Случай травматического разрыва мочевого пузыря у беременной, осложнившегося забрюшинной флегмоной Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК: 618.3:616.62-089:617.553:616-002.3

СЛУЧАЙ ТРАВМАТИЧЕСКОГО РАЗРЫВА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У БЕРЕМЕННОЙ, ОСЛОЖНИВШЕГОСЯ ЗАБРЮШИННОЙ ФЛЕГМОНОЙ

У.У.ЖАББАРОВ, З.Д.КАРИМОВ, Ш.А.ХУДАЙБЕРГЕНОВ, И.Ш.ФАТТАХОВА

The case of traumatic bladder perforation in pregnant female complicated by retroperitoneal phlegmon

U.U.JABBAROV, Z.D.KARIMOV, SH.A.HUDAYBERGENOV, I.SH.FATTAHOVA

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

Описывается случай тяжелой автомобильной травмы у беременной. У пострадавшей женщины выявлены внебрюшинный разрыв мочевого пузыря, осложнившийся нагноением мочевого затека околопузырной клетчатки и левого параметрия, перелом лонных костей таза. В данном случае была допущена диагностическая ошибка в районной больнице. Это привело к инфицированию мочевого затека, обширной флегмоне клетчаточного пространства парапузырной и параметральной области. В последующем была избрана единственно правильная в таких случаях тактика: 1) невмешательство в течение беременности, 2) минимальная хирургическая травматизация с сохранением интактности брюшной полости, 3) обеспечено адекватное дренирование гнойника и мочевого пузыря. Пациентка выздоровела и успешно родоразрешилась.

Ключевые слова: беременность, ДТП, разрыв мочевого пузыря, забрюшинная флегмона, хирургическое лечение.

A severe case of motor-vehicle accident in pregnant woman has been described. The patient had retroperitoneal bladder perforation complicated by suppuration of urinous infiltration of paravesical fat and left parametrium, pelvis pubic bone fracture. It has led to ruinous infiltration and to major phlegmon. The following treatment tactics has been chosen: 1) nonintervention into the pregnancy, 2) minimal surgical traumatization with keeping abdominal cavity intactity, 3) providing adequate drainage of the pyogenic abscess and bladder. The patient recovered and delivered.

Keywords: pregnancy, accident, bladder perforation, retroperitoneal phlegmon, surgical treatment.

В последнее время тяжелая травма у беременных перестала быть казуистикой в нашем регионе. Однако эта проблема в отечественной литературе почти не освещается. Чаще к этому вопросу обращаются исследователи из дальнего зарубежья, поскольку в этих странах в структуре материнской смертности большую долю занимают случаи, не связанные с акушерскими причинами. Так, из 7348 материнских смертей в США 57% были ассоциированы с акушерскими причинами, а 27% с травмой беременных [1]. В 1992 г. в Чикаго (США) травма как причина материнской смерти, выявленная у 46% беременных, вышла на первое место в структуре материнской смертности [3]. Автомобильная травма стала ведущей в структуре причин, повлекшей за собой смерть беременной [2,5]. В доступной литературе подробно освещаются вопросы реанимации и интенсивной терапии [4,6,7] травмированных беременных. Вместе с тем, спорадический характер наблюдений, а также оторванность акушеров-гинекологов от системного анализа тяжелой травмы у беременных долгое время не позволяли с наибольшей полнотой описать клиническую картину и морфологию механической травмы беременной матки в реальной взаимосвязи с формирующимся субстратом патологии.

В нашей стране в 1999 году была создана крупная служба экстренной медицинской помощи, которая находится в единой организационной, управленческой, научной и финансовой системе с подразделениями неотложной гинекологии. С этого момента все беременные с травмой любого генеза стали концентрироваться в головном центре и его филиалах. Создание такой службы, активное участие в её работе акушеров-гинекологов позволили накопить клинический

опыт среди беременных с различными травмами и сформулировать новые клинико-диагностические положения, связанные с травмой беременной матки. Настоящее сообщение посвящено тяжелой автомобильной травме у беременной.

Описание случая

Больная С., 20 лет, и/б №11713-1017, поступает в Алатский субфилиал (Бухарский вилоят) РНЦЭМП 12.06.2011 г. на машине скорой мед. помощи сразу после того, как её сбила легковая машина. Женщина считает себя беременной на 23 неделе. Беременность 1, состоит на учете, дата последней менструации 17.01.2011 года. При поступлении общее состояние больной средней тяжести, в ясном сознании (не теряла), жаловалась на боли внизу живота, больше слева. Отмечалась стабильная гемодинамика: пульс 90 в минуту, АД 120/80 мм рт.ст. После обследования установлен диагноз: закрытый перелом костей таза (седалищной и подвздошной), бер. 1, 23 нед.

Больная находилась в Алатском субфилиале 18 дней и в удовлетворительном состоянии была выписана домой. Через 2 дня после выписки наступило ухудшение общего состояния, появились озноб, боли в области левой подвздошной области и внизу живота, гноевидная примесь в выделяемой моче. 03.08.2011 г. женщина доставлена в Бухарский областной филиал РНЦЭМП.

