CC BY
189СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
© О.А. Макушкина, 2015
УДК [615.86:616.89-008.12-084](470+571)
Для корреспонденции
Макушкина Оксана Анатольевна - доктор медицинских наук, руководитель Отдела судебно-психиатрической профилактики ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-34-10 E-mail: makushkina@serbsky.ru
О.А. Макушкина
Система профилактики опасных действий психически больных в Российской Федерации: мониторинг показателей и оценка эффективности
The system of prevention of dangerous actions of the mentally ill in the Russian Federation: monitoring of performance and evaluation of effectiveness
O.A. Makushkina
ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва V. Serbsky Federal Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow
В статье освещены ключевые аспекты организации системы предупреждения общественно опасного поведения психически больных в нашей стране. Представлены результаты мониторинга эффективности работы психиатрической службы в данном направлении, свидетельствующие о позитивной динамике ряда показателей (уменьшение количества опасных действий, совершенных лицами с тяжелыми психическими расстройствами; снижение показателя их повторности; сокращение числа побегов и агрессивных действий пациентов в период пребывания на принудительном лечении). Наряду с определенными успехами психиатрической службы страны по предупреждению опасных действий психически больных имеют место значительные территориальные различия в ресурсном обеспечении и качестве профилактической работы, что ежегодно находит отражение в данных государственной отчетности и свидетельствует о проблемах в организации системы судебно-психиатрической профилактики в части регионов. По мнению автора, важными направлениями оптимизации системы судебно-психиатрической профилактики могут стать: дальнейшее совершенствование ее нормативной правовой базы и организационно-методического обеспечения;регламентация требований к организации и ресурсному обеспечению профилактики опасных действий психически больных; ежеквартальный мониторинг и оценка качества данной работы на региональном уровне.
Ключевые слова: лица, страдающие психическими расстройствами, опасные действия, система профилактики, мониторинг показателей, оценка эффективности, качество психиатрической помощи
The article highlights key aspects of the organization of system of prevention of socially dangerous behavior of the mentally ill in our country. Results
of monitoring the effectiveness of mental health services in this area, testifying to the positive dynamics of some indicators (reducing the number of dangerous acts committed by persons with severe mental disorders; the decline of their repetition; a reduction in the number of shoots, aggressive actions by patients in the period of compulsory treatment). Along with having some success mental health services of the country to prevent dangerous actions of the mentally ill, there are also significant regional differences in resourcing and the quality of preventive work that is annually reflected in state data reporting and indicates the presence of problems in the organization of the system of forensic psychiatric prevention in some regions. According to the author, the important directions of optimization of the system of forensic psychiatric prevention may be: further improvement of normative legal base and organizational and methodological support; regulation of requirements to the organization and securing resources for the prevention of dangerous actions of the mentally ill, quarterly monitoring and evaluation of the quality of this work at the regional level.
Keywords: persons with mental disorders, dangerous actions, the system of prevention, monitoring, indicators, assessment of efficiency, quality mental health care
Ежегодно порядка 1% преступлений в нашей стране совершается лицами, страдающими тяжелыми психическими расстройствами, признаваемыми в судебном порядке невменяемыми на период совершения противоправных деяний, причем большая часть из них направлена против жизни и здоровья окружающих.
В связи с тем что общественно опасные действия (ООД) этих лиц опосредованы имеющимися у них психопатологическими нарушениями [1], профилактика их совершения относится к компетенции психиатрической службы и является одной из наиболее социально значимых задач, в решении которой задействованы все ее подразделения.
Сложившийся к настоящему времени порядок предупреждения общественно опасного поведения психически больных включает комплекс мероприятий, которые условно можно разделить на меры первичной и вторичной профилактики [2]. Первичная профилактика заключается в своевременном выявлении из числа лиц, страдающих психическими расстройствами, больных с риском опасного поведения и реализации медицинских мероприятий по его предупреждению. Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторного совершения психически больными ООД и осуществляется путем исполнения принудительных мер медицинского характера (ПММХ), а также выполнения стационарными и внебольничными подразделениями психиатрической службы комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий по превенции рецидива опасного поведения после проведенного принудительного лечения (ПЛ).
