CC BY
16
УДК 616.12-008.311-039
СОСТОЯНИЕ ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦА ПРИ СИМПТОМНОЙ И БЕССИМПТОМНОЙ ИЗОЛИРОВАННОЙ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ У ЖЕНЩИН
Н. Е. Дятлов, Ф. К. Рахматуллов, А. М. Куряева, Л. Ф. Бурмистрова, Р. Ф. Рахматуллов
THE CONDITION OF THE HEART CONDUCTION SYSTEM IN SYMPTOMATIC AND ASYMPTOMATIC ISOLATED ATRIAL FIBRILLATION IN WOMEN
N. E. Dyatlov, F. K. Rakhmatullov, A. M. Kuryaeva, L. F. Burmistrova, R. F. Rakhmatullov
Аннотация. Актуальность и цели. У женщин с пароксизмами изолированной мерцательной аритмии (МА) выявление клинических форм МА позволяет прогнозировать течение аритмии в период гестации. Целью настоящего исследования было изучение состояния проводящей системы сердца при симптомной и бессимптомной изолированной мерцательной аритмии у женщин детородного возраста. Материалы и методы. В исследовании приняли участие 128 женщин детородного возраста с частыми пароксизмами изолированной мерцательной аритмии, которых разделили на две группы. В первую группу вошли 43 женщины с частыми пароксизмами бессимптомной изолированной МА, во вторую - 85 женщин с пароксизмами симптомной изолированной МА. У всех женщин МА документирована во время холтеровского мониторирования электрокардиограммы (ХМЭКГ) и чреспищеводной электрокардиостимуляции (ЧПЭС). Результаты. Частота сердечных сокращений (ЧСС) при симптомной изолированной мерцательной аритмии была выше по сравнению с бессимптомной. При симптомной МА имеет место уменьшение корригированного времени восстановления функции синусового узла (КВВФСУ) и укорочение эффективного рефрактерного периода левого предсердия (ЭРПЛП). У женщин с симптомной МА между частотой пароксизмов и ЧСС существует прямая зависимость, а между КВВФСУ и ЭРПЛП - обратная. У женщин с бессимптомной МА установлена обратная корреляционная зависимость только между частотой пароксизмов и ЭРПЛП. В зависимости от характера нарушений вегетативной регуляции сердца выделяют «вагусную» и «адренергическую» формы МА. Оценка ЧСС и КВВФСУ при синусовом ритме позволяет дифференцировать эти формы. При симптомной МА ЧСС при синусовом ритме выше, КВВФСУ меньше, чем при бессимптомной. ЭРПЛП при бессимптомной МА короче, чем при симптомной, что, с одной стороны, является предиктором частых и длительных пароксизмов, а с другой - прогностически неблагоприятным показателем в отношении трансформации МА в постоянную форму, увеличения частоты транзиторных ишемических атак и острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Выводы. Таким образом, у женщин с пароксизмами изолированной мерцательной аритмии симптомное и бессимптомное течение аритмии связано с формой автономной регуляции вегетативной нервной системы и имеет специфические клинические симптомы, характерные электрокардиографические и электрофизиологические проявления. Бессимптомное течение изолированной мерцательной аритмии у женщин менее благоприятно, чем симптомное.
Ключевые слова: мерцательная аритмия, беременные и небеременные женщины.