При поступление пациентка жаловалась на постоянные боли в нижних левых отделах живота. Состояние больной средней тяжести, сознание ясное, температура тела 38,0°С. В легких везикулярное дыхание. Сердце: тоны приглушены, тахикардия, АД 100/60 мм рт.ст., пульс 96 уд. в мин. Язык влажный, живот увели-

У.У.Жаббаров, З.Д.Каримов, Ш.А.Худайбергенов, И.Ш.Фаттахова

чен за счет беременной матки, участвует в акте дыхания, не вздут, при пальпации болезнен в левой нижней половине, где пальпируется резко болезненное тугоэластическое образование без четких контуров, размером примерно 15,0x10,0 см с выраженной пери-фокальной инфильтрацией. Перитонеальные симптомы отрицательные. Печень и селезенка в границах нормы, в отлогих местах живота тупости нет. Перистальтика кишечника выслушивается хорошо, стул был. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный. Моча по катетеру мутная, гноевидная.

Акушерский статус: матка увеличена за счет беременности, контуры её ровные, четкие, тонус матки нормальный, болезненности нет. Величина матки соответствует 26 неделям беременности, прослушивается сердцебиение плода до 140 уд в мин, плодный пузырь цел. При влагалищном исследовании обращает на себя внимание существенное отклонение шейки и тела матки вверх и вправо за счет массивного болезненного опухолевидного образования в левой подвздошной области, описанного выше. Отмечается также массивная инфильтрация околопузырной клетчатки и левого параметрия. Стенки влагалища без повреждений, цервикальный канал закрыт, подтекания околоплодных вод и мочи из влагалища не было.

Обследована: Нв 68,0г/л, э. 2,3 млн, л. 6,1 тыс., СОЭ 65 мм/ч, цв.пок. 0,9, М-25%. В моче: белок 0,66 г/л, отн.плот. 1025, лейкоциты в большом количестве. Глюкоза крови 5,8 ммоль/л; общий белок 64,5 г/л; АЛТ 0,08; общий билирубин 13,8 ммоль/л; мочевина

6.9 ммоль/л. ПТИ 100%, тромботест IV ст., фибриноген

3.10 г/л. УЗИ брюшной полости: обнаружены признаки забрюшинной гематомы левой подвздошной области с анэхогенном мутным содержимым, размерами 135,0-75,0 мм. Жидкости в брюшной полости не отмечено, пневматоза кишечника нет. УЗИ почек: слева контуры почки ровные, размеры — 121-53 мм, ТПП -1,2 см, лоханка умерено расширена до 32 мм, определяются конкременты размерами 13х11х9 мм. Справа почка — 119-54 мм, ТПП - 17 мм, лоханка не расширена. УЗИ матки и плода: размеры плода соответствует сроку 26 нед., с/б плода до 140 уд. в мин, плацента по передней стенки, маловодие. Рентгенография костей таза: двусторонний перелом лонных костей таза. Компьютерная томография беременной выполнена по жизненным показаниям. В малом тазу и левой гипога-стральной области выявлено образование с нечеткими контурами размером 15-13 см низкой плотности.

Больная осмотрена хирургом, урологом, травматологом и акушером-гинекологом. Диагноз: перелом лонных костей таза. Забрюшинная гематома левой подвздошной области, гематома широкой связки матки. Беременность 1, 26 недель. Мочекаменная болезнь, камни правой почки. Острый цистит. Забрю-шинный разрыв мочевого пузыря? Анемия тяжелой степени.

Под общим эндотрахеальным наркозом 04.08.2011 г. проведена нижнесрединная лапаротомия. Во время операции после рассечения апоневроза выделилось 1000,0 мл гноя со зловонным запахом. При дальнейшей ревизии установлено, что полость большого гнойника распространяется из верхних отделов парапу-зырной клетчатки в левый параметрий между листками широкой маточной связки. В этот момент от вскры-

тия брюшной полости воздержались, т.к. по ходу ревизии был установлен проникающий дефект верхней стенки мочевого пузыря размерами 2,0х2,0 см, откуда стала поступать моча. На данном этапе операции стало очевидным, что гнойник стал результатом мочевого затека на почве нераспознанного разрыва мочевого пузыря. Поэтому от вскрытия брюшной полости по понятным соображениям решено было воздержаться. Из-за выраженной воспалительной инфильтрации, а также ввиду наличия беременности (сопровождается расширением сосудистой сети во всех областях малого таза), кровоточивости тканей было решено минимизировать объем вмешательства путем установки катетера Петцера в полость мочевого пузыря через вышеописанный дефект после дополнительного дренирования гнойника левого параметрия. Операция завершилась установкой катетера Фоллея в мочевой пузырь. Кровопотеря составила 300,0 мл.

Послеоперационный диагноз: внебрюшинный разрыв мочевого пузыря, осложнившийся нагноением мочевого затека околопузырной клетчатки и левого параметрия. Перелом лонных костей таза. Беременность 1, 26 недель, маловодие. Мочекаменная болезнь, камни правой почки. Анемия тяжелой степени.

