CC BY
156
А.Ф. Бобров, А.Ю. Бушманов, В.И. Седин, В.Ю. Щебланов
Системная оценка результатов психофизиологических
обследований
ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации — Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России, г. Москва
A.F. Bobrov, A.Yu. Bushmanov, V.I. Sedin, V.Yu. Shcheblanov
Systematic evaluation of the results of psychological examination
Federal Medical Biophysical Center n.a. A.I. Burnazyan at FMBA, Moscow
Ключевые слова: психофизиологическое обследование, медицинские противопоказания, психофизиологические отклонения, психофизиологическая адаптация, аппаратурно-программный комплекс.
Keywords: psychophysiological examination, medical contraindications, physiological abnormalities, physiological adaptation, hardware-software complex.
Принятие Федерального закона от 8 марта 2011 г. № 35-Ф3 обеспечило нормативно-правовое оформление необходимости проведения психофизиологических обследований отдельных категорий работников предприятий атомной промышленности в процессе медицинских осмотров в медицинских организациях ФМБА России [23]. Это потребовало решения целого ряда отдельных, но методологически связанных научных задач. Их решение предполагает наличие современных, научно обоснованных методов и методик, которые позволяют выявить психофизиологические отклонения, свидетельствующие о наличии состояний, являющихся медицинскими противопоказаниями к профессиональной деятельности. Опыт психофизиологического обеспечения медицинских осмотров позволил сделать вывод о целесообразности использования пакета психологических, психофизиологических и физиологических методик для оценки уровня психофизиологической адаптации, рассматриваемой нами как системный ответ организма человека на действие внешних и внутренних стимулов и факторов, направленный на достижение полезного приспособительного результата. Итоги психофизиологических обследований в организациях ГК «Росатом» подтвердили эффективность предложенного подхода при выявлении психофизиологических противопоказаний у работников в ходе проведения предварительных, периодических медицинских осмотров, а также при оценке эффективности реабилитационно-оздоровительных мероприятий.
The enactment of the Federal law dated 08.03.2011 35-FZ has secured regulatory clearance necessary to conduct psychological examination of certain categories of workers in the nuclear industry in the process of medical examinations in medical institutions of FMBA in Russia [23]. This required consideration of several special but methodologically interrelated scientific challenges. Practical solutions to the challenges assume an availability of modern, science-based methods and techniques applicable for the detection of physiological abnormalities indicating the presence of conditions that are medical contraindications to the professional occupation. The experience in psycho-physiological medical examinations has reasoned the application of various psychological, psychophysiological and physiological methods required in understanding the psycho-physiological adaptation level, that we view as a systemic response of the human organism to the external and internal stimuli and factors aimed to achieve the positive coping. The results of psychophysiological surveys conducted in LLC "Rosatom " confirmed the effectiveness of the proposed approach in identification of physiological contra-indications in employees in the course of preliminary and periodic medical examinations, as well as evaluating the effectiveness of rehabilitation and Wellness activities.
Основные цели психофизиологических обследований (ПФО) работников — выявление психофизиологических отклонений, которые могут свидетельствовать о наличии медицинских противопоказаний к продолжению работы, связанной с воздействием вредных и (или) опасных производственных факторов; своевременное выявление заболеваний, в том числе социально значимых, начальных форм профессиональных заболеваний; своевременное проведение профилактических и реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение здоровья и восстановление трудоспособности работников.
Эти цели могут быть достигнуты, если психофизиологические отклонения ( противопоказания), которые выявляются с помощью психологических, психофизиологи -ческих и физиологических методик, рассматривать как результат системных характеристик реакций организма работника на факторы жизнедеятельности. Ведущей характеристикой при этом является уровень психофизиологической адаптации (ПФА) работника.
Современное представление об адаптации основывается на работах И.П. Павлова, И.М. Сеченова, П.К. Анохина, В.П. Казначе-ева, В.И. Медведева, Г. Селье и др. [2—6; 13; 14; 17; 18; 20-22; 24]. Несмотря на наличие многочисленных определений феномена адаптации, объективно существует несколько ее основных проявлений, которые позволяют утверждать, что адаптация — это:
• свойство организма;
• процесс приспособления к изменяющим -ся условиям среды, суть которого состоит в достижении одновременного равновесия между средой и организмом;
• результат взаимодействия в системе «человек — среда жизнедеятельности»;
• цель, к которой стремится организм.
