CC BY
54
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2016; 24 (3)
DOI 10.1016/0869-866Х-2016-24-3-156-159
Реформы здравоохранения
Реформы здравоохранения
© Коллектив авторов, 2016 УДК 614.21
Успенская И.В., Низов А.А., Манухина Е.В. О СТАНДАРТИЗАЦИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Рязанской области, 390026, г Рязань, Россия
В статье представлены материалы исследования одной из важных проблем здравоохранения — стандартизации специализированной медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, в условиях модернизации регионального здравоохранения. Вопросы стандартизации специализированной медицинской помощи, оказываемой стационарно, рассмотрены в медицинском, экономическом и социальном аспекте. Внедрение медицинских стандартов было определено в качестве одной из основных задач региональной Программы модернизации здравоохранения, в разработке и реализации которой авторы принимали непосредственное участие. Сравнительный анализ классов болезней и нозологических форм по основным показателям госпитализированной заболеваемости и летальности использовался в обосновании приоритетности внедрения медицинских стандартов в регионе.
Проведено анкетирование 510 пациентов стационаров, при социологических опросах в системе ОМС опрошено 8732 пациента, получавших данный вид медицинской помощи, что определило достоверность полученных результатов. Экспертная оценка медицинских стандартов проведена 124 врачами-специалистами, имеющими достаточный опыт и знания, принимавшими участие во внедрении медицинских стандартов. Результатами экспертной оценки подтверждена целесообразность внедрения медицинских стандартов, выявлены недостатки: недостаточное финансирование, отсутствие современного оборудования и методов исследования в стационарах и др.
Авторами доказана эффективность процесса стандартизации специализированной медицинской помощи, оказываемой стационарно, на основании достоверного повышения уровня удовлетворенности качеством ее организации и достижения плановых показателей «дорожной карты» в части повышения заработной платы медицинских работников, снижения смертности населения от управляемых причин. Ключевые слова: специализированная медицинская помощь, оказываемая в условиях круглосуточного
стационара; медицинские стандарты; экспертная оценка. Для цитирования: Успенская И.В., Низов А.А., Манухина Е.В. О стандартизации специализированной медицинской помощи. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2016; 24 (3): 156—159. DOI 10.1016/0869-866X-2016-24-3-156-159
Для корреспонденции: Успенская Ирина Владимировна, докт. мед. наук, заместитель директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Рязанской области, uspenskaya.iv@tfoms-rzn.ru
Uspenskaia I. V, Nizov A.A., Manukhina E. V. ABOUT STANDARDIZATION OF SPECIALIZED MEDICAL CARE
The territorial foundation of mandatory medical insurance of the Ryazanskaia oblast, 390026 Ryazan, Russia
The article presents materials of studying of such important problem of health care as standardization of specialized medical care provided in conditions of hospital andmodernization of regional health care. The issues of standardization of specialized medical care are considered in medical, economic and social aspects. The implementation of medical standards was determined as one of main tasks of the regional program of modernization of health care. The program was developed with direct involvement of the authors of article. The comparative analysis of classes of diseases and nosologic forms on main indices of hospitalized morbidity and lethality was used for substantiation of priority of implementing medical standards in the region.
The questionnaire survey was carried out on sampling of 510 patients of hospitals. The sociological questionnaire survey was applied to sampling of 8732 patients comprised by system of mandatory medical insurance. Such an approach determined reliability of derived results. The expertise of medical standards was implemented by 124 experienced and competent physicians participating in implementation of medical standards. The results of expertise confirmed expediency of implementation of medical standards. Керу following shortcomings were established: inadequate financing; lacking of modern equipment and analysis techniques in hospitals, etc.
The article presents evidences of effectiveness of process of standardization of specialized of medical care provided in hospital conditions. The basis of such an assumption was reliable increasing of level of satisfaction of quality of its organization and achievement of planned indices of "road map" in the section ofincreasing of salary of medical workers and decreasing of mortality ofpopulation because of controllable causes.
