CC BY
69
КЛ1Н1ЧН1 ДОСЛ1ДЖЕННЯ
CLINICIAL RESEARCHES
УДК 616.61:616.12-008.331.1]-079
С1РЕНКО Ю.М., РЕКОВЕЦЬ О.Л., СОКОЛОВ Ю.М., ДОБРОХОД А.С.
ДУ ННЦ «1нститут кардюлоги ¡м. акад. М.Д. Стражеска» НАМН Украни, м. Кив
ЕФЕКТИВНЮТЬ НИРКОВО1 ДЕНЕРВАЦЙ В ПА^еНЛВ i3 РЕЗИСТЕНТНОЮ ГiПЕРТЕНЗieЮ З ВИКОРИСТАННЯМ СЕРТИФ^ОВАНОГО ОБЛАДНАННЯ (РЕЗУЛЬТАТИ ОДНОРiЧНОГО СПОСТЕРЕЖЕННЯ)
Резюме. Завершенi контрольоваш до^дження показали безпеку, але р1зну ефектившсть нирковоi денервацй' (НДН) у хворих i3 резистентною артерiальною гiпертензieю (АГ). Нами проведено НДН у 8 пацieнтiв. Середтй вж хворих становив 52,13 ± 3,88 року (40—66), середня тривалсть АГ — 16,75 ±2,17 (12—25) року. При надходженн в клШку нституту рiвень артерiального тиску (АТ) становив 181,25/106,88 ± 4,3/4,0ммрт.ст. (160-200/85-120ммрт.ст.), ЧСС — 70,63 ± 3,03уд/хв. Оптимiзацiя терапи в умовах стацонару у цих хворих привела до достовiрного зниження рiвня АТ до 156,88/95,00 ± 2,98мм рт.ст. (150-165/85-100 мм рт.ст.) та ЧСС — 68,88 ± 3,28уд/хв. Число ан-тигшертензивних препаратiв становило в середньому 5,5 на патента. При добовому мотторувант артерiального тиску (ДМАТ) на ешаш оптимзацН терапи середньодобовий систолiчний АТ (САТ24) становив 149,16 ± 5,40 мм рт.ст., а дiастолiчний (ДАТ24) — 86,98 ± 5,08 мм рт.ст. Середньодобова частота серцевих скорочень (ЧСС24) була 70,12 ± 2,94уд/хв. Уа пащенти добре перенесли процедуру. Середне зниження середньодобового АТ (САТ/ДАТ) становило в динамщ на еташ 7 дшв, 1, 6 та 12 мкящв вiдповiдно -15,73/-8,52 мм рт.ст., -11,45/-6,06 мм рт.ст., -10,70/-13,68 мм рт.ст. та -17,91/-13,88 мм рт.ст. Величина ЧСС24 достовiрно не змнилася. Зниження денних САТ/ДАТ становило в динамц на етапах 7 дшв, 1, 6 та 12 мюящв -14,79/-5,64, -16,55/-5,60, -12,29/-12,79 та -20,45/-13,62 мм рт.ст. вiдповiдно. Динамка зниження шчних САТ/ДАТстановила на етапах 7 дшв, 1 мсяць, 6 мсящв та 12 мсящв -15,03/-8,42, -10,64/-4,57, -9,23/-12,38 та -19,39/-14,84 мм рт.ст. вiдповiдно. При САТ24 > 160 мм рт.ст. через 12 мюящв тсля НДН спостеркалося найбиьш значне зниження середньодобового АТ -30,5/-18,9 мм рт.ст. При САТ24 > 140 мм рт.ст. та < 160 мм рт.ст. через 12 мюящв тсля процедури зниження САТ24/ДАТ24 становило -20,1/-18,0 мм рт.ст. При САТ24 < 140 мм рт.ст. достовiрних змн у знижент АТ не було. Середне зниження офсного АТ становило в динамц на етапах 7 дшв, 1, 6 та 12 мюящв вiдповiдно -14,38/-5,63 мм рт.ст.,-9,02/-10,71 мм рт.ст., +3,12/-8 мм рт.ст. та -7,88/-5,0 мм рт.ст. Офсна ЧСС не змнилася.
Розрахунковий рiвень клгренсу креатишну, визначений за формулою Кокрофта — Гаулта, достовiрно не змнився в жодного пащента. Таким чином, застосування процедури НДН у пацieнтiв i-з резистентною АГе безпечним та рекомендоване лише в пацieнтiв, у яких САТза даними ДМАТ 140 мм рт.ст. i вище. Рекомендоване обов'язкове використання ДМАТ для вiдбору та ефективного контролю тсля НДН. Ключовг слова: резистентна гiпертензiя, ниркова денерващя, добове монторування артерiального тиску.
Вступ
З моменту першо! публшацй Schlaich et al. кшшч-ного випадку патента з артерiальним тиском (АТ) 161/107 мм рт.ст., у якого на фот прийому 7 антиппер-тензивних препарапв тсля процедури проведення нирково! денервацй' (НДН) вщбулося зниження АТ до 127/81 мм рт.ст., розпочався етап проведення кшшчних дослщжень впливу нирково! денервацй' на АТ [19]. Завершен багатоцентровi дослщження Symplicity HTN-1 i Symplicity HTN-2, яи показали ефектившсть i безпеку процедури катетерно! радючастотно! денервацй' ниркових артерш у хворих iз резистентною артерiаль-
ною rinepTeH3ieK> (АГ). Однак тсля оприлюднення результапв дослщження Simplicity HNT-3, яке було закончено достроково у зв'язку з недосягненням пер-винно! юнцево! точки щодо зниження АТ шсля процедури НДН, виникли ^Bi питання щодо ефективносп власне само! процедури. Негативш результати досль дження Simplicity HNT-3 шдняли питання як якосп техшчного виконання процедури НДН, так i вщбору
© Сренко Ю.М., Рековець О.Л., Соколов Ю.М., Доброход А.С., 2014 © «Артер1альна ппертензш», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
пацieнтiв для ii проведення [4]. TexHÍ4He удосконален-ня KaTeTepiB та зменшення залежностi якосл виконан-ня процедури вiд досвщу лiкaря, який ii виконуе, бе-зумовно, може пiдвищити ефективнiсть НДН, але, на нашу думку, ключовим моментом е саме ретельний вщ-6ip пaцieнтiв, яким буде проведена НДН. Свгтовий до-свiд кращих центрiв показуе, що процедуру НДН слщ виконувати тiльки в 1—2 % хворих, яких направляють Í3 дiaгнозом резистентно'1 гiпертензii [2]. Наш трирiчний досвiд вiдбору хворих для проведення НДН показуе та-кий самий результат [1].
У той же час оцшка ефективносп НДН, за даними реестру Simplicity, бтьша, шж у дослiдженнi Simplicity HNT-3, що пояснюють бiльш ретельним вщбором па-цieнтiв. Як будь-який реестр, реестр Simplicity так само мае недолiки, пов'язаш з гетерогеннiстю включених пaцieнтiв. Сучасна оцiнкa тривалого антигшертензив-ного ефекту процедури НДН у ретельно вщбраного контингенту хворих залишаеться маловивченою. Саме ретельний вiдбiр хворих за певними ознаками може до-помогти визначити когорту пащентав, у яких ефектив-нiсть процедури НДН буде найбтьшою.
Метою нашого дослщження було визначення ефек-тивностi НДН за допомогою системи Symplicity (кате-тери та генератор) виробництва компани Medtronic, Inc. (США) у пащентав з iстинною резистентною АГ та визначення критерив нaйбiльш ефективного зниження АТ шсля процедури НДН.
