CC BY
92
- -
И.П. Каткова,
д.м.н., профессор, заведующая лабораторией проблем здоровья и рождаемости населения В.И. Катков,
старший научный сотрудник лаборатории проблем здоровья и рождаемости населения, Федеральное государственное бюджетное учреждение науки Институт социально-экономических проблем народонаселения РАН, г. Москва, Россия
СОЦИАЛЬНО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
УДК 614.2
Каткова И.П, Катков В.И. Социально-демографические процессы и здравоохранение (Федеральное государственное бюджетное учреждение науки Институт социально-экономических проблем народонаселения РАН, г. Москва, Россия)
Аннотация. Рассматриваются вопросы социального неравенства в отношении здоровья. Обсуждается значимость проблем обеспечения в Российской Федерации справедливости финансового взноса на здравоохранение. Предлагается законодательно закрепить принципы формирования соотношения основных показателей государственных расходов на здравоохранение в зависимости от государственных доходов на федеральном, региональном уровнях.
Ключевые слова: доступ к медицинской помощи, социальное неравенство, здравоохранение, расходы, региональный уровень
Согласно перспективным планам социально-экономического развития, Россия к 2020 году должна войти в число ведущих экономически сильных держав мира. Важнейшим препятствием на пути этого прогресса могут стать как дефицит трудовых ресурсов, так и факторы, обуславливающие уровень распространения бедности и снижение потенциала здоровья трудоспособного населения.
Вероятность развития такого сценария подтверждают данные доклада Всемирного банка [1. Рано умирать, 2006] о том, что в настоящее время более высокая распространенность неинфекционных заболеваний (НИЗ) и травм выше в менее развитых странах, включая и Россию, и среди групп населения с низким доходом. Это обусловлено тем, что именно для этих групп населения в большей степени характерна повышенная интенсивность неблагоприятной взаимообусловленности и соче-танности таких риск-факторов, ведущих к НИЗ, как алкоголизм, курение, малоподвижный образ жизни, высокое потребление жиров и углеводов, ожирение, стресс и высокое артериальное давление. Кроме того, для них характерен высокий уровень недоступности медицинской помощи.
Обобщающим показателем, интегративно отражающим как уровень развития демографических процессов, так и популяционного здоровья, является показатель ожидаемой продолжительности жизни при рождении (ОПЖ). В процессе проводимого в настоящее время активного реформирования отечественного здравоохранения рассмотрение динамики этого показателя по России в ракурсе сопоставления с имеющимися тен-
И.П. Каткова, В.И. Катков, 2013 г.
1енеджер №12
здравоохранения 3013 .
денциями по ряду европейских стран чрезвычайно актуально.
Установлено, что за период 2000-2009 гг. было преодолено нарастание кризисного неблагополучия в здоровье населения: средняя ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ) при рождении в РФ имеет позитивное изменение, увеличившись с 65,4 до 68,8 лет для обоих полов и с 59,2 до 62,8 лет для мужчин и с 72,4 до 74,8 лет у женщин. В целом для населения увеличение ОПЖ при рождении составило 3,4 года (3,6 лет — для мужчин и 2,4 года — для женщин) [2], причем ОПЖ в возрасте 15 лет увеличилась, соответственно, на 2,6 лет (3,1 лет — для мужчин и 1,3 лет — для женщин).
Заметим, что, согласно данным ВБ [3. 1993], на протяжении всего XX века ОПЖ на национальном уровне была тесно связана с доходами на душу населения. Однако в течение всего столетия эта взаимосвязь каждые 30 лет восходила на новый все более высокий уровень. Поэтому одному и тому же уровню доходов постоянно соответствовал более высокий показатель здоровья. Так, при доходе на душу населения в 5 тыс. долл. ППС в 1900 г. ОПЖ соответствовала 53 годам, в 1 930 году — 62 годам, в 1960 году — 68 годам (что фактически соответствует уровню ОПЖ 2009 года в нашей стране), в 1990 году — 70 годам.
