CC BY
29
УДК 616. 366 - 002. 1 - 06 : 616. 155. 194. 115 - 085. 38 - 059 : 615. 246. 2
СИСТЕМНАЯ ЭНДОТОКСИНЕМИЯ И НАПРЯЖЕННОСТЬ АНТИЭНДОТОКСИНОВОГО ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЭНТЕРОСОРБЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА И МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ
Д.Е. Волков, H.A. Сафина, В.Ю. Терещенко, О.Д. Зинкевич, В.Н. Воронин,
В.В. Устинов, Р.Г. Мингазов, Р.И. Ситдиков
Кафедра общей хирургии (зав. - проф. С.В. Доброквашин) Казанского государственного медицинского университета, лаборатория иммунологии и биохимии (зав. — ст. научн. сотр. О. Д. Зинкевич) Казанского НИИ эпидемиологии и микробиологии, госпиталь ветеранов ВОВ (главврач —Ф.Н. Закиров), г. Казань
Определяющая роль во взаимодействии грамотрицательной микрофлоры кишечника и организма принадлежит эндотоксину — липополисахариду (ЛПС) грамотрицательной микрофлоры кишечника и иммунной системе. С одной стороны, эндотоксин является естественным иммуномодулятором и поддерживает в напряженном состоянии систему гуморально-клеточного иммунитета, а с другой - сама иммунная система препятствует возникновению избыточной концентрации эндотоксина в системном кровотоке, предотвращая тем самым его возможные патологические эффекты [6].
При нарушении оттока желчи в кишечник в системный кровоток может попасть значительное количество эндотоксина грамотрицательной микрофлоры кишечника [3, 8, 9]. Данное обстоятельство связано не только с нарушением микробного пейзажа кишечника, увеличением проницаемости кишечной стенки для эндотоксина, но также с функциональными возможностями системы детоксикации организма. Если нагрузка превышает ее функциональные возможности, возникает необходимость удаления токсичных продуктов, минуя этапы биотрансформации [4].
Одним из методов удаления из организма токсических веществ, накапливающихся в ходе развития различных форм патологии, является энтеросорбция. Области ее применения достаточно широки, однако механизмы положительного влияния изучены недостаточно [1, 4].
В связи с этим целью настоящего исследования являлась оценка влияния энтеросорбции на уровень системной эндотоксинемии и напряженность гуморального антиэндотоксинового иммунитета при комплексном лечении острого холецистита и механической желтухи.
Под нашим наблюдением находились 94 пациента с острым холециститом и его осложнениями. У 34 больных была диагностирована деструктивная форма острого калькулезного холецистита, осложненного механической желтухой (ОХмж), у 60 — различные формы острого холецистита (ОХ) без нарушения желчеоттока в кишечник. У 18 больных с ОХмж и 36 пациентов с ОХ в программу комплексного лечения был включен энтеросорбент на основе по-ливинилпирролидона (энтеродез) в количестве 15 г/сут внутрь, согласно инструкции фирмы производителя. Больные в группе ОХмж получали препарат как до операции, так и в послеоперационном периоде начиная с 1 по 7-е сутки включительно. Больные без нарушения желчеоттока в кишечник принимали препарат только в послеоперационном периоде по той же схеме и в том же количестве, что и пациенты группы ОХмж. Остальным больным была назначена традиционная терапия, они составили две контрольные группы (ОХ и ОХмж), разделенные также по нозологическому принципу.
Взятие крови производили при поступлении в стационар (ОХмж), перед операцией, на 3 и 7-е сутки после операции из кубитальной вены с соблюдением апирогенности. В работе были использованы рутинные клинические и лабораторные анализы. Концентрация эндотоксина в периферической крови определялась в ЛАЛ-тесте (L imulus Amebocyte Lysate test), согласно инструкции фирмы производителя (SIGMA, USA). Для освобождения эндотоксина из комплекса с ЛПС-связывающими белками образцы плазмы предварительно разводили десятикратно дистиллированной водой и инкубировали в кипящей
водяной бане в течение 30 минут. Концентрацию антител к эндотоксину определяли методом ИФА. В качестве антигенов эндотоксина использовали гликолипид (ГЛП) S. Minnesota RE-595 и ЛПС E.coli [5].