Матерiали i методи
1з 674 пащентав iз пiдозрою на резистентну АГ, яю були направленi та обстежеш у вщдтенш симптома-тичних артер1альних гiпертензiй ДУ «ННЦ 1нститут кардюлоги iменi aкaдемiкa М.Д. Стражеска» НАМН Укрaiни з 2012 по 2014 рш, процедура НДН була проведена 8 (1,18 %) пащентам. Детaлi вiдбору хворих на процедуру НДН нами були опублшоваш рашше [1]. Якщо коротко, то це проводилося так: критерiями вщ-бору пащентав з АГ для проведення НДН слугували: вiк старше 18 роыв, рiвень офiсного САТ > 160 мм рт.ст. (> 150 мм рт.ст. за наявносл цукрового дiaбету 2-го типу), рiвень АТ при добовому мошторуванш САТ 24 ДМАТ > 130 мм рт.ст. у пащентав на фон прийому 4 i бтьше aнтигiпертензивних препаратав в адекватних дозах за умови, що один з них дiуретик [10, 11, 16]. Пaцieнти проходили повний курс клшчного обсте-ження для тдтвердження резистентно'х' АГ, виключа-ючи вторинну АГ, АГ «бтого халата», псевдорезистен-тнiсть та вщсутшсть прихильностi пaцieнтa до терапй'. Обов'язково вшм пaцieнтaм було проведене добове мошторування АТ (ДМАТ) (рiвень добового систолiч-ного АТ (САТ) — САТ24 — повинен був становити > 130 мм рт.ст.). Уйм вщбраним пащентам для НДН була виконана в1зуал1защя ниркових артерш за допомогою комп'ютерно! ангюграфи для уточнення анатоми ниркових aртерiй перед проведенням процедури НДН. Критерiями виключення для проведення НДН були: дiaметр основно1 нирково'х' артерй' менше шж 4 мм або довжина менше шж 20 мм, вiдсутнiсть попередшх втру-
чань на ниркових артерiях (балонна ангiопластика або стентування) та ознак атеросклеротичного ураження нирково! артери (стеноз ниркових артерiй бiльше шж 50 %), наявнiсть деюлькох основних ниркових артерш, швидысть клубочково! фтьтраци менше нiж 45 мл/хв. Пащенти, якi перенесли гостре порушення мозкового кровооб^у (ГПМК), iнфаркт мiокарда або нестабтьну стенокардiю протягом останнiх 3—6 мюящв. 1з 16 вщ-браних хворих для НДН половина вщмовилася вщ проведення процедури через персональш причини. У результат НДН була проведена 8 пащентам: 5 чоловiкам (62,5 %) та 3 жшкам (37,5 %). Спочатку пащенти, якi були включенi в дослщження, мали так! характеристики (табл. 1): середнш вiк становив 52,13 ± 3,88 року (40— 66 рокiв), середня тривалють АГ — 16,75 ± 2,17 (12—25) року. В одного пацiента (12,5 %) був цукровий дiабет 2-го типу. У середньому шдекс маси тла (1МТ) становив 29,53 ± 0,85 кг/м2, 5 пацiентiв мали надлишкову масу тiла, у 3 пащенпв було ожирiння I ступеня. Три пацiенти палили (37,5 %). Середнш рiвень загального холестерину (ХС) кровi становив 5,62 ± 0,62 ммоль/л, триглiцеридiв (ТГ) — 1,76 ± 0,18 ммоль/л, глюко-зи — 6,16 ± 1,05 ммоль/л, шдекс маси мюкарда лiвого шлуночка (1ММЛШ) — 142,08 ± 7,82 кг/м2. Середня кiлькiсть антигiпертензивних препаратiв становила 5,5. Призначення антигшертензивних препаратiв роз-подiлилося так: шпбггори анпотензинперетворюю-чого ферменту було призначено 5 пащентам (62,5 %), блокатори рецептс^в до анпотензину II — 3 (37,5 %), антагошсти кальцш — 8 (100 %), бета-адреноблокато-ри — 6 (75 %), дiуретики тiазидоподiбнi — 6 пащентам (75 %), дiуретики петльовi — 3 (37,5 %), антагошсти альдостерону — 5 (62,5 %), препарати центрально! дц — 7 (87,5 %), альфа-адреноблокатори — одному пащенту (12,5 %).
У 2 пащентав в анамнезi було ГПМК (в одного — за iшемiчним типом, в одного — за геморапчним типом), у жодного хворого не було в анамнезi шфаркту мюкарда, серцево! недостатностi вище вщ II функцiонального класу (ФК). В одного пащента було хронiчне захворю-вання нирок iз рiвнем клубочково! фiльтрацii до процедури 46 мл/хв. Один пащент страждав вщ стабiльноi' iшемiчноi' хвороби серця II ФК. У вшх хворих мали мю-це ЕКГ- i ехокардiографiчнi ознаки гшертрофи лiвого шлуночка. В одше! пацiентки був цукровий дiабет 2-го типу, контрольований пероральними цукрознижуючи-ми препаратами та iнсулiном.
При надходженш у вiддiлення рiвень офюного АТ у 8 вiдiбраних пащентав становив 181,25/106,88 ± ± 4,3/4,0 мм рт.ст. (160-200/85-120 мм рт.ст.), ЧСС — 70,63 ± 3,03 уд/хв. Оптимiзацiя терапи в умовах стащ-онару в цих хворих привела до достовiрного зниження рiвня офiсного АТ до 156,88/95,00 ± 2,98 мм рт.ст. (150-165/85-100 мм рт.ст.) (р < 0,05 для обох зна-чень) та ЧСС — 68,88 ± 3,28 уд/хв. При ДМАТ на ета-пi оптимiзацii терапи середньодобовий систолiчний АТ (САТ24) становив 149,16 ± 5,40 мм рт.ст., а дiастолiчний (ДАТ24) — 86,98 ± 5,08 мм рт.ст. Середньодобова частота серцевих скорочень (ЧСС24) була 70,12 ± 2,94 уд/хв.
Таблиця 1. Характеристика хворих на момент включення (n = 8)
Чоловки, % (n) 62,5 (5)
ЖЫки, % (n) 37,5 (3)
Середнiй BiK, роки 52,13 ± 3,88 (40-66)
Тривалiсть АГ, роки 16,75 ± 2,17 (12-25)
1МТ, кг/м2 29,53 ± 0,85
Цукровий дiабет, % (n) 12,5 (1)
Палiння, % (n) 37,5 (3)
Офiсний САТ, мм рт.ст. (на фон 0n™Mi30BaH0'i терапи) 156,88 ± 2,98
Офiсний ДАТ, мм рт.ст. (на фон оптимiзованоi терапи) 95,00 ± 2,11
Офюна ЧСС, уд/хв (на фонi оптимiзованоi терапи) 68,88 ± 3,28
САТ24, мм рт.ст. (на фон оптимiзованоi терапи) 149,16 ± 6,04
ДАТ24, мм рт.ст. (на фон оптимiзованоi терапи) 86,98 ± 5,68
ЧСС24, уд/хв (на фонi оптимiзованоi терапи) 70,12 ± 3,29
Креатинiн кровi, мкмоль/л 100,25 ± 9,39
ШКФ, мл/хв 79,45 ± 6,75
Загальний ХС, ммоль/л 5,62 ± 0,62
ТГ, ммоль/л 1,76 ± 0,18
Глюкоза натще, ммоль/л 6,16 ± 1,05
1ММЛШ, г/м2 142,08 ± 7,82
Ушм хворим на початку, через 7 дшв, через 1, 6 та 12 мюящв тсля НДН проводили: офюне вимiрювання систолiчного (САТ) та дiастолiчного (ДАТ) АТ iз виз-наченням частоти серцевих скорочень (ЧСС); добове мошторування АТ (ДМАТ); визначення швидкосл поширення пульсово! хвилi (ШППХ) по артерiях ела-стичного (ШППХе) та м'язового (ШППХм) типiв. Проводили ехокардiографiчне (ЕхоКГ) обстеження. Вимiрювали масу тiла та зрют пацieнта, розраховували iндекс маси тта (1МТ = вага (кг)/зрiст (м2)).
АТ вимiрювали ртутним сфiгмоманометром уранщ (мiж восьмою та десятою годинами) вщповщно до ре-комендацiй Е8И/Е8С 2013. Реeстрацiю САТ та ДАТ у положенш сидячи проводили на однш i тiй самiй рущ двiчi з iнтервалом 2 хв, якщо величини АТ не вiдрiз-нялися бiльше як на 5 мм рт.ст. У разi бтьшо! рiзницi проводили трете вимiрювання та обчислювали середне значення двох або трьох послщовних вимiрювань. ЧСС визначали пiсля другого вимiрювання.
ДМАТ проводили на портативному апарат АВРМ-04 (МеШШесЬ, Угорщина). Монiторування проводили в такому режимк удень — кожнi 15 хв, уночi (iз 22.00 до 06.00) — кожш 30 хв. Хворi вели звичайний спосiб життя, виконуючи побутовi навантаження. При цьо-му вивчали так! показники: середньодобовi (24), ден-нi (Д), шчш (Н) САТ, ДАТ, пульсовий АТ (ПАТ), ЧСС. Пiд час комп'ютерного аналiзу ДМАТ для САТ i ДАТ розраховували часовий iндекс (Ч1), що характеризуе перевантаження тиском протягом доби i визначаеться як вщсоток вимiрiв АТ, що перевищуе 15,82/10,17 кПа (140/90 мм рт.ст.) удень i 13,56/9,04 кПа (120/80 мм рт.ст.) уночь Також визначали шдекс навантаження
тиском, тобто площу мiж кривою пiдвищеного АТ й лМею меж1 норми, iндекс варiабельностi АТ, що обчислювали як стандартне вщхилення величини САТ та ДАТ. Крiм того, за допомогою програмного забез-печення вираховували добовий шдекс (Д1) — вiдсоток зниження шчних САТ та ДАТ порiвняно з денним.
Бiохiмiчнi показники кровi визначали на автоматичному бiохiмiчному аналiзаторi Livia (Cormay, А-25, Польща) та на автоматичному аналiзаторi (Ciba Corning, Ангая). Величину клiренсу креа-тиншу (КК) розраховували за допомогою формули Cocroft — Gault [20]:
(140 — eiK) х маса тиа (кг) КК -х 0,85у жток.