Abstract. Background. The detection of clinical forms of atrial fibrillation (AF) in women with isolated AF paroxysms predicts the progress of arrhythmia during gestation period. The purpose of this study was to examine the condition of the heart conduction system in women of genital age with symptomatic and asymptomatic isolated atrial fibrillation. Materials and methods. The study involved 128 women of genital age with frequent paroxysms of isolated atrial fibrillation, which were divided into two groups - the first group included 43 women with frequent paroxysms of asymptomatic isolated AF, the second - 85 women with symptomatic paroxysmal isolated AF. Atrial fibrillation in all women documented during Holter monitoring (HM) and transesophageal atrial pacing (TEAP). Results. Compared with asymptomatic, the heart rate at the symptomatic isolated atrial fibrillation was higher. The reduction in the sinus node corrected recovery time (CSNRT) and the shortening of the left atrium effective refractory period (LAERP) takes place in symptomatic AF. There is a direct correlation between the paroxysms frequency and the heart rate at women with symptomatic paroxysmal AF, but the reverse correlation - between CSNRT and LAERP. An inverse correlation only between the frequency of paroxysms and LAERP in women with asymptomatic AF was established. Depending on the autonomic heart regulation disorders character, we separate «vagal» and «adrenergic» forms of AF. The estimation of the heart rate and CSNRT in sinus rhythm allows us to differentiate these forms. The heart rate in sinus rhythm was higher and CSNRT was less during symptomatic than asymptomatic AF. LAERP for asymptomatic AF is shorter than in symptomatic that, on the one hand, is a predictor of frequent and prolonged AF paroxysms, and on the other - a poor prognostic indicator in relation to the permanent AF transformation, increasing the frequency of transient ischemic attacks and stroke. Conclusions. Thus, in women with paroxysms of isolated atrial fibrillation, the symptomatic and asymptomatic progress of arrhythmia associated with the form of autonomic nervous system regulation and has specific clinical symptoms, electrocardiographic and electrophysiological manifestations. Asymptomatic isolated atrial fibrillation in women less favorable than symptomatic.
Key words: atrial fibrillation, pregnant and nonpregnant women.
Введение
В настоящее время широкое внимание уделяется вопросам диагностики и лечения больных мерцательной аритмией [1, 2]. С внедрением в практику методик холтеровского мониторирования электрокардиограммы и чреспище-водной электрокардиостимуляции стало возможным более детально обследовать больных МА и прогнозировать течение этого заболевания [2, 3]. Разработка и освоение неинвазивных методов исследования позволила детализировать и сгруппировать электрофизиологические (ЭФ) механизмы, приводящие к возникновению симптомной и бессимптомной МА. В то же время вопрос ведения беременных и небеременных женщин с мерцательной аритмией остается до конца неизученным. Имеются данные о влиянии женского пола и беременности, в частности, на возникновение и течение сердечных аритмий [4-6]. У женщин с пароксизмами изолированной мерцательной аритмии выявление клинических форм данной аритмии позволяет прогнозировать течение аритмии в период гестации [7, 8].
1. Цель исследования
Провести сравнительную оценку проводящей системы сердца при симптомной и бессимптомной изолированной мерцательной аритмии.
2. Материалы и методы
В городской клинической больнице скорой медицинской помощи имени Г. А. Захарьина обследованы 128 женщин детородного возраста без структурных заболеваний сердечно-сосудистой системы, из них 85 женщин с симптомной и 43 - с бессимптомной изолированной мерцательной аритмией. Диагностика пароксизмов МА проводилась методом холтеровского монито-рирования электрокардиограммы [9].
ХМЭКГ проводили на аппарате «Astrocard» (ЗАО «Медитек»). Применяли стандартное расположение электродов на грудной клетке с целью получения модифицированных грудных отведений V2, V5 и AVF. ХМЭКГ проводили небеременным женщинам однократно, а беременным - в каждом триместре [9, 10].
Чрезпищеводное электрофизиологическое исследование (ЧПЭФИ) проводили после информационного согласия на участие в обследовании небеременным женщинам однократно, беременным - в каждом триместре и через 6 месяцев после родов [11]. В настоящей работе использовали электрофизиологический комплекс «Astrocard» (ЗАО «Медитек»). ЭКГ и ЧПЭКГ регистрировали при скорости движения ленты 25, 50, 100 мм/с и усилении сигнала 1 мВ - 10,20 мм.
Во время проведения программированной стимуляции сердца определяли продолжительность рефрактерного периода атриовентрикулярного (АВ) соединения, предсердий, аномальных, медленных и быстрых путей. Для этого наносили восемь стимулов (StiSti) с фиксированной частотой, а затем один преждевременно тестирующий экстрастимул (St2) с постоянно уменьшающимся шагом сцепления на 10-20 мс [12].
Для оценки состояния антероградного проведения возбуждения по АВ-соединению проводилась программированная электростимуляция сердца с построением графиков. Для этого на оси абсцисс откладывали St\St2, по оси ординат - продолжительность St2R2 [12].
Статистическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере с помощью пакета программ Statistica for Windows фирмы «Stat-Soft Inc» с использованием параметрических и непараметрических критериев.
3. Результаты исследования и обсуждение
Результаты исследования представлены в табл. 1.
