CC BY
50
Ф.И.БАДАЕВ, Т.К.ЛУГОВКИНА,
МУ ГКБ №40 г.Екатеринбург
СИСТЕМНЫЙ ПОДХОД К ОРГАНИЗАЦИИ СЛУЖБЫ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ
Государство, избравшее своим приоритетом сохранение доступности для населения бесплатной медицинской помощи, ставит перед организаторами здравоохранения и прежде всего перед руководителями лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) задачи оптимизации процесса управления качеством клинической практики. Клиническая практика обладает всеми системообразующими признаками:
♦ сложностью;
♦ определенной структурой; иерархией; управлением; развитием.
В соответствии с принципом иерархии сложных систем клиническая практика состоит из множества подсистем. Одной из них является подсистема лекарственной помощи. Данная подсистема обладает специфичностью, которая определяется особой ролью лекарственных препаратов в процессе оказания медицинской помощи. Порядок обращения лекарственных препаратов, фармакологический, фармацевтический и клинический контроль безопасности, обоснованности, эффективности и рациональности их применения регламентированы законами РФ и приказами МЗ и СР РФ.
Важным компонентом новой управленческой парадигмы в системе здравоохранения выступает необходимость учета и рационального расходования ресурсов системы. Одним из основных условий решения такой задачи является внедрение и широкое использование в практическом здравоохранении информационных технологий. Это влечет за собой необходимость преобразований в организационной структуре ЛПУ, так как эффективное управление сложной системой возможно только при условии адекватности ее структурно-функциональной организации целям и задачам системы, характеристикам внешней среды.
В связи с этим в многопрофильном стационаре на базе МУ ГКБ №40 г.Екатеринбурга была создана Служба лекарственной помощи (СЛП). Созданию СЛП предшествовали разработка концепции и подготовка адекватной ресурсной базы.
© Ф.И.Бадаев, Т.К.Луговкина, 2007 г.
енеджер
2007, №1
Концепция создания СЛП в многопрофильном стационаре
Организация СЛП в многопрофильном ЛПУ является результатом естественного процесса развития клинический практики и перехода ее на новый уровень качества оказания лекарственной помощи, которая строится в соответствии с регламентированными правилами (протоколами). Оказание лекарственной помощи в рамках регламентированных протоколов призвано обеспечить снижение рисков для пациента от возможных нежелательных реакций при излишних назначениях лекарственных препаратов, для врача - снижение рисков ошибок, для ЛПУ - повышение правовой защищенности.
СЛП - это функциональное объединение структурных подразделений ЛПУ, целью которого является координация работы подразделений в рамках системы лекарственных формуляров и протоколов для обеспечения качественной лекарственной помощи пациентам.
СЛП соответствует классу гетерархических систем, то есть иерархия в системе является функциональной. Тип управления системой - адаптивный, гибкий, определяется внешними условиями.
Службу возглавляет руководитель - заведующий отделением клинической фармакологии, который подчиняется главному врачу ЛПУ (п.4 Приказа МЗ РФ от 23.10.2003 №494 «О совершенствовании деятельности врачей-клинических фармакологов»).
Объектами управления являются:
♦ процесс обеспечения ЛПУ лекарственными препаратами;
♦ процесс отпуска лекарственных средств (ЛС) в подразделения ЛПУ (в соответствии с Приказами МЗ РФ от 23.08.2003 №328 с последующими дополнениями, от 14 декабря 2005 г. №785 и др.);
♦ процесс распределения лекарственных препаратов в клинические отделения ЛПУ (в соответствии с формулярами ЛС клинических отделений);
♦ процесс оказания пациентам качественной лекарственной помощи.
Предметы управления являются:
♦ качество лекарственной помощи;
♦ структура лекарственной помощи;
♦ затраты на лекарственную помощь.
Задачи СЛП:
1. Оптимизация процесса закупа лекарственных препаратов на основе фармако-экономического анализа (предполагает моделирование структуры затрат на основе информационных технологий) и фармако-эпидемиологических данных (структура пролеченных больных - потребность в лекарствен ных препаратах).
2. Совершенствование системы распределения лекарственных препаратов на основе формуляров профильных отделений (контроль соответствия «требований», поступающих в аптеку из клинических отделений, утвержденным формулярам отделений).
3. Разработка и внедрение системы персонифицированного учета потребления ЛС на основе информационных технологий.
4. Поддержка принятия решений при выборе лекарственной помощи в сложных клинических ситуациях, консультирование.
5. Организация и проведение лекарственного мониторинга при назначении препаратов с узким коридором терапевтической безопасности.