Разработка проблемы первичной и вторичной профилактики ООД в основном ведется по 2 направ-
лениям: неспецифические мероприятия, связанные с общей диагностической и лечебно-реабилитационной психиатрической практикой и реализуемые в отношении всей когорты лиц, страдающих психическими расстройствами; специфические мероприятия, непосредственно направленные на предупреждение общественной опасности определенных контингентов пациентов [2].
В числе неспецифических мер большое профилактическое значение имеют ранняя диагностика психических расстройств, обеспечение доступности и качества медикаментозной, психолого-психотерапевтической и социальной помощи пациентам. Важными неспецифическими средствами профилактики ООД являются также недобровольное освидетельствование и госпитализация в психиатрический стационар в недобровольном порядке.
К специфическим мерам относятся исполнение ПММХ в амбулаторных условиях и психиатрическом стационаре, а также обеспечение активного диспансерного наблюдения участкового психиатра за больными с риском опасного поведения. Для их реализации используются как общие психиатрические подразделения (например, исполнение назначенного судом принудительного лечения в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях общего типа, проводится в общих отделениях психиатрического стационара), так и специально созданные (кабинеты активного диспансерного наблюдения и проведения амбулаторного ПЛ; отделения и больницы для проведения стационарного ПЛ специализированного типа, специализированного типа с интенсивным наблюдением).
Указанные меры составляют основу системы судебно-психиатрической профилактики (СПП). Важной частью ее функционирования являются информационное обеспечение и организация мониторинга деятельности по предупреждению опасных действий психически больных лиц. Оценка эффективности СПП предполагает динамический анализ трех взаимосвязанных компонентов: ресурсного обеспечения, самого процесса профилактической работы и полученного результата [3, 4].
Анализ ресурсного обеспечения может быть проведен по отношению как к медицинской организации, обеспечивающей систему мер СПП на определенной территории (оценка ее материально-технической базы, кадрового обеспечения, структуры, сервисных условий), так и к каждому медицинскому работнику в отдельности с оценкой его профессиональных качеств и уровня подготовки.
Анализ процесса реализации мер, направленных на первичную и вторичную профилактику ООД, предполагает оценку соблюдения действующих нормативных правовых актов, а также порядка, стандартов и протоколов оказания помощи, полноты использования методов психосоциальной реабилитации, обеспечения преемственности в работе медицинских подразделений по профилактике ООД психически больных.
Анализ результата включает сопоставление фактически достигнутых показателей деятельности по профилактике общественной опасности лиц, страдающих психическими расстройствами, с научно обоснованными критериями ее эффективности. К значимым критериям, позволяющим оценить результативность функционирования системы СПП, относятся: количество опасных действий психически больных; число побегов, нападений на других больных и иных нарушений режима исполнения ПММХ; полнота реализации индивидуальных программ реабилитации; показатель повторности ООД; а также длительность временного периода, в течение которого больные не совершали ООД после отмены ПЛ.
В настоящее время большая часть показателей, позволяющих оценить эффективность профилактики опасных действий психически больных, включена в официальную статистическую отчетность, ежегодно предоставляемую органами управления здравоохранения субъектов Российской Федерации в Минздрав России. Их анализ дает информацию о силах и средствах, которыми располагают учреждения здравоохранения, занимающиеся СПП, основных направлениях этой деятельности и ее эффективности.
Цель исследования - определить основные задачи и направления развития системы СПП с использованием данных мониторинга деятельности психиатрической службы страны по предупреждению ООД психически больных.
Материал и методы
Использованы данные Государственных статистических отчетов за 2006-2014 гг. по России и субъектам Российской Федерации: «Сведения о контингентах больных с психическими расстройствами, находящихся под активным диспансерным наблюдением и на принудительном лечении» (отчетная форма № 36-ПЛ). Проанализированы также общие психиатрические отчеты (отчетная форма № 10 «Сведения о заболеваниях психическими расстройствами и расстройствами поведения...», отчетная форма № 36 «Сведения о контингентах психически больных») в части показателей, имеющих отношение к профилактике опасных действий психически больных.
Результаты и обсуждение
С 2006 по 2014 г. количество ООД, совершенных больными с тяжелыми психическими расстройствами, исключающими вменяемость, уменьшилось на 14,4%. Несмотря на позитивную динамику этого показателя, результаты мониторинга позволяют сделать вывод о наметившейся в последние годы тенденции к некоторому снижению активности работы внебольничных подразделений психиатрической службы по первичной профилактике опасных действий психически больных.
