CC BY
139
СОСТОЯНИЕ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
О.Г. ФРОЛОВА
ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва
В докладе Международной конференции по народонаселению и развитию (Каир, 5-13 сентября 1994 г.) репродуктивное здоровье признаю актуальной проблемой для большинства стран мира. Однако каждая страна имеет свои особенности экономического и демографического развития, правительственные постановления по обеспечению репродуктивных прав, системы здравоохранения, призванные охранять и восстанавливать репродуктивное здоровье при его нарушениях.
Россия среди стран мира и Европы имеет свои особенности указанныххарактеристик.
Особое беспокойство вызывает низкий уровень рождаемости, несмотря на некоторое его повышение. В среднем на одну женщину репродуктивного возраста в 2002 году приходилось 1,32 рождений, что почти вдвое меньше, чем требуется для замещения поколений (2,14-2,15 рождений в среднем наодну женщину).
По федеральным округам коэффициент рождаемости колеблется от 8,5%о (Центральный федеральный округ) до 11,0%о (Южный федеральный округ) при среднем его уровне по РФ - 9,8%о.
Несмотря на некоторое снижение, аборт остается в Российской Федерации по-прежнему основным методом регулирования рождаемости, составляя в 2002 г. - 1 782, 3 тыс. (45,8 на 1000 женщин репродуктивного возраста).
Весомые размеры приобрел рост заболеваемости репродуктивной системы у женского населения. Так, за последние 5 лет на 27% выросла заболеваемость расстройствами менструаций у девочек в возрасте 0-14 лет на 20,2% и в возрасте 15-17 лет - на 14,9%; женским бесплодием - на 4,3%
Рост заболеваний репродуктивной системы и соматической патологии во многом определяет увеличение числа осложнений во время беременности и родов. Наиболее существенный прирост отмечается в отношении анемии, заболеваний мочеполовой системы, позднего токсикоза (особенно эклампсии), аномалий родовой деятельности. В результате число нормальных родов в России к 2002 г. снизилось до 31,7%.
Материнская и перинатальная смертность (в 2002 г. - 33,6 на 100000 живорожденных и 12,08%о) имеют устойчивую тенденцию к снижению, но уровень их в 3 раза выше показателей в экономически развитых странах.
Репродуктивное здоровье - это состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или недугов во всех сферах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов (ВОЗ, 1994). Оценка информации о репродуктивном здоровье населения России имеет важное значение для выработки стратегии и тактики его сохранения и восстановления.
В 2003 году в общей структуре населения женщины составили 77,6 млн. (53,4%), из которых 38,7 млн. (2003 г.) приходится на фертильный возраст (15-49 лет). Среди них 9,3 млн. - девочки-подростки.
В России сложилась модель суженного воспроизводства населения, характеризующаяся резким падением суммарного коэффициента рождаемости с 2,0 в 1990 г. до 1,31 в 2002 г. (по отдельным территориям - до 1,0), снижением доли повторных рождений с 51 до 41%. Низкий уровень рождаемости в стране, несмотря на некоторое увеличение (с 8,3%о в 1999 г. до 9,8%о в 2002 г.), может сохраниться и в последующие годы в связи с продолжающимся уменьшением доли детей (0-18 лет) с 26,8% в 1999 г. до 22,6% в 2002 г.). В 2002 г. численность детей до 18 лет составила 31,6 млн.
При этом в России продолжает оставаться высоким уровень смертности, особенно среди трудоспособного населения. В 2002 году уровень смертности составил 16,3%о, число умерших в 1,67 раза превысило число родившихся. На 100 родившихся в 2002 г. приходилось 167 умерших (с колебаниями по отдельным округам от 130 - Дальневосточный до 217 - Центральный федеральный округ). Эти процессы определяют низкую ожидаемую продолжительность жизни - 64,8 года. По данному показателю для мужчин -58,47 Россия занимает 134 место в мире, для женщин - 72 года - 100-е место (2002).
В этих условиях представляют интерес данные о реализации репродуктивной функции женщин в России. На протяжении последних 10 лет зарегистрированное число беременностей снижается (в 1993 г. - 4407412 беременностей, то в 2002 г. - 3197837), что свидетельствует о расширении контингента женщин и мужчин, использующих современные средства предупреждения в основном непланируемой беременности.