6. Анализ качества лекарственной помощи: мс ниторинг структуры потребления, контроль процес са использования ЛС в профильных отделениях на основе электронных баз данных.
7. Оценка обоснованности и качества лекарственной помощи в поликлинике по программе дополнительного льготного обеспечения (ДЛО).
8. Фармакологический контроль безопасности применения ЛС.
9. Внутренний фармацевтический контроль.
Компоненты системы:
1. Цель СЛП - качественная клиническая практика применения ЛС в рамках согласованных и утвержденных формуляров и протоколов.
ес--
и-н-
--
енеджер
здравоохранения, 2007, 1\Р1
т
печ печ
2. Формы управления системой: правовые (на основе надведомственного права, внутриведомственных инструкций, внутрибольничных приказов и распоряжений), согласованные принципы (клинические рекомендации) и правила (протоколы) качественной клинической практики.
3. Функции - организация деятельности, обеспечение ЛС, учет, контроль, регулирование, диагностика проблем, поддержка принятия решений, оценка качества оказанной лекарственной помощи.
4. Процессы - моделирование структуры закупа ЛП, закуп, распределение ЛС, назначение, применение ЛС, сбор, обработка и анализ информации о практике применения ЛС, качестве лекарственной помощи и затратах.
5. Методы - математическое моделирование, методы исследования операций, административные, фармако-экономический анализ, статистические, системный анализ, клинико-фармакологичес-кий аудит, фармацевтический аудит.
6. Технологии - гибкие функционально распределенные технологии адаптивного управления.
7. Мотивы - профессиональные.
8. Стимулы - моральные и материальные.
9. Результаты - клинические.
10. Эффекты - экономические. Условия построения системы управления качеством лекарственной помощи:
Наличие исходных характеристик качества лекарственной помощи (клинические, характеристики затрат).
2. Наличие формализованной цели (разработка критериев ожидаемого результата - соответствие формулярам и протоколам качественной клинической практики, рациональное расходование ресурсов).
3. Наличие релевантного варианта достижения цели (исходя из реальных возможностей).
4. Наличие прямых каналов связи с объектом управления (закуп ЛС в рамках запланированной мо-
дели, распределение в соответствии с ФЛС, качество клинической практики в соответствии с протоколами).
5. Наличие сильного управляющего воздействия на старте проведения изменений - формирование ресурсов, достаточных для достижения поставленной цели (профессиональных, административных, технических, финансовых).
6. Наличие эффективных каналов обратной связи, в том числе с использованием информационных технологий (создание условий для учета потребления ЛС и затрат, для мониторинга структуры потребления ЛС, анализа рациональности затрат, качества лекарственной помощи).
Структура СЛП:
A. Аптека.
Б. Информационно-аналитический центр СЛП.
B. Отделение клинической фармакологии, которое включает:
1. Кабинет качественной клинической практики и лекарственного мониторинга.
2. Кабинет внутреннего фармацевтического контроля.
3. Кабинет мониторинга выписки рецептов в поликлинике по ДЛО (рис.1).
Системный подход к организации Службы лекарственной помощи предполагает, с одной стороны:
♦ функциональную интеграцию деятельности структурных подразделений ЛПУ (аптеки, клинических отделений, отделения клинической фармакологии) по оказанию качественной лекарственной помощи на основе формуляров ЛС, протоколов (рис.2);
♦ интеграцию информации из клинических отделений о фактических назначениях ЛС, качестве предоставленной лекарственной помощи, результатах, исходах лечения, затратах, а с другой стороны:
♦ дифференциацию - создание новых функциональных элементов системы: функции контроля распределения, обоснованности назначений, мониторинга безопасности, эффективности, оценки качества ле-
Рис.1. Структура Службы лекарственной помощи МУ ГКБ №40
Рис.2. Связи СЛП с другими подразделениями ЛПУ
карственной помощи, учет потребления ЛС и затрат, в том числе - создание Совета по антимикробной политике в стационаре и информационно-аналитического центра СЛП для оптимизации затрат при закупе и распределении ресурсов (рис.3).
