CC BY
26
■ И I II II
^шлп
Новости клеточных технологий
Регуляция иммунной системы с помощью генетически «модифицированных» лимфоцитов при трансплантации аллогенных ГСК
В настоящее время тактика лечения многих пациентов с гемобластозами базируется на сочетании высо-кодозной химиотерапии с последующей трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ГСК), полученных, в идеальном варианте, от ЬИА-идентичных доноров [13]. Наиболее частым является использование аллоген-ного костного мозга ближайших родственников, что в дальнейшем определяет необходимость постоянной иммуносупрессии для подавления реакции «трансплантат против хозяина». В свою очередь, ослабление естественной защитной системы организма приводит к развитию инфекционных осложнений и рецидиву онкологического заболевания (вероятность от 20 до 60%, в зависимости от конкретной нозологической формы
и фазы заболевания, в которую выполнялась трансплантация), требующего повторных курсов химиотерапии, использования —-интерферона, вторичных трансплантаций ГСК, лейкоцитов в различных вариантах [4].
Таким образом, ведение пациентов со злокачественными онкологическими заболеваниями системы крови основывается на радикальной ликвидации трансформированных клеток, репопуляции костного мозга за счет ГСК донора и постоянного балансирования между необходимостью, с одной стороны, подавления иммунитета для предотвращения реакции «трансплантат против хозяина», а с другой — его активации для профилактики рецидивов основного заболевания и инфекционных осложнений. Рычагами регуляции иммунной системы
Схема терапевтического использования генетически модифицированных лимфоцитов донора с суицидным геном у пациентов перенесших аллогенную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток [ТГСК}
Клеточная трансплантология и тканевая инженерия Том IV, № 2, 2009
■ ИМИ!
Новости клеточных технологий
являются, главным образом, иммунодепрессанты, гормональные препараты (глюкокортикоиды), интерфероны, инфузии мезенхимальных мультипотентных стромаль-ных клеток (ММСК) [5] и/или лимфоцитарных масс [6]. Однако на практике контроль иммунитета неудовлетворителен, что выражается в высокой летальности от вторичных инфекционных заболеваний или РТПХ. В этой связи активно продолжается поиск новых, более эффективных подходов к лечению пациентов с гематологическими злокачественными заболеваниями опухолевого генеза.
Один из перспективных методов регуляции иммунитета после трансплантации аллогенных ГСК при лейкозе был изучен в клиническом исследовании F. Ciceri с соавт., результаты 1-11 фаз которого были опубликованы в он-лайн версии журнала Lancet Oncology в апреле 2009 г. Основная идея заключалась во введении CD3+ лимфоцитов донора, в геном которых был трансдуци-рован ретровирусный вектор, содержащий тимидин-киназный суицидальный ген вируса простого герпеса (herpes simplex thymidine-kinase suicide gene), что позволяло регулировать численность их фракции применением ганцикловира.
В исследовании приняли участие 54 пациента с острым миелоидным лейкозом, отобранные в связи с тяжелым течением процесса, высоким риском летальности, отсутствием HLA-идентичных доноров костного мозга. После миелоаблятивного кондиционирования осуществлялась трансплантация аллогенных ГСК (четверым больным не выполнялась из-за быстрого прогрессирования заболевания), эффективность которой в первый месяц определялась установлением численности нейтрофилов (минимальная концентрация 1х109/л) и тромбоцитов (50хЮ9/л). При недостаточной их численности на 30 сут. выполнялось повторное введение ГСК. Через 28 суток после первичной трансплантации при отсутствии восстановления лимфоцитов (количество CD3+ лимфоцитов менее 100/мл) и/или реакции «трансплантат против хозяина» вводили «модифициро-
х
а по мере необходимости один раз в месяц осуществ-
хх
Для обоснования возможности хранения лимфоцитов в замороженном состоянии без ущерба эффективности их дальнейшего применения, части пациентов вводили клетки, размороженные в день трансплантации. Остальным трансплантировали лимфоциты сразу после генной трансдукции, магнитной иммуноселекции и определения чувствительности к ганцикловиру. 22 пациентам не трансплантировали CD3+ лимфоциты, так как 11 из них умерли до введения лимфоцитов, а остальным либо было выполнено повторное введение ГСК, либо развилась реакция отторжения трансплантата, потребовавшая срочной иммуносупрессии.
В среднем, через 23 дня после инфузии «модифицированных» CD3+ лимфоцитов, независимо от использования или отсутствия процедуры замораживания на претрансплантационном этапе, численность их фракции у 22 из 28 пациентов достигла более чем 100/мл,
в отличие от больных, которым лимфоциты не вводили. В дальнейшем в течение года концентрация трансплантированных СОЗ+ клеток снижалась, а увеличение общей численности лимфоцитов было обусловлено, по всей видимости, лимфопоэзом за счет донорских ГСК.