Доля абортов в сроки до 22 нед. снизилось с 66,49% в 1993 г. до 54,89%) в 2002 г.в исходах всех беременностей. Уменьшилась доля прерванных беременностей в сроки 22-27 нед. с 1,11% в 1993 г. до 084%, практически не изменилось значение внематочной беременности (1,14% и 1,47% соответственно). Роды в исходах беременностей существенно возросли (31,29% в 1993 г. и 42,80% - в 2002 г.), при этом абсолютное их число увеличилось и составило в 2002 г. 1368642.
Проблема аборта занимает особое место в системе мер по сохранению и восстановлению репродуктивного потенциала женщины.
Распространенность и динамика абортов, уровень материнской смертности после абортов - показатели, по которым оценивается эффективность государственных мер по охране репродуктивного здоровья и здоровья населения в целом.
Уровень распространенности абортов - один из основных медико-социальных показателей, характеризующих репродуктивное сознание и поведение женщин и состояние здоровья граждан.
Оценивая в целом состояние дел с абортами в стране, следует признать, что в последние годы благодаря целенаправленной работе отмечается заметное снижение абсолютного числа абортов: за последнее десятилетие оно сократилось в 1,6 раза: с 2,93 млн. в 1993 году до 1,78 млн. в 2002 году.
Показатель числа абортов на 1000 женщин фертильного возраста за указанный период снизился практически вдвое: с 81,9 до 45,8; в 2003 г. - 42,8; улучшилось соотношение числа абортов на 100 родившихся живыми и мертвыми: в 1993г. оно составляло 208,4 и в 2002 году - 128,3. Уменьшилось число женщин, умерших после аборта, с 204 в 1993 году до 87 в 2002 году, практически в 2,3 раза.
Эти показатели превышают показатели экономически развитых стран. Так, показатель числа абортов на 1000 женщин фертильного возраста в США 21,3, Великобритании
- 14,2, Финляндии - 11,7, Нидерландах - 5,3; на 100 родившихся живыми и мертвыми в Швеции - 29, Германии - 14, Финляндии - 16.
Решение сложных медико-социальных и этических проблем абортов в последние годы в России, как и в мире в целом, осуществляется в рамках Концепции по реализации права на репродуктивный выбор, охрану репродуктивного здоровья.
В настоящее время Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (от 22 июля 1993 года) определены правовые основы медицинской деятельности по планированию семьи и регулированию репродуктивной функции человека (ст. 36). Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке до 12 недель, по социальным показаниям при сроке беременности до 22 недель, а при наличии медицинских показаний и согласии женщины - независимо от срока беременности.
Перечень социальных показаний в соответствии с этой статьей утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 11 августа 2003 года № 485 и включает 4 позиции вместо имевших ранее 13 (наличие решения суда о лишении или об ограничении родительских прав; беременность в результате изнасилования; пребывание женщины в местах лишения свободы; наличие инвалидности 1 -II группы у мужа или смерть мужа во время беременности).
Сокращение темпов снижения абортов во многом обусловлено снижением доли женщин, применяющих эффективные методы контрацепции. За истекшие 5 лет число женщин, использующих современные методы контрацепции, уменьшилось почти на 10% - с 9,5 млн. (24,5% к числу женщин фертильного возраста) в 1998 году до 8,6 млн. (22,2%) в 2002 году, из них использующих внутриматочную контрацепцию - с 6,7 млн. (17,3%) до 5,6 млн. (14,6%), а использующих гормональные средства практически не изменилось (2,8 млн. (7,2%) до 3,0 (7,6%) соответственно). Таким образом, в настоящее время менее 25% женщин репродуктивного возраста используют указанные методы.
Колебания уровня абортов по федеральным округам, административным территориям, в городских и сельских поселениях Российской Федерации объясняются региональными особенностями репродуктивного поведения населения, этническими и культурными традициями, а также различной степенью эффективности работы по профилактике абортов органов управления и учреждений здравоохранения.
В настоящее время в структуре абортов преобладают искусственные артифициаль-ные аборты (85,6%), на долю самопроизвольных приходится 9,8%, неуточненных - 4,5%. Доля криминальных абортов за последние 5 лет снизилась в 2 раза (0,26% - 1998 г., 0,1%
- 2002 г.). Абсолютное число криминальных абортов снизилось почти в 2,5 раза и составило в 2002 году менее двух тысяч- 1838 (4537- 1998г.).