Keywords: specialized medical care; conditions; twenty-four-hours hospital; medical standards; expertise. For citation: Uspenskaia I.V., Nizov A.A., Manukhina E.V. About standardization of specialized medical care. Problemi socialnoi gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2016; 24 (3): 156—159. (In Russ.) DOI: 10.1016/0869-866X-2016-24-3-156-159
For correspondence: Uspenskaia I.V., doctor of medical sciences, deputy director. e-mail: uspenskaia.iv@tfoms-rzn.ru Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests. Financing. The study had no sponsor support
Received 10.12.2015 Accepted 31.03.2016
В научной среде не оспаривается необходимость бенно актуально на фоне ограниченных ресурсов го-стандартизации в сфере здравоохранения, что осо- сударства при неуклонно возрастающей в условиях
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2016; 24 (3) DOI 10.1016/0869-866Х-2016-24-3-156-159
Health care reforms
демографического постарения населения потребляемости медицинской помощи [1, 2]. Авторами признано, что внедрение унифицированных алгоритмов (стандартов, протоколов и др.) способствует рациональному использованию ресурсов, установлению единых нормативов объема, качества, единого порядка оплаты специализированной медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях (СМП ), что тем более актуально в условиях одно-канального финансирования здравоохранения, т.е. «преимущественно через систему ОМС» [3].
Считается, что в обеспечении качественной и доступной медицинской помощи ключевая роль принадлежит медицинским стандартам, включающим клинические (виды оперативного вмешательства, диагностические процедуры), определяющие алгоритм оказания СМП , и экономические (средняя длительность лечения и др.) показатели, используемые при определении стоимости СМП [1, 2, 4].
Минздравсоцразвития РФ в 2008—2011 гг. активно проводилась разработка стандартов медицинской помощи, которые с экономической точки зрения должны были корреспондировать с показателями Программы государственных гарантий, а их выполнение — гарантироваться гражданам на территории России. Действительно, согласно ФЗ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинским стандартам отведена существенная роль в оказании СМП населению: в формировании программ государственных гарантий (ст. 80, 81), в обеспечении доступности и качества (ст. 10), в организации деятельности медицинских организаций (ст. 37, 79), в экспертизе и государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности (ст. 64, 88), в персонифицированном учете оказания медицинской помощи (ст. 94).
«Законодательная» трактовка термина «стандарт медицинской помощи» позволила оценить объем, сроки и качество СМП , т.е. качество организации СМП с оценкой каждого случая путем непосредственного сопоставления со стандартом. Однако в соответствии с общепринятым принципом «лечи больного, а не болезнь», при оценке качества медицинской помощи (КМП) в каждом конкретном случае необходимо учитывать индивидуальность пациента, наличие сопутствующих заболеваний, осложнений, нередко определяющих объективную невозможность выполнения медицинского стандарта. В то же время стандарты медицинской помощи соответствуют медицинским технологиям, применимым к «усредненному» больному, без учета особенностей конкретного случая. Ряд ученых считает, что медицинский стандарт — это прежде всего «объемная» категория, характеризующая качество организации медицинской помощи, в данном случае качество организации СМП [4, 5]. Жесткая, технологически «стандартизованная» регламентация процесса оказания СМП , часто неоправданная клинически, определила затруднения в применении медицинских стандартов в оценке КМП, в связи с чем были вне-
сены изменения в федеральное законодательство, «ослабившие» влияние медицинских стандартов на порядок оказания и оценку медицинской помощи в системе ОМС. Так, с учетом изменений указанного выше ФЗ № 323-ФЗ гражданам гарантировано бесплатное оказание медицинской помощи, не «в соответствии», а «на основе» медицинских стандартов, независимо от места проживания, возраста, пола и социального положения. В то же время в соответствии с частью 5 ст. 79.1 и частью 2 ст. 64 указанного закона, приказами Минздрава РФ были утверждены показатели, характеризующие общие критерии оценки качества оказания услуг медицинскими организациями и критерии оценки КМП по группам заболеваний на основе соответствующих порядков, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций.
Широкий спектр проблем, неоднозначность трактовок, отношение различных категорий населения и медицинской общественности к вопросам стандартизации наиболее дорогостоящего вида медицинской помощи определили актуальность темы, цель и методы нашего исследования. Целью явилось научное исследование медицинских и социальных аспектов стандартизации СМПу.
Материалы и методы
Научный анализ литературы, статистический, аналитический, математический методы, метод экспертной оценки, с применением которых влияние стандартизации на качество и доступность СМП изучались нами в медицинском аспекте по показателям госпитализированной заболеваемости и летальности с обоснованием приоритетности внедрения медицинских стандартов и путей совершенствования системы управления КМП, в социальном аспекте — по данным социологических опросов с выявлением динамики показателей доступности СМП и удовлетворенности пациентов данным видом медицинской помощи [6, 7].
