CC BY
145
СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
С.А.АЛЛАЗОВ, Ш.И.ГИЕСОВ, Ф.Р.НАСЫРОВ
Contemporary viewpoints for traumatic injuries of urinary tract
S.A.ALLAZOV, SH.I.GIYSOV, F.R.NASIROV
Самаркандский медицинский институт, Самаркандский филиал РНЦЭМП
Обзор посвящен травматическим повреждениям почек и мочевых путей с общепринятой точки зрения. Диагностическое выявление и классификации повреждений мочевыделительной системы приведены с позиций современных рекомендаций Европейской и Американской ассоциации урологов. Оценены результаты лечения внутрибрюшинных повреждениях почек, мочеточников, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала в зависимости от своевременности диагностики и оказания экстренной медицинской помощи.
Ключевые слова: травма, почка, мочевой пузырь, интраперитонеальное повреждение, уретра.
The review is devoted to traumatic injuries of kidneys and the uric ways. Diagnostic revealing and classifications of injuries of urinary systems are given from positions of modern recommendations of European and American association of urologists. Treatment results of uric peritonitis, intraperitonial damages of kidneys, uretheras, bladder and urethras have been estimated depending on timeliness of diagnostics and provided emergency medical aid.
Key words: injury, kidney, urinary bladder, intraperitoneal injury, urethra.
Обзор литературы
УДК: 616.62-008.22:616-001-089
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предсказывает драматическое повышение бремени болезней, вызванных дорожными происшествиями, непосредственно влияющими и на частоту урогени-тальной травмы [3].
Травмы мочеполовых органов составляют 2-5% всех травм, 10% из них сочетаются с травмами органов брюшной полости, которые требуют сотрудничества хирурга и уролога [19,24].
Почки. Повреждение почки встречаются в 1-3% среди всех травм и до 10% среди пациентов [31]. В США почечные повреждения составляет 1,2% (4,9 на 100 тыс. населения) [33].
У детей почки более уязвимы к травме, чем у взрослых. Причиной этого считаются большие размеры почек у детей по отношению к телу, дефицит околопочечной клетчатки, частота аномалий развития почек [2]. Последние имели место у 8,3% детей с травмами почек. Поэтому у детей (23%) повреждения почек часто происходят из-за тупой (прямолинейной) травмы. Именно в этих условиях возникают также тяжелые формы повреждения почек, как внутрибрюшинные с развитием в дальнейшем мочевого перитонита.
Почечная контузия и подкапсульные гематомы обычно излечиваются консервативным путем. Показаниями к оперативному вмешательству являются неустойчивая гемодинамика, продолжающееся кровоизлияние, требующие переливания крови, пульсирующая или нарастающая гематома или отрыв ножки почки.
Помимо абсолютных, выделяют и относительные показания к оперативным вмешательствам: множественные повреждения, большая околопочечная гематома, наличие затекания контраста, нежизнеспособные фрагменты паренхимы почки и подозрение или обнаружение признаков повреждения почек при лапаротомии.
Сторонники неактивного ведения больных при относительных показаниях предлагают ограничиться устранением и ликвидацией осложнений перкутан-
ным дренированием, стентированием или ангиогра-фической эмболизацией. В то же время сторонники более агрессивной хирургической тактики свой подход аргументируют тем, чтобы не упустить осложнений, которые в дальнейшем могли бы привести к вынужденной нефрэктомии [17]. Так или иначе, разделение показаний к операции на «абсолютные» и «относительные» способствует дифференцированной тактике в оказании помощи пациентам с почечной травмой.
Проникающие травмы с боковыми и периферийными повреждениями паренхимы почки, с маленькими околопочечными гематомами без повреждений лоханки и чашечек обычно не требуют оперативного вмешательства. Однако проникающие раны с глубоким повреждением паренхимы почки или ножки её с большими околопочечными гематомами подлежат хирургическому лечению.
Так, согласно данным ретроспективного обзора, 55% тупых повреждений и 24% проникающих повреждений почек обошлись без оперативного вмешательства.