Как известно, адаптация имеет большое жизненное значение для организма, позволяя не только переносить значительные и резкие изменения в окружающей среде, но и активно перестраивать свои физиологические функции и поведение в соответствии с этими изменениями, иногда опережая их. Благодаря адаптации поддержива-
ется постоянство внутренней среды организма (гомеостаз). Помимо поддержания констант внутренней среды с помощью адаптации осуществляется перестройка различных функций организма, обеспечивающих его приспособление к физическим, эмоциональным и другим нагрузкам. Адаптация и гоме-остаз — это взаимосвязанные и дополняющие друг друга процессы, определяющие в конечном итоге функциональное состояние организма. Данное понятие является одним из центральных в современной психофизиологии и психологии человека и непосредственно связано с проблемой адаптации [12; 17].
Наиболее адекватной для рассмотрения психофизиологических аспектов адаптации работающего человека мы считаем дефиницию, сформулированную А. Б. Леоновой и В.И. Медведевым [17]. Они определяют функциональное состояние как «интеграл ь-ный комплекс характеристик тех функций и качеств человека, которые прямо или косвенно обусловливают выполнение деятельности». В указанном термине сочетаются основные аспекты психофизиологии, касающиеся изучения и оценки психических и физиологических явлений и процессов, протекающих в организме человека.
Опираясь на теорию функциональных систем П.К. Анохина [2], мы определяем ПФА как системный ответ человека на действие внешних и внутренних стимулов и факторов, направленный на достижение полезного приспособительного результата, и рассматриваем ее как критерий оценки доно-зологических нарушений в состоянии здоровья при медицинских осмотрах.
Важность изучения ПФА работника при прохождении медицинских осмотров определяется тем, что в настоящее время указанные осмотры в основном направлены на выявление заболеваний: состояние здоровья работника изучается с использованием традиционного клинического подхода. Оценка же уровня ПФА позволяет получить дополнительную информацию о наличии так называемых донозологических состояний [15].
Заболевание (как результат нарушения гомеостаза организма и как проявление его реакции на это повреждение) встраива-
ется в нозологическую классификацию, которая направляет мышление врача в определенное русло. Каждый признак или симптом должен быть «уложен» в определен -ную ячейку современного нозологического классификатора видов и форм патологии («Международного классификатора болезней»). Общая схема лечения определяется нозологической формой патологии с учетом стадии болезни и ее тяжести. Во многих случаях после установления диагноза врач как бы отделяет себя от всего, что касается причин заболевания или тех факторов, которые стали условием его развития. Он сосредоточивает свое внимание на патогенетических механизмах, т.е. на внутренних процессах, происходящих в организме после начала болезни. Следовательно, принимая в целом формулу здоровья как отражение удовлетворительного уровня приспособления к условиям окружающей среды, клиническая медицина оставляет это определение за пределами своего внимания, поскольку при этом воздействующие на организм факторы не носят повреждающего характера.
Причиной этого, по-видимому, является то, что, имея дело преимущественно с выраженными и тяжелыми формами заболеваний, практическая медицина не всегда уделяет внимание самым начальным проявлениям болезни. Вопросами изучения предболезни клиницисты начали заниматься сравнительно недавно, хотя латентные и субклинические стадии заболеваний выделяются давно.
Их глубокое изучение с учетом этиологических факторов было фактически начато И.В. Давыдовским [11]. Сейчас понятие «предболезнь» в подавляющем числе случаев связывается с началом конкретного заболевания. Так, говорят о предраковых заболеваниях, предынфарктном состоянии, предгипертоническом состоянии. Клиницисты изучают и развивают проблему предболезни с позиций нозологического подхода. При этом основное внимание обращается на изменения в организме, которые можно рассматривать как начальное звено патогенеза определенного заболевания. Такой патогенетический подход к предбо-лезни значительно более прогрессивен, чем
подход симптоматический или даже синдро-мальный, связывающий преморбидные состояния с вероятным в будущем заболеванием на основе одного лишь анализа фактического сочетания имеющихся патологических признаков и симптомов. Важно отметить, что отсутствие прогнозов или симптомов, которые можно интерпретировать в терминах патологии, с точки зрения клинициста дает основание отнести пациента к категории здоровых людей. Например, такие распространенные признаки, как физическое или умственное переутомление, либо находятся за пределами клинической интерпретации, либо рассматриваются как симптомы уже имеющихся или развивающихся заболеваний.
Предболезнь рассматривается врачом как начальная стадия определенного заболевания, которое должно закономерно развиваться у пациента в будущем, поэтому в картине преморбидного состояния «находят» прежде всего черты будущего (вероятного) заболевания. Появились специальные названия нозологических форм, являющихся предболезненными состояниями по отношению к другим формам (например, вегетосо-судистая дистония — предшественник гипертонической болезни).
