CC BY
54
ОБЗОРЫ
© Н.В. Сивогривова, В.Н. Коротун, 2004 УДК 340.6
Н.В. Сивогривова, В.Н. Коротун СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ И ОПТИМИЗАЦИИ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА ЭКСПЕРТНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ОТДЕЛЕНИЯХ
Пермское областное бюро судебно-медицинской экспертизы (начальник - В.И. Перминов)
В статье рассматривается современное состояние проблемы организации контроля качества экспертиз, приведены основные причины, прямо или косвенно влияющие на снижение качества и увеличение сроков производства экспертных исследований, особенно - в районных судебно-медицинских отделениях. Предлагается вариант системы дистанционного контроля деятельности отделений как один из способов организации и оптимизации системы контроля качества экспертиз.
Ключевые слова: качество экспертиз, сроки экспертных исследований, дистанционный контроль, районное судебномедицинское отделение.
N.V. Sivogrivova, V.N. Korotun MODERN STATUS OF A PROBLEM OF ORGANISATION AND OPTIMISATION OF QUALITY SURVEILLANCE OF EXPERT RESEARCHES IN LEGAL-MEDICAL BRANCHES
Perm
In clause the modern status of a problem of organisation of quality surveillance of examinations is considered,the basic reasons are given,is direct or qualities,indirectly influencing decrease and increase of terms of manufacture of expert researches,is especial - in regional legal-medical branches. The variant of system of the remote control of activity of branches as one of ways of organisation and optimisation of the monitoring system of quality of examinations is offered.
Key words: quality of examinations,terms of expert researches,remote control,regional legal-medical branch.
На сегодняшний день, в условиях прогрессирующего увеличения объемов экспертных исследований и недостаточной укомплектованности экспертными кадрами в РФ, проблема оценки качества экспертиз становится особо актуальной [22]. Качество судебно-медицинских заключений, в свою очередь, зависит от квалификации эксперта, полноты первичного исследования, результатов лабораторных исследований и изучения материалов дела, что в равной степени относится ко всем видам судебно-медицинских экспертиз, будь то экспертиза трупа, освидетельствование живого лица или исследования вещественных доказательств [15].
B.C. Мельников определил судебно-медицинскую экспертную деятельность как общественно-полезную деятельность, результатом которой является своеобразный нематериальный продукт - заключение эксперта, с целью удовлетворения потребности граждан, судебных и следственных органов в специфических знаниях, выдаваемых в форме заключения или консультации [16].
Судебно-медицинская экспертиза, являющаяся действенным средством уголовно-процессуального доказывания, вносит значительный вклад в дело борьбы с преступностью и установления правопорядка в России [21]. Любой ее вид должен проводиться в соответствии с Федераль-
ным Законом РФ "О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ" № 73-Ф3 от 31.05.2001 г., действующим приказом М3 РФ от 24.04.2003 г. № 161 "Об утверждении Инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы" и информационно-методическими материалами РЦ СМЭ, а также с учетом УК и УПК РФ.
Одной из главных задач судебно-медицинской службы является повышение качества и эффективности процесса производства экспертиз, а также сокращение их сроков.
Заслуживает внимание мнение A.B. Коковихина, который считает, что в такой специальности, как судебномедицинская экспертиза так называемый "брак" в работе исправить практически невозможно [14]. Можно выделить достаточно большое количество причин и факторов, прямо или косвенно влияющих на снижение качества экспертных исследований. Следует отметить, что если на уровне центральной базы судебно-медицинского учреждения субъекта РФ существует возможность постоянного организационно-методического и экспертного контроля за проведением исследований в ее структурных подразделениях, то на уровне районного судебно-медицинского отделения подобный контроль становится порой проблематичным.
Большое влияние оказывают экономические и географические условия и особенности: расстояние от центра до судебно-медицинского отделения, наличие и состояние транспортных путей, уровень финансирования бюро, в том числе - затраты на командировочные расходы проверяющих, почтовые расходы и пр. Все это приводит к тому, что возможность осуществления постоянных проверок деятельности районных отделений на местах становится весьма затруднительной.