Произошло уменьшение (на 17,4% - с 376,5 на 100 тыс. населения в 2006 г. до 311,0 на 100 тыс. населения в 2014 г.) числа впервые выявленных лиц с психическими расстройствами. Обращает на себя внимание значительное (на 28,5%) снижение показателя выявления шизофрении и умственной отсталости (на 29,4%).
Сократился контингент пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением участкового психиатра, - соответствующий показатель уменьшился на 13,7% (с 1240,3 на 100 тыс. населения в 2006 г. до 1070,5 на 100 тыс. населения в 2014 г.). В 2014 г. этот вид наблюдения был установлен участковыми психиатрами лишь в отношении 58,4% из числа впервые выявленных больных шизофренией.
Анализ применения предусмотренных Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» недобровольных видов помощи, являющихся важной мерой профилактики общественной опасности психически больных, выявил незначительный рост показателя недобровольных госпитализаций (с 41,6 на 100 тыс. населения в 2006 г. до 44,4 на 100 тыс. населения в 2014 г.). Показатель недобровольных освидетельствований больных имел выраженную отрицательную динамику, его сокращение составило 37,3% (с 5,04 на 100 тыс. населения в 2006 г. до 3,16 на 100 тыс. населения в 2014 г.).
Настораживает ежегодное уменьшение числа лиц, находящихся под активным диспансерным наблюдением в психиатрической службе. Исследование динамики данного показателя свидетельствует о его снижении в среднем по РФ за 9 лет на 13,7%. Этот факт может быть связан как с уменьшением количества пациентов, представляющих потенциальную опасность, так и с недостаточным вниманием участковых психиатров к данной проблеме.
Активному диспансерному наблюдению (АДН) подлежат лица, страдающие хроническими и затяжными психическими расстройствами с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями, склонные к ООД, а равно больные, направленные судом на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра (АПНЛ). Курация таких пациентов осуществляется в соответствии с особыми правилами, определяющими наиболее строгий психиатрический контроль и наблюдение, которые реализуются психиатрами совместно с органами внутренних дел. Ее проведение регламентировано совместным приказом МЗ РФ и МВД РФ от 30.04.1997 № 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами». В настоящее время Минздравом России проводится работа по обновлению данного приказа, при этом позиция ведомства заключается в сохранении и укреплении упомянутого межведомственного взаимодействия.
При решении вопроса о необходимости установления за пациентом активного диспансерного наблюдения особое значение имеет оценка риска общественно опасного поведения. На трудность адекватной индикации такого рода больных указывают результаты анализа показателей официальной статистики. Согласно данным, полученным из отчетов психиатрических учреждений, в 2014 г. в целом по России под АДН состояли 50 095 человек. Интенсивный статистический показатель количества потенциально опасных пациентов, включенных в группу АДН, в 2014 г. был равен 34,4 на 100 тыс. населения. Его значение имело существенные различия в части территорий РФ (11,6 на 100 тыс. населения в Саратовской области; 13,0 - в Курганской области; 17,5 - в г. Санкт-Петербург и 124,3 на 100 тыс. населения - в Калужской области; 108,0 - в Оренбургской области). Столь выраженная диспропорция данного показателя вызывает сомнения в полноте исполнения в части субъектов РФ норм приказа МЗ РФ и МВД РФ от 30.04.1997 № 133/269 и свидетельствует об отсутствии единообразия в оценке потенциальной опасности психически больных.
Правильность формирования группы АДН в любой территории или диспансере статистически определяется с помощью вычисления доли пациен-
тов, которые ранее совершали ООД, по отношению ко всему контингенту больных, находящихся под АДН. В 2014 г. в среднем по РФ таких больных было 76,0% в структуре группы АДН. Лица, ранее не совершавшие ООД и находившиеся под АДН по решению комиссии врачей-психиатров в связи с наличием у них симптомов, обусловливающих потенциальную опасность, составляли соответственно 24,0%.
Хотя в целом по стране число таких больных в группе АДН в последние годы несколько увеличилось, в части территорий подобная динамика отсутствует. В 2014 г. в 31 регионе их доля была меньше 10,0%, а в 20 субъектах РФ составляла менее 5,0%. В указанных случаях можно констатировать не вполне удовлетворительную работу внебольнич-ных подразделений региональных психиатрических служб по первичной профилактике ООД.