При этом анализировались показатели официальной отчетности (№ 14, 30, 47, 62; № 9-Ф,14-МЕД, 14-Ф, ПГ), изучались программы государственных гарантий, ОМС и тарифные соглашения, документы Росздравнадзора. Проведено анкетирование 510 леченных на основе медицинских стандартов пациентов стационаров, из которых: 20,8% составили городские, 37,5% — областные больницы и 41,7% — ЦРБ. При социологических опросах в системе ОМС опрошено 8732 пациента, которым оказывалась СМП . Экспертная оценка стандартов СМП дана 124 врачами высокой квалификации, принимавшими участие во внедрении стандартов.
Результаты исследования
Материалы научного исследования использовались при подготовке Программы модернизации здравоохранения 2011—2012 гг. в части определения приоритетности внедрения медицинских стандартов на региональном уровне, в контроле КМП, что позволило оказать СМП равноценного объема и качества (по медицинским стандартам) 34 281 пациенту.
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2016; 24 (3)
158_РР! 10.1016/0869-866Х-2016-24-3-156-159
Реформы здравоохранения
При этом, около 1/2 экспертов отнеслись к внедрению медицинских стандартов, как к новой технологии оказания СМП , 41,9% не считали технологию новой,
су' ' '
и 8,9% затруднились с ответом. Более 1/2 экспертов отметили повышение качества и доступности СМП , 41,1% не отметили изменений, затруднились ответить 7,3%. В части экспертной оценки лекарственного обеспечения при внедрении стандартов СМПсу, 54,8% респондентов отметили улучшение, 30,7% не отметили изменений, 14,5% затруднились с ответом.
При оценке качества организации СМПсу, имея несколько вариантов ответа одновременно, респонденты указали следующие недостатки внедрения медицинских стандартов: недостаточное финансирование (51,6%), отсутствие современного оборудования (38,7%), сложность выполнения стандартов СМП (16,9%), отсутствие в стандартах широко применяемых на практике современных (по сравнению с представленными в стандартах) медицинских технологий (12,9%), прочие недостатки, в том числе недостаточность квалифицированных кадров, увеличение объема медицинской документации (7,3%), не указали недостатков (3,2%).
Респонденты предложили пути оптимизации процесса внедрения и использования стандартов медицинской помощи: увеличение стоимости медицинских стандартов (58,1%), подготовка квалифицированных кадров для выполнения передовых медицинских технологий (56,5%), приобретение современного оборудования (54%), договоры с другими медицинскими организациями при отсутствии в больнице необходимых видов услуг (26,6%), учет сопутствующих заболеваний (6,5%).
Экспертная оценка включала также и стоимостную доступность СМПсу с учетом затрат пациентов. Большинство (71,8%) экспертов считали, что больные в основном получали медикаменты бесплатно, 16,1% указали, что большая часть пациентов приобретала малую часть медикаментов, 9,7% респондентов около 1/2 назначенных медикаментов приобретали на личные средства и 1/2 получали бесплатно, 2,4% отметили, что большинство пациентов лечились на личные средства.
Экспертам предлагалось также оценить долю затрат пациентов на оплату услуг медперсонала (в том числе деньги, подарки): 74,2% затруднились с ответом, 24,2% посчитали затраты незначительными и
1,6% экспертов указали «менее 1/2 общих затрат пациентов на оплату услуг медицинского персонала».
При оценке качества организации СМПсу с внедрением медицинских стандартов по показателю удовлетворенности пациентов (качество результата по А. РопаЬе&ап) мнение экспертов было следующим: 29% пациентов «удовлетворены», 62,9% «скорее удовлетворены» и 8,1% «скорее не удовлетворены», неудовлетворенных нет.
Высокий уровень удовлетворенности во многом определялся экономическим фактором. Запланированные расходы на случай лечения с оплатой по стандартам СМПсу значительно превысили затраты по тарифам ОМС: с 10,5% по пневмонии до 340% по синдрому дыхательного расстройства у новорожденных, что мотивировало медицинских работников к достижению запланированного результата. Установлено, что экономическая составляющая формировалась с учетом стандартизованной клинической составляющей стандарта СМПсу. В среднем стоимость одного случая госпитализации (лечения) увеличилась в 2,03 раза (темп прироста Л = 103,1%;р < 0,05), в том числе инфаркта миокарда до 64,3 тыс. руб. (базовый тариф 33,3 тыс. руб., Лст = 93,1%), инсульта 78 тыс. руб. (базовый тариф 36,5 тыс. руб., Лстинс = 113,7%).
