CC BY
207
кардиология
СИНДРОМ СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА. ОПИСАНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ. НАШ ОПЫТ ИМПЛАНТАЦИИ КАРДИОСТИМУЛЯТОРА
SICK SINUS SYNDROME. DESCRIPTION OF THE DISEASE AND CLINICAL CASE. OUR EXPERIENCE OF PACEMAKER IMPLANTATION
удк 619:616.125.4:615.471:636.7
м.в. назарова,
ветеринарный врач-кардиолог, Ветеринарный центр малоинвазивной хирургии и диагностики «комондор», Москва
и.а. кондратова,
ветеринарный врач-анестезиолог, заведующая отделением интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии, Ветеринарный центр малоинвазивной хирургии и диагностики «Комондор», Москва в.в. минаев, кардиохирург высшей категории, аритмолог, ст.н.с., кандидат медицинских наук
л.в. голуб,
ветеринарный врач-хирург, заведующий хирургическим отделением, «Биоконтроль»
m.v. nazarova (m_nazarova@list.ru), DVM, Veterinary Center of Minimal Invasive Surgery and Diagnostics «Komondor», Moscow
i.a. kondratova, (kondratova.ira@gmail.com), DVM, Veterinary Center of Minimal Invasive Surgery and Diagnostics «Komondor», Moscow
v.v. minaev (doc-vadim@mail.ru)
l.v. golub (LevgoLub@rambLer.ru) DVM, Head of Surgery Department Clinic «Biocontrol», Moscow
ключевые СЛОВА / KEY wORDS:
синдром слабости синусового узла, I Sick sinus syndrome, Sinus node dysfunction, дисфункция синусового узла, обморок, брадиаритмия | Syncopy, Bradyarrhythmia
АННОТАЦИЯ
Синдром слабости синусового узла является одной из частых брадиаритмий у собак и человека, и это заболевание является одним из частых показаний к имплантации кардиостимулятора. Диагностика данной патологии включает оценку клинических симптомов и сопоставление их с данными инструментальной диагностики (ЭКГ, холтеровский мониторинг).
SUMMARY
Sick sinus syndrome (SSS) is a common bradyarrhythmia in a dog and human, and this disease is one of those conditions that requires pacemaker implantation. Diagnosis of SSS is made upon clinical signs that corresponds to changes on ECG and holter monitoring data.
VetPharma №6 | декабрь 2016
кардиология
Определение заболевания.
ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ
и РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
Синдром слабости синусового узла (СССУ) - электрическая патология, характеризующаяся нарушением автоматизма синусового узла и синоатриального проведения, часто ассоциированного с нарушениями атриовентрикулярного проведения и автоматизма эктопических водителей ритма [3]. Это заболевание является одним из наиболее частых показаний к имплантации кардиостимулятора [1] (находится на втором месте после АВ-блокады. - Прим. ред.). Это частая брадиаритмия у собак и человека.
Хотя постановка диагноза СССУ подразумевает обнаружение ненормального времени восстановления синоатриального проведения после чрезмерной стимуляции, на практике клинический диагноз
СССУ обычно основывается на выявлении на ЭКГ ненормальной активности синусового узла, которая соотносится с клиническими проявлениями (обмороки, слабость).
Обычными ЭКГ-находками являются: нефизиологическая синусовая аритмия и синусовая брадикардия, эпизоды остановки синусового узла и/или пароксизмы наджелудочковой тахикардии, перемежающиеся с брадикардией (так называемый синдром «бради-кардия-тахикардия»).
Существует два термина, которые описывают по сути одну и ту же нозологическую форму, но различаются по фактору наличия или отсутствия симптомов у собаки.
У бессимптомного пациента с изменениями по ЭКГ или холтеру заболевание носит название «Дисфункция синусового узла», а у пациента с симптомами - «Синдром слабости синусового узла».
Следующие данные ретроспективного анализа были представлены в рамках постерного доклада на конференции ACVIM Forum 2016 в Денвере (кардиологическим отделением ветеринарной школы Университета Сан Паоло), анализ данных за 2007-2015 гг. [2].
