CC BY
469
СОЦИАЛЬНАЯ ГИГИЕНА
УДК 614.253.52:616-07
РОЛЬ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР В СОВРЕМЕННОМ ЗДРАВООХРАНЕНИИ
Шамиль Мухаметович Вахитов, Эльмира Ильфатовна Нуриева
Кафедра менеджмента и организации сестринского дела (зав.— проф. Ш.М. Вахитов) Казанского государственного медицинского университета, e-mail: [email protected]
Реферат
Изложена методология "сестринской диагностики". Предложен алгоритм формирования парадигмы управления мотивацией людей на основе использования методологии сестринской диагностики.
Ключевые слова: методология сестринской диагностики, доказательное здравоохранение, мотивация людей к сохранению здоровья.
Из глубокой древности до наших дней дошло обращение античных врачевателей к больному: "Нас трое — ты, я и болезнь". Такой аксиомой устанавливались «правила игры»: объединенными усилиями двое победят третьего. Следовательно, усилия врача должны быть направлены не просто на противостояние болезни, но и на эффективный союз с больным. «Больной должен вместе с врачом бороться с болезнью», — писал Гиппократ. Значение контакта врача и больного подчёркивали все великие учёные последующих тысячелетий. Авиценне принадлежит не менее известное высказывание: «Три оружия есть у врача: слово, растение, нож». На первом месте опять же вербальный контакт, т. е. психология общения и воздействие врача на пациента.
Воздержимся от оценки степени соблюдения этих правил современными врачами. Мы предлагаем проследить другие процессы — как с древности до наших дней формировались отношения врачевателя и больного (врачуемого), чем они сопровождались и что можно ожидать в перспективе, на что нужно обращать внимание в свете развития современных программ, реализующих национальный проект «Здоровье».
В давние времена врач не занимался целительской деятельностью в одиночестве: у него всегда были помощники, которые в более поздний период (где-то в VIII в.) сформировались в когорту сестёр милосердия. В 1860 г. Ф. Найтингейл организовала в госпитале Сент-Томас (Лондон) первую школу медицинских сестер. Именно эту дату ВОЗ считает днем рождения новой профессии — медицинской сестры. Как любой вид профессиональной деятельности, работа медицинской сестры стала приобретать специфические черты, постепенно все более отличавшие ее от функций сугубо «помощника врача» [3]. 260
В частности, в США в 1973 г. появилось понятие «сестринский диагноз», под которым подразумевалась оценка отношения больного к своему состоянию, здоровью, болезни (уточним: врачебный диагноз направлен на выявление нарушений в здоровье, отклонений их от нормы).
Понятно, что оценка отношения больного к здоровью требует от диагноста немалых специфических знаний в области психологии. И в начале, и в середине ХХ века во многих странах начинается подготовка медсестер с высшим вузовским образованием, в программу обучения которых входят различные виды психологии: общая, медицинская, возрастная, управления. Здесь мы считаем необходимым отметить параллельное появление в те же примерно годы еще одного нового понятия — общественного здравоохранения, которое определяют как «..науку или искусство предупреждать болезни, продлевать жизнь людей и укреплять их здоровье с помощью организованных усилий общества» [5].
Идеи общественного здравоохранения связаны с такими важными вопросами, как создание комплексных систем медико-социально-экологического мониторинга, мотивация руководителей различного ранга на укрепление здоровья своих работников и населения в целом, формирование эффективной ресурсосберегающей экономической политики отраслей экономики, реализацию адекватной кадровой политики и пр. [2]. Эти идеи хорошо сочетаются с требованиями, заложенными в Госстандарте высшего сестринского образования в нашей стране, в соответствии с которым впервые в России на уровне додипломного медицинского образования средние медработники получают квалификацию «менеджер», осваивая при этом принципы и методы психологических исследований, приемы психологической коррекции в отношении различных категорий пациентов. Кроме того, в учебной программе высшего сестринского образования превалируют вопросы профилактики заболеваний, охраны и укрепления здоровья населения, организации различных видов и форм лечеб-но-диагностичекой помощи. В начале ХХ1 века в Российской Федерации появляются программы в рамках национального проекта
«Здоровье», в которых официально, на государственном уровне декларируется приоритет профилактической медицины над лечебной. Однако декларирование — еще не решение проблемы, а лишь попытка ее обозначить.