Основная дилемма в клиническом подходе к проблеме предболезни заключается в определении точки начального отсчета, т.е. того момента, когда уже можно «включить» наблюдаемые у пациента изменения в рамки официально выделенной конкретной нозологической формы. Специфика каждой из предболезней формирует в представлении врача определенные минимальные наборы признаков и симптомов, необходимые и достаточные для того, чтобы говорить о наличии того или иного преморбидного состояния.
Согласно представлениям P.M. Баев-ского и В.П. Казначеева [1; 3—5; 7; 15], при переходе от донозологических состояний к болезни выделяются два вида преморбид-ных состояний: 1) преморбидные состояния с преобладанием неспецифических изменений; 2) преморбидные состояния с преобладанием специфических изменений. Эти два состояния введены нами в концептуальную модель.
Поскольку в понимании клиницистов болезнь связывается с наличием специфических изменений, позволяющих поставить конкретный диагноз, только второй тип пре-морбидных состояний может считаться пред-болезнью в клиническом понимании этого понятия. В то же время, поскольку развитие заболевания является непрерывным процессом снижения приспособительных свойств и процессов организма, наступает переход от первого ко второму виду преморбидных состояний, а затем и к болезни. Следовательно, в данном случае именно снижение адаптационных возможностей организма выступает в качестве главного причинного фактора развития болезни.
В связи с изложенным следует говорить о предрасположенности к тем или иным заболеваниям как о факторе риска. Основной причиной реализации этой предрасположенности является снижение адаптационных возможностей организма [5]. Разнообразные внешние и внутренние факторы риска выступают в качестве условий перехода с одной ступени «лестницы состояний» на другую [3]. Переход от неспецифического премор-бидного состояния к специфическому обусловлен трансформацией одного из факторов риска, предрасполагающих к определенному виду патологии, в причинный фактор. Такая трансформация происходит в результате преобладания условий, способствующих развитию заболевания, над условиями, препятствующими его развитию.
Вопрос о трансформации факторов риска в причинные факторы должен обсуждаться и в рамках донозологических подходов, поскольку резкое увеличение силы воздействия одного из факторов риска может быть причиной перехода организма на одну-две ступени вниз по «лестнице состояний» [3]. Донозологическая диагностика рассматривает снижение адаптационных возможностей организма в качестве ведущей причины возникновения и развития болезней. При этом естественный (возрастной) процесс снижения адаптационных возможно -стей ускоряется или замедляется воздействием разнообразных внешних и внутренних факторов риска, отдельные из которых при их кратковременном резком усилении
могут становиться причинными факторами различных расстройств, нарушений и даже патологических состояний. Однако каждая конкретная болезнь имеет свой конкретный причинный фактор, а снижение адаптационных возможностей по отношению к конкретным заболеваниям является одним из факторов риска. Подобная двойственная природа одного из важнейших показателей здоровья — адаптационных возможностей организма — вполне закономерна и обусловлена переходом количественных изменений в качественные.
Практическим результатом оценки уровня ПФА при прохождении медицинских осмотров работниками организаций, эксплуатирующих особо радиационно опасные и ядерно опасные производства и объекты в области использования атомной энергии, является дозонологическая оценка риска возникновения психосоматических расстройств. Это повышает профилактическую направленность таких обследований. Данные о напряжении механизмов ПФА должны учитываться при выборе реабилитационно-оздоровительных мероприятий (РОМ), назначаемых по результатам медицинских осмотров.
Аппаратура и методики
Для проверки изложенных методологических подходов было проведено пилотное исследование по оценке возможности выявления особенностей ПФА работников ряда предприятий и организаций Госкорпорации «Росатом» с использованием аппаратно-программного комплекса (АПК) «ПФС-КОНТРОЛЬ», разработанного в ФГБУ «ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна» ФМБА России.
Его разработке предшествовали анализ и обобщение имеющегося аппаратурного и методического обеспечения ПФО. Отмечено наличие большого количества АПК, которые используются как для оценки отдельных психофизиологических качеств, так и для их интегральной оценки, но не преследуют цели выявления особенностей ПФА. В результате возникла необходимость разработать АПК, отвечающий заявленным требованиям.
АПК «ПФС-КОНТРОЛЬ» представляет собой аппаратно-программные и инфор-
мационные средства, возможности которых позволяют реализовывать различные психологические, психофизиологические и физиологические диагностические методики при одновременном обследовании шести и более человек.
В состав базовых и дополнительных психодиагностических методик вошли методики, рекомендованные Методическими указаниями [18].
Отдельно оценивали вариабельность сердечного ритма как один из важных показателей состояния вегетативной нервной системы и особенностей протекания процессов регуляции основных функций организма.