Обнаруженные при почечном исследовании абсолютные признаки повреждения почки, капсулы, пульсирующая или нарастающая гематома, неустойчивая гемодинамика, размозженная почка и повреждения сосудов почки требуют немедленного определения тактики лечения, иногда и нефрэктомии. И хирург, производящий лапаротомию по поводу повреждения селезенки или кишечника, должен быть готовым и к восстановлению целостности почки или при необходимости нефрэктомии.
Полное выделение почки из окружающей клетчатки при экстренных операциях тупым и острым путем способствует идентификации характера травмы, повреждения паренхимы, почечной ножки и полостной системы. При этом не следует декапсулировать почку, что усложнит реконструкцию повреждения.
Почечная реконструкция включает иссечение не-
жизнеспособной ткани, достижение гемостаза, восстановление целостности полостной системы, устранение дефекта и установление дренажа. Органосохраняющая тактика должна соблюдаться почти в 90% случаев, а нефрэктомия допустима при размозжении почки, которая не подлежит восстановлению или при сосудистых повреждениях, угрожающих жизни пациента [33].
Предложены множество приспособлений и средств для надежности хирургического гемостаза вместо лигирования сосудов (вплоть до маленьких артерий) и резецированной поверхности паренхимы: гемостатический бандаж, полиэтиленгликоль на основе гидрогеля, фибрин-клей, изолятор ткани матрицы -тромбин желатина [28,29,32].
Часто с целью гемостаза можно использовать саму капсулу, охватив участок повреждения. Если капсула разрушена, почку можно окутать сальником, околопочечной жировой тканью, подушечкой из полиглюки-новой кислоты или брюшиной. В завершение не следует ушивать края капсулы Герота после укладывания почки в свое ложе. В послеоперационном периоде серьезными осложнениями считаются мочевой затек, формирование уриномы и отсроченное кровотечение.
Двусторонние почечные повреждения редки. При этих повреждениях надо ориентироваться на почку, которую ещё можно спасти по объему гематомы и локализации входного и выходного отверстия ран.
Важно изучение функционального состояния поврежденной почки в отдаленные сроки после операции. Пациент с остаточной функцией поврежденной почки, определяемой радионуклидной сцинтиграфи-ей, менее чем 25%, должен рассматриваться как с единственной почкой. Это информация должна учитываться в отношение пациентов, участвующих в спортивных состязаниях.
Мочеточники. Травма мочеточника считается редкой, составляет менее 1% урогенитальных повреждений. В связи с отсутствием в 25-70% случаев микроскопической гематурии, тем более при односторонних повреждениях, диагностика их, особенно при тупом воздействии, затруднительна.
Повреждения мочеточников обычно происходят при несколько иных обстоятельствах [11]. У 4% пациентов они возникают при проникающих травмах и только у 1% при тупых. Зачастую они могут возникать при лапаротомии, т.е. во время операции (гинекологических, хирургических) в брюшной полости и в 11% случаев могут оставаться незамеченными. Этому способствует ещё и то, что при подобных травмах в 1545%) случаев гематурия отсутствует.
Для предупреждения таких их осложнений как уринома, сепсис, нефрэктомии для раннего распознавания повреждения требуется сверхбдительность [18].
В целом при повреждениях мочеточников преобладают проникающие ранения.
В диагностике повреждений мочеточников при устойчивом состоянии пациентов экстравазацию контрастного вещества в поздних сроках можно обнаружить с помощью компьютерной томографии с контрастированием [18].
Хотя прямая визуализация повреждения мочеточника при этих операциях считается самой оптимальной, но иногда приходится прибегать к экскреторной урографии, спиральной компьютерной томографии с
контрастированием и в крайнем случае к цистоскопии и ретроградной уретерографии [23].
