CC BY
68
КАРДИОЛОГИЯ
КЛИНИЧЕСКИМ СЛУЧАИ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОМ БЛОКАДЫ 3-й СТЕПЕНИ
у собаки
CLINICAL CASE OF A PAROXYSMAL 3rd DEGREE ATRIOVENTRICULAR BLOCK IN A DOG
УДК 616.12-008.313:636.7
М.В. Назарова,
ветеринарный врач-кардиолог
Ветеринарный центр малоинвазивной хирургии и диагностики «Комондор»
M. Nazarova,
DVM
Veterinary Center of Minimal Invasive Surgery and Diagnostics «Komondor»
ключевые слова key words
ИМПЛАНТАЦИЯ КАРДИОСТИМУЛЯТОРА, PACEMAKER IMPLANTATION,
атриовентрикулярная блокада (ав блокада), a trio ventricular bl o ck, холтеровскоемониторирование, обморок, holter monitoring, syncope синкопАльноЕ состояние
СОКРАЩЕНИЯ
ЭКС электрический кардиостимулятор АВ атриовентрикулярная
аннотация
11 -летняя сука породы такса поступила с историями обмороков в анамнезе. Первый эпизод обморока случился 1,5 года назад, и за последние несколько месяцев обмороки приобрели регулярный и частый характер (4 за последний месяц). Была проведена диагностика (эхокардиография, холтеровский мониторинг), и во время 24-часового мониторинга ритма были выявлены 3 эпизода АВ блокады 3 степени длительностью до 9 секунд. Данные исследований были отправлены для консультации доктору Р. Сантилли, и был поставлен диагноз пароксизмальной АВ блокады 3 степени. Для проведения операции собака была направлена в кардиологическое отделение в Clinica Veterinaria Malpensa in Samarate (VA), Италия, где была успешно проведена имплантация кардиостимулятора.
32
помни о жизни | MEMENTO VIVERE
VetPharma №6 | ДЕКАБРЬ 2015
КАРДИОЛОГИЯ
summary
11-year-old female dachshund was presented to veterinarian because of syncope. First episode had happened 1,5 years ago, then they start to happens more often and during last month 4 syncope episodes were matched. Several exams (echocardiography and holter monitoring) were performed. During 24-hours monitoring 3 episodes of 3rd degree AV block that lasts up to 9 seconds were found. This data was sent to Dr R. Santilli and a diagnose of paroxysmal 3rd degree atrioventricular block was established. For a pacemaker implantation a dog was referred to a Cardiology Unit of Clinica Veterinaria Malpensa, Samarate (VA), Italy, where operation was successfully done.
Пациент - собака породы такса 11 лет, стерилизованная самка, живет с владельцами с щенячьего возраста, в квартире. Регулярно вакцинируется. Из хронических заболеваний - цистит, рецидивы случаются 1-2 раза в год. При фи-зикальном осмотре - упитанность выше средней, слизистые оболочки бледно-розовые, влажные. При аускультации систолический шум 4/6 в пункте оптимума митрального клапана, пульс ритмичный, хороший по наполнению, частота сердечных сокращений - 80 в минуту.
При эхокардиографии выявлена начальная стадия эндокар-диоза митрального клапана, на ЭКГ - синусовый ритм, АВ блокада
2 степени 2:1, частота сердечных сокращений - 70-80 в минуту.
При проведении холтеровского мониторирования за 24 часа было выявлено 3 эпизода АВ блокады
3 степени длительностью до 9 секунд, все эпизоды произошли в интервале с 10-00 до 11-00, при этом владельцами не было отмечено изменений в состоянии собаки.
По мнению доктора Сантилли, возможными причинами развития нарушений проводимости у собаки могли стать миокардит или первичное заболевание проводящей системы сердца. На основании проведенной диагностики был поставлен диагноз пароксизмальной АВ блокады 3 степени. В связи с отсутствием хронических патологий, которые бы не позволили
НА ПОРОГЕ
НОВОГО
ЭТАПА
Мария Назарова
КОЛОНКА РЕДАКТОРА
В зарубежной ветеринарной кардиологии такая операция, как имплантация кардиостимулятора, уже давно является рутинной процедурой. В экстренной ситуации временный ЭКС способен поставить даже врач из отделения интенсивной терапии. Эта операция зачастую требует незамедлительных действий врача, так как значимые нарушения проводимости, сопровождающиеся гипоперфузией головного мозга и, как следствие, обмороками, способны привести к внезапной смерти пациента.