Установлено, что у больных с механической желтухой при применении энтеросорбции концентрация эндотоксина в системном кровотоке от момента поступления в стационар и до операции уменьшилась с 48,0 0,2 до 37,8 0,2 EU/мл (Р<0,001), однако на момент операции не имела статистического отличия от контроля (37,1 1,8 EU/мл). Данное обстоятельство, вероятно, связано с более замедленным детоксикационным эффектом энтеросорбции по сравнению с экстракорпоральными методами детоксикации. Из литературы известно, что детоксикационный эффект энтеросорбции сравним по силе с гемосорбцией, однако положительный эффект наступает, как правило, на 3-и сутки от начала применения [7].
На 3 и 7-е сутки после операции у больных с ОХмж, у которых применялась энтеросорбция, было отмечено резкое снижение концентрации эндотоксина в системном кровотоке — соответственно 5,9 0,1 (Р<0,001) и 0,2 0,1 EU/мл (Р<0,001), что, вероятно, связано с положительным эффектом энтеросорбции и восстановлением проходимости желчных путей. Приведенные показатели были ниже, чем в группе без использования энтеросорбции — соответственно 13,8 0,8 (Р<0,001) и 6,9 0,7 EU/мл (Р<0,001).
У больных без нарушения оттока желчи после энтеросорбции также отмечалось снижение уровня системной эндо-токсинемии в послеоперационном периоде. Если на 3 и 7-е сутки после операции в контрольной группе концентрация эндотоксина в системном кровотоке составляла соответственно 3,1 0,5
и 1,4 0,3 EU/мл, то в группе, где применялась энтеросорбция, — 0,2 0,08
(Р<0,001) и 0,014 0,01 EU/мл (Р<0,001).
У практически здоровых людей (n=16) концентрация эндотоксина в системном кровотоке составляла 0,042 0,012 EU/мл.
Приведенные данные свидетельствуют о положительном эффекте энтеросорбции у больных острым калькулез-ным холециститом и его осложнениями.
Далее нами было установлено, что применение энтеросорбции у больных с механической желтухой в доопераци-
онном периоде способствует нормализации антиэндотоксинового гуморального иммунитета, что выражалось в повышении концентрации антител к антигенам ГЛП и E.coli от момента поступления в стационар и до операции соответственно с 1,7 0,1 до 4,2 0,2 мкг/мл (Р<0,001) и с 7,7 0,2 до 18,7 0,4 мкг/мл (Р<0,001). Эти показатели были выше, чем у пациентов, не получавших энтеросорбент, хотя различие концентраций антител к антигенам E.coli недостоверно (табл. 1, 2).
Данный факт может указывать на связывание энтеросорбентом эндотоксина грамотрицательной микрофлоры кишечника, что уменьшает поступление ЛПС в портальный, а затем в системный кровоток и приводит к снижению расхода антиэндотоксиновых факторов. Возникновение пристеночного барьера при контакте слизистой оболочки кишечника с энтеросорбентом также препятствует избыточному проникновению эндотоксина в кровоток [2].
Применение энтеросорбции в послеоперационном периоде у больных данной группы тоже показало свою эффективность, что способствовало восстановлению антиэндотоксинового иммунитета (табл. 1, 2). Если на 3-и сутки после операции у больных, не получавших энтеросорбент, концентрация антител к ГЛП и E.coli составляла 2,1 0,2 и 13,4 2,2 мкг/мл, то при включении энтеросорбента в программу лечения эти показатели были выше — соответственно 5,0 0,4 (Р<0,001) и 19,4 0,6 мкг/мл (Р<0,05). На 7-е сутки после операции концентрация антиэндотоксиновых антител в группе ОХмж была также выше (Р<0,001), чем у больных, леченных по обычной схеме, и имела достоверное отличие (Р<0,05) от данных на 3—4-е сутки (табл. 1, 2).
