CC BY
40ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ
© Коллектив авторов, 2012 УДК 343.851.5:614.217
Для корреспонденции
Макушкина Оксана Анатольевна - доктор медицинских наук, руководитель отделения профилактики общественно опасных действий психически больных ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский, д. 23 Телефон: (495) 637-34-10 E-mail: makushkina@serbsky.ru
О.А. Макушкина, Л.А. Яхимович, В.Б. Голланд
Система превенции общественно опасных действий несовершеннолетних в психиатрической службе страны
System of prevention of socially dangerous acts of minors in Russian mental health services
O.A. Makushkina, L.A. Yakhimovich, V.B. Golland
The paper highlights the key aspects of the system for prevention of unlawful behaviour of juveniles with mental disorders. Based on official statistics, a comparative analysis was conducted of a number of indicators describing the organization and efficiency of prevention of socially dangerous acts of juveniles. Ways of improving the efficiency and effectiveness of the activity of regional psychiatric services in this regard, and approaches to assessing its quality and availability are suggested. The need for promoting interdepartmental interaction in resolving this problem is emphasized.
Key words: forensic psychiatric prevention, socially dangerous acts of juveniles, active follow-up care, coercive treatment, measures of efficiency, interdepartmental interaction
ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России», Москва The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow
Представлены основные аспекты системы превенции противоправного поведения несовершеннолетних, страдающих психическими расстройствами. По данным официальной статистики проведен сравнительный анализ ряда показателей, характеризующих организацию и эффективность профилактики общественно опасных действий подростков. Предложены пути повышения эффективности работы региональных психиатрических служб в этом направлении, подходы к оценке ее качества и доступности. Отмечена необходимость обеспечения межведомственного взаимодействия в решении данной проблемы.
Ключевые слова: судебно-психиатрическая профилактика, общественно опасные действия несовершеннолетних, активное диспансерное наблюдение, принудительное лечение, показатели эффективности, межведомственное взаимодействие
Рост числа противоправных поступков, совершаемых подростками, является важной социальной проблемой, особенно когда это касается несовершеннолетних с различными психическими расстройствами, поэтому среди наиболее актуальных направлений развития психиатрической службы большое значение приобретает разработка основных принципов превенции общественно опасных действий (ООД) в подростковой популяции.
Эффективность профилактической работы психиатрических учреждений в значительной мере зависит от адекватности проводимых мероприятий в соответствии с выявленными у несовершеннолетних особенностями психопатологической симптоматики (многоаспект-ностью, полиморфизмом, выраженностью возрастной специфики), а также с учетом комплекса социальных факторов, оказывающих влияние на их противоправное поведение.
Несовершеннолетние, согласно российскому уголовному и уголовно-процессуальному законодательству, имеют особое правовое
17
ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ
положение. Например, законодательно определена возможность привлечения к уголовной ответственности подростков с 14-летнего возраста только за особо тяжкий состав преступлений, их полная уголовная ответственность наступает по достижению 16 лет. Особое правовое положение несовершеннолетних заключается и в том, что к ним могут быть применены не пенитенциарные, а принудительные меры воспитательного воздействия. При этом учитывается множество факторов, в том числе уровень психического развития, особенности личности, влияние окружающих. Этими причинами обусловлено особое внимание правоохранительных органов к назначению судебно-психиат-рической экспертизы (СПЭ) подростков. По данным А.Р. Мохонько, Л.А. Муганцевой [43], среди несовершеннолетних, привлеченных к уголовной ответственности в 2010 г., на СПЭ был направлен почти каждый третий подросток. Из них невменяемыми признаны 3,6% (среди всего контингента лиц, прошедших СПЭ в 2010 г., удельный вес невменяемых составил 8,1%).
Факт признания лица невменяемым, как правило, влечет за собой решение суда о применении к нему принудительных мер медицинского характера, которые осуществляются как в психиатрических стационарах, так и в условиях внебольничных учреждений (амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра - АПНЛ).