72 х креатинт сироватки (мг/дл)
Визначення вмюту загального холестерину, триглще-рвддв, холестерину лшопроте'шв високо! щiльностi (ХС ЛПВЩ), холестерину лшопроте!шв низько! щiльностi (ХС ЛПНЩ), холестерину лiпопротеi'нiв дуже низько! щтьносп (ХС ЛПДНЩ), iндекс атерогенностi (1А). Рiвнi загального ХС, ТГ, ЛПВЩ визначали на апарат Express pluss 550, Bayer (Нiмеччина) з використанням реактивiв PLIVA-Lachema (Хорватия) за стандартною методикою. Ушст загального ХС, ТГ, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ визначали в ммоль/л, 1А — в умовних одиницях.
Фракци ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ та 1А розраховували за формулою W. Friedwald [14]:
ХС ЛПНЩ (ммоль/л) = ЗХ - (ХС ЛПВЩ + ТГ/2,2),
ХС ЛПДНЩ (ммоль/л) = ТГ/2,2,
1А (ум.од.) = (ЗХ- ХС ЛПВЩ)/ХСЛПВЩ.
Визначали рiвень глюкози кров^ бшрубшу, аланшамшотрансферази, аспартатамшотрансфера-
зи (АСТ), калiю, натрiю KpoBi; проводили загальний аналiз сечь
Показники внутрiшньoсерцевo! гемодинамiки та скорочувально! здатностi мiокарда л!вого шлуноч-ка серця oцiнювали за допомогою ехокардюграфи на ультразвуковому дiагнoстичнoму апарат Sonoline SL-1 (Siemens, Францiя). Ультразвукове дoслiдження серця виконували в М- та В-режимi за стандартним способом. Визначали рoзмiр лiвoгo передсердя, юнце-вo-дiастoлiчний (КДР) та кiнцевo-систoлiчний (КСР) рoзмiри ЛШ, фракцiю викиду ЛШ (ФВ). Масу мю-карда ЛШ (ММЛШ) вираховували згiднo з методикою Penn — Convention [8]:
ММЛШ (г) = 1,04- ((КДР + ТЗС + ТМЖП)3 -- КДР3) - 13,6, де ММЛШ — маса мюкарда лiвoгo шлуночка, КДР — кшцево^астсшчний рoзмiр, см; ТЗС — товщина зад-ньо! стшки лiвoгo шлуночка, см; ТМШП — товщина м!жшлуночково! перегородки лiвoгo шлуночка, см; 1,04 — коефщент розрахунковий; 13,6 — коефщент розрахунковий.
Площу поверхш тiла вираховували за стандартними таблицями за формулою Du Bois [8].
1ММЛШ вираховували за формулою:
ММЛШ
1ндекс ММЛШ - .
Площа поверхш тиа
ШППХ визначали за допомогою апарата Sphygmo-Cor (AtCor, Medical Pty Ltd., Австралiя), з'еднаного з персональним комп'ютером, за рекомендованою методикою [23]. Для усунення похибок тд час вим!рю-вання проводили визначення параметрiв як мiнiмум два рази. Якщо рiзниця мiж даними була бтьше нiж 10 %, то проводили трете вимiрювання. Повторш ви-мiрювання пацiенту проводив один i той же лiкар.
При проведенш процедури НДН у нашш групi па-цiентiв використовувався радючастотний генератор та однополюсний катетер системи Symplicity (виробни-цтва компани Medtronic, Inc., США) за стандартною методикою [6, 21]. Процедуру НДН виконували у в!ддд-ленш штервенцшних втручань при ДУ «ННЦ 1нститут кардюлоги iменi академiка М.Д. Стражеска» НАМН Укра!ни.
Первинною кiнцевoю точкою в нашому досль дженнi було зниження систол!чного та д!астол!чного АТ за даними ДМАТ. Вторинними точками досль дження були зниження систол!чного та д!астол!чно-го АТ тсля НДН за даними офюного вим!рювання, оцшка динамши пружно-еластичних властивостей артерш, оцшка динамши центрального АТ, оцшка безпечносп процедури шд час ll проведення та за даними лабораторного обстеження в динамщ (оцшка бюх!м!чних показниюв сироватки кров!, умюту креа-тиншу, кл!ренсу креатиншу).
На основ! отриманих даних була створена база да-них у систем! Microsoft Exсel. Статистичну обробку результат проводили за допомогою пакета анал!зу в систем! Microsoft Exсel та пакета комп'ютерних про-грам Statistica for Windows 5.0 (Stat Soft, США) та про-
грами SPSS 11.0 з обчисленням таких показниюв: се-редньо! арифметично! величини — М; стандартного вщхилення в1д середньо! арифметично! величини — m; коеф1ц1ента достов1рносл — р. В1дм1нн1сть вважали достов1рною при р < 0,05.
Достов1рнють отриманих даних вираховували методом парного двовиб1ркового тесту з використанням t-критерш Стьюдента для середн1х величин або ви-користовували двовиб1рковий незалежний t-тест для середн1х величин у групах 1з непараметричним роз-подтом (метод Mann — Whitney) тсля визначення характеру розпод1лу. Також проводили багатофактор-ний регрес1йний анал1з, кореляцшний анал1з для не-залежних вар1ант та парний факторний кореляц1йний анал1з з обчисленням коеф1ц1ента кореляцй' Pearson та Spearmen — r. Кореляцш м1ж двома вар1антами вважали достов1рною при р1вн1 достов1рност1 р < 0,05.
Результати
Ус1 хвор1 добре перенесли процедуру. Пац1ентам рекомендували продовжувати приймати п1д1брану до проведення НДН антигшертензивну терап1ю без змши дози i числа препарат1в. З 2-го дня тсля проведення процедури НДН пащенти суб'ективно вщзна-чили пол1пшення стану: зменшення головного болю, болю в дтянщ серця, полшшення зору, п1двищення працездатност1.
Ощнюючи первинну к1нцеву точку за даними добо-вого мон1торування АТ, слщ зазначити, що спостер1га-лося значне та достов1рне зниження АТ. 1ндив1дуальна динам1ка АТ при добовому мошторуванш наведена на рис. 1а, б. З рис. 1 видно, що р1вень САТ i ДАТ знизився у вшх пац1ент1в: САТ24 на 3—31 мм рт.ст., а ДАТ24 — на 0—21 мм рт.ст. Середне зниження середньодобового АТ становило в динамщ на етап1 7 дшв, 1, 6 та 12 мюя-ц1в в1дпов1дно —15,73/—8,52 мм рт.ст., —11,45/—6,06 мм рт.ст., —10,70/—13,68 мм рт.ст. та —17,91/—13,88 мм рт.ст. Величина ЧСС24 достов1рно не змшилася, !"! динамша була такою: 0 уд/хв, —1 уд/хв, —6,49 уд/хв, —2,32 уд/хв на еташ 7 дшв, 1, 6 та 12 мюяшв вщповщно.
На фош оптим1зовано! терапи середн1 цифри АТ при ДМАТ до процедури становили: САТ24 — 149,16 ± ± 6,04 мм рт.ст. та ДАТ24 — 86,98 ± 5,68 мм рт.ст. Шсля проведення процедури НДН р1вень середнього добо-вого АТ знижувався протягом усього пер1оду спосте-реження (табл. 2). Через 6 мюящв средньодобовий АТ становив 138,46 ± 4,84 мм рт.ст. та 73,30 ± 2,44 мм рт.ст., а через 12 м1сяц1в — 131,25 ± 3,04 мм рт.ст. та 73,10 ± ± 3,65 мм рт.ст. Через 12 мюящв зниження АТ за даними ДМАТ становило 17,91/13,88 мм рт.ст. (р < 0,05), ЧСС достов1рно не змшилася. Також достов1рно зменшив-ся добовий шдекс площ1 для САТ 1з 468,65 ± 116,25 мм рт.ст. • год до 130,44 ± 46,40 мм рт.ст. • год (р < 0,05).