В целом представленные показатели свидетельствуют о значительном количестве больных, имеющих риск опасного поведения, находящихся под наблюдением участковых психиатров, что существенно повышает нагрузку указанных специалистов и обусловливает необходимость создания и совершенствования внебольничных структур, в наибольшей степени соответствующих действующему законодательству, меняющимся социальным условиям и тенденциям развития психиатрической помощи.
С учетом сложившейся структуры психиатрической службы наиболее оптимальными на сегодняшний день являются 2 модели организации деятельности внебольничного психоневрологического учреждения (подразделения) по предупреждению ООД психически больных. Первая из них реализуется в основном в кабинетах психиатров центральных районных больниц и маломощных психоневрологических диспансерах (отделениях) с небольшим (до 7-8) количеством психиатрических участков и заключается в выделении группы АДН и организации специфической работы с ней. Эта деятельность осуществляется преимущественно участковым психиатром с привлечением других имеющихся в учреждении специалистов.
Вторая модель необходима для использования в основном в достаточно крупных психоневрологических диспансерах и состоит в создании специализированного кабинета АДН и исполнения принудительного наблюдения и лечения у психиатра в амбулаторных условиях, осуществляющего лечебно-реабилитационную и профилактическую работу со всеми больными, находящимися под АДН в данном учреждении. Их работа должна быть основана на принципе бригадного взаимодействия психиатров, психотерапевтов, психологов, социальных работников и специалистов по социальной работе, а также медицинских сестер в вопросах превенции опасного поведения психически больных лиц.
В ряде регионов, где такие кабинеты организованы, доля лиц, совершивших ООД, существенно уменьшилась. Наличие указанных подразделений предусмотрено действующим Порядком оказания психиатрической помощи. В 2014 г. кабинеты АДН и проведения амбулаторного принудительного лечения были организованы лишь в 59 субъектах РФ.
Наряду с наличием вопросов, требующих своего решения на территориальном уровне, мониторинг работы амбулаторных подразделений психиатрической службы страны по профилактике опасных действий психически больных за 2006-2014 гг. свидетельствует о позитивной динамике показателей, характеризующих ее эффективность. Значительно (на 27,6%) уменьшилось число пациентов, совершивших в течение года ООД и при этом находившихся под наблюдением участковых психиатров. В группе АДН это сокращение было еще более существенным и составило 46,3%, что свидетельствует о повышении качества профилактической работы.
Основой вторичной профилактики опасного поведения психически больных, как уже было сказано выше, является исполнение ПММХ. Действующая в нашей стране система ПММХ представлена учреждениями федерального и регионального уровней подчинения и включает: ФМИЦПН им. В.П. Сербского Минздрава России в качестве научно-методической базы; 7 федеральных психиатрических больниц специализированного типа с интенсивным наблюдением (ПБСТИН) с коечной мощностью 5440 коек; 109 отделений специализированного типа субъектов РФ на 6265 коек; отделение специализированного типа для принудительного лечения женщин в ФМИЦПН им. В.П. Сербского; отделения стационаров субъектов РФ, исполняющие ПММХ общего типа; региональные психоневрологические диспансеры, диспансерные отделения и кабинеты психиатров ЦРБ в части исполнения АПНЛ.
За последние годы количество пациентов, в отношении которых исполнялись назначенные судом ПММХ, несколько увеличилось (с 15,8 на 100 тыс. населения в 2006 г. до 17,95 на 100 тыс. населения в 2014 г.). В 2014 г. было 26 263 таких больных: 4117 из них по решению суда находились на лечении в ПБСТИН, 6228 - в стационарах специализированного типа, 7455 - в стационарах общего типа, 8463 - на АПНЛ.
Данные сравнительного анализа за весь период статистического наблюдения свидетельствуют о преобладании среди лиц, находившихся на ПММХ, больных с психозом или состоянием слабоумия, причем большую часть из них составляют пациенты с диагнозом «шизофрения». На втором месте по распространенности находятся больные с умственной отсталостью. В целом нозологический состав данной категории больных является достаточно постоянным.