Послеоперационный период протекал без существенных осложнений. Больная была выписана 15.08.2011 г. в удовлетворительном состоянии, с рекомендацией находиться на учете у травматолога и гинеколога по месту жительства.

25.09.2011 г. женщина поступает в родильное отделение областного перинатального центра, где происходят преждевременные роды в ножном предлежа-нии в сроке 35 недель живым, недоношенным плодом женского пола массой 1800,0 г, ростом 42 см с оценкой по шкале Апгар 6-7 баллов. Послеродовый период протекал без осложнений. Выписаны домой с ребенком 10.10.2011 г. в удовлетворительном состоянии.

Заключение

По данным отдела неотложной гинекологии РНЦЭМП (рук. - проф. Каримов З.Д.), разрывы мочевого пузыря и повреждения уретры у беременных в результате ДТП и кататравмы наблюдаются с одинаковой частотой - в 2,3%. Стандарты обследования позволяют своевременно выявить данный характер травмы: оценка оттекающей мочи (макрогематурия), проба Зельдовича, УЗИ мочевого пузыря с оценкой состояния парапузырной клетчатки, цистоскопия, контрастная цистография. Описанный случай интересен тем, что была допущена диагностическая ошибка, связанная с несоблюдением принципиальных требований стандарта и алгоритма обследования больных после ДТП в Алатском субфилиале РНЦЭМП. Это привело к инфицированию мочевого затека, обширной флегмоне клетчаточного пространства парапузырной и параметральной области.

Следует отметить, что в сложившейся ситуации, наблюдаемой в Бухарском филиале РНЦЭМП, была избрана единственно правильная в таких случаях тактика: 1) невмешательство в течение беременности, 2) минимальная хирургическая травматизация, т.е. сохранена интактной брюшная полость, 3) не предпринимались попытки ушивания дефекта мочевого пузыря на фоне крайней степени воспалительных измене-

Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2012, № 3

59

Случай травматического разрыва мочевого пузыря у беременной, осложнившегося забрюшинной флегмоной

ний в очаге с установкой катетера Петцера через дополнительный разрез в стенке мочевого пузыря, 4) обеспечено адекватное дренирование. Любое другое увеличение объема вмешательства могло бы привести к самым серьезным осложнениям, связанным с кровотечением и развитием тяжелого сепсиса.

Литература

1. Chang J. et al. Homicide: a leading cause of injury deaths among pregnant and postpartum women in the United States, 1991-1999. Amer J Public Health 2005; 95(3): 471-477.

2. El Kady D. Perinatal outcomes of traumatic injuries during pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2007; 50(3): 582-591.

3. Fildes J. et al. Trauma: the leading cause of maternal death. J Trauma 1992; 32(5): 643-645.

4. Fujitani S., Baldisseri M.R. Hemodynamic assessment in a pregnant and peripartum patient. Crit Care Med 2005;33(10 Suppl):S354-S361.

5. Ikossi D.G. et al. Profile of mothers at risk: an analysis of injury and pregnancy loss in 1,195 trauma patients. J Amer Coll Surg 2005;200(1):49-56.

6. Lu E., Curet M. Surgical procedures in pregnancy. In: Gabbe SG et al., editors. Obstetrics: normal and problem pregnancies. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone/Elsevier 2007; 619-627.

7. Meroz Y. et al. Initial trauma management in advanced pregnancy. Anesthesiol Clin 2007; 25(1): 117-129.

^ОМИЛАДОР АЁЛДА СИЙДИК ПУФАГИНИНГ ТРАВМАТИК ЁРИЛИШИ ВА КОРИН ПАРДА ОРТИ ФЛЕГМОНАСИ БИЛАН АСОРАТЛАНИШИ ^ОЛАТИ

У.У.Жаббаров, З.Д.Каримов, Ш.А.Худайбергенов, И.Ш.Фаттахова Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази

Х,омиладор аёлнинг огир автомобил шикастлани-ши холати ёритилган. Жабрланган аёлда сийдик пуфа-гининг корин парда ортида ёрилиши ва унинг пуфак атрофи тукимасига хамда чап параметрийга сингиган сийдикнинг йиринглаши, тоснинг ков суяклари сини-ши аникланган. Ушбу холатда туман шифохонасида диагностик хатога йул куйилган булиб, бу сийдикнинг тукималарга сингишининг йиринглашиши ва пуфак атрофи ва параметрал тукималарнинг флегмонасига олиб келган. Даволашнинг кейинги боскичида ушбу холатлар учун ягона тугри булган тактика танланган: 1) хомила кечишига аралашмаслик, 2) минимал хирур-гик травматизация ва корин бушлиги интактлигини саклаш, 3) йирингли бушлик ва сийдик пуфагини адекват найчалаш. Ушбу аёл тулик даво топди ва кей-инчалик хомиладан муваффакиятли озод булди.

Контакт: Жаббаров Улугбек Узакович.

Отделение гинекологии РНЦЭМП.

100107, Ташкент, ул. Фархадская, 2.

Тел.: +99865-7770310 E-mail: uljab@mail.ru