CC BY
55
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2017; 25 (3) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2017-25-3-152-155
Health care reforms
Реформы здравоохранения
© Коллектив авторов, 2017 УДК 614.2:616-082:33
Успенская И.В., Низов А.А., Манухина Е.В. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОПЛАТЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области, 390026, г. Рязань
В статье представлены материалы исследования одной из важных проблем здравоохранения — совершенствования оплаты наиболее ресурсоемкой специализированной медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях. Целью явилось совершенствование системы оплаты стационарной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в условиях модернизации здравоохранения. Авторами проведен анализ внедрения в регионе оплаты специализированной медицинской помощи на основе стандартов медицинской помощи в 2011—2012 гг., клинико-статистических групп болезней в 2013—2014 гг. Доказана целесообразность перехода к оплате стационарной медицинской помощи на основе клинико-статистических групп болезней, что обеспечивает справедливость в оплате результата лечения с учетом ресурсных затрат по принципу большая оплата за больший объем работы. При анализе оплаты законченных случаев лечения по разработанным на региональном уровне клинико-статистическим группам авторами были выявлены негативные факторы завышения медицинскими организациями суммы выставляемых к оплате счетов-реестров: кодирование случая с несколькими видами патологии по более дорогостоящим клинико-статистическим группам, непрофильная госпитализация, подмена видов медицинской помощи. В связи с чем на региональном уровне было принято решение о переходе к оплате специализированной медицинской помощи на основе клини-ко-статистических групп, рекомендуемых Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. Ключевые слова: совершенствование оплаты; специализированная медицинская помощь, оказанная
стационарно; клинико-статистические группы болезней. Для цитирования: Успенская И.В., Низов А.А., Манухина Е.В. Совершенствование оплаты специализированной медицинской помощи. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2017; 25 (3): 152—155. DOI 10.18821/0869-866X-2017-25-3-152-155
Для корреспонденции: Успенская Ирина Владимировна, д-р мед. наук, зам. директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области, E-mail: uspenskaya.iv@tfoms-rzn.ru
Uspenskaya I V, Nizov A.A., Manukhina E. V THE IMPROVEMENT OF PAYMENT OF SPECIALIZED MEDICAL CARE
The territorial foundation of mandatory medical insurance of the Ryazanskaia oblast', 390026 Ryazan, Russia
The article presents materials of study of one of important problems of health care — improvement of payment of the most resource-demanding specialized medical care provided in hospital conditions. The purpose of study was to improve system of payment of hospital medical care in the system of mandatory medical insurance in conditions of health care modernization. the analysis was applied concerning implementation of payment of specialized medical care in region on the basis of standards of medical care in 2011-2012, clinical statistical groups of diseases in 2013— 2014. The expediency is proofed concerning transition to payment of hospital medical care on the basis of clinical statistical groups of diseases that provides justice in payment for treatment result considering resource expenses according principle "more payment for more work". The analysis of payment for completed cases of treatment according to regional clinical statistical groups established negative factors of overstating by medical organizations sums of billing of account-registry: coding of case with several types ofpathology according more expensive clinical statistical groups, non-specialized hospitalization, substitution of types of medical care. the decision was made at the regional level concerning transition to payment for specialized medical care on the basis of clinical statistical groups recommended by the Federal foundation of mandatory medical insurance.
Keywords: improvement ofpayment; specialized medical care; hospital medical care; clinical statistical groups of diseases
For citation: Uspenskaia I.V., Nizov A.A., Manukhina E.V. The development of payment of specialized medical care.
Problemi socialnoi gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2017; 25 (3): 152—155. (In Russ.) DOI: 10.18821/0869-866X-2017-25-3-152-155
For correspondence: Uspenskaia I.V., doctor of medical sciences, the deputy director of the territorial foundation of mandatory medical insurance of the Ryazanskaia oblast. e-mail: uspenskaya.iv@tfprms-rzn.ru Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests. Acknowledgment. The study had no sponsor support.