Уровень абортов по медицинским показаниям несмотря на тенденцию к снижению с 48 558 в 1998 году до 41 234 в 2002 году остается достаточно высоким, что связано с ухудшением состояния здоровья беременных женщин, улучшением диагностики врожденных и наследственных заболеваний плода. В целом по России ежегодно удается предупреждать до 400 рождений детей с такой патологией, а современные медицинские технологии позволяют сохранить беременность у женщин, ранее обреченных на ее прерывание.
За последние 5 лет отмечается рост удельного веса абортов по социальным показаниям в общем числе абортов с 2,0% в 1998 году до 2,25% в 2002 году, а также показателя на 1000 женщин фертильного возраста - с 0,9 до 1,06. Летальность после искусственного прерывания беременности по социальным показаниям в 2 раза превышает общую летальность после абортов и в 10 раз летальность после артифициального аборта, что обусловливает необходимость ограничения абортов по социальным показаниям и проведения прерывания беременности в поздние сроки преимущественно по медицинским показаниям в стационарах высокой степени риска.
Анализ частоты абортов в различных возрастных группах показывает, что половина всех прерываний беременностей приходится на женщин в оптимальном репродуктивном возрасте 20-29 лет (51,6%). По данным научных исследований в среднем каждая российская женщина делает 2,5-3 аборта.
Удельный вес абортов у первобеременных в общем числе абортов ежегодно возрастает и составил в 2002 году 11,3% (9,9% - 1999 г.).
Положительным фактором является снижение общего числа абортов за последние 5 лет в возрастной группе 15-19 лет - почти на 20% (224730 - 1998 г.; 183947 - 2002 г.), особенно снизились в этой группе в 2,3 раза криминальные аборты. Вместе с тем каждый десятый аборт в стране производится в подростковом возрасте, что свидетельствует о недостаточной работе с подростками в области гигиенического и нравственного воспитания, а также по вопросам охраны репродуктивного здоровья и предупреждения нежелательной беременности. По данным социологических исследований до настоящего времени свыше 60% подростков и молодежи не информированы о методах контрацепции и последствиях искусственного прерывания беременности.
Самым тяжелым исходом аборта является смерть женщины. В структуре причин материнской смертности аборт занимает одно из ведущих мест несмотря на то, что эта причина является наиболее предотвратимой. В России в 2002 году удельный вес абортов в структуре причин материнской смертности снизился и составил 18,5%.
Основными факторами, приведшими к смерти женщин после аборта вне ЛПУ, в 93,4% явилась задержка обращения за медицинской помощью, что в первую очередь связано с уровнем санитарной культуры населения. На втором месте стоят факторы организации и качества медицинской помощи: дефекты в диагностике (43,4%) и дефекты в лечении (55,3%>).
Таким образом, несмотря на устойчивую тенденцию к снижению абортов в Российской Федерации, они занимают ведущее место в структуре исходов всех наступивших беременностей и репродуктивных потерь.
Целенаправленные мероприятия по охране репродуктивного здоровья женщин, снижению и профилактике абортов осуществлялись в рамках федеральных целевых программ «Безопасное материнство», «Планирование семьи», входящих в состав Президентской программы «Дети России», а также региональных программ в области охраны материнства и детства. Программные мероприятия включали создание службы планирования семьи и охраны репродуктивного здоровья, подготовку кадров, обеспечение населения контрацептивными средствами, современными информационными технологиями в области пропаганды здорового образа жизни, профилактики нарушений репродуктивного здоровья.
К настоящему времени в Российской Федерации функционирует 500 центров планирования семьи и репродукции. Развивается сеть молодежных и подростковых центров, центров медико-социальной помощи детям и подросткам. Однако из-за недостаточного финансирования доступность их для молодежи остается недостаточной.
Не достигнуто тесное взаимодействие органов и учреждений здравоохранения с органами образования, социальной защиты, молодежными и общественными организациями как на федеральном, так и на региональном уровнях.
Изучение репродуктивного поведения населения, проведенное в 16 административных территориях России с охватом 20 тыс. женщин, показало, что каждая 4-я городская и каждая 7-я сельская жительница прервали беременность, не имея в анамнезе родов. Хотя у большинства женщин последняя беременность была нежелательной, 48,5% городских и 41,3% сельских женщин не использовали контрацептивные средства, несмотря на то, что знали в среднем около 5 методов контрацепции. При этом 17,9% городских и 15,5% сельских жительниц считают аборт приемлемым методом регуляции рождаемости и не предполагают его менять. Еще 20% городских и 14,8% сельских женщин, имевших аборты, незнакомы с методами контрацепции.