При обслуживании региона по межрайонному принципу на судебно-медицинского эксперта приходится не только большой объем исследования трупов и освидетельствования живых лиц, но и временные затраты на выезда для осмотра трупов на месте обнаружения. Снижение качества экспертиз, нарушение сроков их производства (порой влекущее за собой удлинение следственных мероприятий), в этих случаях может быть обусловлено совокупностью следующих факторов:
- большой численностью населения обслуживаемого региона;
- недостаточной укомплектованностью районных отделений кадрами;
- уровнем квалификации эксперта отделения (иногда в районах функции судебно-медицинского эксперта выполняют врачи ЛПУ) [ 17,20,22,23];
- состоянием и уровнем организации работы в отделении;
- слабой материально-технической базой - районные судебно-медицинские отделения в части текущего содержания финансируются за счет средств бюджетов муниципальных образований, на территории которых находятся [4];
- совмещением судебно-медицинским экспертом функций врача-патологоанатома на уровне районного звена.
В числе причин, значительно влияющих на снижение качества экспертиз, по мнению В.П. Новоселова и др. авторов, можно выделить также неполноту и краткость описания наружных и внутренних исследований, неиспользование дополнительных и лабораторных методов, неправильную интерпретацию полученных данных, небрежное оформление документов, несоблюдение методических рекомендаций, недобросовестное отношение к работе, освидетельствование потерпевших без осмотра и определение степени тяжести телесных повреждений в случаях неопределившегося исхода, ограниченное привлечение для решения экспертных вопросов материалов предварительного следствия, превышение пределов экспертной компетенции [20]. Как один из косвенных показателей снижения качества судебно-медицинских экспертиз можно отметить увеличение количества проводимых комиссионных экспертиз как после экспертов центральной базы, так и экспертов районного звена [23].
B.C. Мельников, В.П. Новоселов полагают, что основное место в организации работы по повышению качества экспертиз должна занимать деятельность организационно-методического отдела бюро, который должен заниматься организацией и проведением плановых проверок подразделений бюро, апробацией и внедрением новых методов в практику, организацией семинаров по различным вопросам судебной медицины, подготовкой методических и информационных писем и т.д. [18,20].
Если в практическом здравоохранении сейчас вводятся различного рода медико-экономические стандарты, то в судебно-медицинской службе до сих пор, к сожалению,
подобные показатели не разработаны и не предусмотрены, нет нормативно обусловленных сроков производства различных видов судебно-медицинских экспертных исследований. В действующих нормативных документах отсутствуют методические рекомендации и по организации контроля за качеством и сроками производства различных видов экспертиз.
В изученной литературе мы не обнаружили единой системы подхода к проверке Заключений. Разрозненные сообщения в плане обмена опытом по проверке экспертиз встречаются еще в сборниках научных трудов 50-60-х гг., в которых отражен, в основном, тематический подход к изучению актов экспертиз. Большой интерес в этом разрезе представляют собой работы С.А. Грищенкова, Г.И. Заславского, В.С. Замиралова, СИ.Урманаидр. [1,2,3,5,6,7,8, 9,10,11,12,13,25,26,27], в которых рассматриваются различные алгоритмы проверки актов как варианты способов повышения качества и сокращения сроков производства экспертных исследований.
Мы считаем, что наиболее полная попытка систематизации контроля за сроками производства экспертиз и классификация его видов представлена в работах А.К. Се-мячкова, которая выглядит следующим образом:
- профилактический - направлен на предупреждение несвоевременного выполнения экспертизы;
- текущий - состоит в выявлении экспертиз, незаконченных в установленный срок, и направлен на скорейшее их завершение;
- периодический - учитывает среди законченных за какой-либо период времени экспертиз просроченные. Результаты выражаются единым показателем - процентом экспертиз, выполненных позднее установленного срока. Наряду с этим автор признает, что судебно-медицинская служба еще не готова к внедрению такой системы контроля за сроками экспертиз по ряду объективных и субъективных причин [24].
С учетом изученного опыта наших коллег, в качестве одного из способов организации контроля за сроками производства экспертиз, оценки качества и эффективности их проведения, мы предлагаем вариант дистанционного контроля за деятельностью районных отделений. По мнению В.С. Мельникова и соавт., под контролем судебно-медицинской экспертной деятельности подразумевается совокупность процедур, включающих в себя анализ и оценку проведенной деятельности, а также сравнение результатов с профессиональными требованиями, либо соответствующими современным положениям теории и практики судебной медицины [19].
