CC BY
17
ДОБРОХОД Г.С.
ДУ «ННЦ «1нститут кардюлопï iMeHi академика М.Д. Стражеска» НАМН Украни, м. Кив
ВЛАСНИЙ AOCBÏA ВЫБОРУ ХВОРИХ ДЛЯ ПРОВЕДЕННЯ НИРКОВОТ ДЕНЕРВАЦП
Резюме. Ниркова денерващя (НДН) — це новий немедикаментозний niдхiд до лКування резистентно! артерiальноi гтертензи (АГ). У даний час ефективтсть та безпечшсть НДН продовжують вивчати. Устх процедури залежить вiд правильного вiдбору хворих. Експерти Е8Н/Е8С рекомендують вдаватись до НДН лише при верифковант резистентнт есенщальшй АГ. У цьому до^дженш ми проанал1зували дат 674 пацieнтiв з резистентною АГ, щоб визначити, яш хворi тдлягають НДН i як характеристики з боку пацieнтiв обмежують широке впровадження цього методу лкування. Серед наших хворих в бшьшос-тi випад^в мала мсце псевдорезистентна АГ — близько 58 %, у 9 % було выявлено симптоматичт АГ, бльшсть хворих мали неприйнятну анатомт ниркових артерШ, деяк пащенти вiдмовилися вiд процедури у зв'язку 1з власними переконаннями. У результатi тльки 8 пащентам було проведено НДН, тобто 1,2 % вiд уах включених у попередшй скришнг. Нашi результати вiдповiдають мiжнародному досвiду вiдбору хворих для НДН.
МОЛОД1ВЧЕН1
YOUNG SCIENTISTS
АРТЕРИАЛЬНАЯ
I ГИПЕРТЕНЗИЯ
Вступ
Ниркова денерващя (НДН) — це новий немедикаментозний шдхщ до л^вання резистентно! артерь ально! ппертензи (АГ) у виглядi двобiчно! деструкци ниркових нервiв, що супроводжують ниркову артерш, методом радючастотно! абляци iз використанням спе-щальних катетерiв рiзного дизайну, яю вводяться шляхом пункци через стегнову артерш.
За результатами перших випробувань (ЗушрЦсйу НШ-1 та Symplicity НТ^2), НДН мае достатнш рь вень безпечност i призводить до клшчно значимого зниження артер1ального тиску (АТ) [19, 20]. Поряд iз цим у наступному дослщженш Simplisity НГО-З та в ре-гiстрi Luebeck RDN не було встановлено значимо! переваги НДН порiвняно з тдсиленою антигiпертензивною терапiею [13, 21]. Тривале спостереження за пащента-ми, яким було проведено НДН, показало, що в частини хворих зниження АТ навпъ збтьшувалося впродовж першого року [19]. Тодi як у Halle-RDN-Registry вщмь чено стiйке зниження АТ тсля процедури, що не зрос-тав iз часом [15]. У деяких хворих ефект вiд процедури взагалi не вiдмiчений [19, 20]. У даний час ефектившсть та безпечшсть НДН продовжують вивчати. У 2012 рощ розпочато Dener-HTN — багатоцентрове проспектив-не вiдкрите рандомiзоване контрольоване дослiдження ефективностi й рентабельност нирково! денерващ! на додаток до терапи порiвняно з ттьки стандартизованою оптимальною антигiпертензивною терапiею в пащентав
i3 доведеною резистентною гiпертензieю [17]. Також дослщжуеться вплив ренально! денерващ! не ттьки на АТ, а й на переб^ таких захворювань, як цукровий дiа-бет (ЦД), хрошчна серцева недостатнiсть, хронiчна хвороба нирок, синдром обструктивного апное уш снi [10, 25, 26]. Вщбуваеться активне удосконалення та випро-бовування нового обладнання для процедури. Тривае набiр пацieнтiв у проспективний мультицентровий гло-бальний регiстр ренально! денерващ! Symplicity, у який планують включити 5000 осiб. Досi обговорюються предиктори успiшностi процедури, всi дослщники по-годжуються i3 необхiднiстю ретельного вщбору хворих для НДН [3, 8, 10, 14, 19, 20].