Лечебная тактика при повреждениях мочеточников зависит от характера, времени и ситуации обнаружения факта мочеточниковой травмы [18].Если повреждение мочеточника удалось выяснить интраопераци-онно, то оно подлежит безусловной коррекции. Повреждение мочеточника лучше устранить сразу после его обнаружения, нежели отложить на определенные сроки или стараться лечить консервативными способами, за исключением ограниченных ятрогенных повреждений во время эндоскопических манипуляций.
Если удалось установить ретроградно стент мочеточника, то необходимость в хирургическом вмешательстве зачастую отпадает. Альтернативой данному способу является перкутанный дренаж полости почки.
Выбор между этими двумя подходами определяется гемодинамическими и метаболическими сдвигами, учитываются также уместность выполнения процедуры под общей анестезией, переносимость введения радиологических веществ, возможность придачи соответствующего почечного положения.
Мочевой пузырь. Повреждения мочевого пузыря наиболее часто вызываются тупыми травмами. Проникающая травма имеет место в 14-33% случаев. Приблизительно у 9% пациентов с тазовыми переломами возникают повреждения мочевого пузыря, хотя нет полной ассоциации между типом перелома тазовых костей и вероятностью повреждения мочевого пузыря [6]. Но в то же время у всех пациентов с переломами тазовых костей и гематурией следует подозревать повреждение мочевого пузыря.
Приблизительно две трети повреждений мочевого пузыря экстраперитонеальные, третья часть — интра-перитонеальные, что имеет определенное значение в построении алгоритма диагностики и лечения [1].
Хотя признаки повреждения мочевого пузыря иногда весьма запутанны, неопределенны, но все же у 95% пациентов отмечается гематурия на глаз [16].
Согласно общепринятому мнению точной диагностики повреждения мочевого пузыря можно добиться простой (восходящей) ретроградной или компьютерной цистографией. Обнаружение при этом свободной жидкости в брюшной полости на фоне гематурии, тем более при наличии перелома тазовых костей, свидетельствуют о внутри-, внебрюшинном или их сочетании повреждения мочевого пузыря вследствие тупой травмы. При этих манипуляциях надо стараться обеспечить достаточный объем (заполнения) мочевого пузыря для экстравазации контрастного вещества за пределы пузыря. Повреждение мочевого пузыря, особенно при переломах тазовых костей, в 10-29%) случаев может сочетаться с повреждениями шейки и начальных отделов уретры у мужчин. Возможность катетеризации уретры исключает ее полный отрыв [16].
Внезапное воздействие тупого давления на область полного мочевого пузыря или перелом тазовых костей приводит к тупым разрывам органа [21]. Важнейшим признаком разрыва мочевого пузыря являются макрогематурия (95%) и микрогематурия (5%). Разрыв мочевого пузыря в сочетании с повреждением заднего отдела уретры в 10-20% случаев происходит при переломах тазовых костей.
Вытекание контрастного вещества за пределы кон-
Рис. а — обычная цистограмма: ложноотрицатель-ный результат повреждения мочевого пузыря; б —напряженная цистограмма: положительный результат повреждения мочевого пузыря.
туров мочевого пузыря отмечается при внутрибрю-шинном, внебрюшинном разрывах мочевого пузыря, а также при сочетании этих видов повреждений.
В настоящие время более достоверные диагностические данные получают при помощи компьютерной томографии путем контрастирования мочевого пузыря.
При этом следует учесть, что путем нисходящей цистографии, полученной при экскреторной урогра-фии, когда пузырь заполняется неактивно, можно упустить разрыв стенки органа, равно как и при восходящей цистографии, когда мочевой пузырь заполняется не до требуемого внутрипузырного давления через катетер Фолея.
Цистография считается стандартным способом распознавания травм мочевого пузыря, но при этом пузырь должен быть адекватно заполненным (для взрослых составляет 300-400 мл контраста) (рис.).
Внебрюшинные повреждения мочевого пузыря управляются нехирургическим путем с помощью кате-терного дренирования на 10 дней.
