CC BY
292
УДК 614.2 ( 470+470.41)
ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ В РОССИИ И РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН: АНАЛИЗ ПРОБЛЕМ И ПЕРСПЕКТИВЫ
Гузель Эрнстовна Улумбекова
Региональная общественная организация "Ассоциация медицинских обществ по качеству", г. Москва,
e-mail: ge@asmok.ru
Реферат
Проанализированы демография и состояние здоровья населения Республики Татарстан за последние 25 лет в сравнении с таковыми в Российской Федерации и странах Евросоюза, а также ключевые показатели деятельности здравоохранения Татарстана в сравнении с Россией в среднем и с её субъектами, имеющими близкие значения валового регионального продукта на душу населения. Описаны факторы, которые необходимо учитывать при формировании политики здравоохранения Российской Федерации и Татарстана, в частности на ближайшее десятилетие. Улучшение здоровья населения осуществимо только при увеличении государственного финансирования здравоохранения как минимум в 2 раза и формирование долгосрочной стратегии развития здравоохранения с конкретными целями, механизмами реализации и индикаторами для контроля.
Ключевые слова: здоровье населения, здравоохранение, финансирование здравоохранения, стратегия развития здравоохранения, национальный проект «Здоровье».
1. Демография и показатели здоровья населения 1
С 2006 г. ожидаемая продолжительность жизни2 (ОПЖ) в среднем по России начала заметно повышаться и в 2008 г.
составила 67,9 года. В Республике Татарстан (РТ) ОПЖ с 1990 по 1995 г. заметно сократилась с 71 года до 66,7 года, а далее начала расти, особенно выражено с 2005 г., и в 2008 г. достигла 70 лет, что на 2,1 года выше, чем в среднем по Российской Федерации. Тем не менее в Татарстане она остается почти на 4,7 года меньше, чем в «новых» странах Евросоюза — ЕС (это 10 стран: европейские страны бывшего соцлагеря и Балтии, вошедшие в ЕС после мая 2004 г.), и на 10,4 года меньше, чем в «старых» странах ЕС (15 стран: Германия, Великобритания, Франция, Италия, Швеция и другие, входившие в ЕС до мая 2004 г.). Этот показатель в РТ также на один год меньше, чем был в Советском Союзе в 1990 г.
Ключевую роль в снижении ОПЖ населения РФ и в Татарстане играет увеличение смертности людей трудоспособного возраста, главным образом мужчин, которая по сравнению с таковой в 1990 г. возросла более чем на 40%. В Татарстане, как и в РФ, сохраняется катастрофическая (самая высокая в мире) разница между
Рис. 1. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении.
подготовке этого раздела использованы данные Росстата 2003-2009 гг.[2, 4, 6, 7], статистические базы данных ВОЗ (http://data. euro.who.int/hfadb/index.php) [3] и ОЭСР (OECD) 2009 [13, 14].
2Ожидаемая продолжительность жизни - это число лет, которое в среднем предстояло бы прожить одному человеку из некоего гипотетического поколения, родившемуся при условии, что на протяжении всей жизни этого поколения уровень смертности в каждом возрасте остается таким, как в год, для которого вычислен этот показатель. Это наиболее адекватная обобщающая характеристика соответствующего уровня смертности во всех возрастных группах.
ОПЖ мужчин и женщин — 12,1 года (по РФ —12,4). ОПЖ сельского населения в РТ оказалась в 2008 г. ниже, чем городского, на 2,07 года (по РФ — 2,6), а смертность — выше почти на 45% (по РФ — 20%).
Общий коэффициент смертности (ОКС — число умерших от всех причин на 1000 человек) постоянно уменьшается и в 2008 г. в РФ составил 14,6. В РТ этот показатель ниже на 11%, чем в РФ (13,0). Тем не менее ОКС в РТ выше в 1,2 раза, чем в «новых» странах ЕС, и в 1,4 раза, чем в «старых». В 1980 г. смертность в РТ была ниже, чем в «новых» и «старых» странах ЕС, и ОКС в те годы составлял 9,5 на одну тысячу населения.
В 1990 г. разница между ОКС по РТ и РФ составляла 1,3 на 1000 человек, а в
2008 г. — 1,2. Это означает, что по этому показателю относительно РФ ситуация в РТ за 18 лет даже несколько ухудшилась.
В 2008 г. основными причинами смертности в РТ, как и в России в среднем, были неинфекционные заболевания: болезни системы кровообращения — 63% (РФ — 57%), новообразования — 13,6%, внешние причины — 11,2%, болезни органов пищеварения — 4,0%, органов дыхания — 3,7% (рис. 3).