На пiдставi вищезазначених клiнiчних досль джень експерти бвропейського товариства гшертен-3iï (European Society of Hypertension — ESH) та бвропейського товариства кардюлопв (European Society of Cardiology — ESC) рекомендують вдаватися до НДН лише за чггких показань: при наявност тяжко! резистентно! есенщально! АГ (систолiчний АТ (САТ) при вимiрюваннi в лшаря й самоконтролi бiльше нiж 160 мм рт.ст. або 150 мм рт.ст. у хворих на цукровий дiа-бет), незважаючи на проведену трикомпонентну тера-тю, включаючи дiуретик, i задовiльну прихильнiсть
© Доброход Г.С., 2014 © «Артер1альна гшертензш», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
АРТЕРИАЛЬНАЯ
ГИПЕРТЕНЗИЯ ,
пацieнта до лшування, звiсно, за вiдсутностi протипо-казань. До них належать: будь-яка вторинна форма АГ, ниркова недостатшсть (швидюсть клубочково! фть-траци (ШКФ) менше 45 мл/хв/1,73 м2), судиннi поди (iнфаркт мiокарда, епiзод нестабильно! стенокарди, транзиторна iшемiчна атака, iнсульт) впродовж 6 мю. до процедури, стеноз бiльше нiж 50 % та маншуляци на ниркових артерiях (анпопластика, стентування) в анамнезi, неприйнятна анатомiя ниркових артерiй: дiаметр менше шж 4 мм i довжина основного стовбура менше шж 20 мм [18].
В Укра!ш ренальна денервацiя виконуеться з се-редини 2012 р., на сьогодш вже накопичено певний досвщ 11 застосування [3].
Мета нашого досЛдження — визначити профiль хворих, якi пiдпягають НДН, та особливост з боку па-цieнтiв, що обмежують широке впровадження цього методу лiкування.
Матерiали i методи
Статистичнi данi вiддiлення симптоматичних п-пертензiй ДУ «ННЦ «1нститут кардiологií iм. акад. М.Д. Стражеска» за перiод iз 2010 по березень 2014 р. лягли в основу роботи.
Ми вщбрали хворих, яю лiкувалися в нашому вщдь леннi з 2012 по березень 2014 р. та не досягли цшьового рiвня АТ на фош прийому щонайменше трьох антип-пертензивних препаратiв, включаючи дiуретик. Кль-юсть пацieнтiв, якi ввiйшли в прескриншг, — 674 особи. Усш хворим поряд iз загальноклiнiчними обстеження-ми проводили розрахунок ШКФ, за потреби — сцинти-графiю нирок (17 хворим). Через низький рiвень ШКФ не пройди у подальший вiдбiр 8 хворих.
Оптимiзацiя та тдсилення антигшертензивно! те-рапи проводилися згiдно з клiнiчними рекомендацiями з артерiально! гiпертензií ESH/ESC та Ушфшованим клiнiчним протоколом первинно!, екстрено! та вто-ринно! (спецiалiзованоí') медично! допомоги «Артерь альна гiпертензiя» [6, 11]. Пд час роботи з покращення прихильностi пацieнтiв до лiкування та корекци меди-каментозно! терапи за результатами добового монгго-рування артерiального тиску (ДМАТ) нормалiзацiя АТ вщбулась у 392 хворих (58 %), тобто в них мала мюце так звана псевдорезистентна АГ.