Всего исследование включало 9402 собак, у 17 из них был диагностирован СССУ. 12% собак были бессимптомными, средний возраст составил 133 ± 32 месяца (11 лет ± 2,6 года), выявлена половая предрасположенность - 71% составили суки.
Породы распределились следующим образом: шнауцеры 71%, коккер-спаниели 6%, пудели 6%, таксы 6%, метисы 6%.
Среди симптомов выявлялись: обмороки (71%), предобморо-ки (24%), одышка (18%), непереносимость физических нагрузок (12%).
Собака подготовлена к индукции анестезии, все электроды закреплены, внутривенный катетер установлен.
кардиология
VetPharma №6 | декабрь 2016
Колонка редактора
Новые горизонты
В финальном выпуске этого года невольно хочется подвести итоги года прошедшего - он был наполнен знаковыми событиями, открыл новые горизонты и обозначил пути развития для ветеринарной кардиологии. Год начался для меня со стажировки в кардиологическом отделении клиники в Италии, у доктора Роберто Сантилли, и эта учеба перевернула мое представление о работе кардиолога. Все было великолепно организовано: все приемы и операции спланированы заранее и вовремя. Команда отделения работает очень слаженно, все ее члены постоянно дискутируют по поводу клинических случаев, эхокардиографии, ЭКГ, проводятся еженедельные кружки по обсуждению статей из журналов, также раз в неделю происходит общение с коллегами из университета Корнелла (Нью-Йорк). Учеба проходит постоянно. Весь рабочий процесс живой, интеллектуальный, правильный и спокойный. Есть к чему стремиться в работе!
Мне посчастливилось научиться проводить эхокардиографию по протоколу европейского колледжа, и я почувствовала определенную ось, скелет, появившийся в моем исследовании, и некую «стандартизацию», которую хочется дальше распространять среди коллег в России, и для начала - в Москве. Я прочитала около 150 ЭКГ, просмотрела часть интересных холте-ров, вместе с докторами отделения порассуждала, что означают те или иные изменения и как их лечить. Это был бесценный опыт, который хочется повторить и в будущем году! Затем были еще поездки на конференции американского колледжа в июне (ACVIM Forum в Денвере, США) и европейского колледжа
(БСУ1М) в Гетеборге, Швеция, в сентябре, весьма познавательные и мотивирующие мероприятия. В марте 2016 года проведена первая кардиологическая конференция при поддержке компании В1 и РКВО, посвященная ДКМП. Она собрала большую группу кардиологов со всей России. Мы пришли к согласованным рекомендациям по ряду вопросов диагностики и терапии этих пациентов.
Национальная ветеринарная конференция прошла под девизом: «Введение в ветеринарную аритмологию»: всем кардиологам, кто принял участие, посчастливилось услышать лекции доктора Сантилли и понять для себя, что ЭКГ - это важнейший инструмент в диагностике нарушений ритма (и не только ритма!), что ЭКГ (и холтеровский мониторинг) позволяют нам лучше разобраться в том, что же происходит с функцией сердца, какие изменения в его ткани есть сейчас - по тем изменениям, что происходят с электрическим импульсом, который зародился в сердце и продвигается по его тканям. Физиология и анатомия -основы всего и в этой специализации. Также доктор Сантилли прочитал нам лекции о генетических нарушениях ритма, миокардитах, легочной гипертензии... Невероятные и такие нужные знания! В уходящем году в центре «Ко-мондор» мы провели ряд новых и интересных операций, совместно с интервенционными кардиологами и ведущими ветеринарными кардиологами Москвы. Это были две баллонных пластики стеноза легочной артерии, имплантация кардиостимулятора и... первая биопсия миокарда! - которую мы так давно мечтали осуществить.
Так был задан темп, и мы поняли, что у нас есть реальная возможность делать новое, и мы справимся - особенно если МЫ работаем в команде.
В начале декабря состоялась первая встреча кардиологов Москвы на базе «Комондора» в рамках круглого стола, и мы обозначили себе направления для будущей работы - в ключе дискуссий, создания единых протоколов исследований, согласованных рекомендаций и в целом для того, чтобы мы, ветеринарные кардиологи, говорили на одном языке, понимали друг друга.
