CC BY
20
М. А. Школьниковой, Л. А. Кравцовой// Физиология 16. Зиньковский, М. Ф. Ранняя диагностика врожден-
и патология сердечно-сосудистой системы у детей ных пороков сердца / М. Ф. Зиньковский //Журнал
первого года жизни. - М. : ИД «Медпрактика», практичного лжаря. - 2002. - № 5. - С. 19-26. 2002. - С. 146-160.
МЕТОДИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ
ВЫСШЕГО МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ
УДК 616.89:371.128.1
С. А. БУЛАТОВ
СОВРЕМЕННЫЙ ВУЗОВСКИЙ СИМУЛЯЦИОННО-ТРЕНИНГОВЫЙ ЦЕНТР -ПРОБЛЕМА ОРГАНИЗАЦИИ ОСВОЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКИХ УМЕНИЙ ВРАЧА С УЧЕТОМ ЛИЧНОСТНО ОРИЕНТИРОВАННОГО ПОДХОДА В ОБУЧЕНИИ
ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России
S. A. BULATOV
MODERN UNIVERSITY SIMULATION AND TRAINING CENTER - THE PROBLEM OF THE ORGANIZATION OF DEVELOPMENT OF PRACTICAL SKILLS OF THE DOCTOR TAKING INTO ACCOUNT THE PERSONALITY-ORIENTED APPROACH IN TRAINING
Kazan state medical University
РЕЗЮМЕ
В материале представлено обсуждение проблемы выбора эффективной методики обучения студентов медицинского вуза практическим умениям врача. Вариантом выбора с учетом личностно ориентированного подхода в обучении может стать методика «Стандартизированный пациент», реализуемая на базе учебного симуляционно-тренингового центра. Представлены результаты анкетирования студентов 5-го курса о практической ценности данной методики для освоения коммуникативных навыков работы с пациентом.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ЛИЧНОСТНО ОРИЕНТИРОВАННЫЙ ПОДХОД, МЕТОДИКА «СТАНДАРТИЗИРОВАННЫЙ ПАЦИЕНТ», КОММУНИКАТИВНЫЕ НАВЫКИ, СИМУЛЯЦИОННО-ТРЕНИНГОВЫЙ ЦЕНТР.
Булатов Сергей Александрович - д. м. н., профессор, заведующий кафедрой симуляционных методов обучения в медицине; тел. 8-917-390-23-02; e-mail: boulatov@rambler.ru
SUMMARY
The article presents a discussion of the problem of choosing an effective method of teaching medical students the practical skills of a doctor. The «standardized patient» method implemented on the basis of the training simulation and training center can become an option of choice taking into account the personality-oriented approach in training. The results of the survey of 5th year students on the practical value of this technique for the development of communication skills to work with the patient.
KEY WORDS: PERSONALITY-ORIENTED APPROACH, STANDARDIZED PATIENT METHODOLOGY, COMMUNICATION SKILLS, SIMULATION AND TRAINING CENTER.
В высшем медицинском образовании последнего пятилетия произошли серьезные изменения. Принятие ФГОС и профессиональных стандартов поставило многие вузы перед необходимостью быстрого трансформирования учебного процесса
в духе времени. В педагогическом аспекте принят вектор развития на личностно ориентированный подход в обучении студентов [1, 3]. Центром образования должен стать сам обучающийся и индивидуальный подход к процессу передачи знаний, умений и навыков [5]. В этих новых условиях для высшего медицинского образования главная задача остается прежней - подготовка высококлассных специалистов. Изменились требования к самому образовательному процессу - прежде всего, это касается повышения роли практической подготовки будущих врачей.
Освоение практическими навыками профессии стало генеральной задачей учебного процесса. Единого рецепта, как это сделать, не существует, поэтому каждый российский медицинский вуз ищет свое решение. Одним из популярных направлений является развитие симуляционного обучения. Преимущества тренажерного обучения очевидны: обучаемый может затратить лично необходимое ему время, возможно, многократно повторить манипуляцию для выработки автоматизма. Также присутствует психологический комфорт - можно не бояться причинить вред своими действиями. Этим можно объяснить возникновение большого количества различного рода учебных симуляционных центров как в вузах, так и для непрерывного послевузовского образования.