Что касается подростков, то более 75,0% из них крайне мало знают о средствах и методах контрацепции, почти половина (41,0%) мотивирует свой выбор недоступностью контрацептивного средства, у 25% выбор метода стихиен.
Изменение репродуктивного поведения молодежи, наблюдаемое в настоящее время, обусловлено рядом факторов, к которым можно отнести раннее начало сексуальной активности, свободные формы полового партнерства, внебрачные связи, отсутствие ограничений в регуляции фертильности и обусловленное этим распространение заболеваний, передаваемых половым путем.
К группе высокого риска наступления нежелательной беременности относится также когорта женщин после родов. Занятость матерей в связи с уходом за новорожденным не позволяет им уделять должное внимание своему репродуктивному здоровью и поведению.
Социальная значимость здоровья, в том числе репродуктивного, подростков обусловлена тем, что они представляют собой ближайший репродуктивный, интеллектуальный, экономический, социальный, политический и культурный резерв общества.
За последнее десятилетие в состоянии здоровья детей и подростков сформировались устойчивые негативные тенденции - рост распространенности факторов риска формирования нарушений здоровья и развития, увеличение заболеваемости и инвалидности.
По данным Всероссийской диспансеризации 32,1% детей признаны здоровыми (I группа здоровья), 51,7% имеют функциональные отклонения (II группа здоровья), 16,2%
- хронические заболевания (1П группа здоровья).
Среди детей, проживающих в сельской местности, достоверно ниже удельный вес здоровых детей и выше - детей больных и имеющих отклонения в состоянии здоровья.
Распределение детей по группам здоровья в зависимости от пола выявило, что среди детей первой группы здоровья до 10-летнего возраста преобладают девочки, среди детей старше 10 лет наблюдается увеличение удельного веса мальчиков. Среди детей второй группы различий по полу не получено. У детей третьей группы здоровья до 10-летнего
возраста нет различий по половому признаку, с наступлением пубертатного периода женский пол в большей степени определяет рост удельного веса детей с хронической патологией.
Доля абсолютно здоровых девочек уменьшилась за последние 10 лет с 28,6 до 6,3%. У 40% подростков к окончанию школы наблюдаются те или иные хронические соматические заболевания, у 36,6% - морфофункциональные отклонения в здоровье. Наибольшую тревогу вызывает 2-кратное увеличение частоты болезней эндокринной системы. Общая заболеваемость девочек 15-17 лет за 5 лет выросла на 32,2%. Показатели заболеваемости в подростковом возрасте у девочек на 10-15% выше, чем у мальчиков.
По данным профилактических осмотров 2002 года, гинекологическая заболеваемость девочек-подростков составила 114%о. Среди гинекологических заболеваний наиболее часто встречаются воспалительные заболевания половых органов и отклонения формирования репродуктивной системы (нарушения менструального цикла, дисменорея и задержка полового созревания). По результатам обращаемости отмечено повозрастное увеличение гинекологической заболеваемости с 9,5 тысяч у девочек 0-10 лет до 12,9 тысяч у подростков 15-17 лет (на 100 тысяч девочек соответствующего возраста). Девочки дошкольного и раннего школьного возраста чаще болеют воспалением нижних отделов половых путей (36-70%), старшеклассницы - нарушениями менструального цикла.
Заболеваемость девочек от 15 до 18 лет нарушениями менструального цикла возросла за последние 10 лет в 3,4 раза, т.е. с 1027,1 в 1992 году до 3468,3 в 2002 году (на 100 тысяч девочек соответствующего возраста). В структуре отклонений ритма менструаций у девочек от 15 до 18 лет преобладали задержки менструаций (74,9%), вплоть до аменореи (29,7%), на фоне метаболических нарушений и гиперандрогеных проявлений. Увеличилось число девочек, являющихся группой риска абсолютного или относительного бесплодия.
Определенную озабоченность вызывает рост числа воспалительных заболеваний органов малого таза у девочек-подростков, в том числе вызванными инфекциями, передаваемыми половым путем. Заболеваемость сальпингитами и оофоритами выросла с 1011,0 в 1997 до 1272,0 в 2001 году (на 100 тысяч девочек 15-17 лет). Притом, что сохраняется низкая обращаемость девочек с воспалительными заболеваниями органов малого таза к врачу-гинекологу, либо по причине отсутствия выраженных клинических проявлений заболевания, либо из-за боязни огласки. У сексуально активных девочек-подростков частота воспалительных заболеваний половых органов в 3 раза выше, чем у сверстниц, никогда не имевших сексуальных контактов (45,2 и 15,1% соответственно).