Изучение антиэндотоксинового иммунитета у больных без нарушения оттока желчи в кишечник (ОХ) показало, что применение энтеросорбции препятствовало истощению гуморального антиэндотоксинового иммунитета в послеоперационном периоде. Это выражалось в увеличении концентрации анти-эндотоксиновых антител в сравнении с таковой у пациентов, у которых энте-росорбционная детоксикация не проводилась (табл. 1, 2). Если у больных, получавших стандартную терапию, концентрация антител к ГЛП и E.coli на 3 и 7-е сутки после операции была мень-
Таблица 1
Концентрация антител (мкг/мл) к эндотоксину перед операцией, на 3 и 7-е сутки после операции
ОХмж (n=16) ОХ (n=24) Норма
перед операцией на 3-и сутки на 7-е сутки перед операцией на 3-и сутки на 7-е сутки (n=400)
ГЛП E. coli 2,8 0,2** 15,2 2,7* 2,1 0,2** 13,4 2,2* 3,5 0,1** 43,1 7,2** 3,1 0,4** 25,3 4,1 1,1 0,4** 9,7 1,6** 1,0 0,4** 7,5 0,7** 8,4 0,1 23,7 1,8
Примечание. В таблице даны средние величины стандартные ошибки (мкг/мл).
Р<0,05, **Р<0,001 в сравнении с нормой.
Таблица 2
Концентрация антител (мкг/мл) к эндотоксину при поступлении в стационар, перед операцией, на 3 и 7-е сутки после операции при использовании энтеросорбции
Антигены ОХмж (n=18) ОХ ( n=36)
при поступлении перед операцией на 3-и сутки на 7-е сутки на 3-и сутки на 7-е сутки
ГЛП E. coli 1.7 0,1 7.7 0,2 4,2 0,2** 18,7 0,4 5,0 0,4** 19,4 0,6* 6,9 0,2** 77,8 0,8** 13,0 0,2** 21,4 0,2** 16,0 0,3** 80,2 1,3**
Примечание. То же, что в табл. 1. * Р<0,05, **Р<0,001 в сравнении с данными контрольных групп ОХ и ОХмж.
ше, чем перед операцией, то при включении в программу лечения энтеросорбции аналогичные показатели достоверно увеличились (табл. 2).
ВЫВОДЫ
1. Применение энтеросорбции у больных с механической желтухой способствует снижению концентрации эндотоксина в системном кровотоке.
2. Данная процедура в комплексном лечении механической желтухи препятствует истощению и способствует более быстрому восстановлению гуморального антиэндотоксинового иммунитета как в до-, так и в послеоперационном периоде.
3. Энтеросорбционная детоксикация в послеоперационном периоде у больных с острым холециститом без нарушения оттока желчи в кишечник ведет к снижению концентрации эндотоксина в системном кровотоке и препятствует истощению антиэндотоксинового иммунитета.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранов Г.А.// Вестн. хир. - 1992. - №4- 56. - С. 240- 245.
2. Беляков Н.А., Соломенников А.В. и др. // Эфферентная тер. - 1997. - №2. - С.20- 26.
3. Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г. // Хирургия. -1999. - №10. - С. 24- 28.
4. Гринько И.В., Кривчик А.А., Иванкова О.В.// Вопр. мед. химии. - 1991. -№2. -С.26- 28.
5. Зинкевич О.Д. и др. //Жури. микробиол., эпи-демиол. и иммунобиол. - 1999. - №2. - С. 65- 68.
6. Румянцев А.Г., Касаткин В.Н., Канаева Е.С.// Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. -
1994. - №3 - С.110- 114.
Т. Яценко А.А. // Хирургия. - 1985. - №10. -
С.123- 129.
5. Thompson J.N., Cohen J. et al. // Am. J. Surg. (United States). - 1988. - Vol. 155(2). - P.314-321.
Поступила 25.12.01.
SYSTEMIC ENDOTOXINEMIA AND STRESS OF ANTIENDOTOXIN HUMORAL IMMUNITY DURING ENTEROSORPTION IN COMBINED TREATMENT OF ACUTE
CHOLECYSTITIS AND MECHANICAL JAUNDICE
D.E. Volkov, N.A. Safina, V.Yu. Tereshchenko,
O.D. Zinkevich, V.N. Voronin, V.V. Ustinov,
R.C. Mingazov, R.I. Sitdikov
S u m m a r y
The effect of enterosorption on the level of systemic endotoxinemia and stress of antiendotoxin humoral immunity in combined treatment of acute diseases of biliferous tracts is studied. Two groups of patients were examined. Patients with acute cholecystitis, complicated by mechanical jaundice entered the first group, patients with various destructive forms of acute cholecystitis without disorder of bile outflow into intestine entered the second group. It is established that inclusion of enterosorbent (enterodesis) into the pre — and postoperative treatment program in patients with acute cholecystitis and its complications provided the reduction of endotoxin concentration in systemic blood flow and the recovery of antiendotoxin humoral immunity.