Как отмечается в докладе ВБ, интенсивное сокращение смертности на протяжении XX столетия обеспечили три фактора: рост доходов, совершенствование медицинских технологий и реализация программ по охране здоровья населения. Но высокий уровень социально-экономического и технологического развития и в XXI веке способен обеспечить еще более высокие темпы прироста ОПЖ, чем это имело место в XX веке.
Актуальность назревших проблем повышения эффективности российского здравоохранения и развития программ интервенционных вмешательств, направленных на охрану здоровья населения, требует всесто-
роннего анализа особенностей формирования современных уровней ОПЖ в России.
Для уточнения путей повышения эффективности российской региональной социально-демографической политики, наряду с динамикой ОПЖ, особый интерес представляют данные о том, в какой степени это увеличение происходит на фоне распространения процессов инвалидизации населения. В исследовании Ю.В. Михайловой, А.Е. Ивановой, 2006 [4] социально-экономических аспектов инвалидности подчеркивается, что по мере роста ОПЖ в силу наличия огромных масс населения, имеющих высокий уровень патологической пораженности и сочетанной заболеваемости, значимость инвалидности в тенденциях общественного здоровья населения в нашей стране будет увеличиваться. Здесь справедливо подчеркивается, что в российских условиях для определения возможности увеличения возраста выхода на пенсию необходимо проводить тщательный анализ реальных уровней показателей ОПЖ без учета влияния инвалидности и с учетом длительности жизни в состоянии инвалидности (DALE). Так, проведенное исследователями сравнение по Смоленской области (2003) показало, что уровень ожидаемой продолжительности жизни мужчин области таков, что они умирают, не доживая до пенсионного возраста в 60 лет 4,8 года. А если принять во внимание продолжительность здоровой жизни без инвалидности, то оказывается, что мужчины Смоленской области не доживают здоровыми до выхода на пенсию 8,9 лет. Для женщин при существующем возрасте выхода на пенсию продолжительность жизни почти на 15 лет превышает пенсионный возраст.
Важно, что мужское население Смоленской области в Велижском районе в 2003 г. проживало без инвалидности 42,9 года и 3,9 года в состоянии инвалидности, а в Демидовском районе, соответственно, 46,5 и 4,5 лет. Как отмечают авторы, инвалидность сокращает продолжительность здоровой жизни на 7,5% для мужчин и 7,9% для женщин.
№12 Менеджер
3013 здравоохранения /
В связи с ростом средней ожидаемой продолжительности жизни на фоне роста числа хронических неинфекционных заболеваний (НИЗ) и травматизма, а также инвалидности, обусловленной ими, для правительств многих стран все острее и острее стоит вопрос об оценке эффективности использования вкладываемых финансовых средств в охрану здоровья населения в целях совершенствования планирования деятельности по улучшению здоровья.
Все большее число европейских стран и США одной из основных задач политики в области здравоохранения ставят увеличение числа лет здоровой жизни, откорректированных с учетом здоровья населения, и начинают использовать в качестве целевого вновь разработанный показатель — ожидаемой продолжительности здоровой жизни — ОПЗЖ (HALE). Этот показатель основан на ОПЖ при рождении, но включает корректировку на период плохого здоровья.
Показатель ОПЗЖ позволяет ответить на вопрос, в какой степени ожидаемая продолжительность жизни сопровождается повышением уровня здоровья, сколько в среднем лет предстоит прожить человеку в состоянии хорошего здоровья и какую часть своей жизни люди живут с недостаточно хорошим здоровьем, обусловленным социальными детерминантами жизнедеятельности общества. Именно поэтому для анализа различий в состоянии здоровья между популяциями выбранные показатели являются более выразительными, чем только показатель ОПЖ.
Следует отметить позитивную тенденцию в уровнях ОПЖ в нашей стране: по сравнению с 2000 г., в 2007 году ожидаемая длительность потерь ОПЗЖ при рождении у женщин сократилась с 11,4 лет до 8 лет (3,4 года), а у мужчин — с 9,1 лет до 5 лет (4,1 года).