Инструменты управления качеством лекарственной помощи:
♦ формуляры лекарственных средств;
♦ протоколы лекарственной помощи (определенные правила, обеспечивающие эффективность и безопасность ЛП, а также рационализацию затрат);
♦ регламентированные инструкции для максимального сокращения числа ошибочных действий;
♦ критерии компетенции каждого исполнителя в процессе оказания ЛП;
♦ мотивации к анализу и поиску способов повышения качества и оптимизации затрат на лекарственную помощь у мед цинского персонала;
♦ правовое определение взаимодействий всех участников лечебно-диагностического процесса (врача, медицинских сестер, пациентов, включая информированное согласие пациента или его родственников на применение того или иного лекарственного препарата в связ риском развития нежелательн и непредвиденных реакций, особенно при назначении «неформулярных» препаратов);
♦ информационные б данных о лучших образцах нической практики для постоянного совершенствования протоколов лекарственной помощи при различных клинических ситуациях и повышения профессионального уровня исполнителей;
♦ базы данных о реальной клинической практике для целей анализа и поиска оптимальных алгоритмов, обеспечивающих высокое качество клинической практики применения лекарственных препаратов в клинических отделениях.
Технологии
►управления качеством лекарственной помощи
Технологии клинического управления - достаточно новый
«феномен, появление которого обусловлено потребностью оперативного регулирования затрат, объемов и качества лекарственной помощи в условиях внедре-
• ния новых форм связей и взаимодействий различных элементов организованной клинической практики. Это - определенные алгоритмы деятельности, обеспечивающие соблюдение регламентированных формуляров и протоколов качественной клинической практики.
Виды технологий, используемых в процессе управления качеством лекарственной помощи:
♦ технологии анализа проблем (системный анализ, анализ управленческой ситуации, факторный анализ и другие исследовательские технологии);
♦ технологии принятия ре-
•шений (алгоритмы, правила, процедуры поддержки принятия решений);
♦ технологии управления (обучающие, организационные, внедренческие, инновационные,
(информационные);
♦ технологии контроля и регулирования (экономические, клинические, административные);
♦ прогностические технологии (эвристическое моделирова-
лем лем
Рис.3. Внутренние связи СЛП
ние клинических состояний и лекарственной помощи, математическое моделирование затрат на лекарственные препараты, прогнозирование и планирование потребностей клинической практики).
Процесс технологизации управления качеством клинической практики основывается на структурно-функциональном подходе. В соответствии с данным подходом клиническая практика в рамках МУ ГКБ №40 была рассмотрена как многокомпонентная структура, каждый из компонентов которой обладает конкретным набором элементов с соответствующими им функциями (рис.4). Первый шаг, который был сделан на пути к созданию СЛП в МУ ГКБ №40, - это подготовка медицинского персонала к изменениям: знакомство с методологией формулярной системы, разработка системы регламентированных формуляров ЛС для
нашычсннй А Б 2, 3 кат сгорай регламента ншвачевнв, «неформулл рнмг» Л С, ЛСс
ре гламевтнр о и вв иы м ваэвачеввем ч/з ВК (регистрация В ГС в журнале ил в
АПТЕКА: Провизор аптеки; контроль
номенклатуры в колвчествв ЛС, утвержденных в ФЛС отделении
Отпуск ЛС я отделение-ст. м'с передает ЛС н а фярмпост
При несииткгтовнн 1 ребинанни Формуляру ЛС отделения -коррекции При наличии необходимости -ое обосноваиие ЗО в согласила нас с РСЛТТ
Фврмяост регистрация ЛС врв приеме от ст. к1 с, фасовка ЛС в соответствии с назначеннями врача по индивидуальным пакетам (табл.) Я лоткам (парентеральные Л С), учет рагапла ЛС с ВВОДОМ данных в ПК
Рис. 4. Схема движения документов на получение ЛС из аптеки ЛПУ
профильных клинических подразделений. Опыт показал, что система формуляров (как инструмент управления качеством клинической практики и затратами на ЛС в ЛПУ) начинает эффективно работать только при наличии единой для всех подразделений базы данных и электронного справочника формуляров ЛС клинических отделений. Был определен порядок подготовки и утверждения плана годовой заявки ЛПУ для закупа ЛС, квартальных заявок, порядок распределения препаратов по отделениям и движения документов на получение ЛС отделениями.
В связи с тем, что в ряду лекарственных препаратов антибиотики (АБ) занимают особое место (как по их роли, так и по затратам), в МУ ГКБ №40 была сформирована подсистема формуляров АБ и организована микросистема для управления структурой назначений АБ и качеством антибиотикотерапии. Для управления такой микросистемой в 2005 г. был создан Совет по антимикробной политике в стационаре
и внедрена система регламентированных правил применения АБ. Все АБ были ранжированы по регламенту назначений (1, 2, 3), разработаны правила поддержки принятия решений при выборе АБ в конкретных клинических ситуациях (при инфекции кожи и мягких тканей, менингите, пневмонии, инфекции мочевыво-дящих путей, инфекции у новорожденных и т.д.). Изданы протоколы качественной клинической практики (в 2005 и 2006 гг.). Внедрена система мониторинга за назначениями АБ и изменениями свойств госпитальной микробной флоры в реанимационных отделениях (4 отделения РАО) и в родильном доме. Отработаны технологии сбора и обработки информации. Результаты этих усилий - снижение числа ошибок при выборе АБ, снижение нагрузки АБ в РАО, рациональное расходование средств (сокращение затрат на ЛС в РАО нейрохирургии) и персонифицированный учет АБ с жестким регламентом назначений (гликопептиды, карбапене-мы и т.д.).