В 2014 г. из числа пациентов, в отношении которых исполнялись ПММХ, 32,2% находились на АПНЛ. В 2006 г. этот показатель был значительно меньше и составлял лишь 22,0%. Перевод больных на АПНЛ после ПЛ в стационаре все в большей степени предшествует принятию судом решения об отмене ПММХ, что во многом определяет указанную динамику показателя. На сегодняшний день данный вид ПЛ занимает важное место в деятельности медицинских служб, осуществляющих профилактику ООД психически больных. Однако результаты мониторинга свидетельствуют о наличии субъектов РФ, в которых АПНЛ имеет крайне ограниченное применение (Новгородская, Ивановская, Омская области и др.), несмотря на наличие данного вида ПЛ в УК РФ с 1996 г.
Анализ числа повторных ООД, совершенных в период проведения АПНЛ, свидетельствует о значительной положительной динамике этого показателя в целом по стране. Новое ООД в течение 2014 г. в РФ совершили 479 больных, или 4,1% от среднегодового числа пациентов, находившихся на АПНЛ, что значительно меньше, чем в 2006 г. (10,4%). В первую очередь это можно объяснить повышением качества лечебно-реабилитационной работы участковых психиатров.
В последние годы наблюдается увеличение продолжительности пребывания больных на АПНЛ. В 2014 г. она составила 656,2 дня, что значительно (на 46,6%) больше показателя 2006 г. (447,7 дня). Сопоставив приведенные данные, можно расценить увеличение срока пребывания на АПНЛ как один из факторов, способствующих повышению его эффективности.
К сожалению, указанные показатели имеют выраженные территориальные различия.Так, средняя длительность пребывания больного на АПНЛ колеблется от нескольких месяцев до 5 лет и более в различных субъектах РФ. Необходимо, чтобы продолжительность исполнения ПЛ определялась эффективностью проведенных лечебно-реабилитационных мероприятий, достижением редукции общественной опасности больного. Это обусловливает важность применения адекватных клинических критериев отмены АПНЛ, проведения ведомственного контроля качества его исполнения, что исключит возможность столь выраженных региональных диспропорций показателей. Целесообразно также создание региональных регистров пациентов, находящихся на АПНЛ, их наличие позволит проводить оценку адекватности и эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении конкретного больного.
Наиболее распространенной формой ПММХ является ПЛ в психиатрическом стационаре. Эта мера медицинского характера в соответствии со ст. 101 УК РФ назначается в тех случаях, когда характер психического расстройства больного требует усло-
вий лечения, ухода, содержания и наблюдения, которые не могут быть осуществлены вне психиатрического стационара. Число пациентов, находящихся на ПЛ в психиатрических стационарах, держится на довольно высоком уровне на фоне происходящего в последние годы сокращения числа психиатрических коек. Доля психиатрических коек, занятых принудительным лечением, достигла в 2014 г. 13,5% (1990 г. - 5,2%, 2006 г. - 10,6%).
Уменьшение числа находящихся на лечении пациентов (на 15,9%) имело место лишь в ПБСТИН (2006 г. - 4897, 2014 - 4117 больных), что отчасти можно объяснить трудностями их транспортирования, особенно из отдаленных регионов в медицинские организации, распложенные в европейской части страны. Сокращение количества больных привело к некоторому увеличению палатной площади в расчете на одного пациента, ранее значительно заниженной в ПБСТИН.
Большая часть больных, находящихся на стационарном ПЛ, приходится на стационары общего и специализированного типов. Вопрос о достижении оптимального соотношения этих двух видов ПЛ пока нельзя считать решенным. Это связано, в частности, с недостаточным количеством отделений специализированного типа (в 17 субъектах РФ они до сих пор отсутствуют). Определенное значение в этом вопросе имеет также недостаточное понимание специфики данного вида ПЛ судами и даже экспертными комиссиями. Проведенные сотрудниками ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России исследования позволили установить, что оптимальное обеспечение койками специализированного типа составляет примерно
5 на 100 тыс. населения. Соотношение же числа больных, которым решением судебно-психиатри-ческих экспертных комиссий рекомендовано ПЛ в стационаре общего и специализированного типов, должно быть равно примерно 1:2.
Несмотря на наличие определенной положительной динамики, реальное положение дел не соответствует данным рекомендациям. К примеру, в соотношении количества больных, поступивших на ПЛ в стационары общего и специализированного типа впервые по данному уголовному делу, ежегодно имеет место практически двукратное доминирование стационара общего типа.