Для консолидации усилий исполнительной и законодательной ветвей власти по снижению смертности населения в России авторами предлагается рассмотреть вопрос о целесообразности и преимуществах исполь-
зования уровня предотвратимой смертности (как показал опыт европейских стран, в значительной степени зависящей от эффективности национальных систем здравоохранения) и ее важнейших компонентов в качестве мониторинговых показателей результативности мер демографической политики как на федеральном, так и на региональном уровнях. Стратегия снижения уровней предупреждаемой (предотвратимой) смертности является неотъемлемой частью реализуемой во многих странах мира интеграционной программы ВОЗ «Здоровье для всех в XXI столетии», в центре внимания которой находятся вопросы обеспечения доступности и справедливости в охране здоровья населения.
В 2007 г. по сравнению с россиянами в Австрии, Нидерландах и Франции мужчины проживали в состоянии здоровья дольше, соответственно, на 15, 17 и 16 лет, а женщины — на 9, 9 и 11 лет.
Концепции преодоления социально-демографических различий в доступности медицинской помощи, широко признаваемой в западноевропейских странах, в России уделяется меньшее внимание.
Социальная справедливость является важнейшей стержневой основой жизнедеятельности и развития современного общества. Именно масштабы распространенности ее влияния, как становится все очевиднее, должны не только предопределять направления, но и устранять предотвратимые в рамках социальной политики несправедливость и неравенство в отношении здоровья. Социальное неравенство в отношении здоровья означает сформировавшиеся социально обусловленные систематические различия состояния здоровья групп населения в зависимости от уровня социально-экономического статуса в рамках квантильных групп по доходу населения.
В исследовании Росстата (Влияние поведенческих факторов на состояние здоровья населения, 2008) [5] на основе данных самооценки было выявлено, что проблемы со здоровьем и наличие хронических заболева-
1енеджер
здравоохранения
№12
S013 .
ний россияне из бедной квинтильной группы отмечали в 58,7% случаев, что в 1,9 раза выше по сравнению с представителями наиболее обеспеченной группы населения. Аналогичный характер различий в отмеченных группах имеет место для сердечно-сосудистых заболеваний и в том числе ишемической болезни сердца. При этом различия в самооценках для 1-го и 5-го квинтилей превышают 2 раза, в связи с диабетом — в 3,8 раза. Рассматриваемые группы достоверно различаются и по распространенности рискованных форм поведения (злоупотребление алкоголем, курение) и наличием ожирения. Результаты исследования показали, что отсутствие денег явилось причиной необращения за медицинской помощью в 6 раз чаще для бедных слоев населения по сравнению с богатыми. Для бедных неудовлетворенность системой оказания медицинской помощи в 1,5 раза выше, чем для богатых, и составляет 44,7%. По данным выборочного обследования Росстата, последствия накопления столь высоких уровней патологических состояний и рискованных форм поведения определили и различия в уровнях заболеваемости в группах с разным уровнем доходов.
Заметно разнятся самооценки состояния здоровья в слоях населения с разным уровнем доходов: в высокодоходных группах считают свое здоровье плохим и очень плохим 5,5%, в группах со средними доходами — 13,8%, в группах с низкими доходами — 27,9%.
Имеются данные о значительном воздействии неравенства в отношении здоровья на экономику европейского региона (в Е1125 — около 20% от общих затрат на здравоохранение). При этом в Е1125 ежегодно теряется 1000 миллиардов евро, или 9,4% от ВВП (Маскеп-ЬасЬ 1Р., Meerding W.J., Кип$1А.Е., 2007) [6].
ВОЗ подчеркивает, что социальный градиент характеризует не просто имеющиеся различия в состоянии здоровья межу богатыми и бедными, а отражает процесс изменения здоровья по мере ухудшения социально-экономического положения, и, наоборот, его
улучшение в ответ на позитивные изменения социального статуса. Поэтому так важны равные возможности в достижении здоровья для различных социально-экономических групп. При этом важнейшей профилактической задачей становится стремление отодвинуть возраст начала серьезных неэпидемических заболеваний.