Хворим з ютинною резистентною АГ (п = 274) як четвертий препарат було призначено антагонют аль-достерону спiронолактон (155 пацieнтiв). За потреби також призначались альфа-адреноблокатори (28) та препарати центрально! ди (155 пацieнтiв). Пацieнтiв, яю мали офюний САТ > 160 мм рт.ст. або > 150 мм рт.ст, при супутньому ЦД на фош вщкориговано! терапи за-лишилось 111, вони мали рефрактерну АГ. Ушм цим хворим для виключення ендокринно! етiологií АГ було проведено аналiз добово! кiлькостi сечi на рiвень мета-нефринiв та визначено альдостерон-реншове сшввщно-шення. Ендокриннi форми АГ було виявлено у 40 хворих (тобто 6 % вщ тих, яю ув1йшли у прескриншг, та 36 % вщ пацieнтiв iз рефрактерною АГ). Розподлились вони так: феохромоцитоми — 5 хворих; альдостероми та гшерпла-
3ii наднирникових залоз — 32, аденома гiпофiза — 3. Пiд час МРТ або КТ i3 контрастним пщсиленням прицiльно дослiджувались наднирниковi залози, нирки та нирковi артери. Реноваскулярнi АГ виявили у 20 хворих: фiбро-мускулярна дисплаз1я — 2 випадки, атеросклеротичний стеноз ниркових артерiй — 18. Це 3 % вщ тих хворих, яю ввiйшли у прескриншг, та 18 % вщ пащентав iз рефрактерною АГ. Загалом симптоматична АГ установлена в 9 % хворих вщ тих, яю увiйшли у прескринiнг. Неприйнятна для процедури НДН анатомiя ниркових артерш мала мiсце у 47 хворих, бтьшють — множинш нирковi артери (36), ранiше стентоваш (5), недостатнiй дiаметр або довжина основного стовбура (4) та вщгалуження гад гострим кутом (2 пащенти), останне не е жорстким протипоказанням, але значно ускладнюе проведення процедури. 1з 22 хворих, як1 залишилися, 14 пацiентiв в!дмовилися вiд проведення НДН через особиста пере-конання (2 % вщ хворих iз резистентною АГ).
У результатi НДН було проведено 8 пащентам (1,2 % вщ хворих iз резистентною АГ). До процедури середнш АТ за даними ДМАТ становив 150/82 мм рт.ст. на фош лшування п'ятьма препаратами.
Обговорення
Багато дослщниюв вiдмiчають, що одшею з голо-вних причин неконтрольованоi' АГ е псевдорезис-тентнiсть унаслiдок недостатньо! прихильноста па-цiентiв до лiкування [9, 12, 16, 22, 24]. Так, в одному з дослщжень проводили токсиколопчний аналiз сечi хворих на виявлення метаболтв призначених 1м ан-тигiпертензивних препаратiв i визначили, що третина хворих взагалi не приймала нiчого iз призначеного, третина вибiрково дотримув^ася призначень, лише третина хворих приймала л^вання в повному обсязi [9]. Також е проблема гiпердiагностики резистентно! АГ за показниками офюного АТ, що потiм не пщтвер-джуеться за результатами ДМАТ [15]. Тому не дивно, що ми виявили псевдорезистентну АГ у тако! юлькосп наших хворих (58 %). Невиявлеш вторинш форми АГ посщають друге мiсце серед причин резистентност до стандартизованого лiкування. Поширешсть !х мае широку варiабельнiсть — вщ 2 до 10 % вщ усiх хворих на АГ за результатами рiзних авторiв [7, 23]. Вторин-нi АГ у наших хворих становили 9 %. Через анатомiч-ну неприйнятнiсть ниркових артерш гад час Simplicity HTN-1 i SimplicityHTN-2 не вдалося виконати НДН у 10—20 % попередньо вщбраних хворих [19, 20]; фран-цузью дослiдники повiдомляють про те, що стикались
13 подiбними труднощами у 30—40 % випадкiв [17], аналопчна поширенiсть неприйнятних анатомiчних особливостей ниркових артерш мала мюце i в нашш практицi — 42 %. 6 дослщження, у яких обговорювався зв'язок варiантiв анатомй ниркових артерш iз пошире-нiстю i тяжкiстю перебiгу АГ [1, 4]. За даними росш-ських колег, додатковi нирковi артерй зустрiчаються в
14 % людей у загальнш популяци, при цьому найбiльш часто вщзначаеться подiл нирково! артерй на вентраль-ну i дорс^ьну плки (72,5 %), верхньо- i шжньополюсш артерй (12,5 %). 1з вшом кути вiдходження полюсних
46
Артериальная гипертензия, ISSn 2224-1485
№3(35)^2014
АРТЕРИАЛЬНАЯ
я ГИПЕРТЕНЗИЯ
артерш та il гтлок зазнають iндивiдуальнi коливання в 6iK збiльшення як у чоловшв, так i в жшок [2]. У р1зних центрах неоднаково ставляться до проведення НДН у хворих i3 додатковими нирковими артерiями: деяы до-слiдники виконують процедуру в ycix анатомiчно при-йнятних ниркових артерiях, незважаючи на додатковi, якщо ix внесок у кровопостачання нирок не перевищуе 30 % [5]. Але в нашому центрi виключали всix хворих i3 множинними нирковими артерiями. Ми не ставили со61 за мету провести детальний анал1з анатомiчниx особливостей ниркових артерiй серед хворих iз резистентною АГ, але очевидно, що це ще одне досить по-ширене об'ективне обмеження для проведення НДН iз боку пащенпв.