Received 27.01.2016 Accepted 31.03.2016
Актуальность проблем оплаты медицинской помощи в литературе не оспаривается. Более того, учитывая стратегический национальный приоритет решения медико-демографических проблем в Российской Федерации путем повышения качества и доступности медицинской помощи, совершенство-
вания принципов ее оказания и оплаты, значение данных исследований в условиях модернизации российского здравоохранения значительно повысилось.
Стандартизация оказания и оплаты наиболее ресурсоемкой специализированной медицинской помощи в стационарных условиях (СМПсу) в ми-
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2017; 25 (3)
РР! http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2017-25-3-152-155_153
Реформы здравоохранения
ре традиционно осуществляется с использованием принципов системы диагностически родственных групп (DRG), сформированных на основе распределения пациентов на группы, однородные по характеру патологии и стоимости лечения.
Поскольку, по мнению специалистов, принцип построения системы DRG есть отражение зарубежных систем здравоохранения и механический перенос этой системы в другую страну невозможен, в России в настоящее время используется видоизмененный вариант: оплата СМПсу на основе клинико-статистических групп (КСГ), которые также включают этиолого-патогенетически близкие заболевания, относящиеся к одному профилю, сходные по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости (размер и структура расходов, используемые ресурсы) [1].
По мнению авторов, внедрение КСГ унифицирует метод оплаты СМПсу, обеспечивает справедливость в оплате по результату лечения с учетом ресурсных затрат: большая оплата за больший объем работы, более сложные случаи лечения, более квалифицированный труд специалистов [2].
Совершенствование оплаты СМПсу выразилось в актуализации принципа оплаты за законченный случай госпитализации. Одной из основных задач реализации на региональном уровне Программы модернизации здравоохранения (2011—2012 гг.) являлось совершенствование принципов оплаты СМПсу с внедрением в систему ОМС прогрессивного способа «за законченный случай госпитализации» по стоимости стандартов медицинской помощи.
В 2013—2014 гг. в условиях продолжающихся модернизационных реформ организации и оплаты медицинской помощи был осуществлен переход на оплату СМПсу по КСГ, т.е. с использованием того же принципа оплаты «за законченный случай госпитализации», но с агрегированием этих случаев в КСГ по западному образцу.
В настоящее время в системе ОМС проводится глобальный эксперимент по оптимизации оплаты СМПсу в целях повышения ее доступности и качества: оказание по клиническим рекомендациям (на основе медицинских стандартов) и оплата по КСГ. Важность совершенствования принципов оплаты СМПсу в современных условиях определила актуальность научной оценки данного явления, в связи с чем целью нашего исследования стало совершенствование системы оплаты СМПсу в условиях модернизации здравоохранения.
Материалы и методы
Научное исследование проведено в 2010—2014 гг. в Рязанской области. Медико-экономическая оценка дана в рамках двух этапов стандартизации оплаты СМПсу в системе ОМС: в 2011—2012 гг. по стандартам медицинской помощи, в 2013—2014 гг. по КСГ болезней. Примененные статистический, аналитический и метод экономического анализа.
В целях обеспечения достоверности исследования по реестрам счетов проведен анализ 386 330
законченных случаев госпитализации при оказании специализированной медицинской помощи в стационарных условиях.
В рамках пилотного исследования медицинские организации были мотивированы к предоставлению счетов и реестров пролеченных больных по региональным КСГ в страховые медицинские организации (СМО) на оплату, по федеральным КСГ в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области для проведения сравнительного анализа объемных и финансовых показателей.