Медицинские меры в отношении лиц, уже совершивших ООД, относят к так называемой вторичной профилактике. В качестве первичной медицинской профилактики проводятся мероприятия, направленные на предупреждение ООД больных, ранее не привлекавшихся к уголовной ответственности, однако имеющих в структуре психических расстройств симптомы, обусловливающие их актуальную и потенциальную общественную опасность (группа риска).
Оценка динамики показателей, характеризующих систему профилактики противоправного поведения несовершеннолетних, страдающих психическими расстройствами, является важным элементом управления психиатрической службой, поскольку этот анализ определяет стратегию действий по повышению качества превентивных мероприятий, а также отражает их эффективность.
Целью исследования стал анализ динамических тенденций общественной опасности несовершеннолетних, страдающих психическими расстройства-
ми, количественных и качественных показателей работы психиатрической службы по профилактике ООД в данной возрастной группе.
Материал и методы
Использована отчетная форма № 36-ПЛ, утвержденная приказом Росстата от 13.08.2009 № 171 «Сведения о контингентах больных с психическими расстройствами, находящихся под активным диспансерным наблюдением и на принудительном лечении», включающая в себя и сведения о подростковом населении.
Результаты и обсуждение
Работа амбулаторных подразделений психиатрической службы в сегменте судебно-психиатри-ческой профилактики во многом регламентирована «Инструкцией об организации взаимодействия органов здравоохранения и органов внутренних дел РФ по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами», утвержденной приказом МЗ РФ и МВД РФ от 30.04.1997 № 133/269. Инструкцией предусмотрено выделение из числа психически больных категории пациентов, представляющих потенциальную общественную опасность - группы активного диспансерного наблюдения (АДН). Ф Согласно этому приказу, задачей врачей, осуществляющих курацию больных во внебольнич-ных условиях, является проведение мероприятий, относящихся как к первичной, так и к вторичной профилактике, т.е. предупреждение ООД лиц с психическими расстройствами в условиях ПНД и других подразделений психиатрической службы.
Общее представление об уровне внебольничной профилактической работы на какой-либо территории дает число больных, состоящих под АДН на конец года. Для сопоставления таких данных между субъектами РФ необходимо, чтобы этот показатель был интенсивным, т.е. соотносился бы с общим количеством населения (например, рассчитывался на 100 тыс. населения). Так, на конец 2010 г. в Российской Федерации под АДН (по всем возрастным группам) находились 36,5 больных на 100 тыс. населения (табл. 1).
По сравнению со взрослым населением у несовершеннолетних этот показатель был почти
Таблица 1. Динамика числа больных, находящихся под АДН, в РФ в 2006-2010 гг.
Показатель 2006 2007 2008 2009 2010
Находится под АДН (все возрасты) - абсолютное число 58 060 51 787 51 705 52 416 51 838
Находится под АДН (все возрасты) - на 100 тыс. населения 40,8 36,5 36,4 36,7 36,5
Находится под АДН (0-17 лет) - абсолютное число 1 099 1 030 887 1 038 916
Находится под АДН (0-17 лет) - на 100 тыс. подросткового населения 17,1 17,6 16,8 21,8 20,0
18 Российский психиатрический журнал № 3, 2012
Вопросы организации психиатрической помощи детям и подросткам
в 2 раза меньше с тенденцией к увеличению за последние годы. В 2010 г. он составил 20 на 100 тыс. подросткового населения.
Сравнительный анализ по федеральным округам (ФО) и отдельным регионам показал, что между ними отмечаются существенные различия (на 100 тыс. подросткового населения): Северо-Кавказский ФО - 0,7; Центральный - 7,5; Южный - 8,6; Северо-Западный - 13,7; Дальневосточный - 23,3; Уральский - 28,0; Сибирский - 32,6; Приволжский ФО - 36,3. Особенно выраженные диспропорции указанного показателя выявились при сравнительном анализе отдельных территорий. Так, в 11 субъектах в 2010 г. этот показатель был значительно выше средних значений по РФ: в Калужской области - 33,6; Челябинской - 33,8; Свердловской -35,3; Смоленской - 37,6; Оренбургской - 44,5; Республике Тыве - 51,6; Республике Алтай - 68,3; Сахалинской области - 138,5; Иркутской области -148,1; Пермском крае - 168,2; Республике Марий-Эл - 220,3 на 100 тыс. подросткового населения.
