Гаплоидентичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток в лечении детей и подростков с резистентными формами острых лейкозов Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Российский

Журнал

ДЕТСКОЙ ГЕМАТОЛОГИИ и ОНКОЛОГИИ

Гаплоидентичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток в лечении детей и подростков с резистентными формами острых лейкозов

2015

О.В. Паина, Н.В. Станчева, Е.В. Семенова, С.Н. Бондаренко, О.А. Слесарчук, Е.В. Бабенко, Н.Е. Иванова, А.Л. Алянский, Л.С. Зубаровская, Б.В. Афанасьев

НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой ГБОУВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России; Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Рентгена, 12

Контактные данные: Олеся Владимировна Паинаpaina@mail.ru

Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) является одним из эффективных методов лечения части больных, страдающих злокачественными заболеваниями кроветворной системы. В связи с отсутствием у большинства российских пациентов совместимого по НЬЛ-генам родственного и неродственного донора в Международном регистре доноров костного мозга актуален поиск альтернативных источников для проведения алло-ТГСК. Трансплантация от частично совместимого по НЬЛ-генам родственного донора (гаплоидентичного) (гапло-ТГСК) — быстрый и универсальный метод лечения. В исследование включено 56 детей и подростков в возрасте от 1 до 21 года (медиана возраста — 9лет) с резистентными формами острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) (п = 32) и острого миелобластного лейкоза (ОМЛ) (п = 24), получивших гапло-ТГСК в период с декабря 2007 по июнь 2013 г. В режиме предтрансплантационной подготовки и профилактики острой реакции «трансплантат против хоязина» (РТПХ) использовали миелоаблативныйрежим кондиционирования (МАК) + антитимоцитарный глобулин (АТГАМ) (п = 20), МАК + циклофосфан (ЦФ) (п = 5), режим со сниженной интенсивностью доз (РИК) + АТГАМ (п = 14), РИК+Кэмпас (п = 4), РИК+ЦФ (п = 13). Все пациенты получали базовую иммуносупрессивную терапию такролимусом или циклоспорином А. В качестве гапло-трансплантата применяли: комбинацию стимулированных гранулоцитарным колониестимулирующим фактором (Г-КСФ) неманипулированного костного мозга (КМ) и периферических стволовых клеток крови (ПСКК) с позитивной селекцией CD34+-клеток (п = 23) или стимулированный Г-КСФ неманипулированный КМ (п = 33). Общая выживаемость (ОВ) в группе больных составила 33,3 %. Статистически достоверно лучшая ОВ (р = 0,03) отмечалась у пациентов, трансплантированных стимулированным Г-КСФ неманипулированным КМ — 45,5 % против 13 % при использовании комбинированного трансплантата. Также в статье описаны другие факторы, оказавшие влияние на результаты гапло-ТГСК (возраст, статус на момент гапло-ТГСК, используемый режим кондиционирования, применение посттрансплантационной терапии, восстановление кроветворения, клеточность трансплантата).

Ключевые слова: гаплоидентичная трансплантация гемопоэтических клеток у детей, посттрансплантационное введение циклофосфамида, манипулированный и неманипулированный гапло-трансплантат

DOI: 10.17650/2311-1267-2015-2-3-39-45

Haploidentical hematopoietic stem cell transplantation in the treatment of children and adolescents

with resistant forms of acute leukemia

O.V. Paina, N.V. Stancheva, Ye.V. Semenova, S.N. Bondarenko, О.А. Slesarchuk, Ye.V. Babenko, N.Ye. Ivanova, A.L. Alyanskiy, L.S. Zubarovskaya, B.V. Afanasiev

Raisa Gorbacheva Memorial Research Institute of Children Oncology, Hematology and Transplantation, First Pavlov State Medical University of St.Petersburg, Ministry of Health of Russia; 12 Rentgena St., Saint Petersburg, 197022, Russia

Allogenic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT) is one of the effective methods of treatment of patients with malignant disorders of hematopoietic system. Because of absence of related and unrelated donors at the majority of Russian patients, search for alternative grafts for allo-HSCT is actual now. HSCT from partially HLA-matched related (haploidentical, haplo-HSCT) is the fast and universal method of treatment. Fifty six children and young adults 1—21 years old (age median — 9 years old) with resistant forms of acute lymphoblastic leukemia (ALL) (n = 32) and acute myeloid leukemia (AML) (n = 24) were transplanted with haploidentical donor from December 2007 to June 2013. In preparative therapy and graft-versus-host disease (GvHD) prevention the following regimens were used: myeloablative conditioning regimen (MAC) + Antithymocyte Immunoglobulin (ATGAM) (n = 20), MAC + Cyclophosphamide (CpH) (n = 5), reduce-intensity regimen (RIC) + ATGAM (n = 14), RIC + Alemtuzumab (n = 4), RIC + CpH (n = 13). All patients received base immunosuppressive therapy with Tacrolimus and Cyclosporin A. The following types of haplo-transplants were used: combination of stimulated with G-CSG unmanipulated bone marrow (BM) and peripheral blood stem cells (PBSC) with positive CD34+ selection (n = 23) or stimulated with G-GSF unmanipulated BM (n = 33). Overall survival (OS) in this group of patients was 33.3 %. Statistically better OS (p = 0.03) was revealed in a group of patients transplanted

u u

2015

with G-CSF stimulated unmanipulated BM — 45.5 % versus 13 % in case of combined transplant. Other factors influenced on the results of haplo-HSCT (age, status at the moment of HSCT, conditioning regimen, posttransplant therapy, engraftment, cells dose) are described in the article.