Дополнительные мероприятия включают борьбу с мочевой инфекцией, фиксацию тазовых переломов, устранение фрагментов кости в стенке или полости мочевого пузыря, коррекцию шейки мочевого пузыря при ее травме (что может требовать и хирургического пособия); учитывают повреждения прямой кишки и женских половых органов, связанных с переломами тазовых костей [5].
Одновременные экстраперитонеальные повреждения мочевого пузыря дополнительно можно определить в ходе хирургического вмешательства по поводу внутрибрюшинного повреждения пузыря.
Расширяя отверстие на куполе мочевого пузыря (область внутрибрюшинного повреждения), во время лапаротомии можно изучить полость и внутреннюю поверхность пузыря и в 8% случаев обнаружить одновременно экстраперитонеальные повреждения. При этом одновременно удается осуществить полноценную ревизию шейки мочевого пузыря и внутреннего
отверстия уретры.
В случаях проникающих повреждений в первую очередь надо стараться идентифицировать входящее и выходящее отверстия раны и ушивать их непрерывными двухрядными швами.
О дренировании в послеоперационном периоде, которое является обязательным, конкретного мнения о преимущественности надлобкового или уретрального установления катетера не существует [8]. При обширных повреждениях или в случаях коагулопатий желательно сочетать надлобковый и уретральный способ дренирования для ирригации кровяных хлопьев (сгустков) и соответствующей декомпрессии пузыря.
Как осложнения при интраперитонеальном повреждении наблюдаются азотемия, асцит и сепсис. Кроме того, пропуск повреждения шейки мочевого пузыря может привести к её сужению или, напротив, недержанию мочи в силу недостаточности проксимального сфинктерного механизма, что чаще наблюдается у женщин.
При экстраперитонеальном повреждении мочевого пузыря стандартным подходом считается нехирургический способ — установление больших катетеров ^ 18-20) для свободного дренажа мочевого пузыря у взрослых.
Отказу от дренажного способа и переходу к хирургическому лечению способствуют осложнения или сопутствующие патологические процессы влагалища и прямой кишки, шейки мочевого пузыря у женщин, разрыв шейки мочевого пузыря у мужчин.
Интраперитонеальные повреждения мочевого пузыря всегда требуют оперативного вмешательства. Исключение составляют минимальные интрапери-тонеальные перфорации, происходящие при цисто-скопических процедурах, главным образом, во время иссечения опухоли пузыря резектоскопом или при взятии ткани для биопсии или при других ятрогенных повреждениях. В последнее время появилось несколько сообщений о повреждении стенки мочевого пузыря при лапароскопических процедурах.Эти ятро-генные травмы обычно случались в первое время до овладения техникой лапароскопии [12,13].
При проникающих ранениях, если повреждение мочевого пузыря экстраперитонеальное, что доказывается цистоскопически или артериографически, можно ограничиться уретральным дренированием мочевого пузыря. Для исключения повреждения перитоне-альной поверхности таза иногда прибегают к брюшинному лаважу или лапароскопии.
Мочеиспускательный канал. Мужской мочеиспускательный канал делится на передний (луковичный и губчатые части) и задний (предстательная и перепончатая части).
С хирургической точки зрения различают 5 частей уретры:
1) предстательная часть — простирается от основания до верхушки предстательной железы;
2) перепончатая часть (от верхушки предстательной железы до луковицы мочеиспускательного канала) — лежит внутри мочеполовой диафрагмы, содержащей наружный поперечнополосатый сфинктер, луковица мочеиспускательного канала окружена луко-вично-губчатой (седалищно-пещеристой) мышцей;
3) губчатая часть — самая длинная, начинается от
дистального края луковично-губчатой мышцы;
4) самая дистальная часть мочеиспускательного канала представлена ладьевидной ямкой.
У женщин имеется только задняя уретра, передняя уретра соответствует малым половым губам, которые образуются вследствие постепенного расслоения уретральных створок вентральной поверхности полового бугорка [25].