Дистанционный контроль осуществляется путем запроса (по почте или телефону) актов экспертиз трупов из РСМО, как по утвержденному плану проверок отделений, так и внепланово.
Одна из задач такого контроля - проведение комплексного анализа работы районного судебно-медицинского эксперта с целью разработки объективной и действенной системы мероприятий, направленной на повышение ее качества.
Дистанционный контроль можно подразделить на следующие разновидности:
- хронологический - запрашиваются все экспертизы отделения за определенный период времени (месяц, квартал);
- тематический - экспертизы по определенной тематике за установленный период времени (все случаи автотравмы со смертельным исходом за полугодие и т.п.);
— выборочный - совокупность темы и хронологии, выбор определенных районных судебно-медицинских отделений для проверки (например, случаи смерти от отравления алкоголем за 2 месяца из 6 СМО);
— тотальный - осуществляется проверка экспертиз всех отделений по заданному критерию (завершенные суициды за 2 года, все экспертизы умерших в возрасте до 19 лет).
Общепризнанно, что получение качественного продукта судебно-медицинской деятельности (экспертного заключения) является результатом работы не только судебно-медицинского эксперта, проводившего исследование трупа, но также и экспертов лабораторных подразделений бюро. Поэтому, судебно-медицинским экспертом районного отделения совместно с правоохранительными органами должен быть отработан четкий механизм отправки объектов для лабораторных исследований и получения их результатов. Данные дополнительных и лабораторных исследований обязательно должны использоваться экспертом при формулировании судебно-медицинского диагноза и составлении выводов, что является показателем их обоснованности и мотивированности. Как научная, так и практическая обоснованность выводов, а также их мотивированность являются одним из важных показателей качества проведенной экспертизы.
При оценке качества экспертиз не следует сбрасывать со счетов и такие показатели, как:
— полнота экспертного исследования, т.е. оценка применения необходимых (рекомендованных) методов или методик исследования,
— сроки производства судебно-медицинской экспертизы,
— иллюстрированность Заключений (наличие схем, фотографий).
Естественно, при оценке качества составления выводов необходимо учитывать и полноту решения (отражения) общих и специальных вопросов в зависимости от причины смерти.
В процессе проводимых проверок:
— определяется степень выполнения экспертом правовых и научно-технических нормативных актов (регулирующих производство судебных экспертиз) и научнометодических правил, предъявляемых к заключению эксперта как судебному доказательству;
— изучаются сроки проведения экспертных исследований;
— анализируются способы и сроки доставки биологических объектов из районных отделений в отделения лаборатории бюро и отправки результатов из бюро;
— проводится анализ соответствия представляемых статистических данных (в ежемесячных и годовых отчетах) фактическим данным, полученным в ходе обследования деятельности отделений бюро;
— исследуется целесообразность и полнота проведения лабораторных и дополнительных исследований;
— проводится изучение эффективности использования результатов лабораторных исследований при формулировании судебно-медицинского диагноза и выводов;
— оценивается соответствие судебно-медицинского диагноза морфологической картине исследования, полнота написания диагноза, разрешения поставленных вопросов, обоснованность (научная и практическая) выводов, иллюстрированность и доступность изложения.
— изучается правильность ведения (заполнения) судебно-медицинской документации.
По результатам дистанционного контроля составляется справка, в которой отмечаются выявленные недостатки и рекомендуетсяплан мероприятий по их устранению. Данная справка доводится до сведения заинтересованных лиц.
Через определенный период времени, после проведенного дистанционного контроля, необходимо провести повторную проверку актов экспертиз с целью оценки результатов принятых экспертом мер. При необходимости осуществляется выезд в районы для обследования деятельности отделения.
Наряду с этим, совместно с региональным управлением внутренних дел целесообразна разработка указания, нормативно регламентирующего сроки и способы доставки биологических объектов и получения результатов исследований для районных экспертов с помощью и при участии сотрудников территориальных ОВД, так как органы правопорядка в первую очередь заинтересованы в получении качественной экспертной продукции в оптимально допустимые сроки.