Ощнюючи динашку денних та н1чних показниюв АТ при ДМАТ ми також вщмггили достов1рну динам1ку в зниженш середньоденних та середньон1чних показниюв САТ та ДАТ. Дан1 також наведен в табл. 2. Так, зниження денних САТ/ДАТ становило в динамщ на ета-пах 7 дшв, 1, 6 та 12 мюящв —14,79/—5,64, —16,55/—5,60,
Динам1ка САТ24 Динамка ДАТ24
До НДН 7 дшв 1 Mic. 6 Mic. 1 piK
а) б)
Рисунок 1.1ндив1дуальна динамка ДМАТ
Таблиця 2. Показники ДМАТ у пац1ент1в до та тсля НДН (М ± m)
Показник До процедури НДН (n = 8) 1 мiсяць тсля НДН (n = 8) 6 мiсяцiв тсля НДН (n = 5) 12 мiсяцiв тсля НДН (n = 4)
1 2 3 4 5
САТ24, мм рт.ст. 149,16 ± 6,04 137,71 ± 3,72 138,46 ± 4,84 131,25 ± 3,04*
ДАТ24, мм рт.ст. 86,98 ± 5,68 80,92 ± 3,83 73,30 ± 2,44 73,10 ± 3,65*
ПАТ24, мм рт.ст. 62,18 ± 5,65 54,75 ± 5,37 65,15 ± 5,66 58,15 ± 7,04*
ЧСС24, уд/хв 70,12 ± 3,29 69,26 ± 2,82 63,63 ± 1,59 67,80 ± 3,94
СВ САТ24, мм рт.ст. 15,25 ± 1,39 15,07 ± 1,42 15,29 ± 1,12 14,66 ± 2,14
СВ ДАТ24, мм рт.ст. 11,96 ± 1,26 11,96 ± 0,73 9,97 ± 1,06 10,11 ± 1,23
СВ ПАТ24, мм рт.ст. 10,76 ± 1,31 10,19 ± 1,15 11,44 ± 0,80 9,87 ± 2,07
Д1 САТ, % 8,49 ± 2,58 6,58 ± 2,26 8,42 ± 1,63 9,78 ± 4,34
Д1 ДАТ, % 12,31 ± 3,70 11,86 ± 2,45 13,50 ± 1,86 15,24 ± 5,93
1Ч САТ24, % 74,99 ± 9,79 55,35 ± 8,29 62,43 ± 11,82 44,71 ± 9,18
1Ч ДАТ24, % 47,49 ± 14,50 31,84 ± 9,91 21,13 ± 6,85 16,32 ± 11,91
1П САТ24,мм рт.ст. • год 468,65 ± 116,25 216,35 ± 59,31 295,27 ± 77,37 130,44 ± 46,40*
1П ДАТ24,мм рт.ст. • год 198,20 ± 79,32 80,51 ± 33,67 27,01 ± 9,52 30,90 ± 25,49
Д САТ, мм рт.ст. 156,56 ± 5,17 140,01 ± 3,81 144,27 ± 4,98 136,11 ± 6,54*
Д ДАТ, мм рт.ст. 91,14 ± 5,73 85,54 ± 5,83 78,35 ± 2,95 77,52 ± 6,20*
Д ПАТ, мм рт.ст. 62,94 ± 5,80 54,47 ± 5,83 65,92 ± 6,05 58,59 ± 7,80
Д ЧСС, уд/хв 74,16 ± 3,86 72,40 ± 2,90 67,12 ± 1,76 72,19 ± 6,26
Д СВ САТ, мм рт.ст. 15,28 ± 1,32 14,51 ± 1,25 15,65 ± 0,99 12,70 ± 1,98
Д СВ ДАТ, мм рт.ст. 11,47 ± 1,08 11,06 ± 0,66 9,38 ± 1,07 7,83 ± 0,85
Д СВ ПАТ, мм рт.ст. 9,92 ± 0,85 10,14 ± 1,02 11,27 ± 0,64 10,51 ± 2,23
Д 1Ч САТ, % 72,28 ± 8,16 45,81 ± 10,20 51,72 ± 11,39 38,27 ± 13,52
Д 1Ч ДАТ, % 47,17 ± 13,34 37,40 ± 10,50 19,97 ± 6,16 18,07 ± 16,34
Д 1П САТ, мм рт.ст. • год 412,21 ± 111,85 162,22 ± 56,29 240,15 ± 77,78 119,61 ± 69,15
Д 1П ДАТ, мм рт.ст. • год 204,42 ± 82,64 74,04 ± 28,54 28,82 ± 10,26 42,15 ± 39,74
Н САТ, мм рт.ст. 141,33 ± 7,33 130,69 ± 4,35 132,10 ± 4,87 121,94 ± 0,58*
Н ДАТ, мм рт.ст. 80,09 ± 6,32 75,52 ± 4,26 67,71 ± 2,78 65,25 ± 5,05*
Н ПАТ, мм рт.ст. 61,24 ± 5,52 55,16 ± 4,73 64,71 ± 2,78 56,69 ± 5,55
Н ЧСС, уд/хв 63,85 ± 2,47 60,98 ± 2,64 59,51 ± 1,62 60,37 ± 4,39
Н СВ САТ, мм рт.ст. 9,88 ± 1,10 12,79 ± 1,69 12,28 ± 1,32 12,80 ± 1,16
Зюнчення табл. 2
1 2 3 4 5
Н СВ ДАТ, мм рт.ст. 8,32 ± 0,90 10,26 ± 1,00 7,01 ± 0,67 9,03 ± 0,88
Н СВ ПАТ, мм рт.ст. 6,97 ± 0,47 9,18 ± 1,61 8,50 ± 0,91 7,01 ± 0,85
Н 1Ч САТ, % 80,42 ± 13,13 72,12 ± 7,71 74,85 ± 14,12 55,18 ± 2,17
Н 1Ч ДАТ, % 47,87 ± 17,11 38,62 ± 12,06 16,62 ± 8,14 13,33 ± 7,82
Н 1П САТ, мм рт.ст. • год 573,09 ± 139,68 311,12 ± 89,29 352,74 ± 78,94 145,67 ± 10,86
Н 1П ДАТ, мм рт.ст. • год 192,31 ± 80,11 97,04 ± 50,90 20,69 ± 40,43 13,80 ± 8,55
Примтки: * — достов1рн1сть пор1вняно з початком (р < 0,05); 24 — значення показника за добу; Д — значення показника за денний пер'юд; Н — значення показника за нiчний пер'юд; САТ — систол'мний артер'альний тиск; ДАТ — д1астол1чний артер'альний тиск; СВ — стандартне вдхилення; Д1 — добовий ндекс; 1Ч — ндекс часу; 1П — ндекс площ'1.
— 12,29/—12,79 та —20,45/—13,62 мм рт.ст. вщповщно. Достовiрна динамша спостериалась тльки на етат 12 мюящв, але, скорше за все, така ситуащя пов'язана з невеликою илькютю пащентав. Динамша зниження шчних САТ/ДАТ становила на етапах 7 дшв, 1, 6 та 12 мюящв —15,03/—8,42, -10,64/-4,57, —9,23/—12,38 та
— 19,39/—14,84 мм рт.ст. вщповщно. Так само достов1р-нi змши спостерiгалися на етапi 12 мюящв тсля НДН. Виявлена пряма кореляцшна залежнiсть мiж тривалю-тю АГ та шчним ПАТ на етат оптимiзацii терапи: чим довша була тривалють АГ, тим вищим був пульсовий тиск до початку процедури, а також чим бтьшою була тривалють АГ, тим вищим був ПАТ24 через 12 мюящв тсля НДН.
Ми проаналiзували, як змшювався рiвень середньо-го добового АТ залежно вiд його початкових значень. Ми розподтили пацiентiв за початковим рiвнем САТ при ДМАТ на три шдгрупи: перша — iз рiвнем САТ24 > 160 мм рт.ст., друга — iз рiвнем САТ24 > 140 мм рт.ст. та < 160 мм рт.ст. i третя — iз рiвнем САТ24 < 140 мм рт.ст. Даш наведеш на рис. 2. Як видно з рис. 2, найбтьш ефективним та значним було зниження АТ у тдгруш пащенпв iз початково найбiльш високими рiвнями АТ, що не контролювалися за допомогою медикаментоз-но! терапи. Так, у пiдгрупi пацiентiв iз САТ24 > 160 мм рт.ст. (n = 3) через 12 мюящв тсля проведення нир-ково! денерваци спостерiгалося найбiльш значне зниження середньодобового АТ, як систолiчного — на 30,5 мм рт.ст., так i дiастолiчного — на 18,9 мм рт.ст. (р < 0,05 для обох значень). ЧСС у цих хворих досто-вiрно не змшилася (рис. 2а). У тдгруш пащенпв iз САТ24 > 140 мм рт.ст. та < 160 мм рт.ст. (n = 3) через 12 мюящв тсля процедури спостериалося також значне та достовiрне зниження як систолiчного на 20,1 мм рт.ст., так i дiастолiчного на 18,0 мм рт.ст. середньодобового АТ (р < 0,05 для обох значень). У цих пащенпв середньодобова ЧСС також достсгарно не змшилася, хоча спостериалася тенденщя до ii зменшення — на 3,6 уд/хв (змiни недостовiрнi, iмовiрно, у зв'язку з невеликою кшькютю пацiентiв у пiдгрупi) (рис. 2б). I зовсiм протилежнi змши ми отримали в пiдгрупi з найменшим початковим рiвнем АТ перед проведен-ням процедури НДН, де на фош медикаментозно! терап1! САТ24 був меншим нiж 140 мм рт.ст. (n = 2):
через 6 мюящв (даних за 12 мюящв у цих пащенпв ще немае) вщбулося недостовiрне пiдвищення САТ24 на 12 мм рт.ст., ДАТ24 — на 2,2 мм рт.ст. (р > 0,05 для обох значень). При цьому ЧСС достов!рно не мшялася, хоча також спостер^алася тенденщя до ii зменшення на 2,1 уд/хв (рис. 2в).