Тренинговая подготовка студентов стала обязательной составляющей учебного процесса. Само собой, это повлекло появление разнообразных механических, электронных, виртуальных тренажеров, отвечающих различным задачам в обучающем процессе. Сегодня рынок предложений на учебное оборудование намного превышает спрос. Однако при всем многообразии предложений прослеживается ориентированность фирм на обеспечение своим дорогостоящим оборудованием занятий по первой помощи, освоение навыками среднего медицинского работника, тренажерами первичной реанимации и доврачебной помощи. Условно, этот комплекс оборудования рассчитан на студентов 1-3-х курсов. Следующую по своему назначению группу оборудования формируют сложные комплексы-имитаторы:
эндохирургических операций, оперативной гинекологии, реаниматологии, ультразвуковой диагностики и другие. Эти тренажеры призваны повысить уровень умений и навыков специалистов на последипломном этапе непрерывного медицинского образования. Рассчитаны они уже на специалистов, повышающих свой профессиональный уровень, и могут быть лишь ограниченно применимы для студентов 5-6-х курсов. Между двумя этими группами учебного оборудования имеется определенный «тематический» провал. Попробуем разобраться, почему.
На 3-5-х курсах студенты интенсивно осваивают базовые клинические дисциплины, постигают науку общения с пациентом, формируют в своем сознании стереотип подходов к решению проблемы пациента, которое, в общем, можно назвать как клиническое мышление. Именно в этот период идет закладка фундамента будущего специалиста. И насколько этот базис знаний и умений будет крепким и без изъянов, настолько и качественной будет отдача. Понимая важность данного этапа в высшем медицинском образовании, очень бы хотелось оказать помощь персонально каждому студенту, с учетом его индивидуальных и характерологических особенностей. Возможно ли это?
Большинство современных исследователей отмечают, что качество подготовки студента напрямую зависит от времени, проведенного в клинике, от количества освоенных методик и разнообразия клинических ситуаций, которые увидел и «пропустил через себя» обучаемый. Между тем современные реалии положения студентов в клинике говорят о все большей дистанции между обучающимся и реальным пациентом. А то минимальное время, отведенное в ходе занятия по клинической дисциплине на работу с пациентом, преподаватель старается поделить между всеми студентами академической группы. Поэтому нередко в социальных сетях можно встретить мнение выпускников о недостаточной практической подготовке на клинических кафедрах.
Одним из путей, позволяющих, на наш взгляд, существенно улучшить ситуацию и заполнить нишу симуляционного тренинга в вузовском учебном центре для студентов 3-5-х курсов, является
методика «Стандартизированный пациент» [2, 6]. Суть ее достаточна проста - вместо реального пациента студент встречается со специально подготовленным актером и решает представленную ситуационную задачу имеющимся потенциалом знаний, умений и навыков. Простота, доступность и объективность данной методики обеспечили ее широкую популярность в мире [7] и позволили применить ее в качестве экзаменационной оценки практических умений на получение медицинской лицензии в США (ШМЬЕ). К сожалению, в России к данной методике отношение неоднозначное.
Многие ведущие клиницисты скептически относятся к самой идее замены реального пациента на актера. Их логика понятна - ни один актер достоверно не сыграет больного с острым аппендицитом, если сам это не пережил. Не согласиться с этим фактом невозможно, но дело в том, что методика «Стандартизированный пациент» призвана решать совсем другие задачи. Представим себе ситуацию: в комнате на кровати лежит человек и стонет от боли. В поставленную студенту задачу входит оказание квалифицированной медицинской помощи. Для решения студенту предстоит самостоятельно поработать и использовать практические умения по нескольким направлениям: установить контакт и найти индивидуальный подход к пациенту, собрать анамнестические данные, провести объективное обследование пациента, установить предварительный диагноз, определить перечень необходимых лабораторно-инструментальных исследований и наметить план лечения. Для каждого из этих разделов работы существуют нормативные стандарты, которые должен использовать обучаемый. А результатом обучения должен стать закрепленный практикой, устойчивый алгоритм работы с пациентом. Таким образом, методика «Стандартизированный пациент» дает возможность соединить в один блок все знания и умения, приобретенные на клинических кафедрах, и сформировать навык.