Показатель младенческой смертнос-ти3 в РТ неуклонно уменьшается и в 2008 г. составил 6,0 на одну тысячу детей, рожденных живыми, что на 41% ниже, чем по РФ в среднем (8,5), но практически в 2 раза выше, чем в «старых» странах ЕС4.
Рис. 2. ОКС населения (на 1000 ¿¡и-. ^ г.-.,*, населения).
Рис. 3. Структура смертности населения по основным классам причин в 2008 г. (число умерших на 100 тыс. населения).
3Число умерших детей на первом году жизни в расчете на одну тысячу родившихся живыми.
4Показатель младенческой смертности в РФ учитывает смертность детей с массой тела 1 кг и выше, а в странах ЕС — от 0,5 кг. При пересчете показателя в РФ по международной методике он станет выше.
Демографическая ситуация в РФ и РТ усугубляется сокращением рождаемости (число родившихся живыми на 1000 населения в год). В нашей стране с 1987 по 1999 г. коэффициент рождаемости уменьшился более чем в 2 раза (с 17,2 до 8,3), однако в 2007—2008 гг. достиг соответственно 11,3 и 12,1 (в 2006 г. — 10,4, 2005 г. — 10,2), превысив данный показатель в странах ЕС. В РТ этот показатель также растет с 2000 г. и в 2008 г. составил 11,8, что почти столько же, сколько в РФ. Эта положительная динамика во многом связана не только с увеличением числа женщин детородного возраста, но и с демографической политикой, а также с мероприятиями, реализованными в национальном проекте «Здоровье» в 2006— 2008 гг. [1].
коэффициент рождаемости 19
рост составил 40% (в пересчете на 100 тыс. населения заболеваемость увеличилась на 46%). Наблюдаемый рост заболеваемости коррелирует с ростом смертности населения за этот период. В РТ общая заболеваемость также растет, например, только с 2004 г. она повысилась на 17% (в пересчете на 100 тыс. населения на 13%). В 2007 г. в структуре заболеваемости в РТ преобладали болезни органов дыхания — 22% (РФ — 23,5%) и системы кровообращения — 16% (РФ — 14%).
Инвалидность в РФ с 1990 по 2006 г. не снижается, в том числе не уменьшается доля лиц трудоспособного возраста среди всех лиц, впервые признанных инвалидами, которая составляет не менее 40%. Всего на 1 января 2009 г. в РФ зарегистрировано 13,104 миллиона инвалидов,
Динамика возрастной структуры населения России и РТ характеризуется уменьшением численности лиц молодого возраста и увеличением доли возрастной группы 60 лет и старше, что объясняется низким в последние 15 лет коэффициентом рождаемости и более высокими его показателями в 70—80-е годы прошлого столетия. 20 лет назад дети в возрасте до 15 лет составляли около 26% населения РТ (в РФ — 25%), а на долю лиц старше трудоспособного возраста приходилось 18%. В настоящее время доля детей до 15 лет снизилась в РТ до 16,5% (в РФ — 16%), а лиц старше трудоспособного возросла до 20,5% (РФ — 21%).
Заболеваемость и инвалидность населения. Всего в РФ в 1990 г. было зарегистрировано (выявлено) 158,3 млн случаев заболеваний, в 2008 г. — 221,7 млн, т.е.
. ;■. -., Рис. 4. Общий коэффициент рождаемос-
| ■"■.■"■ ти на одну тысячу населения.
или 9,2% населения. В последние годы в структуре первичной инвалидности преобладают заболевания системы кровообращения (48%), а также злокачественные новообразования (15,5%). В РТ наблюдается аналогичная картина. Число впервые признанных инвалидами с 2006 г. увеличивается, и общее число инвалидов на 1 января 2009 г. составило 325 тысяч человек, или 9% населения республики.
2. Факторы, повлиявшие на ухудшение здоровья населения РФ и Республики Татарстан
Основные факторы, оказывающие влияние на здоровье населения, представлены на рис. 5.
Из рассматриваемых факторов, повлиявших на ухудшение здоровья насе-
299
тилось почти на 27%, что за 3 года привело к увеличению продолжительности жизни мужчин на 3,2 года и женщин — на 1,3 года.
3. Состояние и деятельность системы здравоохранения Республики Татарстан
Анализ системы здравоохранения РТ проведен в сравнении с РФ в среднем и субъектами РФ, имеющими близкие значения ВРП на душу населения в год (233 тыс.± 15%), а также с Москвой и Республикой Чувашия (рис. 6). ВРП на душу населения в 2008 г. в РТ составил 205 тыс. рублей.
ТОО 000 вооооо SOOOOO ÍMJOOO 300000 2D00WJ 100000
Е
lililí......
Рис. 5. Факторы, оказывающие влияние на здоровье населения.