За даними дослщжень Simplicity HTN-1 i Simplicity HTN-2, кiлькiсть хворих, якi вiдповiдають критерiям для виконання нирково'1 денерваци', становить 1,7 % вщ загально! ктькосп вс1х пацiентiв прескринiнгу [19, 20]; у нашому дослщженш — 1,2 %. Професор Michel Azizi з гостталю Жоржа помп1ду в Париж! (Франщя) повщо-мляе, що в 1х кл1н1ц1 таких хворих було 1,5 % [17]. Таким чином, ми на власному досвщ переконалися, що хворих, яю повшстю вiдповiдають чинним рекоменда-ц1ям ESH/ESC щодо проведення НДН, вкрай мало.
Висновки
Дотримання чггкого алгоритму лшування з боку лiкаря та достатнього р1вня прихильност1 з боку хворого призводять до усшшного контролю артерiально-го тиску при псевдорезистентнш артерiальнш гшер-тензи'.
Подальше детальне обстеження в абсолютнiй бть-шосп випадкiв резистентно! артерiально'i гiпертензiï дозволяе виявити або ïï вторинну етюлопю, або ана-том1чн1 осо6ливост1 ниркових артерш на межi норми й патологи', що так чи шакше унеможливлюють проведення нирково'1 денерваци'.
Навiть при ретельному обстеженнi й адекватному л^ванш залишаються хвор1 на резистентну АГ без ознак вторинних причин (1,2 % серед наших пащен-т1в), для яких НДН е цтком виправданим та ефектив-ним методом лшування.
Список лператури
1. Болгарский И. С. О частоте множественных почечных артерий и их клиническое значение // Урология и нефрология. — 1965. — № 4. — С. 16-24.
2. Кафаров Э. С. Вариантная анатомия почечной артерии и ее ветвей: Автореф. дис... канд. мед. наук. — Волгоград, 2004.
3. Коваленко В.Н., Соколов Ю.Н., Сиренко Ю.Н., Соколов М.Ю., Рековец О.Л., Доброход А. С. Применение радиочастотной абляции для почечной денервации у пациентов с резистентной гипертензией в Украине с использованием международных рекомендаций и сертифицированного оборудования // Артериальная гипертензия. — 2012. — № 4(24). — С. 31-41.
4. Крылов А.А. Некоторые особености строения и топографии добавочных артерий почек и их практическое значение // Патогенез, диагностика и лечение ряда заболеваний сердечнососудистой системы. — Ленинград, 1982. — С. 22-25.
5. Плащинская Л.И., Гончарик Д.Б., Чаcнойm А.Р., Голенища В.Ф., Савченко A.A., Мрочек А.Г. Опъш каmеmерной абляции cимпаmичеcкиx нервов почечных арmерий y пациенmов с резиcmенmной арmериальной гиперmензией // Aрmериальная ги-перmензия и профилакmика сердечно-сосуди^ых заболеваний: Маm-лы VII Междyнар. конф., Виmебcк, 23—24 мая 2013 г. — Виmебcк, 2013. — С. 321-322.