Расчетными показателями состояния ПФА и ее компонентов были классы, различающиеся по степени выраженности выявленных нарушений. Их кодировка при выдаче интегральных результатов на экран соответствует методологии представления результатов оценки в виде «светофора» состояний: зеленый цвет — норма, желтый — возможны проблемы, красный — высокая вероятность серьезных отклонений ПФА.
При необходимости пользователь может формировать протокол результатов обследования, а также дополнять его любыми пояснениями и комментариями. Для этого следует активизировать пакет Microsoft Word и создать в нем файл заключения с нужным именем. По завершении внесения в заключение необходимых результатов из системы полученный файл можно сохранять, редактировать, дополняя как рисунками, так и текстовыми фрагментами, в соответствии с правилами работы с текстовым редактором Word.
Интегральный уровень ПФА оценивается по трем показателям (психическому, психофизиологическому и физиологическому) с помощью имеющейся в составе АПК системы поддержки принятия решения [7; 10; 19]. Окончательное заключение по результатам ПФО формулировалось специалистом с учетом собеседования.
Заключение по результатам ПФО, разработанное в рамках описанного методического подхода, и рекомендации по результатам проведенного ПФО включаются в итоговое заключение медицинской комиссии. Оно является основанием для принятия решения
о наличии/отсутствии психофизиологических противопоказаний, назначения дополнительных медицинских обследований, принятия решения о направлении на медицинскую реабилитацию, а также для оценки эффективности РОМ.
Результаты исследования и их обсуждение
Результаты оценки уровня ПФА у работников электрохимических производств свидетельствуют о наличии среди них лиц, имеющих неудовлетворительные показатели ПФА. Эти данные говорят о том, что достаточно большая часть обследованных имеют высокий риск возникновения дезадаптацион-ных расстройств и психосоматических профессионально ограничивающих заболеваний, снижающих трудоспособность и профессиональное долголетие. Однако данных о таких изменениях в ходе ранее проведенных медицинских осмотров не получено.
Более благоприятная картина выявилась в результате ПФО на предприятиях ОАО «Концерн Росэнергоатом». ПФО было проведено в ходе предварительного и периодического медицинских осмотров. Оценки ПФА, свидетельствующие о ее низком уровне, встречались гораздо реже (8,95%), чем среди работников электрохимических производств.
Анализ зависимости интегрального уровня психофизиологической адаптации обследованных работников от класса характеристик функционального состояния показал следующее. У всех обследованных с высоким уровнем ПФА было высокое функциональное состояние психической, психофизиологической и физиологической сфер.
Из обследованных со средним уровнем ПФА у 27% выявлено снижение функционального состояния психической сферы, у 29,7% — снижение функционального состояния психофизиологической и у 42,3% — физиологической сферы. Половина работников с низким уровнем ПФА имели низкий уровень психического и физиологического состояния, а 66,7% — низкий уровень психофизиологического состояния.
Эти данные могут служить подтверждением прогностичности изучаемых крите-
риев для предотвращения возможных психосоматических последствий профессиональной деятельности, проявляющихся в парциальных расстройствах когнитивных качеств, восприятия, внимания, памяти, элементов эмоциональной неустойчивости, в снижении стрессоустойчивости и в дезориентировке в ситуациях, которые выходят за рамки клинических проблем. В результате ПФО становятся возможными объективное систем -ное изучение различных форм и вариантов здоровья, пограничных между нормой и патологией состояний, раннее выявление у исходно здоровых лиц психических и психосоматических расстройств [9].
При этом особое значение приобретают РОМ, назначаемые по результатам ПФО, которые становятся адресными и в целом препятствуют развитию клинических эпизодов и переводят донозологические состояния в обратимый процесс восстановления ПФА.
Итак, анализ данных, полученных с использованием АПК «ПФС-КОНТРОЛЬ», свидетельствует о наличии нарушений отдельно на каждом из трех иерархических уровней, подтверждает исключительную важность многоуровневого ПФО.
Апробация разработанного методического обеспечения ПФО в трех учреждениях ФМБА России при прохождении работниками медицинских осмотров показала, что разработанные в ФМБЦ им. А. И. Бурназяна критерии оценки ПФА позволяют выявлять лиц с низким ее уровнем. По данным медицинских осмотров и ПФО установлено, что у лиц с низким уровнем ПФА достоверно выше встречаемость основных психосоматических заболеваний. Это свидетельствует о том, что развитию психосоматических расстройств предшествуют выявляемые нарушения в функционировании регуляторных систем организма. Индикатором этих нарушений выступает снижение уровня ПФА организма.