При переломах костей таза задний отдел мочеиспускательного канала у мужчин повреждается в 1,69,9% случаев. Полный разрыв мочеиспускательного канала отмечается в 73% случаев, частичный - в 27%.
В понимании механизмов повреждения уретры и правильного определения тактики лечения хирург-уролог должен иметь точное представление: 1) о функциональной анатомии сфинктерного аппарата; 2) о тазовой стабильности.
Возможность проведения реконструктивных операций при повреждениях уретры ниже предстательной железы при переломах тазовых костей зависит от независимого функционирования шейки мочевого пузыря и сфинктера уретры. С другой стороны, при стабильном переломе тазового кольца повреждение уретры может произойти вследствие того, то чрезмерная внешняя сила, которая приводит к перелому всех четырех тазовых ветвей (перелом типа «бабочки»), смещает бабочкообразный фрагмент назад вместе с простатой, фиксированной к задней поверхности лона. В результате смещения происходит отрыв мем-бранозной уретры, соответствующей уровню промежности, и почти во всех случаях неизбежно повреждается дистальный сфинктерный аппарат уретры.
Повреждение мочеиспускательного канала в военное время встречается в 2 раза чаще (30%), чем в мирное (15%) [4,7,30].
В России принята классификация повреждения мочеиспускательного канала, различающаяся в зависимости от целостности кожных покровов (закрытые 96%, открытые 4%), а также по локализации - повреждения губчатой (пенильной), перепончатой и простатической части уретры [27].
Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, закрытые повреждения мочеиспускательного канала делят на шесть степеней отдельно по передному и заднему его отделам на основании результатов восходящей уретрографии. Последняя применяется для выявления экстравазации мочи (контрастного вещества).
Разделение на две части мочеиспускательного канала (задняя и передняя) основано на анатомической и практической точках зрения. Мочеполовая диафрагма, граничащая с этими двумя отделами уретры, определяет разницу механизма клинического течения и тактику лечения повреждений мочеиспускательного канала [26].
Задний отдел уретры в 3,5-19% случаев повреждается при переломах костей таза [3].
При действии повреждающей силы в переднезад-нем направлении возникают более тяжелые сочетан-ные повреждения костей таза, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.
В диагностике повреждений мочеиспускательного канала не всегда приходится ориентироваться на классические и клинические проявления
(уретроррагия, болезненное мочеиспускание или задержка его, гематурия, пальпирование заполненного мочевого пузыря, гематома и припухлость). Они не обнаруживаются в 57% случаяв. Уретроррагия - основной симптом - при повреждениях заднего отдела имеет место в 37-97%, переднего — в 75% наблюдений.
«Золотым стандартом» диагностики повреждений мочеиспускательного канала, по единому мнению российских [4], европейских [9,10] и американских урологов [14,15,24,25], считается ретроградная уретрография, которая определяет дальнейшую тактику диагностики и план лечения.
Исходя из важности методики, более подробно остановимся на технике её выполнения. Катетер Фо-лея размеров 12-14 Ch устанавливают в ладьевидную ямку, баллон раздувают 2-3 мл, что предупреждает обратное вытекание контраста из уретры. Далее медленно вводят 20,0 мл водорастворимого контрастного вещества, и выполняют рентгеновский снимок при наклоне тела в 30С° , что дает возможность одновременно выявить переломы костей таза, наличие инородного тела, костного осколка в проекции нижних мочевых путей.
На основании данных ретроградной уретрографии определяют тактику лечения. Так, если диагностировано повреждение мочеиспускательного канала, обычно устанавливают цистостому [20].
Если при помощи ретроградной уретрографии невозможно визуализировать проксимальный отдел уретры, прибегают к МРТ и эндоскопии.
Через цистостому можно производить цистогра-фию и нисходящую уретрографию. Впрочем, нисходящую уретрографию целесообразно выполнять через неделю, если планируется первичная отсроченная уретропластика [22].
В последнее время при полном разрыве мочеиспускательного канала выбором метода лечения считается первичное эндоскопическое восстановление проходимости мочеиспускательного канала в течение первых 2-х недель [4].