В то же время в 21 субъекте РФ на АДН не было ни одного подростка (Белгородская, Брянская, Орловская, Костромская, Курская, Тульская, Калининградская, Саратовская, Курганская, Томская, Магаданская области, республики Адыгея, Калмыкия, Дагестан, Ингушетия, Кабардино-Балкарская, Карачаево-Черкесская, Северная Осетия (Алания), Хакасия, национальные округа Чукотский и Ненецкий).
Отмеченные диспропорции требуют углубленного изучения и могут (в определенной мере) свидетельствовать о несоблюдении требований по формированию группы АДН (приказ МЗ РФ и МВД РФ от 30.04.1997 г. №133/269), что не может не сказаться на эффективности профилактики ООД подростков, страдающих психическими расстройствами. В таких случаях можно констатировать не вполне удовлетворительную работу внебольнич-ных подразделений региональных психиатрических служб по предупреждению ООД, совершаемых несовершеннолетними, указать на необходимость формирования более профессионального подхода к определению потенциальной общественной опасности подростков. Данная ситуация требует углубленного анализа на уровне субъектов РФ с участием главных врачей учреждений психиатрического профиля, главных психиатров территорий с принятием конкретных управленческих решений по изменению сложившейся ситуации.
Как уже говорилось, в группу АДН должны включаться больные, нуждающиеся в мерах как вторичной, так и первичной профилактики. Обычно последние среди контингента АДН составляют не менее 20-30%. Однако в представленных статистических отчетах, касающихся несовершеннолетних, не содержится сведений, которые отражали бы наличие этого сегмента в структуре контингента
АДН, что лишает возможности проведения более полного анализа работы психиатров.
Удельный вес подростков, находящихся под АДН, по отношению ко всему подростковому контингенту больных, находящихся под диспансерным наблюдением у психиатров, вырос с 0,99% в 2006 г. до 1,17% в 2010 г., что является свидетельством как увеличения количества подростков с социально опасным поведением среди пациентов специализированных медицинских учреждений, так и уменьшения всей группы диспансерного наблюдения в связи с переводом части больных на консультативно-лечебный вид помощи.
Спектр нозологических форм у подростков, состоящих под АДН, в 2010 г. был представлен следующими данными: на 1-м месте умственная отсталость (54,7%), на 2-м - психические расстройства непсихотического характера (35,9%), на 3-м - психозы и (или) состояния слабоумия (в том числе шизофрения, шизоаффективные психозы, шизотипическое расстройство, аффективные психозы с неконгруент-ным аффекту бредом) (9,4%).
При сравнении со взрослым контингентом больных, состоящих под АДН, выявлено значительное расхождение по этим параметрам. Обращает внимание превалирование у взрослых психозов и состояний слабоумия (в том числе шизофрении) (66,7%); на 2-м месте по распространенности находится умственная отсталость (19,6%); на 3-м -психические расстройства непсихотического характера (13,6%).
Анализ динамики нозологического состава группы АДН несовершеннолетних за 2006-2010 гг. показал, что произошло уменьшение удельного веса психотических форм при увеличении непсихотических состояний. Этот сдвиг в сторону расстройств непсихотического уровня, возможно, связан с тем, что деликты чаще, чем в прежние годы, стали совершать больные с негативно-личностными механизмами ООД.
Полученные данные, свидетельствующие о значительном числе среди группы АДН подростков с умственной отсталостью, диктуют необходимость применения психиатрами специфической тактики по отношению к таким пациентам, требующей особых форм коррекционного и реабилитационного вмешательства с участием педагогов, психологов и социальных работников [1, 2].
К внебольничным формам вторичной профилактики ООД психически больных относятся также принудительные меры медицинского характера в виде АПНЛ, осуществляемого в специализированных медицинских учреждениях.