Key words: haploidentical hematopoietic stem cell transplantation in children, post-transplantation administration of cyclophosphamide, manipulated or unmanipulated haploidentical transplant

Введение

Не вызывает сомнения, что аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) от совместимого родственного и неродственного донора у детей и подростов наиболее эффективна при проведении в ремиссии (ПР) острого лейкоза (ОЛ) — 5-летняя общая выживаемость (ОВ) в ПР1 — 60—80 %, в ПР2 — 40—50 %, в то время как в рецидиве она не превышает 10 % [1—3]. Тем не менее, для многих пациентов отсутствие родственного донора и длительность поиска неродственного донора являются препятствием к своевременному проведению алло-ТГСК.

Таким образом, поиск альтернативных источников гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) для алло-ТГСК, к которым относятся образцы пуповин-ной крови и гаплоидентичный донор, чрезвычайно актуален. Однако, высокая вероятность развития осложнений, связанных с несовместимостью по генам HLA-системы, а именно тяжелой острой реакции «трансплантат против хозяина» (оРТПХ), неприживления как иммунной реакции клеток реципиента против клеток донора, ограничивало широкое внедрение гаплоидентичной ТГСК (гапло-ТГСК) в клинику. В настоящее время результаты гапло-ТГСК приближаются к неродственной алло-ТГСК при ОЛ [4], га-пло-ТГСК получает распространение в лечении солидных опухолей, идиопатической апластической анемии тяжелой степени, наследственных заболеваний, таких как анемия Фанкони [5, 6].

Свидетельства успешности гапло-ТГСК у детей при ОЛ получены при использовании CD34+-клеток, выделенных с помощью методов позитивной или негативной селекции ex vivo, — 3-летняя безрецидивная выживаемость (БРВ) в полной ремиссии достигает 46 % [7, 8]. Результаты лечения рецидивов и резистентных форм ОЛ, так же как и при других вариантах алло-ТГСК, неудовлетворительны, 5-летняя ОВ не превышает 10 %. В дополнение к этому было показано, что приживление ГСК, полученных от гаплоидентичного донора с Т-клеточной селекцией ex vivo, как правило, сопровождается высоким риском инфекционных осложнений и увеличивает вероятность рецидива основного заболевания [9].

Разработка новых вариантов гапло-ТГСК связана с внедрением методов Т-клеточной деплеции in vivo, что имеет ряд преимуществ, основными из которых являются простота выполнения, отсутствие необходи-

мости в манипулировании с трансплантатом ex vivo, что значительно уменьшает вероятность потерь CD34+-клеток и контаминации трансплантата. Среди наиболее важных — наличие данных, свидетельствующих о модулирующих иммунный ответ с целью профилактики оРТПХ свойствах циклофосфана (ЦФ), введенного в Д+3, Д+4 в дозе 50 мг/кг веса реципиента после гапло-ТГСК, а также моделирование клеточного состава трансплантата, полученного из костного мозга (КМ), путем изменения направления поляризации от ТЫ-лим-фоцитов к ТЪ2-лимфоцитам с помощью гранулоцитар-ного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ), вводимого донору в дозе 5 мкг/кг в течение 3 дней до миелоэксфузии и 4 дней до забора ГСК крови [10—12].

Показано, что при использовании неманипулиро-ванного трансплантата при гапло-ТГСК у детей 5-летняя БРВ в 1-й и 2-й ремиссии при остром миелобласт-ном лейкозе (ОМЛ) составляет 82,5 и 59,4 %, остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ) — 68,9 и 56,6 % соответственно [11, 12], в рецидиве при ОМЛ — 42,9 %, при ОЛЛ - 22,2 % [11-13].

Не вызывает сомнения, что возможности лечения рецидивов и резистентных форм ОЛ связаны с необходимостью комбинирования цитостатического и имму-ноадоптивного эффектов. Применение режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью доз (РИК) у больных с высокой предлеченностью позволяет снизить частоту токсических осложнений и является «плацдармом» для дальнейшей иммуноадоптив-ной терапии в посттрансплантационном периоде. С другой стороны, использование двухэтапных режимов кондиционирования (РК) позволяет существенно уменьшить опухолевую массу до момента введения трансплантата от гаплоидентичного донора, тем самым повышая частоту приживления ГСК. Таким образом, эффективность гапло-ТГСК зависит не только от способов заготовки трансплантата, но и от вариантов РК [14-19].

Несмотря на имеющиеся данные, опыт применения гапло-ТГСК у детей с использованием миелоабла-тивных РК (МАК) и неМАК-режимов с введением в ранний период после трансплантации ЦФ на Д+3 и Д+4 с целью индукции толерантности медикаментозным способом, особенно у детей, имеющих «продвинутые» стадии заболевания на момент проведения гапло-ТГСК, небольшой [11], что и объясняет цель нашего исследования.