Таким образом, к сегодняшнему дню мы имеем:
1. Признание необходимости скорейшего развития практически функционирующей и эффективной системы профилактики заболеваний.
2. Методически и научно обоснованные подходы (методики) к ведению профилактической работы с позиций как психологии, так и технологии управления.
3. Контингент специалистов в области и сестринской диагностики (т.е. психологии), и технологии управления (т.е. менеджмента). Но при этом мы не имеем полноценной возможности использования новых профессионалов в развитии идей общественного здравоохранения, так как отсутствует детальная (в приказном порядке) регламентация их статуса, не утверждены соответствующие должности в системе медико-социальной помощи, не определены права и обязанности, компетенция менеджеров с высшим сестринским образованием. Ситуация усугубляется и нежеланием достаточно большого числа руководителей признать за медицинскими сестрами право на управленческие должности, так как в силу сложившихся патриархальных стереотипов, косности и негибкости ума подобные руководители привыкли к модусу, что «врач — главный над сестрой».
Решение перечисленных задач — первейшее условие реализации ресурсосберегающей политики в отношении уже многих тысяч высококвалифицированных профессионалов в области управления здоровьем людей, что особенно актуально в условиях глобального финансово-экономического кризиса. Подобные задачи должны, безусловно, решаться на уровне правительства, но ускорению их решения способствовали бы, на наш взгляд, научные разработки в области формирования методологии сестринской диагностики (МСД) как совокупности основных принципов, приемов исследования, применяемых подходов и методов.
Прежде чем попытаться хотя бы концептуально сформулировать основные содержательные моменты МСД, позволим себе привести некоторые данные по результатам двух
проводившихся при нашем участии исследований. Первое было посвящено изучению психоэмоционального состояния подростков, страдающих детским церебральным параличом (ДЦП). Не вдаваясь в подробности отметим, что диагноз ДЦП врач устанавливает по совокупности уже выраженных в определенной степени симптомов и назначает лечебно-реабилитационные мероприятия, не отличающиеся особым разнообразием и вариабельностью для различных по темпераменту и психоэмоциональному статусу детей. Однако использование принципов сестринской диагностики показало, что по психоэмоциональному статусу пациентов можно подразделить по крайней мере на четыре группы в зависимости от их заинтересованности в реабилитационном процессе, эмоциональной готовности к определенному уровню нагрузки1, длительности лечения2.
Первая группа объединила детей, заинтересованных в реабилитационном процессе и эмоционально готовых к большим и длительным нагрузкам (в нашем исследовании их оказалось около 45%), вторая — эмоционально готовых к большим нагрузкам, но не к длительному лечению (до 30%), третья — готовых к длительному лечению, но не к большим нагрузкам (17—18%). К четвертой группе были отнесены дети, и не заинтересованные в реабилитационном процессе, и не готовые к нагрузкам и длительному лечению (7—8%). Такой подход к индивидуальным реакциям пациентов является иллюстрацией реального использования сестринской диагностики для оптимизации методов вторичной профилактики и осуществления дифференцированных мер воздействия как на физическое, так и на психическое здоровье представителей разных групп.
Второе исследование проводилось с целью отработки организационно-методических вопросов, связанных с первичной профилактикой заболеваний и диспансеризацией здоровых людей. Выяснилось, что лишь около 29% населения при заболеваниях всегда обращаются к врачу; 42% не отмечают у себя никаких хронических заболеваний; треть людей не считают целесообразным и регулярные встречи с врачами; 40% уверены в отсутствии у себя факторов риска возникновения заболеваний. Полученные данные позволили нам разработать предложения и методику определения приоритетности охвата диспан-
1 Эмоциональная готовность к определенному уровню нагрузки обусловливает возможность переносить нагрузки не только благодаря физической подготовленности человека, но и за счет психологического настроя на данный вид занятий ввиду их благотворного влияния на состояние здоровья.
2 Эмоциональная готовность к длительности лечения - понимание того, что заболевание невозможно вылечить в короткие сроки и волевая готовность к протяженным во времени усилиям.