Динамйка АТ при САТ24 > 160 мм рт.ст.
| -3 1 0,05
I
-18,3 _1i3 i i
1 | ■
■ До
|12 MiCflLliB
Рисунок 2. Динамка показниюв САТ при ДМАТ у пщгрупах iз р1зним його початковим рiвнем
Таким чином, на основi отриманих даних можна зробити висновок, що проведення процедури НДН за-безпечувала найбiльший антигiпертензивний ефект у пащенпв iз резистентною АГ та цифрами середнього добового рiвня САТ > 140 мм рт.ст., навпаки, процедура НДН не ефективна при рiвнi середнього добового САТ < 140 мм рт.ст.
При ощнщ вторинно! кшцево! точки — офюного АТ ми виявили зниження АТ, але не таке значне, як при добовому мошторуванш Так, через 7 дшв шсля процедури рiвень офiсного АТ знизився у вшх пацiентiв i в середньому становив: САТ — 142,50 ± 3,90 мм рт.ст. та ДАТ — 89,38 ± 3,05 мм рт.ст. Рiвень офiсного АТ через 1 мiсяць продовжував утримуватися в межах 7-ден-ного зниження i становив для САТ 147,86 ± 7,49 мм рт.ст., для ДАТ — 84,29 ± 4,14 мм рт.ст. Через 6 мюящв офiсний АТ становив 160,0/87,0 ± 10,37/3,67 мм рт.ст. Через 12 мiсяцiв офiсний АТ знизився до 149,0/90,0 ± ± 5,37/4,37 мм рт.ст., що становило 7,88 мм рт.ст. для САТ та 5,0 мм рт.ст. для ДАТ. Середне зниження офь сного АТ становило в динамщ на етапах 7 дшв, 1, 6 та 12 мюящв вщповщно —14,38/—5,63 мм рт.ст., —9,02/ — 10,71 мм рт.ст., +3,12/—8 мм рт.ст. та —7,88/—5,0 мм рт.ст. Офюна ЧСС також достовiрно не змшилася, и динашка становила +3 уд/хв, —3,17 уд/хв, —7,88 уд/хв, —2,13 уд/хв на етапах 7 дшв, 1, 6 та 12 мюящв вщповщно. Достсгарними змши офюного АТ були на еташ 7 дшв як для САТ, так i для ДАТ та на еташ 1 мюяця
для ДАТ. Недостовiрнiсть даних за 12 мюящв пов'язана з невеликою кшькютю пащентав. Даш наведеш в табл. 3.
Звичайно, досягнення щльових рiвнiв АТ у па-щентав iз резистентною АГ — завдання надзвичайно складне. Так, на початку до процедури НДН у жодного пащента не вдалося досягнути цтьового рiвня АТ, не-зважаючи на прийом 5 препаратав у максимальних або максимально переносимих дозах. Однак шсля процедури НДН у нашому дослщженш ми виявили, що через 6 та 12 мюящв спостер^алося досягнення цтьового АТ як за даними офюного вимiрювання, так i за даними добового мошторування у 20—25 % пащенпв, у яких початково АТ був неконтрольованим (рис. 3), що свщ-чить про антигшертензивний ефект НДН у пащентав iз резистентною АГ.
Ми не вщмггали достовiрних змiн центрального аортального тиску та швидкост поширення пульсо-во! хвилi по артерiям м'язового та еластичного типу в наших пащентав через 12 мюящв шсля процедури (рис. 4, 5). Можливо, таы змши пов'язаш з невеликою кшькютю пащенпв у нашому дослiдженнi.
Нами також були проанал1зоваш данi бiохiмiчних показникiв кровi в динамiцi (табл. 4). Ми не вимгтили достсгарно! рiзницi за жодним iз дослщжуваних показ-ник1в. Розрахунковий рiвень ктренсу креатинiну до-стовiрно не змшився в жодного пацiента i в середньому становив 79,45 ± 6,75 мл/хв до процедури, 86,57 ±
Таблиця 3. Динамка офсного САТ, ДАТ та ЧСС (М ± т)
Показник При надходженш (п = 8) Пiсля оптимiзацм терапп до процедури НДН (п = 8) 7-й день пiсля процедури НДН (п = 8) 1 мюяць пiсля процедури НДН (п = 8) 6 мюящв пiсля процедури НДН (п = 5) 12 мiсяцiв шсля процедури НДН (п = 4)
САТ, мм рт.ст. 181,25 ± 4,30 156,88 ± 2,98 142,50 ± 3,90* 147,86 ± 7,49 160,00 ± 10,31 149,00 ± 5,37
ДАТ, мм рт.ст. 106,88 ± 4,00 95,00 ± 2,11 89,38 ± 3,05* 84,29 ± 4,14* 87,00 ± 3,67 90,00 ± 4,37
ЧСС, уд/хв 70,63 ± 3,03 68,88 ± 3,28 71,88 ± 3,19 65,71 ± 5,13 61,00 ± 2,06 66,75 ± 3,26
Примтка: * — р1зниця пор1вняно з перюдом оптим1зацИ терапП, р < 0,05.
Рисунок 3. Досягнення цльових р1вн1в АТ
± 2,66 мл/хв — через 6 мгсяцгв пгсля процедури i 72,50 ± ± 0,65 мл/хв — через 12 мюящв, що в1дпов1дае тяжкостi цге! категорг! пацiентiв. Ми виявили обернену кореля-цiйну залежнгсть мгж тривалгстю АГ та ргвнем клгренсу креатингну: чим бгльшою була тривалгсть АГ, тим мен-шим був клгренс креатингну до початку процедури в наших пацгентгв.
Щодо ускладнень пгд час та пгсля проведення процедури нирково! денервацг!, то ми спостерггали 3 ви-падки (37,5 %) ггпотонг! пгд час проведення НДН, 1 ви-падок (12,5 %) брадикардг! пгд час НДН, у 2 пацгентгв (25 %) — транзиторне пгдвищення ргвня креатингну в сироватцг кровг, у 2 пацгентгв (25 %) — вгдмгну спгроно-лактону (пгдвищення вмгсту калгю в плазмг та ггнеко-мастгя), в 1 випадку (12,5 %) — зубний бгль. Серйозних побгчних ефектгв, обумовлених процедурою, в нашому дослгдженнг не спостерггалося.
Таким чином, можна зробити висновок, що процедура НДН призвела до зниження як офгсного АТ, так г АТ при добовому монгторуваннг через 1, 6 та 12 мгся-цгв пгсля проведення процедури. При цьому пацгенти не змгнювали свгй спосгб життя. Через 6 мгсяцгв пгсля процедури ми вгдмгтили, що пацгенти самостгйно на-магалися зменшити кглькгсть та дози антиггпертензив-них препарата, що, можливо, й обумовило незначне пгдвищення офгсного АТ на наступних вгзитах. Таким пацгентам було рекомендовано повернутися до попе-редньо! терапг!, що була призначена перед процедурою, та не змгнювати ii.
Таким чином, можна зробити висновок, що процедура НДН мае перспективне значення в лгкуваннг пацгентгв гз резистентною АГ, безпечна та добре переноситься пацгентами, однак необхгдно ретельно пгдхо-дити до вгдбору пацгентгв для НДН, використовуючи добове монгторування АТ як для включення пацгентгв у дослгдження, так г для контролю ефективностг процедури НДН.
Обмеженням нашого дослгдженнг були такг чин-ники: проведення дослгдження в одному центрг, мала кглькгсть пацгентгв та вгдсутнгсть контрольно! групи, вгдсутнгсть контролю з вгзуалгзацгею ниркових артергй через 12 мгсяцгв.
