CC BY
62
Организация системы качественной клинической практики применения антибиотиков в многопрофильном стационаре
Т. К. Луговкина
МУ ГКБ №40, г. Екатеринбург
Отечественное здравоохранение, как и здравоохранение в любой стране мира, представляет собой сложную, постоянно развивающуюся систему. Так, на протяжении XIX и XX веков отечественные врачи неоднократно обращались к проблеме оптимизации оказания лекарственной помощи больным. Особенно остро эти проблемы возникали при оказании помощи во время военных действий. Разрабатывались стандарты лечения наиболее типичных поражений и распространённых заболеваний в войсках. Известен вклад в военно-полевую медицину Мудрова М.Я., Боткина С.П., Пирогова И.П., Игнатовского А.И., Бурденко Н.Н., Савицкого Н.Н. и других выдающихся российских врачей. На основе обобщенного опыта оказания помощи пострадавшим во время советско-финляндской войны Смирновым Е.И. впервые был поднят вопрос об унификации принципов лечения. Во время Великой отечественной войны была созда-
на система оказания лекарственной помощи в соответствии с перечнями лекарственных препаратов на этапах эвакуации.
Рассматривая историческую, экономическую и культурную реальности отечественного здравоохранения, необходимо отметить, что качество клинической практики (ключевого звена практического здравоохранения) определяется не только экономическими параметрами внешней среды, но и такими важными факторами, как уровень организационной культуры клинической практики, уровень и доступность постоянного профессионального образования, а на современном этапе — уровнем развития и внедрения информационных технологий в системе здравоохранения, а также адекватным ресурсным обеспечением клинической практики.
Достижение определённых критериев качества возможно только на основе системного подхода к
Таблица 1
Этапы лекарственной помощи в ЛПУ
Процедуры Оценка результатов на этапах лекарственной помощи в ЛПУ
Обеспечение лекарственными средствами (ЛС) — закуп ЛС Оценка рациональности структуры закупа ЛС (АВС-анализ, УЕМ-анализ)
Распределение ЛС Оценка оптимальности организации распределения ЛС (своевременность, доступность ЛП)
Назначение ЛС Оценка обоснованности назначения ЛС и соответствия формулярам, протоколам ЛП, данным «доказательной медицины»
Оценка правомочности назначения ЛС (перечни ЛС программ государственных гарантий, перечни ЛС по дополнительному льготному обеспечению, перечни ЛС, подлежащие назначению через процедуру врачебных комиссий и т.д., регламентированные приказами)
Введение (использование) ЛС Контроль потребления ЛС (дозирования и режима введения ЛС)
Результаты ЛП Оценка эффективности ЛС
Оценка безопасности ЛС
ИТОГО: оценка качества лекарственной помощи в ЛПУ
организации клинической практики. При этом, простое копирование той или иной модели организации управления качеством клинической практикой, без учёта особенностей реальной среды, где предстоит работать модели, является ошибочным и неэффективным. Любая система адаптируется к конкретным условиям функционирования, к конкретной структуре имеющихся реальных ресурсов.
Важной составляющей клинической практики является лекарственная помощь (ЛП). В свою очередь процесс оказания ЛП в ЛПУ складывается из ряда этапов и соответствующих им процедур оценки результатов этих процессов (табл. 1).
Таким образом, модель управления качеством клинической практики применения ЛС в ЛПУ может быть эффективной только в том случае, если:
1. изучен и обобщён предшествующий опыт управления качеством ЛП в конкретном ЛПУ;
2. проведён стартовый анализ качества ЛП в ЛПУ;
3. разработана рациональная модель структуры назначений и потребления лекарственных препаратов с учётом реальных условий и ресурсов ЛПУ;
4. разработаны и внедрены инструменты управления качеством ЛП;
5. определены критерии качества ЛП;
6. внедрены технологии мониторинга качества ЛП. Все переч исленные за дач и состав л яют содержание деятельности клинического фармаколога в многопрофильном ЛПУ (см. приказы М3 РФ от 05.05.97 №131 и от 22.10.03 №494).