Данные о соотношении видов стационарного ПЛ, количестве пациентов, в отношении которых исполняется та или иная ПММХ, находятся в прямой зависимости как от числа принятых судами решений о назначении вида ПЛ, так и от его средней продолжительности. В динамике за последние годы общий показатель длительности ПЛ в психиатрических стационарах неуклонно увеличивался (2006 г. - 550,6 дня, 2013 г. - 738,2 дня). Значительный его рост отчасти может свидетельствовать
06 утяжелении контингента больных, находящихся
на ПЛ, их накоплении, возможно, в связи с нарастанием резистентности к проводимому медикаментозному лечению и определенной стойкости общественной опасности. В 2014 г. впервые за многие годы наблюдалось некоторое уменьшение этого показателя за счет сокращения длительности пребывания пациентов в стационарах общего типа и ПБСТИН, в то время как продолжительность ПЛ в стационарах специализированного типа по-прежнему увеличивалась.
Отмечается значительная разница длительности пребывания больных между стационарами различного типа. Так, если средняя продолжительность ПЛ в стационарах общего типа в 2014 г. составляла 531,3 дня, то в стационарах специализированного типа - 837,7, а в ПБСТИН она достигла 1708,4 дня. Столь выраженные различия приводят к изменению соотношений числа больных, поступивших для исполнения разных видов ПММХ и находящихся на принудительном лечении. Указанные показатели и их динамика должны учитываться при планировании мощности и ресурсного обеспечения подразделений психиатрической службы, занятых исполнением ПММХ.
Анализ длительности пребывания больных на ПЛ в психиатрических стационарах выявил ее значительные различия в территориях и медицинских организациях страны. Например, в 2014 г. данный показатель в Смоленской ПБСТИН составлял 1160 дней, а в Калининградской ПБСТИН был в 3,6 раза выше - 4215 дней. Формат настоящей статьи не позволяет подробно остановиться на данной проблеме. Необходимо лишь указать, что подобные различия в продолжительности ПЛ нуждаются в дополнительном анализе с учетом специфики организации, оценки качества исполнения ПММХ в конкретном учреждении, психопатологических, социальных и криминологических характеристик находившихся на лечении больных.
Причины отмеченных различий, по нашему мнению, носят комплексный характер и отчасти связаны с недостатками правового регулирования исполнения ПММХ, включая отсутствие нормативно-правовых документов, описывающих алгоритм оценки степени общественной опасности больных, единых критериев отмены ПЛ. В соответствии с ч. 3. ст. 97 УК РФ порядок исполнения ПММХ в целом должен устанавливаться уголовно-исполнительным законодательством РФ и иными федеральными законами, но на сегодняшний день это предписание уголовного закона остается нереализованным.
Важным критерием при оценке качества лечебно-реабилитационной работы являются сведения о различных антисоциальных проявлениях в период исполнения ПЛ. Проведенный анализ выявил существенное (на 33,8%) уменьшение числа случаев нападения пациентов на персонал и других
больных (с 2456 случаев в 2006 г. до 1626 в 2014 г.). Положительная динамика данного показателя свидетельствует о повышении качества ПММХ. Однако столь значительное число указанных случаев по стране по-прежнему вызывает тревогу, свидетельствует о необходимости поиска путей решения данной проблемы. Представляя потенциальную угрозу персоналу и другим больным, эти случаи должны приравниваться к чрезвычайным происшествиям и становиться предметом служебных расследований с последующим их рассмотрением на конференциях персонала медицинской организации.
С удовлетворением можно констатировать, что число лиц, самовольно покинувших стационар в период исполнения ПММХ, небольшое и имеет тенденцию к снижению. Если в 2006 г. было 710 случаев побега больных, находящихся на ПЛ в психиатрическом стационаре, то в 2014 г. их число по стране составило 150.
Наиболее важными показателями, позволяющими судить об эффективности всей работы психиатрической службы по предупреждению ООД лиц, страдающих психическими расстройствами, следует считать данные о количестве повторных опасных действий, совершаемых больными, к которым ранее уже применялись ПММХ, а также о продолжительности так называемого интервала рецидива, т.е. периода между отменой ПЛ и совершением нового ООД.
Как показывает анализ, показатель повторности ООД имеет тенденцию к снижению. Если в 2006 г. доля лиц, повторно совершивших опасное деяние, составляла 31,6% общего числа больных, поступивших на ПЛ в психиатрический стационар, то в 2014 г. она уменьшилась до 26,7%.