В будущем году встречи продолжатся, и я очень надеюсь, что они будут собирать группу действительно заинтересованных врачей, цель которых - разумный подход к пациенту и работа согласно законам доказательной медицины. Я бы хотела выразить благодарность всем коллегам, с кем мне посчастливилось работать и учиться в уходящем году, это было бесценно. Вместе мы действительно можем больше.
Всем желаю в новом году открыть новые горизонты, а если кого-то заинтересовали мои - присоединяйтесь и давайте трудиться над продвижением к ним вместе!
Кардиостимуляторы были установлены в 24% случаев.
Следующие данные продолжительности жизни были получены:с кардиостимулятором - 20,4 ± 16,6 месяцев, без кардиостимулятора -10, 8 ± 21,5 месяцев.
Авторы постерного доклада выявили следующие ЭКГ признаки СССУ (по частоте встречаемости):
остановка синусового узла -75%, выскальзывающий желудочковый ритм - 40%, узловой выскальзывающий ритм - 73%, над-желудочковая тахикардия - 53%, тахикардия-брадикардия, вариант СССУ - 47%, наджелудочковые экстрасистолы - 40%, желудочковые экстрасистолы - 27%, паузы более 3 секунд - 89%, синусовая аритмия -53%, узловая тахикардия - 13%, АВ-блокада 1-й степени - 20%, АВ-блокада 2-й степени тип Венкебах (Мобитц 1) - 7%, АВ-блокада 2-й степени тип Мобитц (Мобитц 2) -40%, трепетание предсердий - 6%.
В исследовании J.L.Ward et. а1. [1], включавшем 93 случая СССУ, диагностированных в период с 2002 по 2014 гг., были получены следующие данные.
1.У 61 собаки СССУ протекал с симптомами, у 32 - без (дисфункция синусового узла).
2. Породы - миниатюрные шна-уцеры, вестхайлендвайт терьеры, коккер-спаниели, пол - также в большей степени суки.
3.Терапию препаратами из группы положительных хронотропных средств получали 54% собак из симптомных, и из них 20% в дальнейшем была проведена имплантация кардиостимулятора.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА
СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА
Диагностика СССУ включает в себя проведение ЭКГ и холтеровс-кого мониторинга.
Для того чтобы исключить вклад чрезмерного тонуса парасимпати-
ческой нервной системы как причины брадиаритмии,рекомендовано проведение теста с атропином.
У пациентов, у которых отмечался положительный ответ на атропин, был положительный ответ на продолжительную терапию положительными хронотропными средствами.
Методика теста с атропином.
1. Провести запись ЭКГ.
2. Ввести подкожно атропин 0,04 мг/кг.
3. Через 20-30 минут повторить запись ЭКГ.
Ответ на атропин считается адекватным при учащении ЧСС до 150
и более и исчезновении эпизодов остановки синусового узла, частичным - при повышении ЧСС на 25% и более, но до значения менее чем 150/минуту и/или сохранении эпизодов остановки синусового узла, и отрицательным - при отсутствии изменений ЧСС (ЧСС не повышается на 25% или более).
В случае отрицательного ответа на атропин, при наличии симптомов, связанных со снижением сердечного выброса и системного артериального давления на фоне брадикардии (обмороки), рекомендовано рассмотреть имплантацию кардиостимулятора.
Кардиостимулятор в руке кардиохирурга
КАРДИОЛОГИЯ
VetPharma №6 | ДЕКАБРЬ 2016
Л)/Ülfi iVi . jlA р ЧГГ: [7 PJJ( ^Ош/i jp
V*
*. ■
Ai
lJ ч
ЭКГ пациента после имплантации кардиостимулятора. Видно появление быстрого зубца - импульс от кардиостимулятора - за которым следует комплекс из желудочков (широкий)
клиничЕский случай
Пациент - американский коккер-спаниель, 14-летний кобель, впервые поступил в центр «Комондор» в возрасте 13 лет на диспансеризацию, в ходе которой была выявлена аритмия. При проведении холтеровского мониторинга установлен диагноз СССУ, с синдромом тахикардия-брадикардия.