Незыблемым принципом клинической практики является принцип «первоочередного решения
проблем, несущих опасность для окружающих». Наибольшую опасность для окружающих представляют инфекционно обусловленные заболевания, требующие применения антимикробных препаратов. Кроме того, этот класс препаратов занимает ведущее место по затратам в большинстве многопрофильных ЛПУ. Так, результаты АВС — анализа затрат в 2003 -2006 гг. в МУ «ГКБ №40» г. Екатеринбурга (многопрофильный стационар на 1500 коек, главный врач — Ф. И. Бадаев) свидетельствуют о стойком лидерстве антибиотиков (АБ) в финансовой ёмкости лекарственной составляющей в ЛПУ
Применение лекарственных препаратов, которые определяют самые большие затраты в структуре лекарственной помощи, требует строго обоснованного их назначения и рационального потребления. Соблюдение всех требований качественной клинической практики применения АБ может быть обеспечено только при активном участии клинического фармаколога с подготовкой по антимикробной химиотерапии.
Другой аргумент в пользу активизации деятельности службы клинического фармаколога в ЛПУ в направлении антимикробной терапии — это назревшая проблема роста удельного веса антибиотикорезистентных госпитальных штаммов микробов.
Лидирующая позиция России по уровню антибиотикорезистентных госпитальных штаммов Klebsiella pneumoniae (см. рис. 1) — это «зеркало» нашего отношения к процессу использования АБ в отечественной клинической практике. Весьма примечателен факт существенных различий в показателях уровня резистентных штаммов Klebsiella pneumoniae в стационарах
Рис. 1
Продукция БЛРС госпитальными штаммами Klebsiella pneumoniae в Европе (MYSTIC).
[Цит. по Turner PJ. 13th ECCMID. Clin Microb Infect 2003; 9 (6)]
60
50
о 40
S <S 30
8 I
О 00
s -9,
20
10
и
Бельгия Чехия Германия Италия Польша Россия Англия Турция Греция
России и Германии. Это сравнение — лучшее доказательство значимости организационных усилий и организационной культуры клинической практики применения АБ (рациональной антибиотикотера-пии).
Информация о высоком уровне антибиотикоре-зистентности госпитальной флоры в отечественных стационарах определяет потребность:
• в новых организационных технологиях управления клинической практикой применения АБ;
• в новых направлениях профессиональной подготовки специалистов (клиническая фармакология, клиническая микробиология, клиническая эпидемиология, антимикробная химиотерапия и др.);
• в установлении и развитии новых отношений между клинической практикой и органами санитарно-эпидемиологического надзора на местах для эффективного решения проблем, связанных с внутрибольничными инфекциями;
• в развитии системного подхода к проблеме качества лекарственной помощи в целом.
Данные проблемы относятся к категории настоящих проблем. Решение настоящих проблем клинической практики применения АБ в многопрофильном ЛПУ — это сложная и многогранная деятельность, направленная на повышение качества клинической практики в интересах пациента. Однако упорядочение практики использования АБ в большинстве ЛПУ носит сегодня спонтанный характер. Это свидетельствует о том, что решение объективно существующей в рамках всей страны настоящей проблемы — проблемы высокого уровня антибиотикорезистентных госпитальных штаммов, становится зависимым от «человеческого фактора» и на любом из административных уровней может быть заблокировано нагромождением «мнимых проблем», включая «прагматический шум» на уровне лиц, принимающих решения.
Для стабильной и эффективной работы социально, клинически и экономически значимой системы управления качеством клинической практики применения АБ чрезвычайно важным является ускорение и активизация взаимодействия между её структурными элементами, т.е. микробиологической лабораторией, отделом эпидемиологии, клиническими отделениями, аптекой, клиническими фармакологами и т. д.