6. Утфжований клтчний проmокол первинног, екcmреноï mа вmоринноï (cпецiалiзованоï) медичноï допомоги «Aрmерiальна гiперmензiя». Наказ Мiнicmерcmва охорони здоров'я Украти в1д 24 mравня 2012 року M 3S4.
7. Addo J., Smeeth L. &Lean D.A. Hypertensionin Sub-Saharan Лр-ка//A Systematic Review Hypertension. — 2007. — 50. — 1012.
S. Azizi M., Steichen O., Frank M., Bobrie G., Plouin P.F., Sapoval M. Catheter-based radiofrequency renal-nervea blationin patients with resistanthypertension // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. —
2012. — 43. — 2Я3-2ЯЯ.
Я. Jung O., Gechter J.L., Wunder C., Paulke A., Bartel C, Geiger H., Toennes S.W. Resistant hypertension? Assessment of adherence by toxicological urineanalysis // J. Hypertens. — 2013 Apr. — 31(4). — 766-74. doi: 10.1097/HJH.
10. Linz D., Mahfoud F., Linz B., Hohl M., Schirmer S.H., Wirth K.J., Böhm M. Effect of Obstructive Respiratory Events on Blood Pressure and Renal Perfusionin a Pig Model for Sleep Apnea// Am. J. Hypertens. — 2014 Mar 12. [Epubaheadofprint].
11. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz, K., Redon J., Zanchet-ti A., Bohm M, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. —
2013. — 34. — 215Я-221Я.
12. Marrs J.C. Spironolactone management of resistant hypertension //Ann. Pharmacother. — 2010 Nov. — 44(11). — 1762-Я. doi: 10.1345/aph.1P33S. Epub 2010 Oct 26.
13. Medtronic Announces U.S. Renal Denervation Pivotal Trial Failsto Meet Primary Efficacy Endpoint While Meeting Primary Safety Endpoint [pressrelease] January Я, 2014. http:// newsroom.medtronic.com/phoenix.zhtml?c=251324&p=irol-newsArticle&ID=1SS9335
14. National Clinical Guideline Centre. Hypertension: the clinical management of primary hypertension in adults. Update of Clinical Guidelines 1Sand 34. August 2011. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ books/NBKS3274/pdf/TOC.pdf Accessed December 31, 2012
15. Plehn Alexander, Dietz Sebastian, Heinroth Konstantin, Lemm Henning, Leuthold Maria, Markau Silke et al. TCT-11 Renal Sympathetic Denervation — Inducing An Instantaneous And Persisting 241 Ambulatory Blood Pressure Drop In Patients With Resistant Hypertension — Results From The Halle-RDN-Registry // J. Am. Coll. Cardiol. — 2012. — 60. doi:10.1016/j.jacc.2012.0S.016.
16. Pantelis A. Sarafidis, George L. Bakris et al. Resistant Hypertension. An Overview of Evaluation and Treatment// J. Am. Coll. Cardiol. — 200S. — 52(22). — 174Я-1757.
17. Savard S., Frank M., Bobrie G., Plouin P.F., Sapoval M., Azizi M. Eligibility for renal denervation in patients with resistant hypertension: when enthusiasm meets reality in real-life patients // J. Am. Coll. Cardiol. — 2012. — 60. — 2422-2424.
1S. ESH Position Paper: Renal denervation — an interventional therapy of resistant hypertension // Journal of Hypertension. — May 2012. — Volume 30, Issue 5. — P. S37-S41.
АРТЕРИАЛЬНАЯ
ГИПЕРТЕНЗИЯ ,
19. Simplicity HTN-1 Investigators 2011. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: durability ofblood pressure reduction out to 24 months//Hypertension. — 2011. — 57. — 911-917.
20. Simplicity HTN-2 Investigators, Esler M.D., Krum H., So-botka P.A., Schlaich M.P., Schmieder R.E., Bohm M. Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial): a randomised controlled trial//Lancet. — 2010. — 376. — 1903-1909.