Углубляющиеся в России в условиях глобального экономического кризиса процессы экономического неравенства фактически на практике способствуют все большему расслоению населения, вводя искусственное ограничение доступности предоставляемых обществом возможностей развития человеческого потенциала современных и будущих поколений россиян, формируя огромные массы людей с нереализованными возможностями роста человеческого потенциала.
В этом ракурсе нам необходимо переосмыслить то обстоятельство, что в российской практике социальной политики называется региональными особенностями здоровья, что на практике во многих случаях является следствием еще с советских времен сформировавшегося неравенства в здоровье. Отсюда вытекает и важность этапности конкретизации и постоянного обновления интегративных стратегий по восходящему выравниванию.
Взаимосвязь между здоровьем и развитием носит основополагающий характер, и главной задачей развития должно быть укрепление здоровья населения. В развивающихся странах прослеживается прямая зависимость между ВВП на душу населения и ожидаемой продолжительностью жизни.
Судя по всему, несмотря на наличие достаточно положительной корреляции между ВВП на душу населения и ожидаемой продолжительностью жизни, такая взаимосвязь в основном проявляется посредством воздействия ВВП на: (а) уровень доходов бедной части населения и (б) государственные расходы, в частности, на здравоохранение (Доклад о состоянии здравоохранения в Европе 2002. — ВОЗ, 2002) [7]. Поэтому
№12 Менеджер
2013 здравоохранения /
многое зависит от того, каким образом в стране распределяется и используется экономическое благосостояние.
Углубляющиеся в России в условиях глобального экономического кризиса процессы экономического неравенства фактически на практике способствуют все большему расслоению населения, вводя искусственное ограничение доступности предоставляемых обществом возможностей развития человеческого потенциала современных и будущих поколений россиян, формируя огромные массы людей с нереализованными возможностями роста человеческого потенциала.
В отличие от общеевропейской точки зрения, утверждающей, что чем выше уровни ВВП, тем выше показатели ОПЖ населения, проблемы справедливости распределения уровня здоровья в России отражают наличие социального градиента в современных тенденциях демографических процессов в регионах РФ, так как место рождения и жительства человека определяют его жизнеспособность в независимости от региональных уровней ВВП (Российское здравоохранение в ракурсе мировых тенденций: Колл. монография. 2009) [8].
Так, за период 2001-2007 гг. при росте ВРП по Москве в 1,9 раза, в г. Санкт-Петербурге — в 2,4 раза, Белгородской области — в 2,2 раза, Республике Татарстан — в 1,8 раза ожидаемая продолжительности жизни при рождении соответственно увеличилась в 1,02-1,07 раза. Но в то же время в Магаданской области и Чукотском АО при росте ВРП в 2,0 и 2,5 раза ОПЖ за рассматриваемый период сократилась на 1,49 и 3,82 года, соответственно. В Еврейской автономной области при росте ВРП в 3 раза ОПЖ практически не изменилась (уменьшилась на 0,33 года). Для жителей Московской области, имеющих ВРП в 2007 г. 13 587 $ППС, ОПЖ в 66,93 года аналогична ОПЖ для жителей Курганской области, имеющих ВРП, в 1,9 раза меньший по сравнению с Московской областью, и составляющей 66,66 лет. Уровень
ОПЖ 66,16 лет имеют жители Камчатского края, Республики Марий Эл.
Обеспечение справедливости в вопросах финансирования охраны здоровья населения требует направления в эту сферу достаточных ресурсов, чтобы способствовать всеобщему доступу к услугам здравоохранения без риска обнищания семей или отдельных лиц. В настоящее время общепринято именно с этих позиций в первую очередь оценивать политику здравоохранения различных стран мира.