серизацией различных контингентов населения для целенаправленного проведения первичной профилактики.
Сопоставляя приведенные примеры, мы можем констатировать, что в первом случае сестринская диагностика проводилась по классическому для современной модели сестринского дела варианту — для оценки отношения к своему здоровью больных. Во втором акценты сестринской диагностики перенесены уже на самооценку здоровья здоровыми людьми. Оба исследования позволяют утверждать, что если в соответствии с законами диалектики наше общество сейчас выходит на новый виток развития отношения к болезням, т.е. на их предупреждение, то мы можем соответственно формировать и развивать методологию сестринской диагностики с тем, чтобы управлять здоровьем не только здоровых или больных, но и общества с позиций общественного здравоохранения.
В структурно-содержательном смысле МСД должна быть основана в обязательном порядке на принципах доказательной медицины, обеспечивающих возможность доказательства (или опровержения) тех или иных решений и формализации как выработки собственно решений для определенных стандартных ситуаций, так и процесса выработки решений в нестандартных случаях. Разработка концепции и механизма внедрения, а также использования принципов доказательной медицины в деятельности управленческого персонала отрасли в целом и в МСД в частности можно обозначить как появление доказательного здравоохранения — системы организационно-управленческих мероприятий, обеспечивающих комплексную оценку правильности процесса и процедуры выработки и принятия определенного решения, его адекватности сложившейся ситуации и степени воздействия на здоровье населения и состояние системы здравоохранения [4].
Специального внимания в рамках МСД требует в связи с этим сама процедура анализа информации и синтеза управленческих решений. И здесь не обойтись без классической статистики и самых разнообразных организационно-управленческих технологий, используемых в сложных социальных системах. И как одно из перспективных и требующих первоочередного внимания научных направлений можно предложить разработку концептуальной модели управления мотивацией людей к сохранению здоровья (МЛСЗ).
Дело в том, что необходимость сохранения здоровья людей и раньше подчеркивалась очень часто, мотивации людей к сохранению здоровья — заметно реже, управления же мотивацией — в основном только в спе-
циальной научной литературе, причем преимущественно психологической направленности. Однако ситуацию нужно как можно скорее и кардинально пересмотреть: следует не просто отдать приоритет процессу управления МЛСЗ, но и воспринимать этот процесс как сложную многофакторную проблему, требующую комплексных усилий специалистов в области не только психологии, но в первую очередь в сфере организации здравоохранения и менеджмента в социальной сфере [1]. При этом нельзя ориентироваться на сиюминутный результат, ибо привлечение профессионалов в области управления социальными процессами не означает мгновенной выработки решений для одной из сложнейших социальных задач, так как в настоящее время мы даже не можем четко определить: что делать, как это делать и кому конкретно?
Привлечение профессиональных управленцев позволит приступить к поиску соответствующих ответов, в частности к разработке концептуальной модели процесса МЛСЗ для того, чтобы на её основе изучить различные варианты управления мотивацией. При этом под концептуальной моделью имеется в виду терминологическое и понятийное описание составных частей (или этапов) мотивации, раскрытие последовательности определенных действий, содержание и объем мероприятий, специфика условий организации и проведения работ по МЛСЗ с учетом как определенных социально-гигиенических характеристик населения, так и специфики их трудовой деятельности, образа жизни.
Разработка концептуальной модели позволит сформировать парадигму МЛСЗ как систему основополагающих теорий и методов (т.е. опять же методологии), по образцу которых следует проводить исследования в области управления МЛСЗ. В соответствии с классификацией Т. Куна, управление МЛСЗ как дисциплина находится в препарадиг-мальной стадии, и это надо осознавать и не обольщаться надеждой на скорые и видимые невооруженным глазом трансформации в мировоззрении и психологии людей, в их здоровье [1]. Чрезвычайно важной в этой связи представляется предварительная (т.е. предшествующая началу широкомасштабных действий) разработка системы оценки работ по управлению МЛСЗ, что создаст возможность индивидуальной интерпретации полученных данных.
Возвращаясь к понятийным категориям, мы можем отметить, что МСД вправе претендовать на восприятие ее как системы принципов и способов организации и построения теоретической и практической деятельности, основанной как минимум на двух из
трех видов рефлексии — элементарной, рассматривающей непосредственно знания и поступки, и научной, посвященной анализу теоретических знаний с применением свойственных именно данной области научных исследований методов и приемов.