ления РФ (как и в РТ) с 1990 по 2008 г., преимущественную роль сыграли нездоровый образ жизни, а именно высокая распространенность алкоголизма, табакокурения и наркомании среди населения страны, а также плохие условия труда на производстве. Еще одна важная причина сложившейся ситуации — отсутствие государственной политики, направленной на улучшение здоровья населения, в том числе недофинансирование государственной системы здравоохранения. В России в 2002 г., по данным ВОЗ [11, 15], четыре фактора риска развития хронических заболеваний (высокие АД и уровень холестерина в сыворотке крови, табакокурение и чрезмерное потребление алкоголя) суммарно составили 87,5% в общей смертности в стране и 58,5% — в количестве лет жизни с утратой трудоспособности5. При этом на первом месте по влиянию на количество лет жизни с утратой трудоспособности стоит злоупотребление алкоголем (16,5%). Согласно экспертным оценкам, за последние 6 лет относительные показатели изменились мало.
Межведомственные программы по охране здоровья. В нашей стране со времен антиалкогольной кампании (1985—1987) никаких существенных действий в этом направлении не предпринималось. Сама антиалкогольная кампания (несмотря на ее некоторые организационные недостатки) оказалась эффективной. По данным А.В. Немцова [5], реальное потребление алкоголя во время этой кампании сокра-
5Ксличество лет жизни с утратой трудоспособности - обобщающий показатель здоровья населения, учитывающий смертность, заболеваемость и степень утраты трудоспособности.
/ у- / Й У ж у / у # # / У
Рис. 6. Значения ВРП на душу населения в год (руб.).
Для анализа были выбраны показатели финансирования здравоохранения, состояния кадровых и материально-технических ресурсов отрасли и заработной платы медицинских работников.
3.1. Финансирование здравоохранения
В РТ государственные расходы на медицинскую помощь, а именно на территориальную программу государственных гарантий (ТПГГ) в доле ВРП (т.е. относительные расходы), составляют 2,13%, что ниже в 1,3 раза, чем в среднем по РФ (2,71%) и во всех отобранных субъектах РФ, кроме Москвы.
/'/////'//////
Рнс. 7. Государственные расходы на медицинскую па мощь в доле ВРП (%).
Рис. 8. Подушевые государственные расходы на медицинскую помощь в год (руб).
На рис. 8 отображены расходы на реализацию территориальной программы государственных гарантий (ТПГГ) в 2008 г. в абсолютных показателях — в рублях на душу населения в год.
Видно, что в РТ на одного человека из государственных источников тратится в год 4,4 тыс. рублей в год, что в 1,4 раза меньше, чем в среднем в РФ (6,3 тыс. руб.) и ниже, чем в большинстве отобранных субъектов РФ. Более того, в РТ в 2008 г.
имелся дефицит реализации ТПГГ от установленных на федеральном уровне финансовых нормативов на 3%. Следует отметить, что федеральные нормативы программы госгарантий (ПГГ) ни по объемным показателям, ни по финансовому обеспечению не соответствуют современным потребностям населения в медицинской помощи. Так как заболеваемость населения возросла с момента формирования этих нормативов на 40%, соответственно должны были возрасти и объемы медицинской помощи по ПГГ (о неадекватности финансового обеспечения ПГГ см. далее). Вместе с тем имеется зависимость между государственным финансированием здравоохранения и показателями здоровья населения.
На рис. 9 представлена зависимость показателей здоровья населения от подушевых государственных расходов на здравоохранение в год в различных странах.
Рис. 9. ОПЖ в зависимости от подушевых государственных расходов на здравоохранение в год ($ППС).
Видно, что при государственных расходах на душу населения в диапазоне от 0 до 1500 $ППС (т.е. оцененных по паритету покупательной способности доллара)6 существует прямо пропорциональная зависимость ОПЖ и ОКС от этих расходов. Как видно из рис. 9, в 2007 г. государственное финансирование здравоохранения в РФ составляло 577 $ППС на душу населения в год, что в 3,8 раза ниже, чем в среднем в странах ОЭСР (2200 $ППС). Для достижения ОПЖ в 73 года и ОКС в 11,0 и 10,0 необходимо, чтобы подушевые государственные расходы на здравоохранение были соответственно не менее чем 1100-1200 $ППС (или около 20 тыс. руб. в ценах 2007 г.). Даже небольшое увеличение финансирования здравоохранения в рамках ПНП «Здоровье» позволило достичь заметных позитивных сдвигов как в ОПЖ, так и в снижении ОКС населения страны.
Аналогичная зависимость выявлена между подушевыми расходами на территориальную программу государственных гарантий (ТПГГ) в год и уровнем смертности в разных субъектах РФ7, причем прослеживается она с уровня подушевого финансирования более чем 4,2 тыс. рублей в год.