В стоимости законченного случая прирост зарплаты составил Л = 115,4%, что несколько выше об-
зп ' '
щего прироста стоимости законченного случая лечения. За 2011—2012 гг. в медицинские организации за внедрение стандартов СМПсу поступило 1047,3 млн руб., более 70% которых было использовано на повышение оплаты труда. Средняя зарплата врачей возросла за 2 года на 71,3%, медицинских работников среднего звена — на 58,4% (р < 0,05). Таким образом, была выполнена важная задача повышения мотивации медицинских работников к качественному труду. При этом расходы на медикаменты из расчета на 1 койко-день с приростом 31,3% возросли в
2010—2012 гг. с 222,1 до 291,7 руб.
Расходы на лечение по стандартам СМПсу в
2011—2012 гг. представлены в таблице.
Стандартизированные подходы к лечению с внедрением высокорезультативных технологий лечения сердечно-сосудистой патологии, включающих тром-болизис, первичные чрескожные коронарные вмешательства, необходимую медикаментозную (антикоа-гулянтную, антиагрегантную) терапию, существен-
Анализ внедрения медицинских стандартов в Рязанской области в 2011—2012 гг.
2011 г. 2012 г
Наименование стандарта средняя стоимость одного случая, руб. п всего, тыс. руб. процент к итогу средняя стоимость одного случая, руб. п всего, тыс. руб. процент к итогу
Инсульт 31 709,5 2347 74 422,2 2,2 77 927 2765 188478,8 25,5
Астма 18,862,3 2302 43 421 14,1 28369,6 2915 68 536,5 9,3
Злокачественное новообразо- 41 407,5 1697 43 678,7 14,1 46 326,5 1991 59 335 8
вание молочной железы
Пневмония 17 983,9 2298 42 445,8 13,7 23 510,1 3643 71 148,3 9,6
Инфаркт миокарда 30 905,4 1267 41 767,7 13,5 64 344,2 1658 95 858 13
Настабильная стенокардия — — — — 22 569,5 5429 98 529,8 13.3
Примечание. Прочерк
— нет данных.
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2016; 24 (3) DOI 10.1016/0869-866X-2016-24-3-156-159
Health care reforms
но повлияли на снижение смертности и обеспечили достижение утвержденных на региональном уровне индикаторов качества СМП в составе территориальной программы государственных гарантий.
Так, уровень смертности снизился с 18,1 в 2010 г. до 16,1 в 2014 г. на 1 тыс. населения, оставаясь выше, чем в среднем по стране. Особенно впечатляет темп снижения смертности от значимых заболеваний, что обусловлено мероприятиями, повышающими КМП и доступность СМП . Так, в изучаемый период на 20,8% снизилась смертность от болезней системы кровообращения (БСК) (с 1036,4 до 820,4 на 100 тыс. населения; р < 0,05), из них от ИБС на 21,3%, от ЦВБ на 23,8%, в том числ от инсульта на 70,5%, что превысило запланированные в «дорожной карте» показатели (р < 0,01). В 2013—2014 гг. показатели смертности от БСК составили 873,1 или 820,4 на 100 тыс. населения при запланированном снижении до 914,9 и 870,0 на 100 тыс. населения (Постановление Правительства Рязанской области от 21.10.2009 № 289 (ред. от 04.12.2013) «Об утверждении долгосрочной целевой программы «Снижение смертности и инвалидности от сосудистых заболеваний мозга и инфаркта миокарда в Рязанской области на 2010— 2014 годы»). Установлено также достоверное снижение числа умерших дома от БСК с 580,7 в 2013 г. до 428,6 в 2014 г. (на 100 тыс. населения), что связано с организацией работы сосудистых центров (р < 0,05).
Внедрение медицинских стандартов направлено на защиту прав пациента и врача. Контроль КМП в системе ОМС осуществлялся на основе стандартов СМПс. Целесообразно говорить о социальной эффективности процесса стандартизации в связи с повышением качества СМП : по результатам анонимного анкетирования было выявлено достоверное увеличение удовлетворенности пациентов качеством СМПсу с 58% в 2010 г. до 82% в 2012 г. (р < 0,05).