Данный вид принудительного лечения (ПЛ) назначается как в качестве самостоятельной меры медицинского характера непосредственно после проведения СПЭ, так и после предшествующего ПЛ в стационаре.
Российский психиатрический журнал № 3, 2012
19
ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ
Специфика АПНЛ состоит в том, что оно влечет за собой значительно меньшие ограничения свободы пациентов, чем при стационарном ПЛ. Согласно ст. 100 УК РФ, данный вид принудительного лечения может быть назначен при наличии оснований, предусмотренных ст. 97 УК РФ, т.е. при констатации потенциальной общественной опасности лиц с психическими расстройствами. Главным условием для назначения АПНЛ является отсутствие необходимости в помещении в психиатрический стационар. Упорядоченное поведение, выполнение сделанных врачом рекомендаций, наличие полного или частичного критического осмысления имеющегося болезненного расстройства, отсутствие необходимости в постоянном медицинском контроле, отсутствие психопатоподобной симптоматики, аддиктивного поведения, в том числе обусловленного зависимостью от психоактивных веществ, - важные условия при выборе АПНЛ в качестве принудительной меры медицинского характера.
По данным представленных отчетов психиатрических служб субъектов Российской Федерации, количество подростков, состоящих на АПНЛ, уменьшилось с 2006 по 2010 г. с 348 до 315 человек (табл. 2).
При анализе по федеральным округам эта тенденция отмечалась в Центральном ФО (произошло сокращение числа подростков, находящих-Ф ся на АПНЛ, с 89 в 2006 г. до 58 в 2010 г.),
Северо-Западном ФО (с 52 до 36), Сибирском ФО (с 69 до 54), Дальневосточном ФО (с 22 до 18). В 3 федеральных округах за 5-летний период имел место рост этого показателя: Южный ФО (с 25 подростков в 2006 г. до 32 в 2010 г.), Приволжский ФО (с 67 до 75), Уральский ФО (с 23 до 40).
Как следует из результатов анализа динамики интенсивного показателя, характеризующего количество подростков, находящихся на АПНЛ, по РФ отмечалось его увеличение в 2010 г., по сравнению с 2006 г., на 21,0% (с 5,7 до 6,9 на 100 тыс. человек подросткового населения).
В федеральных округах рост данного показателя имел место в Южном ФО (с 4,3 до 7,1), Приволжском (с 4,9 до 7,5), Уральском (с 4,3 до 10,0), Сибирском (с 7,6 до 8,2), Дальневосточном ФО (с 7,3 до 8,1 на 100 тыс. подросткового населения). Уменьшение показателя отмечалось только в Центральном ФО (с 6,4 до 5,7), и практически он не изменился в Северо-Западном ФО (9,6-9,5 на 100 тыс. подросткового населения).
Некоторое уменьшение абсолютного количества больных подростков, находящихся на АПНЛ, с одновременным увеличением интенсивного показателя можно объяснить сокращением численности подросткового населения в целом по стране с сохранением высокой общественной опасности несовершеннолетних, страдающих психическими расстройствами.
По нозологическим формам распределение подростков, находящихся на АПНЛ у психиатра, в 2010 г. было следующим:
- умственная отсталость - 48,8%;
- психические расстройства непсихотического характера - 43,3%;
- психозы и (или) состояния слабоумия (в том числе шизофрения, шизоаффективные психозы, шизотипическое расстройство, аффективные психозы с неконгруентным аффекту бредом) -7,9%.
Как следует из представленных данных, среди несовершеннолетних, находящихся на АПНЛ, преобладают подростки с умственной отсталостью (в отличие от взрослого населения, где на 1-м месте находятся пациенты с психозами и (или) слабоумием (52%), на 2-м месте - с умственной отсталостью (27,4%), на 3-м - с непсихотическими расстройствами (20,0%)). С 2006 по 2010 г. нозологическая структура психических расстройств у несовершеннолетних, находящихся на АПНЛ, не претерпела достоверно значимых изменений.