Важным является показатель длительности временного периода, в течение которого пациенты не совершали ООД после отмены ПЛ. Чем меньше указанный интервал, тем больше необходимость анализа качества исполнения предыдущего ПММХ, достаточности проведенной лечебно-реабилитационной работы, адекватности оценки риска потенциальной общественной опасности больного, обоснованности принятия решения об отмене ПЛ.
Применительно к анализу качества исполнения ПММХ в психиатрическом стационаре наибольшее значение имеет показатель числа пациентов, совершивших повторные ООД в течение первого года после отмены стационарного ПЛ. В 2006 г. в РФ было 738 таких больных, в 2014 г. - 413. Их доля по отношению к общему количеству пациентов, поступивших на ПЛ в психиатрический стационар, сократилась с 6,6% в 2006 г. до 4,9% в 2014 г.
При позитивной динамике в целом по стране, по результатам настоящего анализа выявлены значительные территориальные различия в рассмат-
риваемых показателях, что указывает на наличие проблем в организации исполнения ПММХ в части субъектов РФ. Так, длительность пребывания больных на ПЛ и показатели повторности ООД в некоторых территориях в разы отличались от среднероссийского показателя. К примеру, в 2014 г. доля больных, совершивших новое ООД менее чем через год после отмены ПЛ, составляла в Санкт-Петербурге 7,1%, в Москве - 7,3%, в Красноярском крае - 11,2% (РФ - 4,9%).
Эффективной мерой профилактики рецидива ООД является комплексная работа с пациентом в период исполнения ПММХ - сочетание медикаментозного лечения с коррекционно-воспита-тельными и реабилитационными мероприятиями, направленными на изменение жизненного стереотипа, формирование приверженности к лечению, отказ от употребления алкоголя и психоактивных веществ, перестройку ценностной ориентации в целях более успешной интеграции в общество, повышение устойчивости к неблагоприятным воздействиям окружающей среды, психологической готовности противостоять негативному социальному окружению. Указанные задачи необходимо решать совместными усилиями специалистов полипрофессиональной бригады (психиатра, психолога, социального работника, специалиста по социальной работе и др.) с формированием индивидуальных программ реабилитации (ИПР) больных. Важной их частью является также оказание разнообразной социальной помощи (паспортизация, решение жилищного вопроса, оформление инвалидности, предоставление места в психоневрологическом интернате и т.д.). Реализация ИПР в отношении больных с социально опасным поведением должна осуществляться как в период исполнения ПЛ, так и во время последующего внебольничного наблюдения.
Наличие рецидивов ООД вскоре после отмены ПЛ в ряде случаев позволяет говорить о недоработках в процессе его исполнения, в частности о необоснованном прекращении противорецидивной терапии, недооценке степени социальной дезадаптации, возможности возобновления алкоголизации и наркотизации пациентов; недостаточности либо неадекватности проведенных психосоциальных вмешательств; нарушении принципов преемственности в ведении больных. Несмотря на то что показатель повторности ООД имеет тенденцию к снижению в последние годы, такие случаи заслуживают обсуждения на врачебных конференциях и комиссиях, требуют особого внимания со стороны руководителей психиатрических организаций и служб, анализа причин повторности ООД, адекватности и достаточности проводимой работы, направленной на их профилактику.
Причины повторных деяний с большей длительностью интервала рецидива (более 1 года) можно
связать с деятельностью учреждений, осуществляющих внебольничную курацию потенциально опасных больных. Нередко имеют место неправильная терапевтическая тактика, недостаточность усилий по улучшению социальной адаптации и изменению микросреды, в которой находится пациент. Анализ случаев повторных ООД обычно позволяет выявить подобные недочеты в работе психиатрической службы.
В целом результаты проведенного мониторинга качества и эффективности работы психиатрической службы страны по профилактике опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами, свидетельствуют о позитивной динамике ряда показателей, ее характеризующих. С 2006 по 2014 г. уменьшилось количество ООД, совершенных лицами с тяжелыми психическими расстройствами, признаваемыми в судебном порядке невменяемыми на период совершения противоправных деяний; снизились показатели их пов-торности; значительно сократилось число побегов, а также нападений на персонал и других больных в период исполнения ПММХ.
Наряду с определенными успехами психиатрической службы страны по предупреждению опасных действий психически больных имеют место значительные территориальные различия в ресурсном обеспечении и качестве профилактической работы, что ежегодно находит отражение в данных государственной отчетности и свидетельствует о проблемах в организации системы СПП в части регионов.