При разработке индекса справедливости финансового взноса в систему здравоохранения ВОЗ (2000) учитывалась и прогрессивность в размерах взносов домашних хозяйств на охрану здоровья в зависимости от уровня их доходов и структуры расходов. При этом было отмечено, что оплата наличными за медицинские услуги, составляющие в 2009 г. 80,9% от общего объема платных услуг здравоохранения, является наиболее регрессивным подходом, т.к. возникают высокие финансовые риски неэффективности использования средств и методов оказания разрозненных и часто излишне навязанных лечебно-профилактических услуг. По индексу справедливости финансового взноса в систему здравоохранения США делят с Фиджи 54-55 места, Великобритания, Норвегия, Япония, Финляндия — 8-11 места, Колумбия и Люксембург — на 1-2 местах. Российской Федерации — на 185 месте после Камбоджи и Перу.
ВОЗ на основе анализа данных, полученных из 80 стран мира (Подходы к политике финансирования здравоохранения в Европейском регионе ВОЗ, 2006) [9], отмечает наличие сильной корреляционной зависимости между долей личных средств граждан в общих расходах на медицинские нужды и процентом семей, обедневших вследствие расходов на медицинское обслуживание.
Обследование домохозяйств, проведенное в ЦВЕ и СНГ, показало, что в наименее обеспеченных квинтилях неофициальные платежи за стационарное лечение достигают примерно половины средних потребительских
1енеджер
здравоохранения
№12
3013 .
расходов на человека, а в самом бедном квинтиле официальные платежи в среднем вдвое превышают потребительские расходы (Wagstaff A., van Doorslaer E., 2001) [10].
Современная российская структура затрат на здравоохранение способствует развитию процессов социального неравенства в охране здоровья населения. Важно, что на фоне роста объемов общей массы денежных средств, расходуемых на здравоохранение фактически за период 1995-2009 гг., уровень финансирования здравоохранения остался неизменным, составляя 5,4% от ВВП, несмотря на его интенсивный рост в последние годы.
В структуре правительственного бюджета общие расходы на здравоохранение за этот период сократились с 9,0 до 8,5%, в то время как в развитых европейских странах они составляли с 2000 года более 16% от общегосударственных расходов, что превышает рекомендуемый ВОЗ уровень, равный 15%. Сокращение уровня государственного финансирования здравоохранения за рассматриваемый период времени с 3,9 до 3,5% от ВВП способствует наращиванию значимости наличных средств населения в общем объеме финансирования российского здравоохранения.
Согласно оценкам ВОЗ, когда личные расходы граждан в процентном отношении к общим расходам на здравоохранение составляют от 20-30% (а в РФ в 2008 г. -28,3%), процент домохозяйств, испытавших финансовую катастрофу, составляет 1,2%, обнищание - 0,6%. При этом надо иметь в виду, что именно страны, где упор делается на государственные программы, являются миро-
выми лидерами по ожидаемой продолжительности здоровой жизни (Япония, Франция, Швеция, Испания и др.), а значит, обладают наибольшим потенциалом дееспособности своих систем здравоохранения.
Опыт высокоразвитых европейских стран, стремящихся к высокой степени солидарности в области финансирования здравоохранения и обеспечения всеобщей доступности медицинского обслуживания независимо от финансовых возможностей человека, чрезвычайно интересен для России.
При этом надо иметь в виду, что именно страны, где упор делается на государственные программы, являются мировыми лидерами по ожидаемой продолжительности здоровой жизни (Япония, Франция, Швеция, Испания и др.), а значит, обладают наибольшим потенциалом дееспособности своих систем здравоохранения.
Поэтому в России в современный период социально-экономического развития так важно найти оптимальный подход, чтобы государственные расходы на здравоохранение были приведены в соответствие с государственными доходами и рассмотреть вопрос о законодательном закреплении отчислений от федерального и региональных бюджетов на здравоохранение на федеральном и региональных уровнях. Необходимо иметь в виду, что увеличение государственных расходов на здравоохранение должно быть обязательно подкреплено возможностями системы здравоохранения обеспечивать более эффективное достижение целей за
счет роста ВВП в стране. ^_
Литература
1. Рано умирать. Проблемы высокого уровня заболеваемости и преждевременной смертности от неинфекционных заболеваний и травм в Российской Федерации и пути их решения. — Всемирный банк, 2006. — С. 51.