Результаты исследования
Совершенствование принципов оплаты СМПсу явилось одним из критериев медико-экономической оценки модернизации регионального здравоохранения, под которой понимался весь комплекс неразрывно связанных во времени модернизационных реформ:
♦ увеличение доходов системы ОМС за счет повышения тарифа страховых взносов на 2%;
♦ переход на одноканальное финансирование здравоохранения через систему ОМС;
♦ повышение стоимости одного случая госпитализации;
♦ изменение принципа оплаты СМПсу с оплаты за койко-дни на оплату за законченные случаи госпитализации с агрегированием нозологических форм в медицинские стандарты и КСГ. Важной задачей, решенной нами в ходе исследования, стала оценка процесса совершенствования оплаты СМПсу с использованием КСГ, которая позволила:
♦ упростить систему планирования и оплаты СМПсу;
♦ обеспечить управление расходами в целях повышения хозяйственной самостоятельности медицинских организаций;
♦ обеспечить предсказуемость затрат финансирующей стороны;
♦ снизить разброс затрат на СМПсу, оказываемую однотипными организациями, путем устранения привязки к издержкам, специфичным для конкретного стационара;
♦ скорректировать темпы изменений госпитальной заболеваемости;
♦ стимулировать внедрение прогрессивных медицинских технологий;
♦ обеспечить повышение качества и доступности СМПсу;
♦ повысить эффективность расходования средств ОМС.
Рязанская область вошла в группу регионов, начавших внедрение КСГ за 2 года до издания единых рекомендаций по способам оплаты СМПсу. На основе в том числе нашего практического опыта приказом ФОМС от 14 ноября 2013 г. № 229 были утверждены «Методические рекомендации по способам оплаты СМПсу в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп и клинико-профиль-
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2017; 25 (3)
154_DOI http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2017-25-3-152-155
Health care reforms
ных групп за счет средств системы обязательного медицинского страхования», определившие алгоритм формирования и оплаты СМПсу по КСГ, которые мы условно назвали федеральными КСГ.
Согласно этому алгоритму, несмотря на то что оплата СМПсу также должна осуществляться по стоимости законченного случая госпитализации, входящего в соответствующую КСГ, технология формирования КСГ изменилась. Так, стоимость КСГ включила затраты на медицинские технологии, выполненные для достижения наилучшего результата лечения, а не местные тарифы на оплату СМПсу, значительно отличающиеся в регионах по стоимостному признаку.
В целях адаптации этого алгоритма в регионе в 2014 г. в несколько этапов осуществлялся пилотный проект по переводу оплаты СМПсу с региональных на федеральные КСГ:
♦ подготовительная работа по инновациям с расчетами Территориального фонда ОМС Рязанской области: стоимость КСГ по новому алгоритму определялась произведением базовой ставки финансирования, весового и поправочных коэффициентов. Базовая ставка финансирования, равная 14 548,29 руб., определялась как средний объем финансового обеспечения в расчете на 1 пролеченного больного (средняя стоимость случая госпитализации), весовой коэффициент затратоемкости КСГ определялся как отношение затратоемкости КСГ к базовой ставке;
♦ ежемесячный свод счетов-реестров для оплаты лечения по региональным КСГ и сравнительный анализ по федеральным КСГ;
♦ определение рисков при переходе на оплату СМПсу по федеральным КСГ.
В рамках пилотного исследования медицинские организации были мотивированы к представлению счетов и реестров пролеченных больных: по региональным КСГ в СМО на оплату, по федеральным КСГ в Территориальный фонд ОМС Рязанской области для проведения сравнительного анализа объемных и финансовых показателей. При этом СМО также представляли в Территориальный фонд ОМС Рязанской области отчет о проведенной ими оплате счетов-реестров по каждой медицинской организации.
Важно, что в целях чистоты эксперимента для медицинских организаций в ходе пилотного исследования не устанавливались ограничения ни по сумме оплачиваемых счетов, ни по перечню федеральных КСГ, возможных при кодировании в представленных для анализа счетах. Тем не менее ограничительным показателем являлось общее годовое количество койко-дней госпитализации по каждой медицинской организации в течение 2014 г., что практиковалось в территориальной системе ОМС с 2005 г.
В условиях эксперимента были выявлены положительные и отрицательные результаты использования региональных КСГ по сравнению с федеральными. Сравнительный анализ одних и тех же объемов медицинской помощи выявил, что сумма анализируемых в фонде счетов-реестров по федеральным КСГ
(по 5 статьям, т.е. без расходов на содержание медицинских организаций) ниже счетов-реестров, выставленных в СМО на оплату по региональным КСГ, практически по всем медицинским организациям в целом на 18,2% или на 697 107,3 тыс. руб.