Таблица 1
Число сердечных сокращений и электрофизиологические показатели сердца при симптомной и бессимптомной изолированной мерцательной аритмии
у женщин (М ± т)
Показатели Мерцательная аритмия
Бессимптомная Симптомная Р
ЧСС по данным ХМЭКГ (n = 43) (n = 85)
1 2 3 4
Средняя суточная ЧСС, уд/мин 66,2 ± 4,0 78,8 ± 4,7 0,043
Средняя дневная ЧСС, уд/мин 69,4 ± 4,2 82,6 ± 4,9 0,044
Средняя ночная ЧСС, уд/мин 53,6 ± 3,4 64,8 ± 3,8 0,031
Максимальная дневная ЧСС, уд/мин 97,4 ± 5,9 115,4 ± 6,7 0,046
Окончание табл. 1
1 2 3 4
Максимальная суточная ЧСС, уд/мин 73,8 ± 4,7 89,2 ± 5,4 0,033
Максимальная ночная ЧСС, уд/мин 64,8 ± 3,8 76,6 ± 4,0 0,037
Минимальная суточная ЧСС, уд/мин 56,3 ± 3,5 67,7 ± 4,1 0,038
Минимальная дневная ЧСС, уд/мин 58,6 ± 3,6 69,8 ± 4,2 0,045
Минимальная ночная ЧСС, уд/мин 52,7 ± 3,2 63,4 ± 3,8 0,035
ЭФ-показатели по данным ЧПЭС Бессимптомная (n = 31) Симптомная (n = 59) p
КВВФСУ, мс 354,6 ± 21,3 286,7 ± 17,3 0,014
ЭРПАВ узла, мс 370,7 ± 22,6 371,8 ± 21,8 0,815
ЭРПЛП, мс 246,4 ± 14,8 298,5 ± 18,08 0,028
Точка Венкебаха, имп/мин 154,5 ± 8,8 157,8 ± 8,8 0,703
StR min, мс 152,3 ± 9,4 139,2 ± 8,9 0,332
St2R2 max, мс 227,9 ± 13,6 236,4 ± 15,6 0,630
St2R2 прирост, мс 41,3 ± 2,8 41,5 ± 3,5 0,811
St2R2 max / St1R1 min 1,5 ± 0,08 1,7 ± 0,11 0,160
St2R2 / ЭРП АВ-узла 0,61 ± 0,035 0,64 ± 0,041 0,641
Как видно из полученных данных (табл. 1), при симптомной МА по сравнению с бессимптомной средняя суточная ЧСС выше на 19,1 % ^ = 0,043), средняя дневная - на 18,9 % ^ = 0,044), а средняя ночная -на 20,9 % ^ = 0,031). Также выявлено увеличение максимальной дневной ЧСС на 18,5 % ф = 0,046), максимальной суточной - на 20,7 % ф = 0,033), максимальной ночной - на 18,2 % ^ = 0,037), а также минимальной суточной -на 20,3 % ф = 0,038), минимальной дневной - на 19,1 % ф = 0,045) и минимальной ночной - на 20,5 % ф = 0,035).
В результате анализа интервалов и рефрактерных периодов сердца выявлено, что по сравнению с бессимптомной МА при симптомной имеет место уменьшение КВВФСУ на 19,2 % ф = 0,014) и укорочение ЭРПЛП на 21,1 % & = 0,028).
Проведенный корреляционный анализ показал, что у женщин с симп-томной МА между частотой пароксизмов и ЧСС существует прямая зависимость (п = 85, г = 0,32, p = 0,03), а между КВВФСУ и ЭРПЛП - обратная (п = 59, г = -0,28, p = 0,048; п = 59, г = -0,34, p = 0,03). В то же время у женщин с бессимптомной МА установлена обратная корреляционная зависимость только между частотой пароксизмов и ЭРПЛП (п = 31, г = -0,32, p = 0,028), что было подтверждено нами в проведенных ранее исследованиях [13].
Известно, что изолированная мерцательная аритмия возникает под влиянием идиопатических триггерных факторов на фоне дисбаланса вегетативных влияний на миокард предсердий [14-17]. В зависимости от характера нарушений автономной регуляции сердца выделяют вагусную и адренергиче-скую формы МА [14, 18]. При вагусной форме аритмия возникает преимущественно во время сна, после переедания, при резких наклонах, поворотах туловища, а также при любых других факторах, усиливающих парасимпатическое влияние на сердце [16]. При адренергической форме МА пароксизм возникает преимущественно в момент физической нагрузки, стрессе, резком испуге и других состояниях, сопровождающихся повышением симпатических влияний на сердце [16].