До недавнего времени в нашей стране проведение операций по имплантации не представлялось возможным в связи с отсутствием в ветеринарных центрах необходимого технического оснащения. Но
время не стоит на месте, и сейчас в России есть ветеринарные центры, располагающие рентгеноскопическим оборудованием.
В этом году на базе ветеринарного центра «Комондор» был проведен мастер-класс доктора Роберто Сантилли (ред: VetPharma, №4-2015), и после этого обучающего курса гораздо активнее стали выявляться пациенты, требующие имплантации ЭКС. Но главное, что ветеринарные врачи-кардиологи, до этого не имевшие представления о показаниях к имплантации, о том, как проводится сама операция по имплантации, теперь обладают этими знаниями. И они грамотно могут поделиться ими с владельцем животного, направив их на консультацию или лечение. ^
помни о жизни | MEMENTO VIVERE
33
КАРДИОЛОГИЯ
VetPharma №6 | ДЕКАБРЬ 2015
► Мы стали уделять больше внимания своей повседневной работе (в частности, проведению электрокардиографического исследования), советуемся с коллегами, которые опытнее нас, - так мы идем вперед, растем. И совсем близок тот момент, когда мы скажем: «отечественными ветеринарными кардиологами была проведена первая имплантация кардиостимулятора в России», и это обозначит начало нового этапа
в нашей работе. Особенно приятно это осознавать на пороге Нового года.
Хочется поздравить всех читателей журнала с наступающим 2016 годом, пожелать профессиональных успехов, а журналу VetPharma -роста и процветания, чтобы на этих страницах могли надолго запечатлеться истории наших свершений, как и в нашей памяти и наших сердцах!
провести хирургическое вмешательство, в качестве лечения данной патологии была рекомендована имплантация постоянного кардиостимулятора, так как эта операция является единственным методом лечения подобных патологий.
В связи с тем, что в России имплантации кардиостимуляторов
животным пока не проводятся, для проведения операции собака была направлена в центр в Италию, где была проведена вся необходимая предоперационная диагностика (эхокардиография, электрокардиография, анализы крови общий, биохимический, ко-агулограмма и исследование на тропонин I).
Противопоказаний к операции выявлено не было.
Для имплантации был выбран однокамерный кардиостимулятор (Endurity, St.Jude Medical®) с биполярным пассивным электродом (Isoflex, St.Jude Medical® mode VVIR). Перед операцией кардиостимулятор был проверен с помощью программатора, который установил также режим его будущей работы.
После стандартной подготовки пациента к операции выполняется венесекция левой наружной яремной вены (именно эта вена анатомически наиболее удобно впадает в полость правого предсердия), в просвет сосуда с помощью проводника проводится электрод. Далее проведение электрода в полость правого желудочка контролируется флуороскопически. После того как электрод проведен
Рис.1 Вид операционной для интервенционной кардиологии в Clinica Veterinaria Malpensa
34
помни о жизни | MEMENTO VIVERE
VetPharma №6 | ДЕКАБРЬ 2015
КАРДИОЛОГИЯ
Рис. 2 Пациент - такса 11 лет, через 48 часов после операции
в область верхушки правого желудочка, несколькими движениями хирург убеждается, что контакт с миокардом достигнут. Далее на анализаторе проверяется импеданс (то есть насколько свободно импульс будет проводиться по миокарду). Для этого в процессе операции электрод специальным кабелем соединяют с анализатором. Если импедансометрия подтверждает правильное функционирование электрода, и пробное навязывание заданной частоты сокращений дает хороший результат, этап проведения электрода заверша-
ется, проводник извлекается, и электрод фиксируется с захватом яремной вены. Затем для дополнительной фиксации положения электрода на мягкие ткани накладывают швы. Далее в подкожной клетчатке формируется карман для кардиостимулятора, над доступом к яремной вене,примерно на расстоянии 5 см в данном случае. Перед размещением кардиостимулятора оставшаяся длинная часть электрода сворачивается и аккуратно располагается под ЭКС.