В заключение следует подчеркнуть, что своевременная диагностика и адекватное лечение больных с повреждениями органов мочевыделительной системы определяется:
1) сложностью ранней диагностики травм почек и мочевых путей, особенно при сочетанных повреждениях;
2) частым выделением мочи в окружающие ткани с образованием мочевой инфильтрации, мочевых затеков и мочевого перитонита, развития уросепсиса;
3) специфичностью функций мочевыделительной системы, повреждение которой требует применения специальных методов диагностики, хирургического лечения, медикаментозной терапии, направленных на ликвидацию последствий травмы органа и восстановление его функции.
Литература
1. Азимов О.Х., Хашимов У.Т., Саибов С.И., Баймура-
дов Н.У. Травматическое повреждение мочевого
пузыря. Вестн экстрен мед 2010; 2: 122.
2. Джиоев Т.М. Травмы аномальных почек у детей.
Вестн РГМУ 2010; 3: 79.
3. Донсков В.В., Старцев В.Ю., Мовчан К.Н., Полюш-
кин С.В. Вопросы патогенеза и лечения больных после травмы. Урология 2011; 1: 11-13.
4. Лопаткин Н.А. (ред). Урология. Национальное руководство. М 2009.
5. Македонская Т.П., Черненкая Т.В. Антибактериальная терапия у больных с травмой нижних мочевы-водящих путей. Урология 2010; 6: 66-68.
6. Утешев М.Ш., Валиев Э. Практика лечения повреждений таза и мочевыводящих путей. Вестн экстрен мед 2010; 2: 48-49.
7. Шпиленя Е.С., Билюкин И.Н., Тимченко С.А. Организация оказания медицинской помощи при огнестрельных ранениях органов мочевыделительной системы в современном вооруженном конфликте. Актуальные вопросы совершенствования методов диагностики и лечения раненых и больных. Ростов н/Дону 2006; 71-76.
8. Ali M.O., Singh B., Moodley J. et al. Prospective evaluation of combined suprapubic and urethral catheterization to urethral drainage alone for intraperitoneal bladder injuries. J Trauma 2003; 55:1152.
9. Bensalah K., Manunta A., Guille F., Patand J.J. Diagnosis and management of posterior uretra disruptions. Ann Urol 2006; 40 (5): 309-316.
10.Biserte J., Nivet J. Trauma to the anterior uertra: diagnosis and management. Ann Urol 2006; 40 (4): 220232.
11.Brandes S., Coburn M., Armenakas N. et al. Consensus on genitourinary trauma. Diagnosis and management of ureteric injury: an evidence-based analiysis. Brit J Urol 2004; 94:227.
12. Brant W., Gewehr E.V., Kim Fj. Laparoscopic Exploration and Repair of Infraperitoneal Bladder Ruptures. AUA South Central Section Annual Meeting. Ireland 2004.
13.Camragna A., Dall Era J., Gewehr E.V. et al. Laparoscopic Ureteroneocystostomy (LUNC) in adults for distal ureteral injury. J Endourol 2006; 20: A46.
14.Chapple C., Barbagli G., Jordan J., Mundy A.R., Ro-drigues-Netto N., Pansadoro V., McAninch J.W. Consensus statement on urethral trauma. Brit J Urol Int 2004; 93 (9): 1195-1202.
15.Cooperberg M.R., McAninch J.W., Alsikafi N.F., Elliot S.P. Urethral reconstruction for traumatic posterior uretral disruption: outcomes of a 25-years experiens. J Uro. 2007; 178 (5): 2006-2010.
16.Corriere Y.N., Yr. Sandler C.M. Diagnosis and management of bladder injuries. Urol Clin North Amer. 2006; 33 (1): 67-71.
17.Davis K.A., Reed R.L., Santaniello J. et al. Preductors of the need for nephrectomy after renal trauma. J Trauma 2006; 60:164.