Здоровье женщин репродуктивного возраста также имеет негативные тенденции. Оценка здоровья беременных женщин имеет важное значение, поскольку они выполняют чрезвычайно важную функцию материнства - воспроизводство потомства. Неблагоприятные последствия осложнений беременности и родов представляют риск как для самой женщины, так и ребенка.
Растет общая заболеваемость женщин репродуктивного возраста практически по всем классам болезней (в 2002 г у каждой из них регистрировалось по 1-2 хронических заболевания). Среди женщин отмечается ежегодное увеличение числа больных алкоголизмом, наблюдающихся в наркологических диспансерах, за один год (с 2001 по 2002 гг.) прирост больных составил 3,6% - 477,7 на 100 000 женщин (2002 г). На этом фоне регистрируется ухудшение здоровья беременных.
За последние 5 лет анемии у беременных женщин выросли на 10,8% и составили в 2002 г. 42,8% против 38,6% в 1998 г., болезни кровообращения - на 2,0% (10,0% и 10,2%), мочеполовой системы - на 26,0% (15,4% и 19,4%), поздние токсикозы - на 16,6% (18,5% и 21,6% соответственно по годам). По отдельным административным территориям показатели имеют различия в 3-5 раз, что связано с экологическими, социальными и другими особенностями территорий.
Наблюдается тенденция к росту удельного веса беременных среди больных сифилисом (с 8,8% в 2001 г. до 12,3% - в 2002 г.).
По-прежнему актуальной остается проблема распространения ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности и родов. Из 238 тысяч официально зарегистрированных в России Вич-инфицированных более четверти (около бОтысяч) составляют женщины, причем большинство из них находится в наиболее активном репродуктивном возрасте.
Показатель родов у ВИЧ-инфицированных женщин на 10 000 женщин родов в акушерских стационарах в 2002 г. колеблется от 7,31 в Южном ФО до 74,53 в Уральском ФО. На многих территориях показатель превышает среднероссийский (32,82) в 4 и более раз. В целом по РФ в 2002 г. каждая пятая ВИЧ-инфицированная беременная женщина (20,2%) не наблюдалась в женской консультации, а наличие ВИЧ-инфекции у нее выявлено только при поступлении на роды. Более 6% родивших ВИЧ-инфицированных матерей отказались от своего новорожденного. В настоящее время практически ни одно родовспомогательное учреждение страны не гарантировано от приема родов у ВИЧ-инфицированной пациентки.
Учитывая актуальность проблемы распространения ВИЧ-инфекции от матери к ребенку во время беременности и родов, Минздравом России в 2002 году разработано и направлено в субъекты Российской Федерации информационное письмо “О родах у ВИЧ-инфицированных женщин“.
В целях координации деятельности по вопросам профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности, родов и в период новорожденно-сти, а также повышения эффективности реализации международных проектов и программ в этой области, приказом Минздрава России от 09.06.2003 № 235 создан Координационный совет Минздрава России по данной проблеме.
Все указанное обусловило относительно низкий процент нормальных родов (в 2002 г. по РФ он составил 31,7%, в 2000 г. - 31,1%). По отдельным территориям показатель колеблется от 20,0% до 45,0%.
Основными заболеваниями, осложняющими роды, в 2002 г. были: на 1000 родов анемии - 267,1; болезни системы кровообращения - 67,5; мочеполовой системы - 92,4; отеки, протеинурия и гипертензимше расстройства - 227,2, в том числе эклампсия и преэклампия - 37,2.
Приведенные данные показывают, что женские консультации в период наблюдения за беременными могут только незначительно изменить уровень патологии.
Отрицательное влияние на репродуктивную функцию человека оказывают неблагоприятные производственные факторы.
Неблагоприятное воздействие факторов на репродуктивное здоровье проявляется поэтапно. Вначале нарушения носят общий, неспецифический характер - регистрируются иммунологические, гормональные, биохимические отклонения, высокий уровень анемий, изменения адаптации к беременности. В дальнейшем, в зависимости от силы, длительности и времени воздействия вредных факторов, появляются нарушения, в результате которых происходит повышение гинекологической заболеваемости, частоты угрозы прерывания беременности, гестозов, нарушений в фетоплацентарном комплексе. При этом беременность может прерваться на разных сроках гестации, может развиться гипотрофия плода или сформироваться пороки его развития.