Авторы оценивали функциональную активность восстанавливающейся иммунной системы не только по численности иммунокомпетентных клеток в крови, но также по количеству инфекционных заболеваний, развившихся у пациентов. При трансплантации СОЗ+ лимфоцитов число инфекционных осложнений непрерывно снижалось от месяца к месяцу, тогда как у пациентов, которым не вводили СОЗ+ клетки, заболевания развивались чаще, количество их увеличивалось на протяжении 7 мес., а течение болезни было более тяжелым. Этот результат неудивителен, так как у второй группы пациентов сохранялся иммунодефицит, а трансплантация лимфоцитов не выполнялась. Однако более интересным представляется обратная сторона стимуляции иммунной системы — развитие реакции «трансплантат против хозяина», которая может нивелировать все успехи борьбы с инфекционными осложнениями. Оказалось, что она развилась у половины пациентов, количество лимфоцитов у которых в первый месяц после трансплантации достигло уровня в 100/мл и более. Однако применение ганцикловира (у четырех пациентов в сочетании с гормональными препаратами) приводило к быстрой редукции проявлений патологического процесса.
Исследователи не указали разницу в уровне летальности при использовании СОЗ+ лимфоцитов и без них, поскольку первоначально планировалось введение лимфоцитов всем пациентам. Однако по мере выполнения исследования индивидуально оценивалась возможность и время (в соответствии с периодом заболевания) трансплантации клеток, подбирались их концентрации, количество повторений с учетом клинических проявлений заболевания и осложнений, что не позволило стандартизировать какое-либо разделение на группы. Однако авторы отметили, что у 13 пациентов из тех, у кого трансплантация СйЗ+ лимфоцитов привела к эффективному восстановлению иммунной системы, длительность ремиссии онкологического заболевания была наиболее продолжительной — в среднем 628 дней. Общая средняя летальность за 3 года составила 41%, в то время как европейской группой трансплантации крови и костного мозга принято значение летальности при остром миелоидном лейкозе 54% (после трансплантации ГСК в период ремиссии) [7].
Таким образом, трансплантация СОЗ+ лимфоцитов, в геном которых трансдуцирован ретровирусный вектор, обеспечивающий быструю гибель клеток при воздействии специфическим противовирусным препаратом, является перспективным подходом для контроля реакции «трансплантат против хозяина», а также не только позволяет отказаться от иммуносупрессивной терапии, но даже обеспечивает возможность стимуляции иммунной системы после аллогенной трансплантации, определяя борьбу с вторичными инфекционными заболеваниями.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Carella М.А., Lerma Е., Dejana A. Engraftment of HLA-matched sibling hematopoietic stem cells after immunosuppressive conditioning regimen in patients with hematologic neoplasias. Haematologica 1998; 83: 904-9.
2. Ljungman P., Urbano-lspizua A., Cavazzana-Calvo M. et al. Allogeneic and autologous transplantation for haematological diseases, solid tumours and immune disorders: de? nitions and current practice in Europe. Bone Marrow Transplant. 2006; 37: 439-49.
Клеточная трансплантология и тканевая инженерия Том IV, hl< 2, 2009
■ И I II II
■тп
Новости клеточных технологий
3. Ciceri F., Bonini C., Stanghellini M.T. et al. Infusion of suicide-gene-engineered donor lymphocytes after family haploidentical haemopoietic stemcell transplantation for leukaemia [the TK007 trial]: a non-randomised phase I—II study. The Lancet Oncology 2009; 10C5): 489 — 500.
4. Kumar L. Leukemia: management of relapse after allogeneic bone marrow transplantation. J. Clin. Oncol. 1994; 12(B): 1710-7.
5. Le Blanc K., Frassoni F., Ball L. et al. Mesenchymal stem cells for treatment of steroid-resistant, severe, acute graft-versus-host disease:
a phase II study. Lancet 2DD8; 371: 1579-86.
6. Taylor P.A., Lees C.J., Blazar B.R. The infusion of ex vivo activated and expanded CD4 + CD25+ immune regulatory cells inhibits graft-versus-host disease lethality. Blood 2DD2; 99: 3493-9.
7. Ciceri F., Labopin M., Aversa F. et al. A survey of fully-haploidentical hematopoietic stem cells transplantation in adults with high-risk acute leukemia: a risk factor analysis of outcomes for patients transplanted in remission. Blood 2DD8; 112: 3574-81.
Порготовип ИЯ. База
По материалам: Ciceri F„ Bonini С., Stanghellini M.T. et al. Infusion of suicide-gene-engineered donor lymphocytes after family haploidentical haemopoietic stem-cell transplantation for leukaemia (the TK007 trial):
a non-randomised phase HI study. The Lancet Oncology 2009; 10(5]: 489-500
Клеточная трансплантология и тканевая инженерия Том IV, hl< 2, 2009
А