Уровень подушевого финансирования здравоохранения в регионе менее 4,2 тыс. рублей настолько мал, что он уже не влияет на ОКС в данном регионе. Это под-
•Соэффкцпогг
Рис. 10. Зависимость между подушевыми расходами на ПГГ в год и ОКС в 49 субъектах РФ (2007 г.)
тверждает необходимость увеличения финансирования здравоохранения в регионах России в 2—3 раза, чтобы достичь к 2020 г. значения ОКС, равного 11,0.
3.2. Кадровые и материально-технические ресурсы системы здравоохранения
и эффективность их использования8
В 2008 г. врачей всех специальностей в РТ было 16,2 тысячи, или 4,3 врача на 1000 населения. Обеспеченность врачами на 1000 населения без учета санитарно-эпидемиологических кадров и стоматологов (это необходимо для проведения международных сравнений) составила 3,7 на одну тысячу населения, что на 20% ниже, чем в РФ в среднем. Несмотря на то что обеспеченность врачами в РТ на 19% выше, чем в среднем в странах ОЭСР, где она составляет 3,1 врача на 1000 населения, констатировать избыток медицинских кадров необоснованно, так как заболеваемость и смертность населения в РФ и в РТ выше, чем в странах ОЭСР, на 40%. Более того, следует учесть высокую долю лиц пенсионного и предпенсионного возраста среди врачей (около 30%), что вкупе с уменьшением числа выпускников медицинских вузов в ближайшие годы (вследствие демографического провала) может привести к дефициту медицинских кадров. Число средних медицинских работников в РТ составляет 40,4 тысячи человек и сократилось с 1990 г. на 12%. Обеспеченность ими на одну тысячу населения составляет 10,5 (без учета лаборантов и зубных врачей), что почти столько же, сколько в РФ в среднем, и ниже на 16%, чем в среднем по странам ОЭСР (8,9 на 1 тыс. населения). Соотношение числа врачей и среднего медицинского персонала в РТ составляет 1:2,8, что несколько лучше, чем по РФ, — 1:2,4.
В государственной системе здравоохранения РФ наблюдается крайне неоптимальное соотношение между врачами первичного контакта (участковыми педиатрами и терапевтами, ВОП) и врачами-специалистами. Это соотношение в
6ППС (паритет покупательной способности по доллару США) - соотношение двух или нескольких денежных единиц, валют разных стран, устнанавливаемое по их покупательной способности применительно к определенному набору товаров и услуг. В 2007 г. рассчитан $ППС=15 руб., в 2008 г. - 15,5 руб.
7Для сравнения отобраны 49 субъектов РФ со схожими климатическими условиями проживания и возрастной структурой населения из следующих федеральных округов: Приволжского, Центрального, Северо-Западного, Уральского и Южного.
8В подготовке раздела использованы данные Росстата, 2008-2009 гг.
РФ составляет 1:69 и значительно выше, чем в странах ОЭСР (1:2), т.е. обеспеченность врачами первичного контакта в РФ, и в РТ в частности, в 1,7 раза ниже, чем в развитых странах.
Сегодня престиж медицинской профессии — врача, медицинской сестры, фельдшера, научного работника, по оценкам самих медицинских работников — один из самых низких за всю историю здравоохранения в нашей стране. Низкий престиж профессии и слабая мотивация к качественному труду медицинских работников обусловлены крайне низкой заработной платой, которая не компенсирует им высокую ответственность, тяжелый и небезопасный труд. Так, в 2008 г. среднемесячная номинальная заработная плата медицинских работников в РТ составляла 10 тыс. рублей, что ниже, чем в среднем по РФ (в 1,3 раза), и в большинстве отобранных субъектов РФ (рис. 11). Исключение составляют Оренбургская область, а также Чувашия и Башкортостан, где заработная плата в здравоохранении составляет около 9,3 тыс. рублей в месяц. В Советском Союзе заработная плата медицинских работников была близка к средней зарплате по стране. Сегодня заработная плата врачей в странах ЕС, например в Германии, в 3—5 раз выше, чем рабочих, и в 2 раза, чем служащих [9].
Рис. 11. Среднемесячная заработная плата работников здравоохранения.