По результатам социально-гигиенического мониторинга, осуществляемого Госсанэпиднадзором Минздрава России, в различных отраслях промышленности, строительства, транспорта и связи в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим требованиям и нормам, работает 13,9 млн. человек. Около 50% работающих во вредных и опасных условиях труда - женщины. Крайне неудовлетворительными остаются условия и охрана труда в сельскохозяйственном производстве, где в основном работают женщины.
Важными показателями исходов беременности и родов являются материнская и перинатальная смертность. Материнская смертность - один из основных критериев качества и уровня организации работы родовспомогательных учреждений, эффективности внедрения научных достижений в практику здравоохранения. Однако большинство ведущих специалистов рассматривают этот показатель более широко, считая материнскую смертность интегрирующим показателем здоровья женщин репродуктивного возраста и отражающим популяционный итог взаимодействия экономических, экологических, культурных, социально-гигиенических и медико-организационных факторов.
По данным Госкомстата России, за последние 5 лет показатель материнской смертности снизился на 23,6% (с 44,0 - в 1998 году до 33,6 на 100 тыс. родившихся живыми - в 2002 году), а абсолютное число материнских потерь уменьшилось, соответственно, на 96 случаев (с 565 до 469 случаев). Абсолютное число случаев материнской смерти после абортов за этот период снизилось на треть (со 129 до 87 случаев соответственно).
По данным Госкомстата России, структура причин материнской смертности в 2002 г. в Российской Федерации практически не изменилась. По-прежнему половина материнских потерь (234 случая) определяется тремя ведущими причинами: абортами (87 случаев -18,5%), кровотечениями (74 случая - 15,8%) и токсикозами беременности (73 случая -15,6%). Вызывает тревогу рост числа случаев материнской смертности после внематочной беременности (с 24 случаев в 2001 году до 34 случаев в 2002 году).
В 2002 г., по данным Госкомстата России, материнская смертность не зарегистрирована на 11 территориях; на 9 территориях - показатель МС ниже 15,0; на 8 территориях показатель МС превышает 6,0.
Основными факторами, влияющими на уровень материнских потерь, являются: состояние здоровья женщин до и во время беременности, своевременность и качество медицинской помощи, а также отношение женщины и семьи к ее здоровью и здоровью будущего ребенка.
Перинатальная смертность характеризует состояние здоровья матери и ребенка, а также качество оказания медицинской помощи матери во время беременности, родов и ребенку - до родов, в родах и после рождения.
В 2002 году этот показатель составил 12,08 на 1 000 родившихся живыми и мертвыми, а соотношение мертворождаемости и ранней неонатальной смертности практически составляет 1:1 (53% и 47%, соответственно), что свидетельствует о положительной динамике уровня перинатальных потерь, о повышении качества ведения беременности и родов.
По территориям показатель перинатальной смертности на 1 000 родившихся живыми и мертвыми варьирует от 6,33 до 30,0%о.
За последние 5 лет показатель ПС в стране снизился почти на 20% (19,6%), в т.ч. мертворождаемость на 15,2%, ранняя неонатальная смертность - на 24,1%.
Основными причинами, непосредственно приведшими к смерти плода и новорожденного, являются (2002): внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах (48,9%), врожденные аномалии (пороки развития и хромосомные нарушения - 13,3%), дыхательные расстройства новорожденного (дистресс) (8,9%), инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода (5,3%), в т.ч. бактериальный сепсис (1,2%), другие респираторные состояния у новорожденного (4,4%), врожденная пневмония (3,9%), родовая травма (3,4%). Со стороны матери указанные причины смерти плода были обусловлены состояниями матери, не связанными с беременностью (32,6%), осложнениями беременности (10,6%), осложнениями со стороны плаценты, пуповины и оболочек (28,6%), осложнениями родов и родоразрешения (7,3%), вредными влияниями, передающимися через плаценту или грудное молоко (1,1%). Причина со стороны матери не была установлена в 23,5% случаев перинатальной смертности.
Смертность новорожденных зависит от массы тела при рождении. При общем уровне смертности на 1000 родившихся живыми - 0,49, среди рожденных до 1000 г. она состав-
ляет 70,9, при массе 1000-1499 - 19,6; при массе - 1500-2499 - 3,47; при массе 2500 и выше - 0,22.