Пациенту была рекомендована плановая операция по имплантации кардиостимулятора, но в связи с отсутствием клинических симптомов заболеваний сердца владельцем было принято решение операцию не проводить.
Спустя год у собаки появилось и начало быстро расти образование на грудной клетке слева, предварительный цитологический диагноз указывал на злокачественный процесс. Был отмечен 1 эпизод обморока.
В связи с анестезиологическим риском был избран консервативный план терапии - антибактериальная и местные обработки. Однако в связи с интенсивным ростом образование начало доставлять дискомфорт собаке и беспокоить владельца, и вопрос о хирургии снова был поднят.
Мы искали путь максимально безопасного проведения анестезии, по возможности, без предварительной имплантации кардиостимулятора, однако расположение образования в проекции сердца
слева на грудной полости практически исключало возможность внешней стимуляции - при одновременном проведении хирургической операции.
Было принято решение первым этапом провести имплантацию, а вторым - удаление новообразования.
подготовкА к операции
Выбривание шерсти в области шеи слева, грудной клетки справа и слева для наложения наружных электродов для осуществления при необходимости наружной кардиостимуляции.
Установлен внутривенный катетер, закреплены электроды для мониторинга ЭКГ на конечностях. Индукция анестезии проводилась уже непосредственно в операционной, с закрепленными электродами.
Был подобран и запрограммирован сам кардиостимулятор - по рекомендации доктора Р. Сантилли мы выбрали пассивный электрод и однокамерный кардиостимулятор компании StJude®.
Анестезиологическое обеспечение
В премедикации был использован Пипольфен. Анестезия применялась сбалансированная - индукция пропофолом, затем интубация и поддержание анестезии с помощью пропофола ИПС и ингаляци-
онного анестетика - севофлурана. Респираторная поддержка в течение анестезии в алгоритме Assist control, режим Volume control. Системный антибиотик - цефотаксим, инфузионная терапия - поддерживающий объем кристаллоидов в пе-риоперационном периоде. Мониторинг гемодинамики интраопераци-онно: ЧСС 80-90, тонометрия - в пределах 130/70 мм рт. ст.
Послеоперационное пробуждение плавное, без особенностей. Сознание собаки полностью восстановлено спустя один час после перевода пациента в бокс отделения интенсивной терапии.
Этапы операции
Для доступа была подготовлена левая наружная яремная вена слева, в просвет вены с использованием специального проводника был введен электрод, а позиционирование электрода было проведено под контролем рентгеноскопа (С-дуги) в сочетании с мониторингом ключевых параметров программатором.
Затем, после извлечения проводника, электрод был зафиксирован с захватом яремной вены. После были соединены электрод и кардиостимулятор, а сам кардиостимулятор был размещен глубоко между мышц шеи в нижней трети шеи. Операция была завершена ушиванием мягких тканей и кожи.
После операции пациенту еще сутки проводился мониторинг рит-
ма в стационаре. Изменений в работе кардиостимулятора отмечено не было.
Отдаленные результаты
Контроль режимов работы кардиостимулятора на программаторе проводился спустя сутки после операции, и затем через месяц было проведено ЭКГ и эхокардиографи-ческое исследование.
Режим работы ЭКС обеспечивал следующее: в случае плавного постепенного понижения ЧСС он не отвечал стимуляцией, а если резко возникала пауза после нормальной или повышенной ЧСС -он навязывал ритм таким образом, чтобы колебания эти были минимальными, и ЧСС менялась незначительно. Соответственно, если следующий за навязанным комплекс возникал быстрее - кардиостимулятор вновь переставал стимулировать сердце.
Такой вариант работы ЭКС - совмещающий высокую чувствительность к собственной ЧСС и адекватный захват каждого навязанного сокращения желудочками - закладывают в большинство современных кардиостимуляторов.
Задача хирурга - правильно позиционировать электрод внутри правого желудочка, чтобы обеспечить ему адекватный контакт с миокардом.
Спустя месяц после имплантации владельцем было отмечено повышение активности собаки, и первый курс химиотерапии был перенесен хорошо.