Удельный вес АПНЛ в структуре всех видов ПЛ подросткового населения вырос за 5-летний период на 15,5% и составил в 2010 г. 58%. Значительное расширение практики применения этого вида ПЛ у несовершеннолетних обусловливает необходимость проведения на федеральном уровне и в субъектах РФ мониторинга его эффективности. Имеющиеся территориальные различия свидетельствуют о необходимости формирования единого подхода к практике применения АПНЛ с использованием и систематизацией регионального опыта работы в данном направлении и разработкой соответствующих методических рекомендаций.
Наиболее распространенным видом принудительных мер медицинского характера в системе судебно-психиатрической профилактики всегда было ПЛ в психиатрическом стационаре. Стационарное ПЛ может быть назначено судом при наличии оснований, предусмотренных ст. 97 УК РФ, если характер психического расстройства лица требует таких
Таблица 2. Динамика числа больных подростков, находящихся на АПНЛ в РФ в 2006-2010 гг.
Показатель 2006 2007 2008 2009 2010
Находится на АПНЛ лиц в возрасте 0-17 лет на конец года (абсолютное число) 348 364 341 291 315
Находится подростков на АПНЛ на конец года (на 100 тыс. подросткового населения) 5,7 6,5 6,9 6,4 6,9
20
Вопросы организации психиатрической помощи детям и подросткам
Таблица 3. Динамика показателей, характеризующих число подростков, находившихся на принудительном лечении в психиатрических стационарах РФ в 2006-2010 гг.
Показатель 2006 2007 2008 2009 2010
Находится больных подростков на конец года (абсолютное число) 475 458 376 296 231
Изменение абсолютного числа больных на конец года, % 100,0 96,4 79,2 62,3 48,6
Находится больных подростков на конец года (на 100 тыс. населения соответствующего возраста) 7,7 8,2 7,6 6,5 5,0
Изменение показателя числа больных, находящихся в стационаре на конец года, % 100,0 106,5 98,7 84,4 64,9
Удельный вес числа больных, находящихся на конец года на ПЛ в психиатрических стационарах, к числу подростков, находящихся на всех видах ПЛ, % 57,7 55,7 52,4 50,4 42,3
условий лечения, ухода, содержания и наблюдения, которые не могут быть осуществлены вне психиатрического стационара. Как известно, суд может назначить 3 вида стационарного ПЛ: в психиатрическом стационаре общего, специализированного типов и специализированного типа с интенсивным наблюдением (ПБСТИН).
В психиатрическом стационаре (больнице, отделении) общего типа принудительное лечение (ПЛ), согласно ч. 2 ст. 101 УК РФ, назначается лицам, которые по своему психическому состоянию «нуждаются в стационарном лечении и наблюдении, но не требуют интенсивного наблюдения».
В психиатрическом стационаре специализиро-Ф ванного типа , согласно ч. 3 ст. 101 УК РФ, ПЛ назна-
чается лицам, если они по своему психическому состоянию требуют «постоянного наблюдения».
В психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением, согласно ч. 4 ст. 101 УК РФ, ПЛ может быть назначено больным, если они по своему психическому состоянию «представляют особую опасность для себя и других лиц и требуют постоянного и интенсивного наблюдения».
После достижения возраста уголовной ответственности законодательно не определено возрастных различий и ограничений в практике применения принудительных мер медицинского характера в отношении несовершеннолетних.
Вместе с тем в прежние годы существовало мнение, что применять стационарное ПЛ в ПБСТИН в отношении подростков не рекомендуется. Так, в методическом письме от 1999 г. «О порядке применения принудительных и иных мер меди-
цинского характера в отношении лиц с тяжелыми психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния (с. 21 и ч. 1 с. 81 Уголовного кодекса Российской Федерации)» имелось указание, что несовершеннолетние, не достигшие 16-летнего возраста, в психиатрические стационары специализированного типа с интенсивным наблюдением не направляются. Однако это не всегда соответствовало практике и заключениям экспертных комиссий, оценивающих степень общественной опасности невменяемых подростков.