Очевидно, у ряда женщин вегетативное влияние на сердце может сопровождаться усилением симпатической или парасимпатической нервной системы. При усилении тонуса симпатической нервной системы возникает симптомная МА, а при повышении парасимпатической - бессимптомная [14]. Оценка ЧСС и КВВФСУ при синусовом ритме позволяет дифференцировать эти формы. Как видно из табл. 1, при симптомной МА ЧСС при синусовом ритме выше, а КВВФСУ меньше, чем при бессимптомной.
В то же время бессимптомная МА имеет и свои негативные последствия. Согласно нашим данным, ЭРПЛП при бессимптомной МА короче, чем при симптомной. Укорочение ЭРПЛП при бессимптомной МА, с одной стороны, является предиктором частых и длительных пароксизмов, а с другой -прогностически неблагоприятным показателем в отношении трансформации МА в постоянную форму, увеличения частоты транзиторных ишемических атак и ОНМК [19, 20].
Заключение
Таким образом, у женщин с пароксизмами изолированной мерцательной аритмии симптомное и бессимптомное течение связано с формой автономной регуляции вегетативной нервной системы и имеет специфические клинические симптомы, характерные электрокардиографические и электрофизиологические проявления. У женщин с пароксизмами изолированной МА бессимптомное течение аритмии менее благоприятно, чем симптомное.
Список литературы
1. Клинические рекомендации Общества специалистов по неотложной кардиологии и профильной комиссии по кардиологии по диагностике и лечению нарушений ритма сердца и проводимости / С. П. Голицын, Е. С. Кропачева, Е. Б. Майков [и др.] // Кардиологический вестник. - 2014. - № 2. - С. 3-43.
2. Клинические рекомендации по диагностике и лечению пациентов с фибрилляцией предсердий / Л. А. Бокерия, А. Ш. Ревишвили, Р. Г. Оганов [и др.] // Вестник аритмологии. - 2010. - № 59. - С. 53-77.
3. Клинические рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств / А. Ш. Ревишвили, А. В. Ардашев, С. А. Бойцов [и др.] - М., 2013. - 596 с.
4. Gowd, B. M. Effect of female sex on cardiac arrhythmias / B. M. Gowd, P. D. Thompson // Cardiol Rev. - 2012. - V. 20. - P. 297-303.
5. Effects of pregnancy on first onset and symptoms of paroxysmal supraventricular tachycardia / S. H. Lee, S. A. Chen, T. J. Wu [et al.] // Am J Cardiol. - 1995. - V. 76. -P. 675-678.
6. Ostrezega, E. Evidence for increased incidence of arrhythmias during pregnancy: a study of 104 pregnant women with symptoms of palpitations, dizziness or syncope / E. Ostrezega, A. Mehra, J. Widerhorn // J Am Coll Cardiol. - 1992. - V. 19. - P. 125.
7. Инновационные методы диагностики экстрасистолии и пароксизмов суправен-трикулярной тахикардии у небеременных и беременных женщин / С. В. Климова, Ф. К. Рахматуллов, Н. Е. Дятлов [и др.] // Университетское образование : сб. ст. XVIII Междунар. науч.-метод. конф., посвящ. 200-летию со дня рождения
М. Ю. Лермонтова / под ред. А. Д. Гулякова, Р. М. Печерской. - Пенза : Изд-во ПГУ, 2014. - С. 232-233.
8. Байчорова, А. Э. Клинико-этиологическая характеристика нарушений сердечного ритма и проводимости у беременных / А. Э. Байчорова, М. Э. Байчоров // Вестник молодого ученого. - 2013. - № 3. - С. 20-22.
9. Национальные российские рекомендации Российского кардиологического общества, Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии, Российской ассоциации специалистов функциональной диагностики, Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции, Общества специалистов по сердечной недостаточности по применению методики холтеровского мони-торирования в клинической практике / Л. М. Макаров, В. Н. Комолятова, О. О. Куприянова [и др.] // Российский кардиологический журнал. - 2014. - № 2. -С. 6-71.