Предусмотренные в рамках Федерального закона № 35-Ф3 обязательные ПФО работников предприятий, эксплуатирующих особо радиационно опасные и ядерно опасные производства и объекты в области использования атомной энергии, позволят (при своевременном выявлении лиц с нарушени-
ями ПФА) не только сохранять и поддерживать профессиональное здоровье работников путем своевременного применения РОМ, но и повысить безопасность опасных производств и объектов в области использования атомной энергии. Последнее обеспечивается нормализацией состояния психических и психофизиологических функций, входящих в характеристики ПФА. При этом лица с низким ее уровнем и неуточненными клиническими диагнозами, по нашему убеждению, должны проходить углубленное стационарное обследование и реабилитацию, например, в Центре профпатологии ФГБУ «ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна» ФМБА России. Это позволит уточнить причину дезадатап-ционных нарушений и разработать правильную тактику лечебных и реабилитационно-оздоровительных мероприятий.
Литература
1. Айдаралиев А.А., Баевский Р.М., Берсенева А.П. и др. Комплексная оценка функциональных резервов организма. Фрунзе: Илим, 1988.
2. Анохин П.К. Избранные труды. Философские аспекты теории функциональных систем. М., 1978.
3. Баевский Р.М. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии. М.: Медицина, 1979.
4. Баевский Р.М., Берсенева А.П. Донозоло-гическая диагностика в оценке состояния здоровья // Валеология, диагностика, средства и практика обеспечения здоровья. СПб.: Наука, 1993. С. 33—47.
5. Баевский Р.М., Берсенева А.П. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний. М.: Медицина, 1997.
6. Березин Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека. Л., 1988.
7. Бобров А.Ф. Информационные технологии в медицине труда // Медицина труда и промышленная экология. 2013. № 9. С. 44-48.
8. Бобров А.Ф. Математические методы в теории нормирования функциональных со-
стояний человека // Медико-технические проблемы индивидуальной защиты человека. М., 1990. С. 11-25.
9. Бобров А.Ф., Торубаров Ф.С., Щебла-нов В.Ю. Место и роль психофизиологического обследования в системе медицинского обеспечения лиц опасных профессий // Профессия и здоровье: Материалы IX Всероссийского конгресса и IV Всероссийского съезда врачей-профпатологов. М., 2010. С. 73-75.
10. Бобров А.Ф., Чайкина Г.В. Информационные аспекты разработки системы поддержки принятия решений в профессиональной психофизиологической диагностике / / Информационные технологии. 1999. № 1. С. 38-43.
11. Давыдовский И. В. Приспособительные процессы в патологии / / Вестник АМН СССР. 1962. № 4. С. 27-37.
12. Данилова Н.Н. Психофизиологическая диагностика функциональных состояний. М.: Изд-во МГУ, 1992.
13. Ильин Е.П. Теория функциональных систем в физиологии и психологии. М.: Наука, 1978.
14. Казначеев В. П. Современные аспекты адаптации. Новосибирск: Наука, 1980.
15. Казначеев В.П., Баевский Р.М., Берсенева А.П. Донозологическая диагностика в практике массовых обследований населения. Л.: Медицина, 1980.
16. Медведев В.И. О проблеме адаптации // Компоненты адаптационного процесса. Л., 1984. С. 3-16.
17. Медведев В.И. Устойчивость физиологических и психологических функций человека при действии экстремальных факторов. Л., 1982.
18. Методические указания по проведению медицинских осмотров и психофизиологических обследований работников объектов использования атомной энергии от 8 июня 1999 г. № 32-023/20.
19. Миронкина Ю.Н., Бобров А.Ф. Информационная технология статистического синтеза критериев и алгоритмов оценки функционального состояния человека в прикладных медико-биологических исследованиях / / Информационные технологии. 1998. № 3. С. 41—47.
20.Ротенберг В.С., Аршавский В.В. Поисковая активность и адаптация. М., 1984.
21. Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме. М.: Медгиз, 1960.
22.Сеченов И.М. Избранные произведения / 2-е изд. М.: Учпедгиз, 1958.
23.Федеральный закон от 8 марта 2011 г. № 35-ФЗ «Устав о дисциплине работников организаций, эксплуатирующих особо радиационно опасные и ядерно опасные производства и объекты в области использования атомной энергии».
24.Философские проблемы теории адаптации / Под ред. Г.И. Царегородцева. М.: Мысль, 1975.
Контакты:
Седин Виктор Иванович,
ведущий научный сотрудник
ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И.Бурназяна
ФМБА России,
доктор медицинских наук,
профессор Российской академии военных наук. Тел.: 8(920)873-44-79. E-mail: visedin@mail.ru