2. Здесь и далее анализируемые межстрановые тенденции представлены на основе данных статистической базы ВОЗ: «Здоровье для всех». — ВОЗ, июль 2011; World Health Statistics. 2007-2011.
3. Отчет о мировом развитии — 1993. Инвестиции в здравоохранение. — Всемирный Банк, 1993. — С. 36, 214.
№12 Менеджер
3013 здравоохранения /
4. Социально-экономические аспекты инвалидности//Под ред. Ю.В. Михайловой, А.Е. Ивановой. - М., 2006. - С. 75-76.
5. Влияние поведенческих факторов на состояние здоровья населения. Краткие итоги выборочного обследования. — С. 9-10. http://www.gks.ru/free_doc/ 2008/demo/zdr08.htm
6. Mackenbach J.P., Meerding W.J, KunstA.E. Economic implications of socioeconomic inequalities in health in the European Union. — Luxembourg, European Commission, 2007.
7. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе 2002. — ВОЗ, 2002. — С. 95-96.
8. Российское здравоохранение в ракурсе мировых тенденций: Колл. монография //Под ред. проф., д.э.н. А.Ю. Шевякова и проф., д.м.н. И.П. Катковой. — М.: ИСЭПН РАН, 2009.
9. Подходы к политике финансирования здравоохранения в Европейском регионе ВОЗ. Европейский региональный комитет. Пятьдесят шестая сессия. — Копенгаген, 11-14 сентяб-ря.2006. EUR/RC56/BD/1. — 26 июля 2006. 61102. — С. 1-25.
10. Wagstaff A, van Doorslaer E. Paying for health care: quantifying fairness, catastrophe, and impoverishment, with applications to Vietnam, 1993-1998. — Washington, DC, World Bank (Policy Research Working Paper Series, № WPS 2715).
UDC 614.2
Katkova I, Katkov V. Social-demographic processes and health care (Federal state budgetary establishment of a science Institute for socio-economic studies population RAS, (ISESP RAS), Moscow, Russia) Abstract. Questions of a social inequality concerning health are considered. The importance of problems of maintenance in the Russian Federation validity of a financial payment on public health services is discussed. It is offered to fix legislatively principles of formation of a ratio of the basic parameters of the State expenditure on public health services depending on public revenues at federal, regional levels. Keywords: access to medical aid, social inequality, health care, expenses, regional level.
3дравоохранение-2013
МИНЗДРАВУ НУЖНЫ ЧАСТНЫЕ КОМПАНИИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДСТРАХОВАНИЯ
Для улучшения доступности медицинской помощи необходимо поддерживать развитие государственно-частного партнерства. По словам председателя Федерального фонда ОМС Натальи Стадченко, новая программа трехлетних государственных гарантий не только дает возможность утверждения тарифов на данный период, но и помогает развитию государственно-частного партнерства. Пилотный проект по взаимодействию государственной и частной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования успешно завершен. В новых микрорайонах Санкт-Петербурга уже открыты частные клиники врачей общей практики, которые работают в системе и по тарифам обязательного медицинского страхования. «Введение подобной программы планируется в Москве с начала 2014 года», — отметила она.
На всей территории России развивается участие частных клиник в системе обязательного медицинского страхования. На данный момент уже зарегистрированы 1655 подобных медицинских учреждений, предоставляющих как амбулаторную, так и консультативную помощь населению. Но не все виды помощи, оказываемой в частном секторе, входят в систему медицинского страхования. Для этого необходимо расширять ее нормативы.
«Так, в планы государственных гарантий на следующий год включена полностью программа химиотерапии для онкобольных, которая позволит увеличить количество пациентов, получающих бесплатную помощь на 320 тысяч человек», — подчеркнула Наталья Стадченко.
Источник: ИА Яедпит
менеджер
здравоохранения
№12
S013 .