В 2004 г. в МУ «ГКБ №40» был дан старт внедрению системы рациональной АБТ:
1. разработана модель системы качественной клинической практики применения АБ;
2. определены и сформулированы её компоненты: цель, формы, функции, процессы, методы, технологии, мотивации, стимулы, прогнозируемые результаты, ожидаемые эффекты;
3. проведён анализ информационных потоков и определён объём необходимой информации для анализа ситуации и поддержки принятия решений в процессе управления системой рациональной АБТ;
4. проведена работа по созданию элементов системы и инструментов управления: Совет по антимикробной политике в стационаре (САМП), формуляров АБ, протоколов АБТ, технологий сбора и обработки информации;
5. внедрена регламентированная система ограничительных формуляров АБ (по категориям регламента назначений);
6. определены параметры для оценки качества АБТ и выбраны критерии эффективности работы системы;
7. организован учёт и разработана технология анализа назначений и потребления АБ в стационаре с использованием информационных технологий;
8. организован сбор информации о свойствах микробной флоры для мониторинга антибиотикоре-зистентности флоры;
9. разработаны формы обучения персонала принципам рациональной АБТ через систему рестриктивных протоколов назначений АБ. Формирование управляющего субъекта системы — САМП в стационаре — ключевое действие, которое также должен сделать клинический фармаколог. Очень важно вовлечь в работу САМП наиболее подготовленных и понимающих проблему людей, т.е. сформировать команду. Совет по антимикробной политике в стационаре был сформирован в рамках Формулярной комиссии как «рабочая группа». В состав Совета вошли заведующие клиническими отделениями с интенсивным потреблением АБ, а также клинический фармаколог, клинический эпидемиолог, микробиолог, заведующая аптекой и главная медицинская сестра больницы. Регламент работы Совета предполагал мониторинг потребления АБ в клинических отделениях и мониторинг характеристик госпитальной флоры с отчётом в режиме
1 раз в квартал. Все АБ были ранжированы по уровню контроля их назначений клиническим фармакологом на 3 категории:
• АБ 1-й категории врачи назначают в соответствии с формулярами профильных отделений и протоколами эмпирической АБТ;
• АБ 2-й категории подлежат согласованию с клиническим фармакологом или специалистом по антимикробной химиотерапии (врачебная комиссия — ВК);
• АБ 3-й категорий подлежат согласованию с клиническим фармакологом или специалистом по антимикробной химиотерапии каждые 48 ч.
При подтверждении обоснованности выбора АБ клиническим фармакологом препарат выдаётся апте-
кой в отделение. На выходные и праздничные дни организован резервный фонд АБ 2-й и 3-й категорий ограничений. В такие дни АБ резерва назначаются по решению ВК с дежурным администратором и оцениваются клиническим фармакологом ретроспективно. Практика внедрения регламентированных формуляров АБ и протоколов АБТ соответствует пунктам 2 и 3 Статьи 4 проекта «Российской декларации в защиту прав пациента».
Ограничения, в соответствии с которыми построены формуляры АБ в МУ «ГКБ №40», были определены исходными задачами:
• обеспечения безопасности АБТ;
• достижения эффективности АБТ;
• снижения риска развития антибиотикорезис-тентности госпитальной микробной флоры;
• рационального расходование ресурсов ЛПУ
В 2005 г. в МУ «ГКБ №40» была создана электронная база данных о назначениях АБ в РАО. База пополняется еженедельно. Информационный вектор включает 25 признаков. На основе этой информации клинический фармаколог оценивает качество АБТ.
Параметрами для оценки качества АБТ были выбраны:
• сроки назначения АБ от момента поступления пациента с инфекционно обусловленным заболеванием в стационар. Соблюдение этого принципа может быть реализовано только при круглосуточной доступности АБ, включая АБ «сверхширокого» спектра (имипенем/цилас-татин, меропенем). Ресурсное обеспечение стартовой АБТ потребовало организационных решений (был издан приказ главного врача об организации круглосуточного резервного фонда АБ, были разработаны и утверждены регламентированные правила назначений этого ряда АБ, а также технологии учёта АБ);
• наличие в истории болезни обоснования назначения АБ;
• соответствие назначения АБ регламентированному протоколу АБТ;
• отражение в документах параметров времени введения АБ;
• наличие в истории болезни отметки о переносимости препарата и реакции на АБТ через 48 ч от стартового введения;
• соблюдение режима введения АБ.
Для взаимопонимания участников клинической практики в процессе организации системы был разработан и издан словарь терминов и понятий качественной клинической практики:
Клиническое событие — это клинически детерминированное состояние пациента (диагноз) + лекарственное (или другое медицинское) воздействие. И нфек ц ион но о бус лов лен н ы й п р оцесс (о т ра жён-ный в диагнозе) и используемые для его лечения АБ в совокупности представляют собой «событие кли-
нической практики», в рамках которого происходят изменения состояния пациента, обусловленные взаимодействием микробов, АБ и макроорганизма.