Занимаясь внедрением и развитием данной методики в Казанском ГМУ с 2004 года, мы сформулировали несколько обязательных условий, необходимых для ее эффективного
функционирования. Первое - обучаемый должен работать с актером только индивидуально. Педагогический прием, который используется на этом этапе, достаточно прост - студенту необходимо активизировать свою память, чтобы вспомнить приемы работы с пациентом, которым его учили на разных кафедрах. По данным анкетирования мы установили, что более чем для 50% от общего числа студентов 4-го курса это первая жизненная ситуация, где можно поработать с пациентом самостоятельно и почувствовать себя доктором. Вполне естественно, что в ходе этой работы допускаются какие-то ошибки и огрехи, поэтому вторым условием эффективного использования методики «Sp» является обязательный разбор вместе с преподавателем результатов проведенной работы (дебрифинг). Именно поэтапный анализ работы с пациентом, проводимый преподавателем в виде приватной беседы с разбором всех недочетов, позволяет студенту понять свои ошибки и уяснить, как избежать их впоследствии. Из этого вытекает третье условие методики - обязательное документирование каждого этапа работы студента. На сегодняшний день стандартом считается двухпозиционная видеозапись происходящего в боксе - стандартные чек-листы, заполняемые экспертом и актером, и лист куратора, в который обучаемый заносит всю основную информацию по данному кейсу. Таким образом, критерием оценки качества работы студента служит не диагноз, а продемонстрированный комплекс умений.
Объективность оценки достигается системой перекрестного контроля - эксперт наблюдает за всем происходящим в боксе в режиме online и заполняет стандартный чек-лист эксперта. Актер после завершения очной части общения заполняет соответствующий чек-лист, отвечая на ряд стандартных вопросов, отражающих выполнение обучаемым тех или иных манипуляций по принципу «да» или «нет». Сам по себе актер не дает заключение по оценке работы студента, но, отвечая на ряд стандартных вопросов, достаточно объективно характеризует качество работы. Например, анкета оценки коммуникативных навыков содержит пункты: поздоровался ли доктор при встрече, представился ли, помыл ли руки
перед началом работы и т. д. И по тому, сколько положительных ответов и сколько отрицательных, можно судить о том, насколько обучаемый владеет навыками взаимоотношений в системе «врач - пациент». Аналогичным образом осуществляется оценка качества сбора анамнестических данных и проведения объективного обследования.
Методика позволяет оценить навыки студента в оперировании данными инструментально-лабораторных исследований - после завершения общеклинического обследования пациента предлагается выбрать для подтверждения первичного диагноза необходимые лабораторные и инструментальные исследования. Материалы каждого кейса содержат практически полный список всех доступных в клинике исследований, но выбрать надо только те, которые позволят подтвердить или опровергнуть первичный диагноз, установленный в ходе обследования.
Таким образом, методика «Стандартизированный пациент» позволяет отрабатывать навыки работы с пациентом и составить обучаемому необходимый алгоритм своих действий в клинике. Сам кейс, который поэтапно разыгрывает актер, предназначен не для расширения профессионального кругозора обучаемого, а служит лишь генеральной темой общения между актером и студентом. Ошибка в предварительном диагнозе, допущенная студентом, может не учитываться, если все необходимые этапы - сбор анамнеза, объективное обследование, план дальнейшего обследования - оценены высокими баллами.
Для изучения практической значимости методики «Бр», для освоения навыков работы с пациентами, мы провели анкетирование 230 студентов лечебного факультета 5-го курса Казанского ГМУ в 2017 г. Результаты представлены на рисунке 1. Как видно из представленной диаграммы, количество студентов, прошедших данный тренинговый цикл и ответивших, что «не получили ничего нового» от использования данной методики обучения, составило 6%, в то время как число положительно оценивших практическую ценность методики «Стандартизированный пациент» составило 94%. Большинство респондентов отметили «получение практических навыков» - 24%,
«усовершенствовал знания» - 21%, «навыки + опыт общения» - 15%, «приобрел опыт общения с пациентом» - 13%.
В последние годы методика «Стандартизированный пациент» получила три различных вектора развития. Это значит, что, отвечая насущным потребностям обучения, она делает акцент на определенные составляющие, акцентируя внимание обучаемого на решение именно этой проблемы. Коротко постараемся охарактеризовать каждое из этих направлений.