Важным стратегическим направлением совершенствования СЛП являются внедрение и развитие технологий персонифицированного учета медикаментов. Это требует создания внутрибольничной электронной сети, разработки программных продуктов и стандартизирован-
ных электронных баз данных ЛС. Существующие сегодня информационные технологии позволяют решить такие задачи. Конструктивное использование их организационными структурами - это ключ к эффективному функционированию системы здравоохранения для пользы пациента. Важно,
чтобы концепция развития системы отечественного здравоохранения, которая является зеркалом социальной политики государства, предусматривала адекватные ее сложности, структурно-функциональные преобразования и ресурсное обеспечение.
ЛИТЕРАТУРА
1. Быков А.В., Загорский А.П. Формуляр как основа рационального фармацевтического менеджмента// Русская фармацевтическая газета. - 1996. - № 9. - 10 с.
2. Власов В.В. Медицина в условиях дефицита ресурсов. - М.: Триумф, 2000. - 448 с.
3. Вялков А.И. Стандартизация как основа создания государственной программы обеспечения качества медицинской помощи/Материалы III научно-практической конференции «Проблемы стандартизации в здравоохранении». Москва, 22-24 марта 2001 г.//Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2001. -№2. - С.3-10.
4. Вялков А.И., Гройсман В.А. Информационные технологии в управлении лечебно-профилактическими учреждениями в условиях ОМС//Вестник ОМС. - 2001. - №1. - С.4-9.
5. Гасников В.К. Совершенствование управления здравоохранением региона на основе развития методологических подходов и информационных технологий: Автореф. дис... д-ра мед. наук. - М., 2001. - 48 с.
6. Глущенко В.В., Глущенко И.И. Исследование систем управления: социологические, экономические, прогнозные, плановые, экспериментальные исследования. - ООО НПЦ «Крылья», 2001. - 416 с.
7. Новик И.Б., Абдуллаев А.Ш. Введение в информационный мир. - М.: Наука. - 1991. - 228 с.
8. Пригожин И., Стенгерс И. Порядок из хаоса: новый диалог человека с природой: Пер. с англ./Общ. ред. В.И.Аршинова, Ю.Л.Климонтовича, Ю.В.Сачкова. - М.: Прогресс, 1986. - 432 с.
9. Стародубов В.И., Луговкина Т.К. Клиническое управление в реализации государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению//Вестник ОМС. - 2001. - №4. - С.16-23.
10. Bullas S. Evidence based management//Current perspectives in health Informatics/Eds. by W.B.Abbott, J.Bryant, S.Bullas. - BCS HIC, 2000. - Р.83-91.
11. Davis E. Attitudes to electronic prescribing//Current perspectives in healthcare computing 2000. - Manchester: BJHC, 2000. - P.211-219.
12. Donabedian A. Criteria, norms and standards of quality: what do you mean?//Amer. J. Publ. Hith. - 1981. -Vol.71. - P.409-412.
13. Melhuish P.J. Clinical governance; an opportunity for Information management and technology to influence patient care//Current perspectives in health informatics/Eds. by W.B.Abbott, J.Bryant, S.Bullas. - BCS HIC, 2000. - Р.115-121.
14. National Health Service Executive. Clinical governance: quality in the new NHS. Health Service Circular no HSC 1999/065. - 1999.
15. Pinsky L.E., Dey R.A. Clinical guidelines: a strategy for translating evidence into practice/In: Evidence-based clinical practice. - Boston: Butterworth Heinmann, 2000. - Р.119-123.
16. Wahner-Roedler D.L. Knuth P., Juchems R.H. The German health-care system//Mayo Clin. Proc. - 1997. -Vol.72. - №11. - P.1061-1068.
17. Wilson A.C., Fleck E., Oossternhoorn E., Dewar J.A. The development of an integrated information system to support prospectiv audit of cancer in Tayside University Hospitals NHS Trust//Current perspectives in healthcare computing 2000. - BCS HIC, 2000. - Р.75-82.
18. Vincent Richard Clinical Protocols//Current perspectives in healthcare computing 2000. - BCS HIC, 2000. - P.3-9.