Класс клинического состояния (ККС) пациента при инфекционно обусловленных процессах отражает общую оценку тяжести состояния пациента (оценка тяжести воспалительного ответа (ВО) + наличие дополнительных факторов (ДФ), влияющих на принятие решения при выборе АБТ). Состояние оценивается в рамках 5-уровневой шкалы от min = «1 класс» до max = «5 класс». Были разработаны матрицы для определения принадлежности пациента к тому или иному ККС при различных заболеваниях (менингит, пневмония, инфекции у новорождённых и т. д.).
Параметры для оценки тяжести ВО: локальные признаки ВО, системные признаки ВО, признаки нарушения функций жизненно важных органов (ЖВО).
Дополнительные факторы (ДФ), влияющие на выбор АБ в момент назначения или изменения АБТ:
1. Ситуации с риском снижения противоинфекци-
онной защиты:
• ВИЧ;
• спленэктомия в анамнезе;
• приём КСГ;
• приём цитостатиков;
• нейтропения;
• послеродовый период;
• недоношенность у новорождённых;
• онкозаболевания;
• тяжёлая анемия и др.
2. Сопутствующие заболевания, данные анамнеза,
отягощающие прогноз и влияющие на принятие
решения о выборе и дозе АБ:
• аллергические реакции на АБ в анамнезе;
• хронические заболевания с признаками
декомпенсации функций жизненно важных органов (ФЖВО);
• сахарный диабет;
• ожирение (более 90 кг);
• хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ);
• курение;
• алкоголизм;
• наркомания;
• предшествующие инвазивные медицинские
манипуляции;
• применение АБ в течение ближайших
3-х мес.;
• предшествующее или длительное пребывание в стационаре;
• пребывание на ИВЛ;
• развитие симптомов инфекции спустя 48 ч после поступления в стационар при отсутствии предшествующего анамнеза инфекционного заболевания.
Таблица 2
Алгоритм определения ККС при риске развития или инфекционно обусловленных процессах
1. Код инфекционно обусловленного заболевания или ситуации с риском инфекционных осложнений
по МКБ-Х (по выбору из справочника)
2. Оценка тяжести синдрома воспалительного ответа на момент назначения, смены или отмены АБ (1,2,3,4,5)
3. Наличие на момент назначения, смены или отмены АБ дополнительных факторов, влияющих на прогноз, выбор и дозу АБ (п=...)
4. Определение ККС (1,2,3,4,5)
Таблица 3
Определение класса клинического состояния при риске развития или наличии инфекционно обусловленных процессов
ДФ / ВО В О II о ВО = 1 ВО = 2 В О II В О II 4^ ВО = 5
ДФ=0 1 ККС 1 ККС 2 ККС 3 ККС 4 ККС 5 ККС
Д Ф 1 1 ККС 2 ККС 2 ККС 3 ККС 4 ККС 5 ККС
Д Ф її ю 2 ККС 2 ККС 2 ККС 3 ККС 4 ККС 5 ККС
Д Ф II 2 ККС 2 ККС 3 ККС 4 ККС 5 ККС 5 ККС
ДФ > 3 2 ККС 3 ККС 4 ККС 5 ККС 5 ККС 5 ККС
3. Физиологические параметры, влияющие на выбор АБ:
• новорождённые;
• дети;
• лица старше 65 лет;
• беременные женщины;
• кормление грудью.
Были разработаны алгоритм и таблица для определения принадлежности пациента к ККС (табл. 2).
Принадлежность пациента к ККС может меняться в зависимости от нозологической принадлежности (пневмония, менингит, ранний сепсис новорождённых и т. д.) и фазы процесса.
Система качественной клинической практики применения АБ — это кропотливая, ежедневная работа с медицинским персоналом и администрацией больницы, которую должен выполнять клинический фармаколог или специалист по антимикробной химиотерапии. Это выстраивание отношений и налаживание связей между структурными подразделениями ЛПУ (аптека, микробиологическая лаборатория, отделения эпидемиологии, клинической фармакологии, хирургические отделения, отделения реанимации и интенсивной терапии и т.д.), объединение этих подразделений общей целью — организацией рациональной АБТ.
Все функции управления осуществляются на основе информации. Учитывая важность принципа «обратной связи» в работе любой системы управления, при создании системы качественной клинической практики большое внимание должно быть уделено технологиям сбора информации о проводимой АБТ в отделениях с интенсивным использованием АБ. Это может быть обеспечено только благодаря внедрению и развитию информационных технологий в ЛПУ. Однако использовать информационные технологии для контроля качества АБТ можно
только при условии систематизации информации о событиях клинической практики. Все клинические события были систематизированы в соответствии с принципом «дискретности полезной информации» на 5 структурно-функциональных классов в соответствии с патокинезом любого заболевания от лёгких функциональных нарушений до необратимых структурных изменений.