Установлено, что медицинские организации активизировали догоспитальное обследование и подготовку к хирургическим вмешательствам на амбулаторном этапе после интенсивного курса лечения в стационаре, заключительный этап лечения и реабилитация активно переносился в амбулаторное звено, что выразилось в сокращении на 4,8 дня длительности госпитализации по сравнению с показателями 2013 г.
Сокращение длительности госпитализации в свою очередь позволило медицинским организациям увеличить оборот койки и привлечь дополнительные средства ОМС. Так, больные с диагнозом ги-пертензивной энцефалопатии (167.4) при плановой длительности по КСГ в 14 дней фактически были госпитализированы на 9,5 дня. За счет сокращения длительности госпитализации не было выполнено 423 койко-дня (94 случая • 4,5 койко-дня). В соответствии с действующими в регионе принципами оплаты СМПсу по региональным КСГ законченный случай лечения оплачивался в полном объеме, если фактическая длительность госпитализации превышала 50% плановой длительности. В связи с этим медицинскими организациями было привлечено дополнительно 583,1 тыс. руб. Однако при экспертизе качества медицинской помощи было установлено сокращение объема помощи по сравнению со стандартами СМПсу [3].
При анализе оплаты законченных случаев лечения по региональным КСГ были выявлены негативные факторы искусственного завышения медицинскими организациями суммы выставляемых к оплате в страховые медицинские организации счетов-реестров: кодирование случая с несколькими видами патологии по более дорогостоящим КСГ, непрофильная госпитализация, подмена видов медицинской помощи. Так, медицинские организации, избегая случаев госпитализации с низкой оплатой, искажали коды КСГ в рамках одного профиля. Не менее негативный фактор — выполнение медицинскими организациями плановых объемов СМПсу за счет перевыполнения объемов одними отделениями при невыполнении объемов другими. Выявлена также подмена видов медицинской помощи, например, вместо амбулаторной первичной медико-санитарной помощи оказывалась стационарная СМПсу при панариции, остром бронхите и др.
В целях устранения негативных факторов в организации и оплате СМПсу по региональным КСГ с 01.01.15 осуществлен переход на федеральные КСГ. Новая методика формирования КСГ не предъявила требований к установлению длительности случая госпитализации, а стоимость КСГ не зависит от длительности лечения. Подразумевается, что длительность лечения определяется медицинскими стандартами (клиническими рекомендациями, протоколами). В то же время при стремлении медицинских организаций к привлечению дополнительных средств ОМС
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2017; 25 (3)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2017-25-3-155-160_155
Реформы здравоохранения
снижение длительности госпитализации может привести к ранней необоснованной выписке, отказу в госпитализации «ресурсоемких» пациентов, направлению в больницы 2-го и 3-го уровня нуждающихся в 1-м уровне медицинской помощи. В данной ситуации были активизированы мероприятия по контролю качества медицинской помощи, поводом для которого являлись изменение структуры госпитализации (увеличение количества случаев с более высоким весовым коэффициентом), дефекты учета и оплаты СМПсу (неверное кодирование, необоснованное отнесение к КСГ с более высокой стоимостью).
В целях предотвращения негативных последствий от внедрения федеральных КСГ были предложены и внедрены мероприятия организационного характера, обеспечившие доступность и качество СМПсу. Комиссией по формированию территориальной программы ОМС были утверждены годовые плановые объемы СМПсу: количество случаев лечения с оплатой по конкретным КСГ в разрезе всех медицинских организаций, годовые объемы финансирования (так называемые финансовые планы). Основой формирования годовых плановых показателей стали результаты пилотного проекта 2014 г. С учетом возможных изменений в структуре оказания в 2015 г. СМПсу по сравнению с 2014 г. проводили ежемесячную комиссионную корректировку плановых показателей в разрезе медицинских организаций в рамках утвержденного финансового обеспечения и объемов СМПсу.