Обговорення
Данг нашого дослгдження стосовно вгдбору пацген-тгв узгоджуються з результатами гнших дослгджень свгтово! лгтератури. Так, за даними Salim S. Hayek зг спгвавт., гз 1756 пацгентгв з АГ тгльки 14 хворих (0,8 %) було вгдгбрано для нирково! денервацг! [12]. Аналоггч-нг данг наводить група M. Azizi [2]. У нашому ж дослгдженнг гз 674 пацгентгв вгдгбранг 8 (1,18 %), що свгдчить про ретельний, довготривалий та кропгткий етап вгдбо-ру таких пацгентгв. Стосовно характеристики пацген-тгв, якг були включенг в дослгдження, то також нашг данг збггаються з даними гнших дослгджень. Так, у до-слгдження Symplicity HTN-1 [21] було включено 50 па-цгентгв гз резистентною ггпертензгею, середнгй вгк яких становив 58 ± 9 рокгв. У середньому початковг цифри
Таблиця 4. Динам1ка лабораториих показник1в
Показник Початок 30-й день 6-й мюяць 12-й мiсяць
Калш, ммоль/л 4,47 ± 0,09 4,47 ± 0,19 4,06 ± 0,28 4,07 ± 0,54
Натрш, ммоль/л 143,00 ± 1,00 143,50 ± 1,22 143,60 ± 2,34 143,40 ± 2,64
Креатинш, мкмоль/л 98,67 ± 9,66 105,47 ± 6,82 83,67 ± 0,41 108,33 ± 2,13
Клiренс креатиншу, мл/хв 79,45 ± 6,75 79,43 ± 3,84 86,57 ± 2,66 72,50 ± 0,65
АСТ, од/л 18,67 ± 1,76 15,00 ± 1,63 23,00 ± 4,44 20,03 ± 5,44
Бiлiрубiн, мкмоль/л 12,00 ± 1,00 10,00 ± 0,82 14,00 ± 0,90 12,00 ± 0,96
Холестерин, ммоль/л 5,62 ± 0,52 5,48 ± 0,56 6,27 ± 0,82 6,40 ± 0,89
Триглщериди, ммоль/л 1,76 ± 0,18 1,74 ± 1,23 1,78 ± 1,06 1,92 ± 1,46
Глюкоза, ммоль/л 6,73 ± 1,16 6,78 ± 1,09 8,30 ± 1,80 7,90 ± 1,75
Рисунок 4. Динам!ка ЦАТ
Рисунок 5. Динам!ка ШППХ
офiсного САТ/ДАТ становили 177/101 мм рт.ст. на фош прийому 5,1 антигшертензивного препарату. У дослщженш Symplicity HTN-2 [22], проведеному за участ 106 пашенпв (середнiй bîk 58 рок1в), базовий рiвень офiсного АТ у пашенпв i3 резистентною АГ становив 178/96 мм рт.ст. на фош прийому 5,2 антигшертензивного препарату. У дослгдження Symplicity HTN-3 були включеш 364 пащенти, яким була проведена НДН [4, 5]. Середнш вш пашенпв — 57,9 ± 10,4 року. Середня кглькгсть антигiпертензивних препаратав — 5,1 ± 1,4. Symplicity HTN-3 — це едине дослгдження, де була група контролю — 171 пащент, середнiй вiк 56,2 ± 11,2 року. Середня кiлькiсть антигiпертензивних препаратiв у групi контролю — 5,2 ± 1,4. Особливiстю цього до-слiдження було те, що одну третину пащентав у досль дженнi Symplicity HTN-3 становили темношкiрi хворi. У наше дослгдження включенi 8 пацiентiв европейсь-ко! раси, середнiй вiк яких був дещо меншим i становив 52,13 ± 3,88 року, початковий рiвень офiсного АТ був також дещо нижчим i становив 156,88/95,00 мм рт.ст. на фош 5,5 антигшертензивного препарату в макси-мальних або максимально переносимих дозах. Меншу кшьтсть пащенпв у нашому дослщженш можна по-яснити бiльш ретельним вгдбором пацiентiв для НДН та вгдмовою половини з вiдiбраних хворих вгд прове-дення процедури.
У дослщженш Symplicity HTN-1 офюний САТ/ДАТ шсля двосторонньо! НДН знизився на —14/—10, —21/ -10, —22/—11, —24/—11, —27/—17 мм рт.ст. на еташ 1, 3, 6, 9, 12 мюящв шсля проведення процедури вщповщно [21]. При бгльш довгостроковому спостереженш за 153 пащентами, у тому числГ 45 пащентами з НДН, офюний САТ /ДАТ знизився на 20/10, 24/11, 25/11, 23/11, 26/14 та 32/14 мм рт.ст. на етапах 1, 3, 6, 12, 18 i 24 мь сящ шсля проведення НДН вщповщно. У дослщженш Symplicity HTN-2 зниження офюного АТ на етапах 1, 3 та 6 мюящв становило —20/—7, —24/—8 та —32/—12 мм рт.ст. вщповщно [22].
У дослщженш EnligHTN I (де використовувалася багатоелектродна система для НДН на вщмшу вщ од-ноелектродно! системи Symplicity, яка була викори-стана у нашому дослщженш) зменшення офюного АТ на етапах 1, 3 та 6 мюящв становило —28/10, —27/10 та —26/10 мм рт.ст. вщповщно (р < 0,01) [25]. Через 6 мюящв терапй' в дослщженш Symplicity HTN-3 зниження офюного САТ становило 14,13 ± 23,93 мм рт.ст., що практично не вiдрiзнялося вщ контрольно! групи, де зниження було 11,74 ± 25,94 мм рт.ст., рiзниця мiж групами становила —2,39 мм рт.ст. [4, 5]. У нашому дослщженш на еташ 7 дшв, 1, 6 та 12 мюящв зниження офюного САТ/ДАТ становило —14,38/—5,63 мм рт.ст., —9,02/—10,71 мм рт.ст., +3,12/—8 мм рт.ст. та —7,88/ —5,0 мм рт.ст. вщповщно.
У Symplicity HTN-2 ДМАТ протягом 24 годин, яке було виконане в обмежено! ктькосп пащенпв (n = 20), показало менш виражений характер змш АТ через 6 мь сящв шсля НДН порiвняно з офюним АТ (—11/—7 мм рт.ст., p = 0,006 для рiвня САТ, р = 0,014 для рiвня ДАТ) [3, 22]. У Symplicity HTN-3 ДМАТ показало зниження
САТ —6,75 ± 15,11 мм рт.ст. у груш пащенпв, яким була проведена НДН, та —4,79 ± 17,25 мм рт.ст. у контроль-нш груш, рiзниця мiж групами становила — 1,96 мм рт.ст. [4, 5]. У нашому дослщженш середне зниження було бтьш значним — середньодобовий АТ у динамщ зменшився на етапах 7 дшв, 1, 6 та 12 мюящв шсля процедури НДН вщповщно на 15,73/—8,52 мм рт.ст., — 11,45/—6,06 мм рт.ст., —10,70/—13,68 мм рт.ст. та —17,91/—13,88 мм рт.ст. (р < 0,05 для обох значень на вшх етапах спостереження), що може свгдчити про бтьш ре-тельний та правильний вiдбiр пащенпв для НДН.
Отримаш нами даш щодо залежносп ефективносп процедури НДН вщ початкового рiвня АТ перекли-каються з даними свггово! лггератури. Так, M. Bohm зi сшвавт. (2013) показали, що через 12 мюящв шсля НДН у пащенпв iз офюним САТ > 140 мм рт.ст. зменшення САТ вщбувалося на 21 мм рт.ст., а ДАТ — на 11 мм рт.ст. При рiвнi офюного САТ > 160 мм рт.ст. САТ знижувався на 22 мм рт.ст., ДАТ — на 11 мм рт.ст., а при показниках офюного САТ > 180 мм рт.ст. зниження АТ вщбувалося найбгльше: САТ — на 37 мм рт.ст., ДАТ — на 23 мм рт.ст. [6, 7, 24]. За нашими даними, яы ми ощнювали за даними добового монггорування АТ (як бтьш точного показника якосп контролю АТ), спостерналась аналопчна картина. Так, у пащенпв iз САТ24 > 160 мм рт.ст. через 12 мюящв шсля проведення НДН спостерналося найбгльш значне зниження се-редньодобового АТ, як систсшчного (на 30,5 мм рт.ст.), так i дiастолiчного (на 18,9 мм рт.ст.) (р < 0,05 для обох значень). У пащенпв iз САТ24 > 140 мм рт.ст. через 12 мюящв шсля процедури спостерналося зниження як систолiчного (на 20,1 мм рт.ст.), так i дiастолiчного (на 18,0 мм рт.ст.) середньодобового АТ (р < 0,05 для обох значень). У пащенпв iз САТ24 менше нгж 140 мм рт.ст. через 6 мюящв вгдбулося пгдвищення САТ24 на 12 мм рт.ст., ДАТ24 — на 2,2 мм рт.ст. Отримаш даш доводять необхщнють обов'язкового проведення амбулаторного монггорування АТ для бтьш якюного вгдбору пащенпв для НДН: ГмовГрно, що вщ цього буде залежати ефек-тивнють процедури.
Визначальними критерГями будь-якого методу лшування е безпека i тривалють досягнутого ефекту. Ускладнення, яы виникали пгд час та шсля проведення процедури НДН описаш вище. Як видно з цих даних, серйозних поб1чних ефекпв, обумовлених процедурою НДН, у нашому дослщженш не спостерталося. Ми не спостер^али протягом року шсля процедури достов1р-них змГн функцй' нирок в жодного пацiента. Це вщ-повiдае даним свГтово! лггератури. Так, у дослiдженнi Symplicity-2 у 7 (13 %) Гз 52 пащентав, якГ перенесли НДН, спостерГгалась ГнтраоперацГйна брадикардГя, що потребувало введення атрошну. ФункцГя нирок не змшювалася через 6 мГсяцГв пГсля процедури, хоча у 2 пащентав спостерГгалося зменшення ШКФ бГльше нГж на 25 % [15, 17, 22]. У дослщженш Symplicity HTN-1 у 97 % пащенпв (149 з 153) не було ускладнень. Чотири гострих процедурш ускладнення включали три псев-доаневризми стегново! артерГ! та одне розшарування нирково! артерй'. В одного пащента через 6 мюящв ш-
сля процедури за даними комп'ютерно! томографгчно! (КТ) анпографг! виявлено прогресування гснуючого стенозу в устг однге! нирково! артерг!, який було успгш-но усунуто за допомогою стентування. Оцгнка функцг! нирок показала, що протягом першого року спостере-ження ргвень швидкостг клубочково! фгльтрацг! зали-шаеться стабгльним, а пгсля 2 рокгв не було випадкгв подвоення ргвня креатингну сироватки або випадкгв розвитку та прогресування хронгчного захворювання нирок до стадг! 4 або 5 (хронгчна ниркова недостат-нгсть) [15, 21]. У дослгдженнг EnligHTN I клубочко-ва фгльтрацгя змгнилася за 6 мгсяцгв вгд початкового ргвня з 87 ± 19 мл/хв до 82 ± 20 мл/хв через 6 мгсяцгв (р > 0,05) [25].