При внедрении системы рациональной АБТ в МУ «ГКБ №40» было включено сразу несколько факторов воздействия на уровень качества назначений и интенсивность потребления АБ:
• система формуляров АБ по категориям регламента назначения АБ;
• система протоколов АБП и АБТ наиболее актуальных для ЛПУ клинических состояний (пневмония, менингит, сепсис, инфекционные осложнения панкреонекроза);
• контроль качества АБТ — ввод назначений АБ в электронную базу данных с последующим анализом качества назначений + анализ историй болезни клиническим фармакологом;
• информирование врачей об ошибках выбора, дозирования и режима введения АБ на заседаниях САМП в стационаре и на врачебных линейках.
Ниже представлены некоторые результаты работы системы качественной клинической практики применения АБ в МУ «ГКБ №40» (рис. 2-4).
Динамика средних показателей качества АБТ в РАО МУ «ГКБ№40» в 2005-2006 гг. (средние показатели по всем РАО по данным персонифицированного учёта АБ в РАО):
• 2005 г. — 15,9%
• 2006 г. — 9,9%
Рис. 2
Динамика структуры закупки АБ в МУ «ГКБ №40» в 2003-2006 гг.
2003 2004 2005 2006
Примечание. БЛ — в-лактамные АБ; АГ — аминогликозиды; ФХ — фторхинолоны
Рис. 3
Динамика структуры госпитальной микрофлоры, высеваемой из биосубстратов пациентов в РАО МУ «ГКБ №40» в 2004-2006 гг.
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Рис. 4
Динамика высева Candida из кала новорождённых в родильном доме МУ «ГКБ №40» до и в процессе внедрения протокола АБП и АБТ
18% 18%
16% 13%
14%
12% 2005 г.
10% оо ь А ■■ 1 кв. 2006 г.
8% 1 2 кв. 2006 г.
6% 4% \ 2,50% А Зкв. 2006 г.
2% f
0%
Candida
Таблица 4
Результаты анализа качества АБТ в РАО МУ «ГКБ №40» в течение 2005 г. (% ошибок)
Ошибки выбора АБ, дозирования режима введения (%) в РАО по кварталам РАО 1/4 РАО 1/3 РАО-3 РАО-4
1 кв. 14,5 9,7 58,9 32,4
2 кв. 14,0 10,8 38,3 16,5
3 кв. 11,0 9,0 11,4 11,5
4 кв. 2,3 3,3 4,8 2,7
Накопленный опыт показал, что важными условиями эффективного управления качеством клинической практики назначения АБ в ЛПУ являются:
• развитие службы клинического фармаколога с регламентированными полномочиями в соответствии с приказами М3 РФ от 05.05.97 №131 и от 22.10.03 №494;
• системный подход к организации процесса;
• стандартизация клинической практики применения АБ на основе принципов рациональной АБТ;
• развитие информационныхтехнологий и повышение организационной культуры в ЛПУ
Вывод
Развитие службы клинических фармакологов в практическом здравоохранении — чрезвычайно актуальное направление изменений клинической практики в отечественных ЛПУ, которое продиктовано необходимостью перехода от хаоса к организованной практике применения АБ с адекватными механизмами контроля.
Литература
1. Авдеев С. Н, Чучалин А. Г. Применение шкал оценки тяжести в интенсивной терапии и пульмонологии//Пульмонология. - N1. — 2001. — С.77 — 91.
2. Авксентьева М. В., Воробьев П.А., Герасимов В. Б. и др. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ). —
М., 2000. — 80 с.
3. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции//Под ред. В. С. Савельева, Б.Р. Гельфанда. М.:Т-Визит, 2003.-250 с.
4. БеденковА. В. Фармакоэпидемиологическая и фармакоэкономическая оценка периоперационной антибиотикопрофилактики в абдоминальной хирургии. Автореф. Дисс... к.м.н. — Смоленск, 2003.
5. Власов В. В. Медицина в условиях дефицита ресурсов.//М.: Триумф. — 2000. — 448с.