10. Национальные рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний при беременности / Р. И. Стрюк, С. А. Бакалов, Ю. А. Бунин [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. - № 9. - С. 19-66.
11. Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов и Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, арит-мологии и кардиостимуляции по диагностике и лечению фибрилляции предсердий / В. А. Сулимов, С. П. Голицын, Е. П. Панченко [и др.] - М., 2011. - 79 с.
12. Рахматуллов, Ф. К. Чреспищеводная электростимуляция сердца и клиническая электрофизиология антиаритмических средств : моногр. / Ф. К. Рахматуллов. -Пенза : Изд-во Пенз. гос. ун-та, 2006. - 112 с.
13. Показатели проводящей системы сердца у женщин с бессимптомными пароксизмами / Ф. К. Рахматуллов, С. В. Климова, А. М. Куряева [и др.] // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2015. -№ 1 (33). - С. 78-87.
14. Стрюк, Р. И. Вегетативная дисфункция как причина аритмий при беременности и методы ее коррекции / Р. И. Стрюк, Д. У. Шоикиемова, Я. В. Брыткова // Материалы VI съезда кардиологов Южного федерального округа. - Ростов н/Д, 2007. - С. 212-213.
15. Спектральный анализ вариабельности ритма сердца в диагностике вегетативной дисфункции у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии / А. В. Недоступ, А. А. Соловьева, Н. Б. Хаспекова [и др.] // Кардиология. - 2004. -№ 11. - С. 61-65.
16. Нейровегетативная обеспеченность при экстрагенитальных заболеваниях у беременных / Ф. Ф. Бурумкулова, В. П. Пронина, С. Р. Мравян [и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2009. - № 2. - С. 43-48.
17. Кушаковский, М. С. Об изолированной фибрилляции предсердий / М. С. Куша-ковский // Вестник аритмологии. - 2002. - № 28. - С. 9-11.
18. Татарский, Б. А. Идиопатическая форма фибрилляции предсердий: подходы к выбору антиаритмической терапии / Б. А. Татарский, В. А. Сулимов, С. В. Попов. - Томск, 2009. - 302 с.
19. Оферкин, А. И. Анализ электрической активности предсердий у пациентов с мерцательной аритмией / А. И. Оферкин, А. И. Петли, М. П. Шпилевой // Вестник аритмологии. - 2010.- № 61. - С. 37-45.
20. Барышникова, Г. А. Современные возможности профилактики инсультов у больных фибрилляцией предсердий / Г. А. Барышникова // Фарматека. - 2014. -№ 6. - С. 35-42.
Дятлов Никита Евгеньевич аспирант,
Пензенский государственный университет
E-mail: sakedas@gmail.com
Рахматуллов Фагим Касымович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней, Пензенский государственный университет
E-mail: pgu-vb2004@mail.ru
Куряева Алсу Музафяровна
ассистент,
кафедра внутренних болезней, Пензенский государственный университет
E-mail: pgu-vb2004@mail.ru
Бурмистрова Лариса Федоровна
кандидат медицинских наук, доцент, кафедра внутренних болезней, Пензенский государственный университет
E-mail: pgu-vb2004@mail.ru
Рахматуллов Руслан Фагимович
студент,
Пензенский государственный университет
E-mail: pgu-vb2004@mail.ru
Dyatlov Nikita Evgen'evich post-graduate student, Penza State University
Rakhmatullov Fagim Kasymovich doctor of medical sciences, professor, head of the sub-department of internal diseases, Penza State University
Kuryaeva Alsu Muzafyarovna assistant,
sub-department of internal diseases, Penza State University
Burmistrova Larisa Fedorovna candidate of medical sciences, associate professor, sub-department of internal diseases, Penza State University
Rakhmatullov Ruslan Fagimovich student,
Penza State University
УДК 616.12-008.311-039 Дятлов, Н. Е.
Состояние проводящей системы сердца при симптомной и бессимптомной изолированной мерцательной аритмии у женщин / Н. Е. Дятлов, Ф. К. Рахматуллов, А. М. Куряева, Л. Ф. Бурмистрова, Р.Ф. Рахматуллов // Модели, системы, сети в экономике, технике, природе и обществе. - 2015. - № 3 (15). - C. 137-143.