18.Elliot S.P., McAninch J.W. Ureteral injuries from external violence: the 25-year experience at San Francisco General Hospital. J Urol 2003; 170: 1213.
19.Feliciano D.F., David V., Kenneth L., et al. Trauma, 6 th Edition. Genitourinary Trauma. Chapter 39. 2008.
20.Flynn BJ, Delvecchio FC, Webster GD. Perineal repair of pelvic fracture urethral distraction defects: experience in 120 patients during the last 10 years. J Urol 2003; 170 (5): 1877-80.
21.Gomez R.G., Ceballos L., Coburn M. et al. Consensus
on Genitourinaru trauma. Cjnsensus statement on bladder injuries. Brit J Urol 2004; 97: 27.
22.Kommu S.S., Illahi I., Mumtaz F. Patterns of urethral injury and immediate management. Curr Opin Urol 2007; 17 (6): 383-389.
23.Leslie C.L., Zoha Z. Simultaneous upper and lower genitourinary injuries after blunt trauma highlight the need for delaed abdominal CT scans. Amer J Emerg Med 2004; 22: 509.
24.Lynch D., Martinez-Pineiro L., Plas E. et al. Guidelines on Urological Trauma. EAU 2005; 47: 1.
25.Lynch D., Martinez-Pineiro L., Plas E. et al. Guidelines on Urological Trauma. EAU 2006.
26.Mouraviev V.B., Santucci R.A. Cadaveric anatomy of pelvic fracture urethral distraction injury: most injuries are distal to the external urinary sphincter. J. Urol. 2005; 173 (3): 869-872.
27.Pinggera G.M., Rehder P., Bartsch G., Gozzi C. Urethral trauma. Urol A 2005; 44 (8): 883-897.
28.Richter F., Schnorr D., Deger S. et al. Improvement of hemostasis in open and laparoscopically performed partial nephrectomy using a gelatin matrix-thrombin tissue sealant (Floseal). Urology 2003; 61: 73.
29.Richter F., Tullmann M.E., Turk I. et al. Improvement of hemostasis in laparoscopic and open partial ne-phrectomy with gelatin-thrombin matrix (Floseal). Urology 2003; 42: 338.
30.Rosenstein D.I., Alsikati N.F. Diagnosis and classification of urethral injuries. Urol Clin North Amer 2006; 33 (1): 73-85.
31.Santucci R.A., Wessels H., Bartsch G et al. Consensus on genitourinary trauma. Evaluation and management of renal injuries: consensus statement of the renal trauma subcommittee. Brit J Urol 2004; 93:937.
32.User H.M., Nadler R.B. Applications of Floseal in neph-ron-sparing surgery. Urology 2003; 62: 342.
33.Wessells H., Suh D., Porter J.R. et al. renal injury and operative management in the United Stares: results of a population - based study. J Trauma 2003; 54: 432.
СИЙДИК ЧИКАРУВЧИ ТИЗИМ ШИКАСТЛАНИШЛАРИГА ЗАМОНАВИЙ КАРАШЛАР
С.А.Аллазов, Ш.И.Гиесов, Ф.Р.Насиров Самарканд тиббиёт институти, РШТЁИМ Самарканд филиали
Ушбу адабиётлар шархи буйрак ва сийдик йуллари шикастланишларига умумкабул килинган карашлар нуктаи назаридан ёритилган. Оврупа ва Америка уро-логлари ассоциациясининг замонавий тавсияларидан келиб чиккан холда сийдик чикарувчи тизим ши-кастланишларининг диагностикаси ва таснифи келти-рилган. Буйракларнинг корин бушлигига ёрилиши, сийдик найининг, сийдик пуфагининг ва сийдик чикарувчи йулининг шикастланишларини даволаш натижалари диагностика ва шошилинч тиббий ёрдам курсатилишининг барвактлилигидан келиб чикиб бахо берилган.
Контакт: Аллазов С.А. Самаркандский филиал РНЦЭМП.
Самарканд, ул. Махтуми Аъзам, 18.