Таким образом, можно сделать вывод о том, что система дистанционного контроля представляет возможность:
— осуществлять постоянную, своевременную и объективную проверку деятельности районных судебно-медицинских отделений без выезда на места,
— параллельно проводить контроль деятельности структурных подразделений лаборатории бюро,
— разрабатывать и внедрять комплекс организационных мероприятий, направленных на повышение качества и сокращение сроков производства экспертных исследований, что, несомненно, является актуальным и важным в условиях современного уголовно-процессуального законодательства, так как потребителями судебно-медицинских услуг являются правоохранительные органы, а через них - и население [28].
Литература
1. Глущенко А.Г., Андреев Ю.В. Некоторые вопросы организации судебно-медицинской службы // Сборник трудов 4 Всесоюзной конференции судебных медиков - Рига, 1962 - с. 104-107.
2. Додина Л.Н. Тематическая проверка актов - один из способов повышения квалификации судебно-медицинских экспертов // Сборник трудов 4 Всесоюзной конференции судебных медиков - Рига, 1962. - с. 101-103.
3. Емелин В.В. Организация в бюро СМЭ Московской области контроля качества экспертиз в случаях убийств //Актуальные вопросы СМЭ (сборник, посвященный 70-летию образования Московской области) - Москва, 1999. - с. 33-36.
4. Закон о программе государственных гарантий оказания населению Пермской области медицинской помощи на 2003 г. от 20.12.2002 г. № 481-86.
5. Замиралов В.С. К вопросу о проверке заключений эксперта (экспертиз трупов) // Суд.-мед. экспертиза. - 1997. - № 1. - с. 45.
6. Замиралов В.С. Удавление петлей и руками (результаты тематической проверки) //Актуальные вопросы СМЭ (сборник, посвященный 70-летию образования Московской области) - Москва,1999. - с. 139-141.
7. Замиралов В.С. Инерционная черепно-мозговая травма (по результатам тематической проверки) //Актуальные вопросы СМЭ (сборник, посвященный 70-летию образования Московской области) - Москва,1999. - с. 144-147.
8. Замиралов В.С. Экспертиза тяжести вреда здоровью //Актуальные вопросы СМЭ (сборник, посвященный 70-летию образования Московской области) - Москва,1999. - с. 152-154.
9. Замиралов В.С. Анализ результатов комплексной проверки актов экспертиз трупов за 1993-1996 гг. //Актуальные вопросы СМЭ (сборник, посвященный 70-летию образования Московской области) - Москва,1999. - с. 154-156.
10.Замиралов В.С. Схема (алгоритм) проверки актов (заключений) экспертиз трупов //Актуальные вопросы СМЭ (сборник, посвященный 70-летию образования Московской области) - Москва,1999. - с. 158-168.
11.Замиралов В.С., Грищенков С.А. Контроль качества "Заключений эксперта" (экспертиз трупов) //Актуальные вопросы СМЭ (сборник, посвященный 70-летию образования Московской области) - Москва,1999. - с. 36-39.
12.Замиралов В.С., Сиротов Г.С. Сличение клинического заключительного и патологоанатомического диагнозов по материалам бюро СМЭ Московской области //Актуальные вопросы СМЭ (сборник, посвященный 70-летию образования Московской области) -Москва,1999. - с. 111-113.
13.Заславский Г.И. Оценка качества экспертизы трупа в случаях убийств //материалы 4 Всероссийского съезда "Проблемы идентификации в теории и практике судебной медицины". - Владимир-Москва, 1996. - ч. 1. - с. 9-11.
14.Коковихин А.В. Перспективы внедрения системы управления качеством в судебно-медицинской экспертизе. //Проблемы экспертизы в медицине. - 2004. - № 3. - с. 3-4.
15. Лукаш А.А. О путях улучшения качества судебно-медицинских экспертиз//Вопросы судебной медицины. - Ленинград, 1977. - с. 15-18.
16.Мельников В.С. Критерий качества в аспекте судебно-медицинской экспертной деятельности // Суд.-мед. экспертиза. - 2000. - №6. - с. 47.
17.Мельников В.С. Опыт использования управленческих решений при создании новой структуры в районном звене судебно-медицинской службы // материалы 3 Всероссийского съезда судебно-медицинских экспертов. - Саратов, 1992. - ч. 1. - с. 25-27.
18.Мельников В.С. Отдельные аспекты организации судебно-медицинской службы региона //Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. - Новосибирск, 1998. - в. 3. - с. 56-61.