С философской точки зрения, сестринская медицинская диагностика отвечает всем критериям научности: релятивизму (не претендуя на абсолютную истину, позволяет оперировать гипотезами); эмпиризму (опирается на опыт); прагматизму (полезна для общества). Кроме того, в МСД широко используются математические методы (являющиеся по Декарту основой научного метода), а также самые разнообразные подходы — исторические, социологические, политологические, социально-гигиенические, психологические и пр. МСД предметно ориентирована на отношение людей к своему здоровью, а про-блем-но — на управление этим отношением.
Резюмируя изложенное, позволим себе сделать заявление-вопрос: не пора ли воспринимать МСД как самостоятельную научную дисциплину — управление отношением людей и общества к своему здоровью? И в качестве варианта схемы построения основных работ по созданию, развитию этой дисциплины и адаптации ее к условиям определенной административной территории мы можем предложить следующий алгоритм формирования парадигмы управления МЛСЗ на основе использования МСД.
1. Разработка системы оценки работ по управлению МЛСЗ, которые смогут не только обеспечить ответы на заранее сформулированные задачи и вопросы: что будет компетентно рассматриваться с позиций "как, кем, когда, на каких уровнях и т.д.", но и индуцировать выработку рекомендаций управленческого характера. Такая система должна быть очень гибкой и давать возможность при необходимости изменять её, трансформировать и адаптировать к определенным социально-экономическим условиям или меняющимся требованиям.
2. Разработка системы выявления жизненных ценностей людей, методики количественной оценки их сочетаний, выделения ценностей, которые можно использовать как управляемые факторы, выбор среди них своеобразных реперных ориентиров, на которых следует сосредоточить основные усилия при мотивации людей.
3. Создание методов и способов, позволяющих практически воздействовать на мотивацию людей при тех или иных вариантах сочетания жизненных ценностей.
4. Разработка методики классификации людей с различными сочетаниями определяемых ими жизненных ценностей (например, по принципу оценки психоэмоционального статуса больных ДЦП в первом из упомянутых нами исследований).
5. Исследование групп населения определенной административной территории с конкретными сочетаниями жизненных ценностей с целью выявления их численности и особенностей (по образцу второго из упомянутых нами исследований).
6. Поиск подходов к источникам финансового и материально-технического обеспечения работ по МЛСЗ на предложенной территории с учетом численности контингентов лиц с различными сочетаниями жизненных ценностей.
7. Разработка методики и процедуры проведения работ по МЛСЗ на местах силами квалифицированных и добросовестных категорий специалистов, способных обеспечить высокий уровень комплаентности исследования.
Предлагаемый нами проект алгоритма является ориентировочным и, безусловно, должен совершенствоваться и дополняться, а также обеспечиваться материально-экономической поддержкой со стороны соответствующих руководящих инстанций.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вахитов Ш.М., Валиуллина А.Р. Теоретические основы управления мотивацией людей к сохранению здоровья // Мед. помощь. — 2008. — № 4. — С. 3.
2. Вахитов Ш.М. Общественное здравоохранение: роль и место в современной системе здравоохранения // Казанский мед. ж. — 2000. — № 1. — С.1—3.
3. Денисова И.Н. Трудный путь к диалогу // Сестр. дело. — 2007. — № 1. — С. 8—9.
4. Кучеренко В.З., Щепин В.О., Вахитов Ш.М. и др. Словарь-справочник современного руководителя здравоохранения. — Москва—Казань, 2008. — С. 31.
5. Alderslade Richard // Всемир. форум здравоохр. — 1990. — № 3. — С. 32—35.
Поступила 10.04.09.
NURSING DIAGNOSIS: FROM THE CONCEPT TO THE METHODOLOGY
Sh.M. Vakhitov, E.I. Nurieva
Summary
Described was the methodology of "nursing diagnosis". Proposed was an algorithm for the formation of paradigm for people's motivation governance on the basis of the methodology of nursing diagnosis.
Key words: methodology of nursing diagnosis, evidence-based healthcare, the motivation of people to maintain health.