21. Tobias Graf, Christian Fatum, Anne U. Hansen, Kai Mortensen, Joachim Weil. TCT-500 Effect of Renal Denervation (RDN) in Real World Patients with rHTN Compared to Simplicity HTN-2 Trial. First Results of the Luebeck RDN Registry // J. Am. Coll. Cardiol. — 2013. — 62.
22. Trewet C.L., Ernst M.E. Resistant hypertension: identifying causes and optimizing treatment regimens // South. Med. J. — 2008. — 101. — 166-173.
23. Viera A., Neutze D.M. // Am. Fam. Physician. — 2010 Dec 15. — 82(12). — 1471-1478.
24. Vrijens B., Vincze G., Kristanto P., Urquhart J., Burnier M. Adherence to prescribed antihypertensive drug treatments: longitudinal study of electronically compiled dosing histories // BMJ. — 2008. — 336. — 1114-1117.
25. Yaduvanshi Amitabh, Nair Mohan. CRT-128 Renal Artery Denervationin Chronic Kidney Disease Patients // J. Am. Coll. Cardiol. Int. — 2013. doi:10.1016/j.jcin.2013.01.052.
26. Yang JeongHoon, Choi Seung-Hyuk, Gwon Hyeon-Cheol. Percutaneous Renal Sympathetic Denervation for the Treatment of Resistant Hypertension with Heart Failure: First Experience in Korea // J. Korean Med. Sci. — Jun 2013. — 28(6). — 951-954.
OTpuMaHO 05.06.14 ■
Доброход Г.С.
ГУ «ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, г. Киев
СОБСТВЕННЫЙ ОПЫТ ОТБОРА БОЛЬНЫХ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПОЧЕЧНОЙ ДЕНЕРВАЦИИ
Резюме. Почечная денервация (ПДН) — это новый немедикаментозный подход к лечению резистентной артериальной гипертензии (АГ). В настоящее время эффективность и безопасность ПДН продолжают изучать. Успех процедуры зависит от правильного отбора больных. Эксперты Е8Н/Е8С рекомендуют прибегать к ПДН только лишь при верифицированной резистентной эссенциальной АГ. В этом исследовании мы проанализировали данные 674 пациентов с резистентной АГ, чтобы определить, какие больные подлежат ПДН и какие характеристики со стороны пациентов ограничивают широкое внедрение этого метода лечения. Среди наших больных в большинстве случаев имела место псевдорезистентная АГ — приблизительно 58 %, у 9 % были виявлены симптоматические АГ, большинство больных имели неприемлемую анатомию почечных артерий, некоторые пациенты отказались от процедуры в связи с личными убеждениями. В результате только 8 пациентам была проведена ПДН, то есть 1,2 % от всех включенных в предыдущий скрининг. Наши результаты соответствуют международному опыту отбора больных для ПДН.
Dobrokhod G.S.
State Institution «NationalScientific Center «Institute of Cardiology named after M.D. Strazhesko» of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv, Ukraine
OWN EXPERIENCE OF PATIENT SELECTION FOR RENAL DENERVATION
Summary. Renal denervation (RDN) — a new drug-free approach to treating resistant arterial hypertension (AH). Today, the efficacy and safety of RDN are continue to be studied. Success of the procedure depends on the proper selection of patients. ESH/ ESC experts recommend to recourse to RDN only in verified resistant essential AH. In this study, we analyzed data of 674 patients with resistant AH to determine which patients are subject to RDN and what characteristics of patients limit widespread introduction of this method of treatment. Most our patients had pseudoresistant AH — approximately 58 %, 9 % had symptomatic AH, most patients had unacceptable anatomy of the renal arteries, some patients refused the procedure due to personal convictions. As a result, only 8 patients underwent RDN, that is 1.2 % of all persons included in the previous screening. Our results are consistent with international experience of patient selection for RDN.
48
Артериальная гипертензия, ISSN 2224-1485
№3(35)^2014