«Классическая «Бр» - кейс имитирует ситуацию поступления пациента в клинику и включает сбор анамнеза, объективное обследование, составление плана обследования и лечения. Актер играет пациента, владея всей полнотой информации о персонаже. Какие-либо варианты импровизации со стороны актера невозможны, поскольку могут поставить в затруднение обучаемого противоречивостью данных. Требует такой кейс 1,5-2 часа работы и рассчитан на студентов 4-5-х курсов.
«Коммуникативный «Бр» - этот тип кейсов появился сравнительно недавно и предназначен для отработки навыков общения и решения трудных психологических ситуаций в общении врач - пациент. Как правило, решение подобного кейса занимает 15-20 минут. Актер демонстрирует не целостный образ пациента, а сиюминутное психологическое состояние пациента, например демонстрирует негативизм по отношению к медицинскому работнику, агрессивность, раздражительность, канцерофобию и т. д. Обучаемому надо решить ситуацию с помощью психологических приемов во время личного общения. Актер, играющий роль пациента, может импровизировать, варьировать второстепенными деталями в рамках создаваемого психологического портрета пациента.
Третий тип ситуационных задач - экзаменационные кейсы. Этот тип кейсов широко используется во всем мире для проверки практических навыков специалистов, проведения различного вида аккредитационных и сертификационных экзаменов. Главная его отличительная черта -ограничение времени работы с пациентом. Актер
представляет жалобы и демонстрирует определенный симптомокомплекс, сочетая с неким психологическим портретом. В задачу экзаменуемого входит сбор анамнеза (акцент на локальную патологию), объективное обследование (местное или системное), решение психологической проблемы (если таковая представлена), изучение данных лабораторно-инструментальных исследований пациента и принятие тактического решения по дальнейшему плану обследования и лечения.
Таким образом, подводя итог вышесказанному, следует отметить, что к числу эффективных методик, рекомендуемых к использованию
ЛИТЕРАТУРА:
1. Бондаревская, Е. В. Смыслы и стратегииличностно ориентированного воспитания/Е. В. Бондаревская// Педагогика. - 2001. - № 1. - С. 17-24.
2. Булатов, С. А. Практические умения и навыки. Программа освоения практических умений по методике «стандартизированный пациент» : учебно-методическое пособие / С. А. Булатов, Р. Ф. Хамитов. - Казань: ИПФ «Бриг», 2006. - 44 с.
3. Глушевская, Е. В. Личностно ориентированный подход в профессиональной подготовке студентов высших медицинских учебных заведений : дис. ... канд. пед. наук: 13.00.08/Е. В. Глушевская;Ярослав. гос. пед. ун-т им. К. Д. Ушинского. - Ярославль, 2008. -168 с.
4. Северова, Е. А. Опыт использования личностно ориентированного подхода в преподавании психиатрии и медицинской психологии /Е. А. Северова, А. С. Охапкин [и др.] // Смоленский медицинский альманах. - 2015. - № 2. - С. 232-235.
в современных вузовских симуляционно-тре-нинговых учебных центрах для освоения умений врача, следует отнести методику «Стандартизированный пациент», позволяющую обучаемому проявить индивидуальные способности и творчество в решении ситуационных задач, развивать навыки коммуникационного общения с пациентом, формировать необходимый алгоритм действий в работе с больным. Данная методика отвечает концепции личностно ориентированного подхода в подготовке медицинского специалиста и позволяет реализовать обучаемому программу саморазвития личности.
5. Толстых, Н. Н. Формирование личности как становление субъекта развития / Н. Н. Толстых // Вопросы психологии. - 2008. - № 5 - С. 26-32.
6. Щелокова, Ю. В. Элементы технологии «стандартизированный пациент», реализуемые на дисциплине «Общая хирургия» / Ю. В. Щелокова, Т. В. Ворфоломеева // Научное обозрение. Педагогические науки. - 2017. - № 6-1. - С. 172-182.
7. Peggy, W. Coaching Standardized Patients: For Use in the Assessment of Clinical Competence / W. Peggy. -Cambridge, 2006.