В РТ в 2008 г. общее число больничных коек составляло 30,5 тысячи, т.е. 8,1 на 1000 населения, из них коек интенсив-
ного лечения10 (без учета коек восстановительного лечения и предназначенных для длительного ухода) — 6,4 на 1000 населения, что столько же, сколько по РФ в среднем (6,5 на 1 тыс. населения). В странах ОЭСР в среднем этот показатель ниже на 40% (3,9 на 1 тыс. населения). Однако обеспеченность койками для восстановительного лечения и реабилитации и в РФ, и в РТ крайне низка. По разным оценкам, их общее число по РФ — менее 50 тысяч, или 0,35 на 1000 населения. Обеспеченность койками длительного ухода (включая койки для граждан пожилого возраста и инвалидов, в том числе детей-инвалидов) в РФ в 2 раза ниже, чем в странах ОЭСР (соответственно 4 и 8 на 1000 населения). Это свидетельствует о том, что в РФ, и в РТ в частности, имеется не переизбыток коек, а их неоптимальная структура.
Инвестиции в инфраструктуру здравоохранения в РТ были относительно высокими и составили 865 руб. на душу населения в год, что выше, чем в Москве, Ленинградской, Вологодской и Московской областях, но ниже на 69%, чем по РФ в среднем (1458 руб. на душу в год). Тем не менее это позволило построить в РТ современные медицинские центры и дооснастить современным высокотехнологичным оборудованием существующие учреждения здравоохранения.
3.3. Модель организации медицинской помощи населению
В настоящее время практически все страны признали, что лучшая модель организации медицинской помощи — та, в которой акцент сделан на первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) и координацию медицинской помощи врачами первичного звена. Доказано, что хорошо развитая ПМСП в амбулаторных условиях способствует снижению смертности и заболеваемости населения и, в отличие от специализированной медицинской помощи, ведёт к ликвидации неравенства в показателях здоровья разных групп населения [16, 17]. Более того, ПМСП является наиболее экономически эффективным вложением средств в здравоохранение [8].
^Рассчигано по врачам, работающим в государственной и муниципальной системе здравоохранения. Всего в первичном звене, по данным Росздравнадзора, работают 73,4 тыс. врачей.
10Под койками интенсивного лечения подразумеваются койки для больных, требующих круглосуточного врачебного наблюдения.
С этой точки зрения, лучшая модель организации медицинской помощи была в Советском Союзе — стройная, простая, понятная для населения и медицинских работников: участковый (территориальный) принцип прикрепления населения к врачу или фельдшеру первичного звена; четкие этапы и уровни11 в движении больных, координация медицинской помощи участковыми врачами. Одно из лучших достижений в организации советской медицины — это поликлиники, где пациенты в одном месте могли получать интегрированную медицинскую помощь: прием у участковых врачей, консультации специалистов, диагностические обследования. Медицинская помощь, оказываемая пациентам в поликлиниках, была комплексной и включала профилактику, раннее выявление и лечение заболеваний, неотложную медицинскую помощь, реабилитацию и восстановление. Важнейшим достижением советской медицины также является наличие самостоятельной педиатрической службы. Именно таких характеристик ПМСП (после долгих лет индивидуальной работы ВОП и семейных врачей, а также существования свободного выбора пациентом врача-специалиста) добиваются сегодня наши зарубежные коллеги: интегрированность, комплексность, ориентированность на пациента, координация медицинской помощи на уровне врача первичного звена. Для реализации характеристик интегрированности и комплексности медицинской помощи населению врачи объединяются в междисциплинарные бригады, практики, ассоциации, фонды (Великобритания, Новая Зеландия, Австралия) [12].
К сожалению, сегодня в РФ многие характеристики этой модели медицинской помощи утрачены, поэтому необходимо сосредоточиться на сохранении и адаптации к современным условиям лучших характеристик сложившейся в советский период системы организации медицинской помощи по принципам Н.А. Семашко.
Положительным моментом в РТ было создание службы ВОП в сельских райо-
нах, что значительно увеличило доступность ПМСП сельским жителям.
4. Внешние вызовы системе здравоохранения РФ до 2020 г. и ожидания заинтересованных сторон
Главные внешние вызовы системе здравоохранения до 2020 г.:
• демографические и эпидемиологические (высокая смертность от неинфекционных заболеваний, сокращение численности граждан трудоспособного возраста, особенно мужчин, и увеличение доли пожилого населения);
• экономические (влияние экономического кризиса, дефицит рабочей силы и необходимость продления пенсионного возраста);
• социальные (усиление дифференциации регионов и доходов населения, увеличение расслоения по доходам регионов и населения страны, нарастание бедности).
Прогнозируемое снижение числа лиц трудоспособного возраста вместе с высокими показателями заболеваемости и смертности населения этой категории могут уже с 2011 г. привести к дефициту рабочей силы. Предложения экспертов по компенсации этого дефицита путем продления пенсионного возраста логичны, но не могут быть реализованы, поскольку сегодня до 65 лет доживают менее 50% мужчин. Именно поэтому важнейшим условием реализации названного предложения являются увеличение продолжительности жизни и улучшение здоровья мужчин трудоспособного возраста. Если к 2020 г. продлить ОПЖ мужчин на 5 лет, то до 65 лет (минимального пенсионного возраста, принятого во всех развитых странах) будут доживать уже почти 60% мужчин, а не 48%, как сегодня.