В методических рекомендациях «Критерии и обоснование дифференцированного применения принудительных мер медицинского характера в отношении лиц с тяжелыми психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния» [3], категорического запрета не содержится, но имеется оговорка о том, что желательно ограничить направление в психиатрические стационары специализированного типа с интенсивным наблюдением несовершеннолетних, не достигших 16-летнего возраста.
Большое значение придается необходимости обеспечения условий для возможного продолжения обучения и профессиональной подготовки несовершеннолетних во время исполнения ПЛ, что является значимой мерой вторичной профилактики ООД, реадаптации и ресоциализации подростков.
На 1 января 2011 г. на всех видах принудительного лечения в психиатрических стационарах страны находился 231 больной подросткового возраста (5,0 на 100 тыс. подросткового населения). За анализируемый период такие показатели, как
Таблица 4. Динамика удельного веса подростков, находившихся на принудительном лечении в психиатрических стационарах РФ в 2006-2010 гг. (на конец года по отдельным видам стационарного ПЛ)
Показатель 2006 2007 2008 2009 2010
Находилось больных в психиатрических стационарах общего типа 66,3 65,3 70,7 70,3 65,8
Находилось больных в психиатрических стационарах специализированного типа 29,5 30,8 24,2 23,3 24,7
Находилось больных в ПБСТИН 4,2 3,9 5,1 6,4 9,5
Российский психиатрический журнал № 3, 2012 21
ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ
Таблица 5. Динамика числа больных подростков, находящихся на принудительном лечении в психиатрических стационарах РФ в 2006-2010 гг., по основным диагностическим группам (на 100 тыс. соответствующего населения)
Показатель 2006 2007 2008 2009 2010
Находится больных на конец года (все диагностические группы) 7,7 8,2 7,6 6,5 5,0
С психозом и (или) состоянием слабоумия 1,3 1,4 0,9 1,2 0,6
В том числе с диагнозом шизофрении, шизофреноподобных психозов, шизотипических расстройств, аффективных психозов с неконгруентным аффекту бредом 0,8 0,7 0,5 0,7 0,4
С психическими расстройствами непсихотического характера 1,7 1,8 1,9 1,8 1,3
С умственной отсталостью 4,7 5,0 4,8 3,4 3,2
#
абсолютное число подростков, находившихся на стационарном ПЛ, а также соответствующий интенсивный показатель, рассчитанный на 100 тыс. подросткового населения, значительно уменьшились (табл. 3).
Абсолютное число больных несовершеннолетних, находившихся на ПЛ в стационаре, за 5-летний период уменьшилось на 51,4%, т.е. более чем в 2 раза. Тот факт, что показатель, рассчитанный на 100 тыс. подросткового населения, снизился за этот же период только на 35,1%, может быть обусловлен сокращением численности подросткового населения, которая, по данным Росстата, уменьшилась в стране за этот период на 30%. Динамика значительного уменьшения числа подростков, находившихся на ПЛ в стационаре, обусловлена более частым в последние годы вынесением судами решений о направлении подростков, нуждающихся в ПЛ, не в стационар, а на АПНЛ. В 2010 г. впервые в структуре принудительных мер медицинского характера, применяемых к несовершеннолетним, доля АПНЛ превысила удельный вес стационарного ПЛ.
Результаты анализа практики применения в подростковой популяции принудительных мер медицинского характера в условиях психиатрического стационара свидетельствует о том, что большая часть несовершеннолетних находилась в психиатрических отделениях общего типа, а наименьшая -в психиатрических больницах специализированного типа с интенсивным наблюдением (табл. 4).
Как видно из табл. 4, отмечается значительный (более чем в 2 раза за 5-летний период) рост удельного веса подростков, находящихся в ПБСТИН.
Анализ нозологической структуры болезненных расстройств у несовершеннолетних, находившихся на ПЛ в психиатрических стационарах страны в 2010 г., выявил следующие удельно-весовые соотношения:
- умственная отсталость - 63,2%;
- психические расстройства непсихотического характера - 25,1%;
- психозы и (или) состояния слабоумия (в том числе шизофрения, шизоаффективные психо-
зы, шизотипическое расстройство, аффективные психозы с неконгруентным аффекту бредом) - 11,7%.