Перед ушиванием для дополнительной профилактики септичес-
ких осложнений оба кармана орошаются раствором антибиотика (в своей практике доктор Сантилли использует рифампицин). Также после завершения процедуры сделаны рентгеновские снимки в 2 проекциях, отражающих расположение электрода.
После операции на шею и грудную клетку был наложен бандаж из мягкого перевязочного материала и эластичного бинта, а также была ограничена подвижность на 48 часов (собака оставалась в стационаре клиники под наблюдением).
При выписке на 3 недели была назначена антибактериальная терапия (комбинация синулокс-це-фалексин).
Статистически самый большой процент смещений электрода происходит в первые 48 часов после операции, затем еще в течение 1 месяца эта вероятность снижается в геометрической прогрессии почти до нуля. Поэтому, первые 48 часов собака находится в стационаре клиники. А далее еще 4 недели владельцам рекомендуют ограничивать подвижность, запрещают прыжки, вращения через спину, подъем по лестнице.
Плановый контроль режима работы кардиостимулятора на программаторе осуществляется также через 48 часов, 1 месяц и далее ежегодно.
Мы уезжали из Италии на пятый день после операции, проконтролировали работу ЭКС в
Рис.з Фрагмент ленты, записанной во время холтеровского мониторинга. АВ блокада 3 степени
помни о жизни | MEMENTO VIVERE
35
КАРДИОЛОГИЯ
VetPharma №6 | ДЕКАБРЬ 2015
II Ш/Ш-- 11,11 *rhm; I Ipi т*,1Нр *>> I h fra»- II 14 hfut: 1/1
Рис.4 Фрагмент ЭКГ. Синусовый ритм, АВ блокада 2 степени 2:1,ЧСС 75
центре перед вылетом и затем уже спустя 1,5 месяца на базе ветеринарного центра «Комондор» в Москве. На момент исследования 10.12.2015 кардиостимулятор работал правильно. Заряд батареи рассчитан в среднем на 10 лет службы, а изменение режима работы может потребоваться в случае прогрессирования первичного заболевания проводящей системы до постоянной АВ блокады 3 степени (сейчас базовый ритм - синусовый с АВ блокадой 2 степени 2:1).
Ближайшие рекомендации по контролю - это ежемесячное электрокардиографическое исследование и повторная проверка на программаторе через 6 месяцев.
Рис.5а Рентгеновский снимок, выполненный после имплантации ЭКС. Расположение электрода в полости правого желудочка
36
помни о жизни | MEMENTO VIVERE
VetPharma №6 | ДЕКАБРЬ 2015
КАРДИОЛОГИЯ
Рис.5б Рентгеновский снимок, выполненный после имплантации ЭКС. Расположение электрода в полости правого желудочка
Заключение
Приведенный клинический случай продемонстрировал, что данная операция, проведенная по показаниям и вовремя, не просто предотвращает риск внезапной смерти от остановки желудочков, но и улучшает качество жизни животного, к тому же послеоперационный уход не является сложным.
Имплантация кардиостимулятора - операция, которая на настоящий момент еще не проводится животным в России. Между тем мы начинаем все чаще встречать в своей практике пациентов, которые нуждаются в данной операции.
Диагностические возможности, которыми сейчас обладают ветеринарные кардиологи в России, растут с каждым годом. Несколько
центров в Москве и Санкт-Петербурге проводят холтеровское мо-ниторирование животным, таким
образом, установление первичной причины синкопальных состояний в случае, если они связаны с заболеванием проводящей системы сердца, уже является реальностью.
Но следующий вопрос - чем мы можем помочь нашему пациенту, поставив диагноз?
В нашем случае лечение было проведено в ветеринарном центре за рубежом, но данная поездка явилась довольно мощным стимулом для нас к развитию этого направления в России.
Кардиостимуляторы St. Jude Medical представлены и доступны в России. Есть интервенционные кардиологи и кардиохирурги-аритмологи, готовые помочь в реализации программы по имплантации ЭКС животным.
Ветеринарный центр «Комон-дор» в настоящее время обладает техническими возможностями для осуществления этих операций, таким образом, имплантация кардиостимулятора остается уже только вопросом наличия первого пациента, требующего его установки. ■
1г
помни о жизни | MEMENTO VIVERE
37