Слгд пгдкреслити, що при тривалому спостережен-нг в дослгдженнг Symplicity HTN-1 не спостерггалося ослаблення антиггпертензивного ефекту протягом 24 мгсяцгв, це дозволяе припустити, що протягом цього пергоду часу функцгонально! регннервацг! нирок не вгдбулося [13, 17]. Такг ж результати ми спостерггали й у нашому дослгдженнг.
У Symplicity HTN-2 у десяти гз 49 пацгентгв (20 %), яким було проведено НДН, протягом наступних 6 мгсяцгв було зменшено прийом антиггпертензивних за-собгв, тодг як у груш контролю — тгльки у трьох гз 51 (6 %, p = 0,04). За даними спостереження за пацгентами, якг перенесли процедуру, протягом 3 рокгв зберггався стабгльний ефект зниження офгсного АТ [22]. У нашому дослгдженнг ми жодному пацгенту не зменшували кглькгсть та дозування препарат, хоча деякг пацгенти на етапг 1—6 мгсяцгв самостгйно намагалися зменшити дози та кглькгсть антиггпертензивних препаратгв, що, можливо, й обумовило зменшення антиггпертензивного ефекту на етапг 6 мгсяцгв спостереження. Але пгсля по-вернення пацгентгв до попередньо пгдгбрано! терапг! та наполяганнг на незмгнностг рекомендовано! терапг! ми отримали позитивний результат у планг динамгки АТ.
Необхгднгсть дослгджувати довгострокову тривалгсть антиггпертензивного ефекту пгсля НДН обу-мовлена тим, що нервовг волокна можуть регенерувати [9, 13]. Тривають подальшг дослгдження щодо удоско-налення технгки проведення процедури, пошуку та визначення ефективностг нових методик та удоскона-лення катетергв для НДН [18, 25].
Таким чином, наш досвгд ргчного спостереження за пацгентами пгсля застосування процедури НДН гз використанням радгочастотного генератора Symplicity (виробництва компанг! Medtronic, Inc., США) пока-зуе, що даний метод е перспективним для лгкування пацгентгв гз резистентною ггпертензгею, але необидно бгльш чгтко визначити критерг! вгдбору для проведення НДН.
Висновки
1. Застосування процедури нирково! денервацг! в пацгентгв гз резистентною артергальною ггпертензгею рекомендоване лише тим, у кого систолгчний артергальний тиск за даними добового монгторування артергального тиску 140 мм рт.ст. г вище.
2. Для вщбору й контролю ефективностi процедури нирково! денерваци рекомендоване обов'язкове вико-ристання добового монiторингу артерiального тиску.
3. При описаному ретельному вiдборi пашенпв для проведення процедури НДН зниження артерiального тиску за даними добового монгторування через 12 мюя-цiв пiсля процедури скл^о для систсшчного 17,91 мм рт.ст. та 13,88 мм рт.ст. для дiастолiчного.
4. При правильному вiдборi пашентав метод радiо-частотно! денервац!! ниркових артерш у хворих i3 резистентною артер1альною гiпертензiею е безпечним.
Список лператури
1. Доброход Г.С. Власний doceid eid6opy хворих для проведення нирковоi' денерваци // Артерiальна гтертензы. — 2014. — № 3. — С. 45-48.
2. Azizi M, Steichen O., Frank M., Bobrie G, Plouin P., Sapoval M. Catheter-based radiofrequency renal-nerve ablation in patients with resistant hypertension // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. — 2012. — Vol. 43(3). — P. 293-299.
3. Banegas J.R., Messerli F.H., Waeber B., Rodriguez-Artalejo F., de la Sierra A., Segura J. et al. Discrepancies between office and ambulatory blood pressure: clinical implications // Am. J. Med. — 2009. — Vol. 122. — P. 1136-1141.
4. Bhatt D.L., Kandzari D.E., O'Neill W.W, DAgostino R., Flack J.M., Katzen B.T., Leon M.B., Liu M., Mauri L., Negoita M., Cohen S.A., OparilS., Rocha-Singh K., TownsendR.R., Bakris G.L.; SYMPLICITY HTN-3 Investigators. A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension // N. Engl. J. Med. — 2014. — Vol. 370(15). — P. 1393-401.
5. Bakris G.L., Townsend R.R., Liu M, Cohen S.A., DAgostino R., Flack J.M., Kandz,ari D.E., Katzen B.T., Leon M.B., Mauri L., Negoita M., O'Neill W.W., Oparil S., Rocha-Singh K., Bhatt D.L.; SYMPLICITY HTN-3 Investigators. Impact of Renal Denervation on 24-hour Ambulatory Blood Pressure: Results from SYMPLICITY HTN-3// J. Am. Coll. Cardiol. — 2014 May 17.
6. Böhm M., Linz, D., Urban D., Mahfoud F., Ukena C. Renal sympathetic denervation: applications in hypertension and beyond// Nat. Rev. Cardiol. — 2013. — Vol. 10(8). — P. 465-476.
7. Böhm M., Linz D., Ukena C., Esler M., Mahfoud F. Renal Denervation for the Treatment of Cardiovascular High Risk-Hypertension or Beyond?// Circ. Res. — 2014 — Vol. 115(3). — P. 400-409.
8. Burton R.F. Estimating body surface area from mass and height: theory and the formula of Du Bois and Du Bois // Ann. Hum. Biol. — 2008. — Vol. 35(2). — P. 170-184.
9. Calhoun D.A., Jones D., Textor S., Goff D.C., Murphy T.P., Toto R.D. et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment. A scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research // Hypertension. — 2008. — Vol. 51. — P. 14031419.
10. Di Bona G.F., Esler M. Translational medicine: the antihypertensive effect of renal denervation //Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. — 2010. — Vol. 298. — P. R245-R253.
11. Egan B.M., Zhao Y., Axon R.N., Brzezinski W.A., Ferdinand K.C. Uncontrolled and apparent treatment resistant hypertension in the United States, 1988 to 2008// Circulation. — 2011. — Vol. 124. — P. 1046-1058.
12. Hayek S.S., Abdou M.H., Demoss B.D., Legaspi J.M., Veledar E, Deka A., Krishnan S.K., Wilmot K.A., Patel A.D., Kumar V.R., Devireddy C.M. Prevalence of resistant hypertension and eligibility for catheter-based renal denervation in hypertensive outpatients//Am. J. Hypertens. — 2013. — Vol. 26(12). — P. 14521458.
13. Hansen J.M., Abildgaard U., Fogh-Andersen N., Kan-strup I.L., Bratholm P., Plum I. et al. The transplanted human kidney does not achieve functional reinnervation // Clin. Sci. (Lond). — 1994. — Vol. 87. — P. 13-20.
14. Kannan S., Mahadevan S., Ramji B., Jayapaul M., Kumaravel V. LDL-cholesterol: Friedewald calculated versus direct measurement-study from a large Indian laboratory database // Indian J. Endocrinol. Metab. — 2014. — Vol. 18(4). — P. 502-504.
15. Krum H., Schlaich M, Whitbourn R., Sobotka P.A., Sadowski J., Bartus K. et al. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof-of-principle cohort study //Lancet. — 2009. — Vol. 373. — P. 1275281.
16. Mancia G, Schmieder R.E., Redon J., Grassi G., Kjeldsen S.E., Narkiewicz. K., Parati G, Ruilope L., van de Borne P., Tsioufis C; European Society of Hypertension. Updated ESH position paper on interventional therapy of resistant hypertension // Eurointervention. — 2013. — Vol. 9, Suppl. — R: R58-66.
17. Mahfoud F., Cremers B., Janker J., Link B., Vonend O., Ukena C, Linz, D., Schmieder R., Rump L.C., Kindermann I., Sobotka P.A., Krum H, Scheller B., Schlaich M., Laufs U., Böhm M. Renal hemodynamics and renal function after catheter-based renal sympathetic denervation in patients with resistant hypertension // Hypertension. — 2012. — Vol. 60(2). — P. 419.
18. Papademetriou V, Tsioufis C.P., Sinhal A., Chew D.P. Meredith I.T., Malaiapan Y., Worthley M.I., Worthley S.G. Catheter-Based Renal Denervation for Resistant Hypertension: 12-Month Results of the EnligHTN I First-in-Human Study Using
a Multielectrode Ablation System // Hypertension. — 2014. — Vol. 64(3). — P. 565-572.
19. Schlaich M.P., Sobotka P.A., Krum H, Whitbourn R., Walton A., EslerM.D. Renal denervation as a therapeutic approach for hypertension: novel implications for an old concept//Hypertension. — 2009. — Vol. 54. — P. 1195-1201.