Таким образом, более высокая противоправная активность отмечается у подростков с умственной отсталостью. Интенсивный показатель (количество больных в стационаре на 100 тыс. подросткового населения) также свидетельствует о преобладании среди всех несовершеннолетних, находящихся на стационарном ПЛ, подростков с умственной отсталостью (табл. 5). Данный факт свидетельствует о наличии нозологической специфики общественной опасности несовершеннолетних, отличающей их от пациентов более старших возрастных групп и требующей иной лечебно-реабилитационной тактики, включающей как психолого-педагогическую работу, так и медикаментозную коррекцию поведенческих нарушений у умственно отсталых пациентов на всех этапах оказания специализированной помощи.
При изучении динамики числа подростков, находящихся на всех видах стационарного ПЛ (на 100 тыс. подросткового населения), выявлено уменьшение этого показателя за 2006-2010 гг. по всем федеральным округам. Особенно значительным оно было в Северо-Западном ФО (с 9,8 на 100 тыс. населения в 2006 г. до 5,0 в 2010 г. - в 1,9 раза) и в Уральском ФО (с 14,8 на 100 тыс. населения в 2006 г. до 8,5 в 2010 г. - в 1,7 раза). По 5 федеральным округам этот показатель уменьшился менее значительно: Центральный ФО -на 39,2%, Приволжский ФО - на 29,3%, Сибирский ФО - на 22,7%, Дальневосточный ФО - на 14,7%, Южный ФО - на 12,5%.
Следует отметить, что в 18 территориях число подростков, находящихся на ПЛ в психиатрических стационарах, было более чем в 2 раза выше, чем в среднем по стране (на 100 тыс. подросткового населения): республики Карелия (14,5), Алтай (22,8) и Тыва (11,5); Алтайский (15,8), Забайкальский (15,9) и Красноярский (16,9) края; Тверская (12,4), Смоленская (47,8), Калининградская (10,2), Псковская (19,5), Астраханская (22,8), Кировская (14,1), Нижегородская (10,1), Челябинская (14,2),
22
Вопросы организации психиатрической помощи детям и подросткам
Иркутская (15,4), Амурская (26,4) и Магаданская (38,2) области, а также Еврейская АО (14,7).
Столь значимые различия указанного показателя в разных регионах страны могут быть связаны с отсутствием единых подходов к назначению принудительных мер медицинского характера, недооценкой их роли в профилактике ООД несовершеннолетних как экспертными комиссиями, так и судебными инстанциями. Как уже было сказано выше, уменьшение обоих показателей (абсолютного количества несовершеннолетних, находившихся на ПЛ в стационаре, и соответствующего интенсивного показателя, рассчитанного на 100 тыс. населения) в значительной мере возможно при более частом направлении подростков на АПНЛ.
Заключение
Проведенный сравнительный анализ данных официальной статистики позволяет утверждать, что за 2006-2010 гг. в стране имело место сокращение абсолютного количества подростков, находящихся на АДН и АПНЛ при увеличении соответствующего интенсивного показателя, т.е. при уменьшении численности подросткового населения страны сохраняется высокая степень общественной опасности несовершеннолетних, страдающих психическими расстройствами. Приведенные статистические данные подтверждают социальную значимость профилактических мероприятий, направленных на превенцию противоправного поведения указанной категории больных.
Анализ нозологической структуры психических расстройств у подростков, находящихся на АДН и на различных видах принудительного лечения в психиатрических клиниках страны, выявил преобладание умственной отсталости.
Установлена нозологическая специфика общественной опасности несовершеннолетних, отличающая их от пациентов более старших возрастных групп, что необходимо учитывать при определении тактики лечебно-реабилитационного воздействия.
Выявлены значительные различия в показателях, характеризующих первичную и вторичную профилактику противоправного поведения несовершеннолетних, страдающих психическими расстройствами, между субъектами РФ.