Заключение
В период 2010—2014 гг. поэтапно осуществлялась стандартизация СМПсу на региональном уровне. На первом этапе внедрение стандартов СМП было определено в качестве основной задачи Программы модернизации здравоохранения. Сравнительный анализ классов болезней и нозологических форм по основным показателям госпитализированной заболеваемости и летальности использовался в обосновании приоритетности внедрения медицинских стандартов. По результатам анализа выполнения Программы модернизации выявлено, что оплата по медицинским стандартам в среднем в 2,03 раза выше, чем по соответствующим нозологическим формам, что подтвердило финансовую целесообразность внедрения стандартов СМП на соответствующем этапе модернизационных реформ. Отмечен положительный темп прироста затрат на медикаменты, что повысило лекарственную доступность СМП .
Экспертная оценка также подтвердила целесообразность внедрения стандартов СМП . Более половины экспертов отметили улучшение лекарствен-
ного обеспечения лечебного процесса и повышение удовлетворенности пациентов. Росту уровня удовлетворенности способствовало также преимущественное направление средств ОМС на стимулирование оплаты труда медицинских работников, с распределением фонда оплаты труда по достигнутым результатам, что мотивировало повышение качества СМП . По результатам экспертной оценки были выявлены недостатки стандартов СМП , к основным из которых следует отнести недостаточное финансирование СМП , отсутствие современного оборудования и методов исследования в медицинских организациях. Тем не менее внедрение стандартов СМП повысило эффективность Программы модернизации и обеспечило выполнение запланированных показателей «дорожной карты».
ЛИТЕРАТУРА
1. Колиева Г.Л., Воробьев П.А., Лукъянцева Д.В. Развитие процесса стандартизации в отечественном здравоохранении. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2010; (3-4): 3—7.
2. Кудрявцев А.А. Менеджмент в здравоохранении: Медико-экономические стандарты и методы их анализа. СПб.: Издатель-ствово С.-Петербургского университета; 2004.
3. Лукъянцева Д.В., Воробьев П. А. Стандартизация медицинских технологий: вчера, сегодня, завтра. Фармацевтическая служба. 2007; (9): 50—2.
4. Пирогов М.В., Артемьева Г.Б. Стандартизация как основа совершенствования организационно-экономических аспектов регионального здравоохранения. Рязань: РИО РязГМУ; 2012.
5. Линденбратен А.Л., Улумбекова Г.Э. Стандартизация и управление качеством медицинской помощи. В кн.: Стародубов В.И., ред. Общественное здоровье и здравоохранение: Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014: 452—67.
6. Успенская И.В., Манухина Е.В. Научно-организационные аспекты совершенствования специализированной медицинской помощи в условиях модернизации регионального здравоохранения. Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2014; (4): 95—7.
7. Сепетлиев Д.А. Статистические методы в научных медицинских исследованиях. М.: Медицина; 1968.
Поступила 10.12.2015 Принята в печать 31.03.2016
REFERENCES
1. Kolieva G.L., Vorob'ev P. A., Luk'yantseva D.V. The development of standardization in the national health care. Problemy standartizatsii vzdravookhrantnii. 2010; (3-4): 3—7. (in Russian)
2. Kudryavtsev A. A. Management in Health Care: Medical and Economic Standards and Methods of analysis [Menedzhment v zdra-vookhranenii: Mediko-ehkonomicheskie standarty i metody ikh analiza]. St.-Petersburg; 2004. (in Russian)
3. Luk''yantseva D.V., Vorob'ev P.A. Standardization of medical technology: yesterday, today and tomorrow. Farmatsevticheskaya slu-zhba. 2007; (9): 50—2. (in Russian)
4. Pirogov M.V., Artem'eva G.B. Standardization as a Basis for Improving Organizational and Economic Aspects of Regional Health. [Standartizatsiya kak osnova sovershenstvovaniya organizatsionno-ekonomicheskikh aspektov regional'nogo zdravookhraneniya]. Ryazan: RIO RyazGMU; 2012. (in Russian)
5. Lindenbraten A.L., Ulumbekova G.E. Standardization and quality control of medical care [Obschestvennoe zdorovye i zdravookhrane-nie: Natsionalnoe rukovodstvo]. In: Starodubov V.I., Ed. Public Health and Health Care: National leadership. Moscow: GEOTAR-Media; 2014: 452—67. (in Russian)
6. Uspenskaya I.V., Manukhina E.V. Scientific and organizational aspects of perfection of specialized medical care in the modernization of regional healthcare. Zhurnal Grodnenskogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta. 2014; (4): 95—7. (in Russian)
7. Sepetliev D.A. Statistical Methods in Medical Research. [Statis-ticheskie metody v nauchnykh meditsinskikh issledovaniyakh]. Moscow: Meditsina; 1968. (in Russian)