При формировании стратегии развития здравоохранения необходимо учесть все эти вызовы, а также ожидания заинтересованных сторон, главными из которых для пациентов являются существенное повышение качества медицинской помощи, вежливость и внимание медицин-
иПод этапом оказания медицинской помощи понимается оказание ее по территориальному принципу расположения объектов (учреждений) здравоохранения: для села - это сельский врачебный участок и его медицинские учреждения, ЦРБ и областная больница; для города - поликлиника, городская больница и специализированная больница (диспансер). Под уровнем понимается сложность технологии оказания медицинской помощи - и их три: первичный, специализированный и высокотехнологичный.
ского персонала, сохранение очередности на получение медицинской помощи и снижение платности медицинских услуг; для медицинских работников — увеличение заработной платы и ее дифференциация в зависимости от интенсивности и качества труда, а также расширение возможностей для непрерывного повышения квалификации.
5. Уроки приоритетного национального проекта «Здоровье»
С 2006 г. под патронажем Президента РФ начали реализовываться такие приоритетные национальные проекты (ПНП), как «Образование», «Доступное жилье», «Развитие агропромышленного
комплекса» и «Здоровье». Наиболее масштабным и значимым являлся ПНП «Здоровье», который также включал дополнительные меры в области демографии. Его реализация началась с 2006 г. Направления проекта представлены на рис. 12.
Реализация ПНП «Здоровье» в РТ была высокоэффективной и обеспечила реальное улучшение здоровья населения — ОПЖ с 2005 по 2008 г. увеличилась на 2,1 года (по РФ — 2,6 года); ОКС понизился на 9% (по РФ — 10%). Ежегодное снижение смертности позволило сохранить дополнительно за 3 года 8,7 тыс. жизней граждан РТ (по РФ — 540 тыс.).
Главными уроками ПНП «Здоровье» стали следующие: политическая воля —
Рис. 12. Основные направления реализации ПНП «Здоровье» в 2006—2009 гг. и итоги на 1 января 2009 г.
© 20. «Казанский мед. ж.», № 3 305
важнейший фактор, стимулирующий системные преобразования в отрасли; увеличение государственного финансирования здравоохранения — первостепенное условие для улучшения здоровья населения РФ.
6. Выводы
1. Состояние здоровья населения РТ несколько лучше, чем по РФ в среднем, но хуже, чем было в Советском Союзе и в «новых» и «старых» странах ЕС.
2. Низкие показатели рождаемости и высокие показатели младенческой смертности в РФ и в РТ свидетельствуют о том, что одним из приоритетов в политике здравоохранения должна стать охрана здоровья детей и женщин детородного возраста.
3. Неуклонный рост доли пожилого населения диктует необходимость развития медико-социальной службы или услуг по длительному уходу за пожилыми пациентами и инвалидами, не способными к самообслуживанию.
4. Существенное неравенство в показателях здоровья между сельскими жителями и городским населением требует от системы здравоохранения мер, направленных на выравнивание финансовых и материально-технических условий оказания медицинской помощи.
5. Неуклонный рост заболеваемости населения, коррелирующий с ростом смертности населения, диктует необходимость увеличения объемов медицинской помощи, оказываемой населению за счет государственных средств.
6. Финансирование системы здравоохранения в РТ хуже, чем в РФ в среднем и в большинстве субъектов РФ, имеющих близкие значения ВРП на душу населения. В абсолютных величинах ($ППС на душу населения в год) финансирование здравоохранения РТ и РФ почти в 4 раза ниже, чем в странах ОЭСР в среднем.
7. Оплата труда медицинских работников в РТ на 30% ниже, чем по РФ в среднем, и практически самая низкая среди регионов, имеющих близкие значения ВРП на душу населения.
8. Обеспеченность медицинскими кадрами в целом соответствует ситуации в РФ, но следует обратить внимание на то, что в результате низкой оплаты труда, большого 306
числа работников пенсионного и предпенсионного возраста, высокой заболеваемости населения система здравоохранения может столкнуться с дефицитом медицинских кадров уже в ближайшие годы.
9. Обеспеченность коечным фондом в среднем соответствует ситуации по РФ, но имеет место существенная диспропорция в структуре коечного фонда — избыток коек интенсивного лечения (почти в 2 раза) и дефицит коек восстановительного лечения и длительного ухода.