Показатель оперативного родоразрешения путем кесарев сечения в стране за последние 5 лет вырос на 20,2% и в 2002 году составил 154,8 на 1 000 родов (211 822 случаев). Таким образом, путем этой операции в 2002 г. родоразрешена каждая шестая-седьмая роженица.
По сравнению с 1998 г., в 2002 году удельный вес родов с наложением акушерских щипцов и вакуум-экстракции снизился почти на 30%, а доля плодоразрушающих операций - на 15%.
Несмотря на снижение показателей материнской и перинатальной смертности в РФ уровень их в 3-3,5 раза выше показателей в экономически развитых странах.
Гинекологическая заболеваемость является важным показателем репродуктивного здоровья. В современных социально-экономических условиях отмечается рост гинекологической заболеваемости практически во всех возрас тных группах.
За последние 5 лет (по сравнению с 1998 г.) уровень заболеваемости на 100 000 женского населения эндометриозом увеличился на 36,2%, нарушениями в перименопаузаль-ном периоде - в 1,9 раза. На 27,0% выросла заболеваемость расстройствами менструации, на 8,6% - воспалительными заболеваниями придатков матки, на 4,3% - женским бесплодием.
В 2002 г. гинекологическая заболеваемость на 100 000 женского населения составила: сальпингит и оофорит 1405,2; эндометриоз -257,0; эрозия и эктропион шейки матки -1617,3; расстройства менструации - 1534,4; нарушения менопаузы и другие нарушения в околоменопаузальном периоде - 575,3; женское бесплодие - 407,4.
В 2002 году в России выявлено 234 026 больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования. Показатель заболеваемости женского населения злокачественными новообразованиями в 2002 г. составил 309,8 на 100 000 женщин, при этом прирост его уровня за год произошел на 1,5% за 10 лет - на 20,7%.
Первое место по распространенности в женской популяции принадлежит новообразованиям молочной железы (19,4%>), далее следуют опухоли кожи (13,1%), желудка (8,3%), ободочной кишки (6,7%), тела матки (6,7%), шейки матки (5,2%), яичников (5Д%).
Более половины больных, страдающих злокачественными заболеваниями женской репродуктивной сферы, приходится на долю рака молочной железы. За период с 1998 по 2002 гг. распространенность рака молочной железы на 100 000 женского населения выросла на 18,4% (420,8 - 1998 г., 498,1 - 2002 г.), а рака шейки матки уменьшилась на 6,4% (228,1 - 1998 г., 214,1 -2002 г.).
Доля больных злокачественными образованиями молочной железы, выявленных активно при профилактических осмотрах, в 2002 г. выросла по сравнению с 2001 г. и составила 18,2% против 17,8%, шейки матки - 25,5% против 24,9%. В целом показатели активного выявления злокачественных новообразований в России абсолютно не адекватны современным возможностям медицины и свидетельствуют о необходимости проведения специальных скрининговых программ.
Показатель летальности больных злокачественными заболеваниями молочной железы (умерли в течение первого года с момента установления диагноза) в РФ составил 11,9%; при раке шейки матки - 20,3%.
Важным фактором, снижающим репродуктивный потенциал населения страны, является бесплодие в браке, которое наблюдается у 4-5 млн. женщин. У большинства из них бесплодие обусловлено непроходимостью маточных труб или их отсутствием. Нередко в этом случае диагностируется абсолютное трубное бесплодие. Для его лечения предложен новый способ, заключающийся в оплодотворении яйцеклетки вне организма женщины с переносом эмбриона в полость матки, где он и имплантируется. Этот метод получил название экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона (ЭКО и ПЭ).
Первый ребенок после ЭКО в России родился в ГУ НЦ АГ и П РАМН в 1986 году. Эффективность ЭКО равна или превышает таковую в естественных условиях и составляет 35-40%.
В последние годы при мужском бесплодии, особенно при абсолютном, стала применяться так называемая интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИКСИ), т.е. оплодотворение одной яйцеклетки одним сперматозоидом. Это дало возможность проводить предимплантационную диагностику как хромосомных, так и генных мутаций на уровне одной зиготы или эмбриона, что позволяет переносить в полость матки пациентки только генетически полноценный эмбрион.
К настоящему времени лаборатории, применяющие ЭКО, организованы в ряде медицинских учреждений Москвы, Санкт-Петербурга и некоторых городов России. Однако их число явно недостаточно (25). Подобных лабораторий в России должно быть не менее 100.