При решении задач профилактики большая часть параметров, касающихся деятельности психиатрической службы, находит отражение в существующей государственной статистической отчетности. В то же время необходимо отметить, что при наличии несомненных достижений, связанных с использованием новой отчетной формы № 36-ПЛ в последние годы, она имеет существенные недостатки. В частности, в ней отсутствуют данные о подростках, которые позволяли бы оценить эффективность про-
веденных профилактических мероприятий, например, о совершенных повторных ООД, средней продолжительности пребывания на ПЛ, числе койко-дней в стационаре, количестве стационирований во время проведения АДН и АПНЛ, изменение вида ПЛ на более строгую принудительную меру медицинского характера и т.д. Указанные показатели являются критериями оценки качества работы психиатрических учреждений и содержатся в статистических сведениях о взрослом контингенте.
Отмеченные пробелы в государственной статистической отчетности нуждаются в анализе и проработке на федеральном уровне. Вместе с тем в субъектах РФ должен осуществляться самостоятельный анализ и мониторинг основных показателей, отражающих эффективность и качество судебно-психиатрической профилактики в подростковой популяции.
В заключение следует подчеркнуть, что, когда речь идет о специфическом контингенте - подростках с социально опасным поведением, требуются высокая квалификация и профессионализм врачей, занимающихся профилактической работой. Современные социальные и экономические условия не вызывают сомнений в необходимости решения существующих проблем в целях улучшения функционирования всей системы специализированных медицинских учреждений, осуществляющих профилактические мероприятия. К таким проблемам относятся: дальнейшее расширение психосоциальной работы с пациентами; организация в психоневрологических диспансерах кабинетов АДН; создание медицинских регистров несовершеннолетних, представляющих потенциальную общественную опасность; решение проблемы их бесплатного медикаментозного обеспечения; привлечение органов опеки и попечительства; сотрудничество психиатров с педагогами, психологами и социальными работниками и др. Необходим ежеквартальный мониторинг показателей, отражающих эффективность работы подразделений психиатрической службы в аспекте профилактики ООД несовершеннолетних в целях своевременного принятия мер со стороны главных психиатров региональных органов управления здравоохранением и главных врачей психиатрических учреждений.
Важным сегментом профилактики противоправного поведения подростков, страдающих психическими расстройствами, является организация межведомственного взаимодействия органов здравоохранения (с участием руководителей психиатрических учреждений и служб, судебно-психи-атрических экспертов, врачей-психиатров амбулаторного звена и психиатров, обеспечивающих исполнение принудительных мер медицинского характера), судов, следственных органов, прокуратуры и полиции.
ДЕТСКАЯ И ПОДРОСТКОВАЯ ПСИХИАТРИЯ
Сведения об авторах
Макушкина Оксана Анатольевна - доктор медицинских наук, руководитель отделения профилактики общественно опасных действий психически больных ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» (Москва) E-mail: makushkina@serbsky.ru
Яхимович Людмила Анатольевна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения профилактики общественно опасных действий психически больных ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» (Москва) E-mail: pro-ood@yandex.ru
Голланд Виктор Борисович - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения профилактики общественно опасных действий психически больных ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздравсоцразвития России» (Москва) E-mail: holland@com2com.ru
Литература
Березанцев А.Ю., Булыгина В.Г., Чайнова В.Н. Клинико-психологические аспекты формирования здоровья у подростков // Пробл. управления здравоохр. - 2009. - № 5. -С. 108-114.
Вострокнутов Н.В., Пережогин Л.О. Комплексная оценка специфических нарушений развития и «коморбидных» им психических расстройств у детей в условиях семейного стресса. Информационное письмо. - М., 2009. - 22 с.
#
4.
Котов В.П., Мальцева М.М., Голланд В.Б., Яхимович Л.А. Критерии и обоснование дифференцированного применения принудительных мер медицинского характера в отношении лиц с тяжелыми психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния // Метод. рекомендации. - М., 2011. - 24 с. Мохонько А.Р., Муганцева Л.А. Актуальные проблемы организации судебно-психиатрической экспертной службы в Российской Федерации // Рос. психиатр. журн. - 2011. -№ 5. - С. 11-16.
24