10. ПНП «Здоровье» в РТ показал, что увеличение государственного финансирования здравоохранения за счет средств федерального бюджета (в среднем на 10% в год), контроль со стороны первых лиц государства и оптимальная организация реализации проекта в регионе являются высокоэффективными мерами по улучшению здоровья населения. В результате реализации этого проекта за 3 года было достигнуто существенное улучшение здоровья населения и дополнительно сохранено 8,7 тысячи жизней жителей РТ.
7. Рекомендации
1. Для улучшения здоровья населения (увеличение ожидаемой продолжительности жизни до 73 лет и снижение общего коэффициента смертности до 11,0 к 2020 г.) в РФ необходимо увеличить государственное финансирование здравоохранения в 2 раза по отношению к таковым в 2008 г.
2. Источниками увеличения государственных расходов на здравоохранение в РФ могут стать введение прогрессивной шкалы налогообложения и страховых взносов общепринятых в развитых странах, а также рост в 3—4 раза акцизов на алкоголь и табак; нормирование (в долях от ВРП или от консолидированного бюджета) отчислений регионов на здравоохранение. В РТ необходимо увеличить расходы на здравоохранение из консолидированного бюджета региона как минимум в 2 раза.
3. Главными направлениями стратегии развития здравоохранения РФ и РТ должны стать:
■ эффективное и справедливое распределение ресурсов здравоохранения между субъектами РФ путем установления одного плательщика в лице ОМС и
централизации большей доли средств в федеральном (территориальном) фонде ОМС;
■ повышение заработной платы медицинских работников (в 2 раза) и уровня их квалификации;
■ адаптация существующей (советской) системы организации медицинской помощи к современным условиям, приоритет развития амбулаторно-поли-клинической службы;
■ увеличение объемов лекарственного обеспечения населения в амбулаторных условиях (обеспечения ЛС не только льготных категорий населения, но и всех нуждающихся в лекарственном обеспечении), восстановление производственной и школьной медицины;
■ создание условий для работы ВОП (например, в сельской местности) при условии сохранения педиатрической службы;
■ реструктуризация коечного фонда, увеличение числа коек восстановительного лечения и реабилитации;
■ повышение эффективности управления, в том числе внедрение экономически эффективных инструментов управления, расширение автономии государственных и муниципальных ЛПУ (при условии сохранения субсидиарной ответственности собственника и жесткого контроля государством качества и доступности медицинской помощи). Усиление ответственности и публичной отчетности руководителей за реализацию целей и задач стратегии;
■ реализация под руководством федерального и региональных органов управления здравоохранением межведомственных программ по охране здоровья населения.
8. Ожидаемые результаты
Увеличение финансирования и повышение эффективности здравоохранения позволят к 2020 г. (за 10 лет) дополнительно сохранить около 38 тысяч жизней граждан РТ (для справки: в 2008 г. в РТ умерли 49 тысяч граждан) и обеспечить продление ОПЖ мужчин и женщин минимум на 5 лет. Только в этом случае возможно поэтапное увеличение пенсионного возраста на 5 лет (до 65 лет для мужчин и до 60 лет для женщин) — до
минимального пенсионного возраста, принятого во всех развитых странах. Рентабельность дополнительных вложений государственных средств в систему здравоохранения и охрану здоровья населения страны составляет 200% [10]. Это значит, что один рубль, дополнительно вложенный государством на эти цели, может обеспечить рост ВВП на 3 рубля. В условиях экономического кризиса увеличение финансирования здравоохранения будет способствовать поддержанию социальной и политической стабильности в стране.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вишневский А.Г., Бобылев С.Н. Россия перед лицом демографических взрывов. Проект доклада о развитии человеческого потенциала в Российской Федерации / Под ред. А.Г. Вишневского.— М., 2008. — 257 с.
2. Демографический ежегодник России. 2009: статистический сборник.— М.: Росстат, 2008. — 557 с.
3. Доклад о состоянии здравоохранения в мире 2007 г. Более безопасное будущее: глобальная безопасность в области общественного здравоохранения в XXI веке. — Женева: ВОЗ, 2007. — 72 с.
4. Здравоохранение в России. 2009: статистический сборник. — М.: Росстат, 2007. —355 с.
5. Немцов А.В. Алкогольная история России. Новейший период. — М.: Либроком, 2009. — 320 с.
6. Предположительная численность населения Российской Федерации до 2025 года: статистический бюллетень. — М.: Росстат, 2008. — 235 с.
7. Российский статистический ежегодник. 2009 статистический сборник. — М.: Росстат, 2008. — 847 с.
8. Сегодня актуальнее, чем когда-либо: первичная медико-санитарная помощь/ Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2008. — Женева: ВОЗ, 2008. — 125 с.
9. Системы здравоохранения: время перемен. Германия / Р. Буссе, А. Разберг. — Копенгаген, ВОЗ, 2004. — 232 с.
10. Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать: научное обоснование «Стратегии развития здравоохранения РФ до 2020 года». — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 592 с.
11. A Safer Future: Global Public Health Security in the 21st Century. — WHO: Geneva, 2007. — 72 p.
12. Hostetter M. et. al. On the Front Lines of Care: Primary Care Doctor's Office Systems, Experiences, and Views in Seven Countries. — November, 2006. — Vol. 57. — 35 p.
13. OECD Health Care Quality Indicator Project. The expert panel on primary care prevention and health promotion // International Journal for Quality in Health Care. — 2006. — P. 21—25.
14. OECD in Figures 2008: OECD Observer. — Paris, 2008. — 92 p.
15. Preventing Chronic Diseases: a vital investment. — Geneva, WHO, 2005. — 128 p.
16. Starfield B. et al. Contribution of Primary Care
to Health Systems and Health. — Baltimore: Blackwell Publishing, 2005. — Vol. 83. — No. 3. — P. 457—502.
17. Starfield B. New paradigms for quality in primary care // Br. J. Gen. Pract. — 2001. — Vol. 51, 465. — P. 303—309.
Поступила 12.03.10.
PUBLIC HEALTH AND HEALTH CARE IN RUSSIA AND IN THE REPUBLIC OF TATARSTAN: ANALYSIS OF PROBLEMS AND PERSPECTIVES
G.E. Ulumbekova
Summary
In order to formulate key priorities of Tatarstan healthcare Strategy-2020, analysed were demography and population health status for the last 25 years in comparison with Russian Federation and countries of the
European Union (EU). The major indicators of Republic of Tatarstan's healthcare system efficiency were analyzed in comparison with Russian Federation's average and with other regions of Russia which have similar values of gross domestic product per capita. Described were the factors that need to be taken into account when forming the health policy of Russian Federation (and the Republic of Tatarstan in particular) for the next decade. The main conclusion drawn by the author: improvement of the health of the population of the Republic of Tatarstan and Russian Federation is only feasible with an increase in government funding of health by at least 2 times and the formation of a long-term development strategy of healthcare with specific objectives, implementation mechanisms and indicators for monitoring.
Key words: public health, healthcare, healthcare financing, healthcare development strategy, the national project "Health".
УДК 616.127—005.4—089.8(470.41)
ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА НА ЮГО-ВОСТОКЕ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН
Ильдус Римович Ягафаров1, Мунир Халяфович Закирзянов1, Нур Гасимович Сибагатуллин1, Илшат Рифович Закиров1, Ляйсан Финатовна Ягафарова1, Евгений Валентинович Тенин1, Земфира Шамилевна Ишмуратова1, Ильнур Ильгизарович Галиуллин1, Ренат Сулейманович Акчурин2, e-mail: il.ya1974@mail.ru
1 Медсанчасть ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска (главврач — канд. мед. наук М.Х. Закирзянов), г. Альметьевск, 2 НИИ кардиологии им. Л.И. Мясникова, г. Москва
Реферат
Показано, что создание регионального высокотехнологичного медицинского центра на базе медико-санитарной части ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска с привлечением внебюджетных источников финансирования позволило обеспечить доступность высокотехнологичной медицинской помощи больным ишемичес-кой болезнью сердца — жителям 9 районов юго-востока Республики Татарстан. В 2009 г. было произведено 509 коронароангиографий и 129 стентирований коронарных сосудов.
Ключевые слова: высокотехнологичная медицинская помощь, ишемическая болезнь сердца, аортокоро-нарное шунтирование, коронароангиография.
Первоочередной задачей государственной политики в области охраны здоровья населения Республики Татарстан является повышение качества и доступности медицинской помощи [1, 7, 8]. Социальная значимость данной проблемы резко возрастает в условиях социально-экономических преобразований в стране: внедрения рыночных отношений, развития частного медицинского сектора. Закрытие 308
ряда лечебно-профилактических учреждений, особенно в сельской местности, вызванное дефицитом финансирования отрасли, не могло не отразиться на уровне доступности для большинства населения различных видов медицинской помощи, особенно для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). [3, 4, 8]. Несмотря на достижения в лечении данного контингента, ССЗ продолжают оставаться основной причиной заболеваемости и смертности в мире, ежегодно унося 17 миллионов жизней. В нашей стране от этих болезней каждый год умирают около одного миллиона 300 тысяч человек, причем значительная доля случаев смерти приходится на сравнительно молодой возраст. Так, в возрасте 25—64 года от ССЗ умирают 36% мужчин и 40,5% женщин [4, 5, 9, 10, 11, 13]. В структуре причин смертности в Республике Татарстан болезни органов кровообращения стабильно занимают первое место (62—65%). Форми-