20. Schuck O., Marusova L., Lanska V. Use of the Cocroft and Gault formula for evaluation of 24-hour urinary excretion of electrolytes // Bratisl. Lek. Listy. — 1999. — Vol. 100(8). — P. 422425.
21. Simplicity HTN-1 Investigators 2011. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: durability of blood pressure reduction out to 24 months // Hypertension. — 2011. — Vol. 57. — P. 911-17.
22. Simplicity HTN-2 Investigators, Esler M.D, Krum H., Sobotka P.A., Schlaich M.P., Schmieder R.E., Böhm M. Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial): a randomised controlled trial// Lancet. — 2010. — Vol. 376. — P. 1903-1909.
23. Stea F., Bozec E., Millasseau S., Khettab H., Boutouyrie P., Laurent S. Comparison of the Complior Analyse device with Sphygmocor and Complior SP for pulse wave velocity and central pressure assessment// J. Hypertens. — 2014. — Vol. 32(4). — P. 873880.
24. Zhang Y, Zhang X., Liu L., Zanchetti A. Is a systolic blood pressure target < 140 mmHg indicated in all hypertensives? Subgroup analyses of findings from the randomized FEVER trial // Eur. Heart J. — 2011. — Vol. 32. — P. 1500-1508.
25. Worthley S.G, Tsioufis C.P., Worthley M.I, Sinhal A., Chew D.P., Meredith I.T., Malaiapan Y, Papademetriou V. Safety and efficacy ofa multi-electrode renal sympathetic denervation system in resistant hypertension: the EnligHTN I trial // Eur. Heart J. — 2013. — Vol. 34(28). — P. 2132-2140.
Отримано 04.09.14 Ш
Сиренко Ю.Н., Рековец О.Л., Соколов Ю.М., Доброход А.С.
ГУ ННЦ «Институт кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско» НАМН Украины, г. Киев
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПОЧЕЧНОЙ ДЕНЕРВАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С РЕЗИСТЕНТНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СЕРТИФИЦИРОВАННОГО ОБОРУДОВАНИЯ (РЕЗУЛЬТАТЫ ГОДИЧНОГО НАБЛЮДЕНИЯ)
Резюме. Завершенные контролированные исследования показали безопасность, но разную эффективность почечной денервации (ПДН) у больных с резистентной артериальной гипертензией (АГ). Нами проведена ПДН у 8 пациентов. Средний возраст больных составил 52,13 ± 3,88 года (40—66), средняя продолжительность АГ — 16,75 ± 2,17 (12—25) года. При поступлении в клинику института уровень артериального давления (АД) составлял 181,25/106,88 ± 4,3/4,0 мм рт.ст. (160—200/85—120 мм рт.ст.), частота сердечных сокращений (ЧСС) — 70,63 ± 3,03 уд/мин. Оптимизация терапии в условиях стационара у этих больных привела к достоверному снижению уровня АД до 156,88/95,00 ± 2,98 мм рт.ст. (150— 165/85—100 мм рт.ст.) и ЧСС — 68,88 ± 3,28 уд/мин. Число антигипертензивных препаратов составило в среднем 5,5 на пациента. При суточном мониторировании артериального давления (СМАД) на этапе оптимизации терапии среднесуточное систолическое АД (САД24) составило 149,16 ± 5,40 мм рт.ст., а диастолическое (ДАД24) — 86,98 ± 5,08 мм рт.ст.
Среднесуточная частота сердечных сокращений (ЧСС24) была 70,12 ± 2,94 уд/мин. Все пациенты хорошо переносили процедуру.
Среднее снижение среднесуточного АД (САД/ДАД) составило в динамике на этапе 7 дней, 1 месяц, 6 и 12 месяцев соответственно —15,73/—8,52 мм рт.ст., —11,45/—6,06 мм рт.ст., —10,70/—13,68 мм рт.ст. и —17,91/—13,88 мм рт.ст. Величина ЧСС24 достоверно не изменилась. Снижение дневных САД/ДАД составляло в динамике на этапах 7 дней, 1, 6 и 12 месяцев —14,79/—5,64, —16,55/—5,60, —12,29/—12,79 и —20,45/—13,62 мм рт.ст. соответственно. Динамика снижения ночных САД/ДАД составляла на этапах 7 дней, 1, 6 и 12 месяцев —15,03/—8,42, —10,64/—4,57, —9,23/—12,38 и —19,39/ —14,84 мм рт.ст. соответственно. При САД24 > 160 мм рт.ст. через 12 месяцев после ПДН наблюдалось наиболее значимое снижение среднесуточного АД —30,5/—18,9 мм рт.ст. При САД24 > 140 мм рт.ст. и < 160 мм рт.ст. через 12 месяцев после процедуры снижение САД24/ДАД24 составля-
ло —20,1/—18,0 мм рт.ст. При САД24 < 140 мм рт.ст. достоверных изменений в снижении АД не было. Среднее снижение офисного АД составляло в динамике на этапах 7 дней, 1, 6 и 12 месяцев соответственно —14,38/—5,63 мм рт.ст., —9,02/—10,71 мм рт.ст., +3,12/—8 мм рт.ст. и —7,88/ —5,0 мм рт.ст. Офисная ЧСС не изменилась.
Расчетный уровень клиренса креатинина, определенный по формуле Кокрофта — Гаулта, достоверно не изменился ни у од-
ного пациента. Таким образом, применение процедуры ПДН у пациентов с резистентной АГ является безопасным и рекомендовано лишь у пациентов, у которых САД по данным СМАД 140 мм рт.ст. и выше. Рекомендовано обязательное использование СМАД для отбора и эффективного контроля после ПДН.
Ключевые слова: резистентная гипертензия, почечная де-нервация, суточное мониторирование артериального давления.
Sirenko Yu.M, Rekovets O.L., Sokolov Yu.M, DobrohodA.S.
State Institution National Scientific Center «Institute of Cardiology named after M.D. Strazhesko» of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv, Ukraine
EFFECTIVENESS OF RENAL DENERVATION IN PATIENTS WITH RESISTANT HYPERTENSION USING CERTIFIED EQUIPMENT
(RESULTS OF 1-YEAR FOLLOW-UP)
Summary. Completed controlled trials have shown the safety but different effectiveness of renal denervation (RDN) in patients with resistant arterial hypertension (AH). We have carried out RDN in 8 patients. The average age of patients was 52.13 ± ± 3.88 years (40-66), mean duration ofAH — 16.75 ± 2.17 (12-25) years. On admission to hospital institute, blood pressure (BP) level was 181.25/106.88 ± 4.3/4.0 mmHg (160-200/85-120 mmHg), heart rate (HR) — 70.63 ± 3.03 bpm. Optimization of treatment in a hospital in these patients led to a significant decrease in BP to 156.88/95.00 ± 2.98 mmHg (150-165/85-100 mmHg) and HR — 68.88 ± 3.28 bpm. The number of antihypertensive drugs was an average of 5.5 per patient. In ambulatory blood pressure monitoring (ABMP) on the stage of therapy optimization, the average systolic BP (SBP24) was 149.16 ± 5.40 mmHg, and diastolic (DBP24) — 86.98 ± 5.08 mmHg. Average daily heart rate (HR24) was 70.12 ± ± 2.94 bpm. All patients underwent the procedure well.
Mean reduction in the average daily BP (SBP/DBP) was in the dynamics at the stage of 7 days, 1, 6 and 12 months, respectively, -15.73/-8.52 mmHg, -11.45/-6.06 mmHg, -10.70/ -13.68 mmHg and -17.91/-13.88 mmHg. HR24 was not significantly changed. Reducing daytime SBP/DBP in the dynamics at the stages of 7 days, 1, 6 and 12 months was -14.79/-5.64,
— 16.55/—5.60, —12.29/—12.79 and -20.45/-13.62 mmHg, respectively. Dynamics of decrease in nocturnal SBP/DBP at the stages of 7 days, 1, 6 and 12 months was -15.03/-8.42, -10.64/ -4.57, -9.23/-12.38 and -19.39/-14.84 mmHg, respectively. In SBP24 > 160 mmHg 12 months after RDN we observed the most significant decrease in the average daily BP —30.5/—18.9 mmHg. In SBP24 > 140 mmHg and < 160 mmHg 12 months after the procedure, reduction of SBP24/DBP24 was -20.1/-18.0 mmHg. When SBP24 < 140 mmHg, significant changes in BP reduction were not detected. Mean reduction in office BP was in the dynamics at the stages of 7 days, 1, 6 and 12 months, respectively, -14.38/-5.63 mmHg, -9.02/-10.71 mmHg, +3.12/-8 mmHg and -7.88/-5.0 mmHg. Office heart rate did not change.
Estimated creatinine clearance level determined by Cockcrof-Gault equation was not significantly changed in any patient. Thus, the application of RDN in patients with resistant AH is safe and recommended only in patients with SBP140 mmHg and above, according to ABPM. Mandatory use of ABMP for selection and effective control after RDN is recommended.
Key words: resistant hypertension, renal denervation, ambulatory blood pressure monitoring.