Однако так как у нашего пациента к моменту операции была уже поздняя стадия онкологического процесса, на втором месяце, после проведения второго курса химиотерапии, появились неврологические симптомы, не связанные с деятельностью сердечно-сосудистой системы, и владельцем было принято решение об эвтаназии.
Рентгеновские снимки после операции - расположение электрода в полости правого желудочка.
КАРДИОЛОГИЯ
VetPharma №6 | декабрь 2016
мнение специалиста
своим мнением поделился кардиохирург вадим минаев, который совместно с командой врачей центров «Комондор» и «Биоконтроль» провел имплантацию кардиостимулятора (ЭКс) нашему пациенту:
«СССУ у собак надо рассматривать в контексте показаний к имплантации ЭКС, как у людей в возрастной группе, где ЧСС совпадает по частоте, - это дети в возрасте 2-8 лет, тем более, что они совпадают не только по ЧСС, но и по активности и весу.
Однозначно желательно имплантировать двухкамерные ЭКС, так как при СССУ выполнять только желудочковую стимуляцию по современным понятиям архаично, а главное, получается, что мы вместо одной патологии создаем другую, которая носит название электрическая асинхрония, особенно, если электрод располагать в верхушке правого желудочка.
Поэтому в нашей клинике по возможности имплантируются двухкамерные ЭКС, и правоже-лудочковый электрод ставится в проводящую систему сердца, за счет чего сохраняется нормальный комплекс ORS.
Основные требования по постановке электрода:
• амплитуда импульса, вызывающего сокращение сердца, должна быть от 0,3 до 0,7 Вольт;
• регистрация электрической волны собственных импульсов сердца как можно выше и не ниже 7 мВ;
• контакт с миокардом, выражаемый как импеданс, не ниже 450 Ом и не выше 1000 в зависимости от модели электрода.
Электроды бывают с активной и пассивной фиксацией. Мы предпочитаем использовать электроды с активной фиксацией, потому как они позиционируются более точно, а не там, где получилось «зацепиться», что в 99% случаев не лучший вариант с точки зрения электрофизиологии и механики сокращения сердца.
Электрод/электроды проводятся через подключичные вены (у человека, у собак - через яремную. - Прим. ред.) и фиксируются в месте пункции. Устанавливаются электроды под контролем рентгеноскопии и ЭКГ. Сами электроды тонкие, 1-2 мм.
Кардиостимулятор размещается под мышцами, вес его составляет 10-23 г. Гарантия работы 7 лет, средний срок работы 1015 лет при ритме 60/минуту, следовательно, если рассматривать собаку с желаемой ЧСС 90-100, то средний срок работы составит 5-7 лет.
Собака через час после хирургического
вмешательства
Проверка ЭКС и настройка параметров стимуляции оптимизируются под контролем ЭКГ и эхокардиографии, и при выборе следует учитывать активность, вес, возраст животного».
заключение
Развитие ветеринарной медицины, и кардиологии в частности, в России идет интенсивными темпами.
Еще совсем недавно для имплантации кардиостимулятора нужно было везти собаку в Европу, а в настоящее время подобная операция возможна в нашей стране.
Совместная работа ветеринарных врачей и специалистов из гуманной медицины позволяет нам оказывать нашим пациентам самую современную помощь.
И случай, приведенный в статье, не исключение. Теперь, имея возможность диагностировать заболевания сердечно-сосудистой системы до хирургических операций, мы можем не просто сказать владельцу об анестезиологических рисках, но и предложить варианты их минимизации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ward J.L., DVM et aL. Исход и выживаемость при заболевании синдром слабости синусового узла и дисфункции синусового узла у собак: 93 случая (2002 -2014). JVC. 2016.
2. Синдром слабости синусового узла (постерный доклад в рамках ACVIM Forum 2016), подготовлен кардиологическим отделением ветеринарной школы Университета Сан Паоло, анализ данных за 2007-2015 гг.
3. Сантилли Р., Перего М. Электрокардиография собак и кошек., Издательство EDRA S.p.A. 2015.