Существенное место в лечении бесплодия занимают новые хирургические технологии, позволяющие восстанавливать репродуктивную функцию при перитонеальном бесплодии, объемных образованиях матки и яичников, эндометриозе, пороках развития половых органов. Углубленное исследование эндокринного бесплодия позволило предложить ряд новых методов лечения и повысить их эффективность до 60-80%.
Использование методов ЭКО и ПЭ, а также ИКСИ в 85-92,5% способствовало рождению здоровых детей. Риск врожденных аномалий у детей достигает 6,9% и чаще всего наблюдается при многоплодии и глубокой недоношенности.
В связи с изменением возрастной структуры населения особое место занимают болезни женщин переходного возраста, возникающие в пре- и постменопаузе. В настоящее время в России каждая вторая женщина - в возрасте 40 лет и старше, при этом продолжительность их жизни на 8 лет меньше, чем в развитых странах.
По данным научных исследований у 60-70% женщин отмечаются специфические климактерические расстройства, в том числе урогенитальные (50-80%), артериальная гипертензия - до 50%>, явления остеопороза - 30-40% и другие.
Снижение частоты климактерических расстройств, улучшение качества и продолжительности активной жизни женщин могут быть обеспечены при рациональном использовании заместительной гормонотерапии.
Учитывая значимость проблемы сохранения здоровья и продолжительности активной жизни женщины, для обеспечения организационно-методической помощи регионам создан федеральный центр «Здоровье женщин после 40 лет» на базе Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.
Таким образом, вышеизложенное свидетельствует, что проблема охраны репродуктивного здоровья является важной для России и ее решение должно носить комплексный характер с учетом экономических проблем и гендерного равенства.
Литература
1. Служба охраны здоровья матери и ребенка в 2002 г. -М., 2003.
2. Доклад о состоянии здоровья детей в Российской Федерации (по итогам Всероссийской диспансеризации 2002 г. -М., 2003.
3. Смертность населения Российской Федерации в 2002 г. -М., 2003.
4. Доклад о состоянии и тенденциях демографического развития Российской Федерации. -2003 г.
5. Реализация концепции демографического.развития Российской Федерации до 2015 г.
6. Аборт (медико-социальные и клинические аспекты). - М., 2003.
CONDITION OF REPRODUCTIVE HEALTH OF THE POPULATION AT THE PRESENT STAGE OF
SOCIAL ECONOMIC DEVELOPMENT
O.G.FROLOVA
Scientific centre of obstetrics, gynaecology and perinatology RAMS. Moscow
In the report of the International conference on the population and development (Cairo, September 5-13, 1994) reproductive health was recognized as an urgent problem foT the majority of the countries of the world. However, each country has its own features of economic and demographic development, governmental decisions on guarantee of the reproductive rights, health care systems, called to protect and to restore reproductive health at its damage.
Among the countries of the world and Europe Russia poses the distinctive features of the above specified characteristics.
The special anxiety is caused by the low level of birth rate, despite of its moderate increase. On average, in 2002, on a woman at reproductive age accounts for 1,32 births, that is almost twice less, than it is required for replacement of generations (on average 2,14-2,15 births per one woman).
On federal districts the birth rate varies from 8,5 %o (Central federal district) up to 11,0 %> (Southern federal district) at its average level of Russian Federation - 9,8 %o.
In spite of some decrease, now as before, the abortion in Russian Federation still remains the basic method of
birth control, making in 2002 - 1 782, 3 thousand (45,8 per 1000 women at reproductive age).
Rise of reproductive system morbidity among the female population has acquired large proportions. Thus, only for last 5 years the morbidity of dysmenorrhea among girls at the age 0-14 has increased on 27%, on 14,9% - among girls at the age 15-17. Female infertility has increased on 4,3%.
The growth of reproductive system diseases and somatic pathology in many respects determines the increase of number of complications at pregnancy and delivery. The most significant growth is observed concerning anaemia, uro-genital system diseases, late toxicosis (especially eclampsy), anomalies of labour activity. As the result, the count of normal childbirth in Russia by 2002 has decreased up to 31,7%.
Maternal and perinatal mortality (in 2002 - 33,6 per 100000 bom alive and 12,08 %o) have the steady tendency
to decrease, but its levels are still 3 times higher than the ones in the economically developed countries.