Нельзя признать удовлетворительными темпы организации в территориях кабинетов АДН и проведения АПНЛ. Их наличие предусмотрено действующим Порядком оказания психиатрической помощи и является необходимым условием эффективной профилактики опасных действий психически больных.
На качестве профилактической работы негативно отражаются сохраняющееся преобладание ПЛ в стационарах общего типа над другими видами ПММХ, имеющий место дефицит коек для проведения ПЛ специализированного типа, их отсутствие в части субъектов РФ.
Фактом, вызывающим беспокойство, является также некоторое снижение активности деятельности внебольничных подразделений психиатрической службы по профилактике ООД психически больных. Об этом, в частности, свидетельствуют ежегодное уменьшение контингента пациентов, находящихся под АДН, сокращение количества недобровольных освидетельствований. Опыт взаимодействия с психоневрологическими диспансерами, анализ медицинской документации лиц, страдающих психическими расстройствами, совершивших ООД, свидетельствует также об актуальности проблемы оценки потенциальной опасности больных при решении вопроса о целесообразности применения специальных мер профилактики.
С учетом изложенного важными направлениями оптимизации системы судебно-психиатричес-кой профилактики могут стать: дальнейшее совершенствование ее нормативной правовой базы и организационно-методического обеспечения -разработка правового документа по исполнению ПММХ, обновление профильных ведомственных приказов; регламентация требований к организации и ресурсному обеспечению работы по профилактике опасных действий психически больных в субъектах РФ. По-видимому, главным психиатрам территорий и федеральных округов необходимо переосмыслить социальное значение данной проблемы, проводить самостоятельный мониторинг и оценку качества профилактической работы психиатрических служб на региональном уровне; инициировать разработку региональных межведомственных целевых программ по предупреждению ООД психически больных.
Перспективным также представляется формирование комплексной структурированной процедуры оценки риска опасного поведения у больных тяжелыми психическими расстройствами с использованием клинического и статистического прогнозов, применение которой будет способствовать повышению качества оценки, ее объективизации и доказательности. Реализация предложенных мер позволит повысить эффективность работы по профилактике опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами.
Литература
1. Дмитриев А.С., Винникова И.Н., Лазько Н.В., Оспанова А.В. Дифференцированная терапия больных шизофренией с психопато-подобным синдромом в период стационарного принудительного лечения // Психиатрия и психофармакотер. 2014. Т. 16, № 4. С. 14-19.
2. Мальцева М.М., Котов В.П. Опасные действия психически больных. М. : Медицина, 1995. 256 с.
3. Макушкина О.А., Голланд В.Б., Яхимович Л.А. Мониторинг и значимые показатели внебольничной профилактики общественно
опасных действий психически больных в Российской Федерации // Рос. психиатр. журн. 2011. № 5. С. 4-10.
4. Макушкина О.А. Эффективность деятельности учреждений, осуществляющих исполнение принудительных мер медицинского характера // Судебная психиатрия. Актуальные проблемы / Под ред. проф. В.В. Вандыша. М. : ГНЦССП им. В.П. Сербского, 2014. Вып. 11. С. 138-146.
References
1. Dmitriev A.S., Vinnikova I.N., Laz'ko N.V., Ospanova A.V. Differentiated treatment of schizophrenic patients with the syndrome of psychopathy between inpatient involuntary treatment. Psihiatriya i psihofarmakoter. [Psychiatry and Psychopharmacotherapy]. 2014; Vol. 16, N 4: 14-9. (in Russian)
2. Mal'ceva M.M., Kotov V.P. Dangerous actions of the mentally ill. Moscow: Meditsina, 1995. 256 p. (in Russian)
3. Makushkina O.A., Golland V.B., Jahimovich L.A. Monitoring and meaningful indicators of community prevention of socially dangerous
actions of mentally ill in the Russian Federation. Rossiyskiy psikhiatricheskiy zhurnal [Russian Journal of Psychiatry]. 2011; Vol. 5: 4-10. (in Russian) 4. Makushkina O.A. The efficiency of the institutions engaged in the execution of compulsory medical measures / Forensic psychiatry. Actual problems / Edited by prof. V.V. Vandysh. Moscow: Tsentr imeni V.P. Serbskogo, 2014. Iss 11: 138-46. (in Russian)