6. Власова Н. В. К вопросу о политике применения антибиотиков в хирургии//Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2003. — Т.5.-№4.-С.389-392.
7. Вялков А.И., Гройсман В.А. Информационные технологии в управлении лечебно-профилактическими учреждениями в условиях ОМС.//Вестник ОМС. — N1. - 2001. —
С.4-9.
8. Гасников В. К. Совершенствование управления здравоохранением региона на основе развития методологических подходов и информационных технологий; Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2001.-48 с.
9. Гембицкий Е. В., Комаров Ф. И.//Военно-полевая терапия. — М.: Медицина. — 1983. — 256с.
10. Герасименко Н. Ф. Кризис здоровья и здравоохранения как угроза национальной безопасности страны//Вестник РАМН. — 1998. — №4. — С. 58-62.
11. Гиссенс И. К. Оценка качества антимикробной химиотерапии//Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2001 — Т3.-№2.
12. Деллинджер Э. П. Инфекционные осложнения панкреатита//Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2003. — Т5. — №2. — С. 108-118.
13. Европейское руководство по клинической оценке противоинфекционных лекарственных средств//Под ред. T.R. Beam Jr., D.N. Gilbert, С.М. Kunin/Пер. с англ под ред. А. Г. Чучалина, Л. С. Страчунского. — Смоленск: Амипресс, 1996. — 320 с.
14. Ефименко Н. А., Базаров А. С. Антимикробная терапия интраабдоминальных инфекций//Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2003. — Т5. — №2. — С. 153-166.
15. Ефименко НА, Гучев И.А., Сидоренко С.В. Инфекции в хирургии. Фармакотерапия и профилактика. — Смоленск, 2004. — 296 с.
16. Зубков М.Н. Практическое руководство по клинической микробиологии и антимикробной терапии для врачей стационарной помощи. — М.: Изд-во МГУП,
2002. — 272 с.
17. Индейкин Е.Н. Реформа здравоохранения Великобритании: клиническое управление и проблемы качества помощи//Качество медицинской помощи,
1999. — N2. — С.32-35.
18. Российская декларация в защиту прав пациента. Проект.//В мире лекарств. — 2000, N2 (8). — С.4 — 6.
19. Политика применения антибиотиков в хирургии, 2003 г. Под ред. Л. С. Страчунского, J.C. Pechere, Е.Р. Dellinger//Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2003. — Т5. — №4. — С. 302-307.
20. Практическое руководство по антимикробной химиотерапии//Под ред. Л. С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. М.: Боргес, 2002.-384 с.
21. Рациональная антимикробная фармакотерапия. Руководство для практикующих врачей//Под ред. В.П. Яковлева, С.В. Яковлева. — М.:Литера, 2003. — 1008 с.
22. Рекомендации конференции клинических микробиологов и специалистов по антимикробной терапии по классификации, диагностике, профилактике и лечению сепсиса.
23. Розенсон О.Л. Фармакоэкономическая оптимизация применения антибиотиков в абдоминальной хирургии: Автореф. Дисс. к.м.н. — Смоленск, 2000.
24. Руководство по инфекционному контролю в стационаре//Под ред. Р. Венцель, Т. Бревер, Ж — П Бутцлер. МАКМАХ, 2003. — 272 с.
25. Стародубов В.И., Луговкина Т.К. Клиническое управление (теория и практика). Москва: Медицина, 2003г — 192с.
26. СтрачунскийЛ.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей. М.: Боргес, 2002. — 436 с.
27. Antibiotics and chemotherapy: anti-infective agents and their use in therapy//Ed. F. O’Grady et. al. «Churchill Livingstone», 1997. — 987 p.
28. Antibiotic Prophylaxis in Surgery. A National Clinical Guideline.//Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2000. Publication Number 45.
29. Lugovkina T, Richards B., Badaev F, Piontek A., Bagin V., Shilova V. Monitoring of antibiotic prescriptions in order to prevent the microbial resistance in the intensive care unit in the Russian hospital//Crirical care 2005,9(suppl 1): P23 (DOI 10.1186/cc3086). Brussels, 2005. Poster presentation and abstract.
30. Lugovkina T, Badaev F, Lysovskaya T, Soldatov A, Lan S. A system approach to the rational antibiotic usage in the city hospital//European Society of Intensive Care Medicine, 19th annual congress. 24-27 September, 2006, Barcelona. Poster presentation and abstract.