Заключение
Процесс реформирования продолжается с использованием разработок авторов статьи по совершенствованию системы оплаты СМПсу в целях повышения качества и доступности данного вида медицин-
ской помощи населению путем устранения случаев необоснованной госпитализации и сокращения ее длительности со смещением объемов медицинской помощи в первичное амбулаторное звено, интенсификации лечебного процесса в стационарных условиях с дифференцированием коечного фонда по степени интенсивности лечения, обеспечения преемственности с разграничением функций на каждом этапе оказания медицинской помощи, совершенствования маршрутизации, в том числе для жителей села, с созданием межмуниципальных центров на базе крупных ЦРБ. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Пирогов М.В., Артемьева Г.Б. Стандартизация как основа совершенствования организационно-экономических аспектов регионального здравоохранения. Рязань: РИО РязГМУ; 2012.
2. Семенов В.Ю., Самородская И.В. Оценка затрат: стандарты медицинской помощи и клинико-статистические группы. Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. 2014; (6): 35—40.
3. Успенская И.В., Манухина Е.В., Борисова Н.В. Организация контроля качества специализированной медицинской помощи при оплате по КСГ. ВестникРосздравнадзора. 2015; (2): 65—6.
Поступила 27.01.2016 Принята в печать 31.03.2016
REFERENCES
1. Pirogov M.V., Artem'eva G.B. Standardization as a Basis for Improving Organizational and EconomicAaspects of Regional Health. [Standartizatsiya kak osnova sovershenstvovaniya organizatsionno-ekonomicheskikh aspektov regional'nogo zdravookhraneniya]. Ryazan: RIO RyazGMU; 2012. (in Russian)
2. Semenov V.Yu., Samorodskaya I.V. Ocenka zatrat: standarty medi-cinskoj pomoshchi i kliniko-statisticheskie gruppy. Probl. sots. gig., zdravookhr. i istorii med. 2014; (6): 35—40. (in Russian)
3. Uspenskaya I.V., Manuhina E.V., Borisova N.V. Organizaciya kon-trolya kachestva specializirovannoj medicinskoj pomoshchi pri oplate po KSG. VestnikRoszdravnadzora. 2015; (2): 65—6. (in Russian)
© Коллектив авторов, 2017 УДК 614.2:616- 07-039.57
Билалов Ф.С.1, Сквирская Г.П.2, Сон И.М.3
ОРГАНИЗАЦИИЯ РАБОТЫ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ОКАЗЫВАЮЩИХ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
1ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет», 450000, г. Уфа; 2ФГБОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, 119991, г. Москва; 3ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения», 127254, г. Москва
Путем анализа федеральных форм статистического наблюдения изучены особенности организации диагностических подразделений медицинских организаций, оказывающих помощь в амбулаторных условиях. Анализ позволил выявить проблемы организации управления, обеспечения кадрами, распределения компетенций в диагностических подразделениях медицинских организаций, что определяет необходимость пересмотра организации работы и изменений в действующей нормативно-правовой базе, регламентирующей управления, штатное расписание, должностные обязанности и нагрузку персонала, в том числе с учетом оснащения указанных подразделений новой высокопроизводительной медицинской техникой и автоматизации диагностического обследования. Данные преобразования необходимо проводить вместе с внесением изменений в систему последипломного образования, что связано с перераспределением функциональных обязанностей среди специалистов диагностических подразделений и врачей-клиницистов.
Ключевые слова: первичная медико-санитарная помощь; поликлиника; диагностическое подразделение; рентгендиагностика; лучевая диагностика; штаты; кадры. Для цитирования: Билалов Ф.С., Сквирская Г.П., Сон И.М. Организация работы диагностических подразделений медицинских организаций, оказывающих помощь в амбулаторных условиях. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2017; 25 (3): 155-160. DOI 10.18821/0869-866Х-2017-25-3-155-160
Для корреспонденции: Билалов Фаниль Салимович, канд. мед. наук, доц. кафедры лабораторной диагностики Башкирского государственного медицинского университета, 450000, г. Уфа, bilalov@bk.ru