19.Мельников В.С., Мельников О.В., Семенов Е.Н. О системе качества судебно-медицинской экспертной деятельности//Материалы XVII Пленума ВОСМ "Судебно-медицинская оценка качества оказания медицинской помощи". - Владимир-Москва, 2003. - с. 15-17.
20.Новоселов В.П., Денисов В.Н., Финченко Е.А. Проблемы организации и управления судебно-медицинской службой: монография. -Новосибирск, 1996. - с. 30-42.
21.Поздеев А.Р., Смирнов С.В., Жихорев В.И., Закиров Т.Р. Судебные медики Удмуртии о состоянии экспертной деятельности и медицинских дефектах. // Проблемы экспертизы в медицине. - 2004. - № 2. - с. 23-25.
22.Сводные отчеты о деятельности региональных бюро судебно-медицинской экспертизы РФ. - 1999-2003 гг.
23.Сводные отчеты о деятельности ГУЗОТ "Пермское областное бюро СМЭ".. - 1999-2003 гг.
24.Семячков А.К. Механизмы соблюдения сроков производства экспертиз //материалы 3 Всероссийского съезда судебно-медицинских экспертов. - Саратов, 1992. - ч. 1. - с. 27-30.
25.Урман С.И. Исследование трупов с неустановленной причиной смерти по результатам тематической проверки за 1989 г. // Актуальные вопросы СМЭ (сборник, посвященный 70-летию образования Московской области). - Москва, 1999. - с. 141-144.
26. Урман С.И. Экспертиза трупов в случаях повешений (по результатам тематической проверки) // Актуальные вопросы СМЭ (сборник, посвященный 70-летию образования Московской области) - Москва, 1999. - с. 147-149.
27. Урман С.И., Замиралов В.С. Поражение техническим электричеством (по результатам тематической проверки) //Актуальные вопросы СМЭ (сборник, посвященный 70-летию образования Московской области) - Москва, 1999. - с. 157-158.
28.Фадеев С.П. Вопросы качества в судебной медицине // Актуальные вопросы судебной и клинической медицины. - Ханты-Мансийск, 2002. - с. 35-37.
© Н.И. Максимов, А.С. Димов, В.В. Трусов, С.А. Маризин, Н.Е. Шмыкова, К.В. Аксенов, И.М. Тухватуллина, 2004
УДК 616.12:616.12-008.46:616.12-008.331.1:616.132-008.64-07:616.379-008.64.
Н.И. Максимов, А.С. Димов, В.В. Трусов, С.А. Маризин, Н.Е. Шмыкова, К.В. Аксенов, И.М. Тухватуллина СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ КАЧЕСТВА ДИАГНОСТИКИ ВЕДУЩИХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЙ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Кафедра госпитальной терапии (зав. кафедрой - профессор Н.И. Максимов)
Ижевской государственной медицинской академии; кафедра внутренних болезней с курсом лучевых методов диагностики и лечения, военно-полевой терапии (зав. кафедрой - профессор В.В. Трусов)
Ижевской государственной медицинской академии
Приведены многочисленные ссылки на исследования последних 30 лет, показывающие высокий уровень ошибочной диагностики при распознавании артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета и сердечной недостаточности, которые являются лидирующими заболеваниями, наносящими наибольший социальноэкономический урон в России.
Кяючевые слова: диагностика, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность.
N.I. Maksimov,A.S. Dimov,V.V. Trusov,S.A. Marizin,N.E. Shmikova,K.V. Aksenov,I.M. Tuhvatullina CONTEMPORARY CONDITION OF A PROBLEM OF THE QUALITY DIAGNOSIS LEADING OF CARDIOVASCULAR DISEASE
Izhevsk
There are many foot-notes for investigations of the last 30 years, which show a high level of diagnostic mistakes distinguishing ischemic heart disease, hypertensive men, diabetes, chronic heartfailure in this article. These diseases are the main diseases, which make the strongest social and economical damagefor Russia.
Keywords: diagnosis, ischemic heart disease, hypertensive men, diabetes, chronic heart failure.
К концу XX века стало совершенно очевидным, что ве- ли артериальная гипертония (АГ), ишемическая болезнь
дущими заболеваниями среди кардиальной патологии ста- сердца (ИБС), сахарный диабет (СД) второго типа и как их