оссиискии

Журнал

2015

Цель исследования — оценить эффективность гапло-ТГСК у детей и подростков с резистентным течением ОЛ в зависимости от РК, профилактики оРТПХ с помощью ЦФ и способа заготовки ГСК.

Пациенты и методы

В исследование включено 56 детей и подростков в возрасте от 1 до 21 года (медиана возраста — 9 лет) с ОЛЛ (п = 32; 57,1 %) и ОМЛ (п = 24; 42,9 %), получивших терапию методом гапло-ТГСК в период с декабря 2007 по июнь 2013 г. Медиана наблюдения за пациентами составила 3,7 года.

Все больные в исследуемой группе находились в резистентном течении болезни или рецидиве. Части пациентов (п = 15; 26,8 %), учитывая сохранный соматический статус, с целью редукции опухолевой массы перед началом кондиционирования провели химиотерапию (ХТ) с использованием резервных флудара-бинсодержащих схем. Большая часть реципиентов (п = 41; 73,2 %) имела крайне высокую предлечен-ность, эти больные не получали ХТ, предшествующую гапло-ТГСК .

В качестве РК использовали МАК (п = 25; 44,6 %) — бусульфан (Ви, 16 мг/кг), ЦФ (2000 мг/м2), цитозар (Ага-С, 8000 мг/м2), ломустин (ССОТ, 120 мг/кг). В дополнение к этому в РК включали антитимоцитар-ный глобулин (АТГАМ) (60 мг/кг; п = 20) или ЦФ на Д+3 и Д+4 (100 мг/кг; п = 5).

РИК (п = 31; 55,4 %) состояли из флударабина фосфата (Ии, 150 мг/м2), Ви (8 мг/кг) или Flu (150 мг/м2), мелфалана (Ме1, 140 мг/м2) ± АТГАМ (60 мг/кг; п = 14) или алемтузумаба (Кэмпас, 1,2 мг/кг; п = 4) или ЦФ в Д+3 и Д+4 (100 мг/кг; п = 13).

Всем пациентам проводили базовую иммуносу-прессивную терапию (ИСТ) циклоспорином А (ЦСА, 3 мг/кг/сут, п = 30) или такролимусом (Такро, 0,03 мг/кг/сут, п = 26). Реципиентам, получившим ЦФ в периоде Д+3 и Д+4 после гапло-ТГСК, с Д—3 назначали ингибитор m-TOR — сиролимус (Сирол, 1 мг/м2/сут, п = 18). Характеристика больных, получивших гапло-ТГСК, представлена в табл. 1.

Трансплантат ГСК заготавливали двумя способами:

1) комбинация стимулированных Г-КСФ в дозе 5 мг/кг/день в течение 4 дней КМ и ПСКК, подвергшихся позитивной селекции CD34+-клеток при помощи аппарата СИшМАСБ, МШепу ВЫес (п = 23; 41 %);

2) стимулированный Г-КСФ в дозе 5 мг/кг/день в течение 3 дней КМ (п = 33; 59 %). С целью проведения дальнейшего анализа были определены медианы кле-точности по количеству CD34+ и CD3+-клеток, которые составили 7 х 106/кг и 6 х 107/кг соответственно. Наиболее часто в качестве гаплоидентичного донора использовали мать пациента (п = 41; 73,2 %), другими гаплоидентичными донорами были отцы (п = 14; 25 %) и брат (п = 1; 1,8 %).

Таблица 1. Характеристика пациентов

Характеристики N = 56

Медиана возраста, годы 9 (1-21)

Соотношение по полу, м:ж 32:24

Диагноз: ОЛЛ ОМЛ 32 (57,1 %) 24 (42,9 %)

Медиана наблюдения 3,7 года (1-41,6 мес)

Статус на момент трансплантации: пациенты с химиорезистентным течением ОЛ циторедуктивная ХТ проводилась циторедуктивная ХТ не проводилась 56 (100 %) 15 (26,8 %) 41 (73,2 %)

Совместимость по Н^-генам 3/6 56 (100 %)

РК: МАК + АТГАМ МАК + ЦФ РИК + АТГАМ РИК + Кэмпас РИК + ЦФ 20 (35,7 %) 5 (8,1 %) 14(25%) 4 (7,2 %) 13 (23,2 %)

Профилактика оРТПХ (базовая): ЦСА Такро Такро + Сирол 30 (53,6 %) 8 (14,3 %) 18 (32,1 %)

Ввиду крайне высокого риска развития рецидива ОЛ после гапло-ТГСК с целью сохранения ремиссии заболевания части пациентов (n = 21; 37,5 %) после отмены базовой ИСТ назначалась терапия с использованием химиопрепаратов (n = 11; 52,4 %) (6-меркапто-пурин в дозе 50 мг/м2, метотрексат в дозе 30 мг/м2), инфузии донорских лимфоцитов (ИДЛ) в эскалирую-щих дозах 1 х 104 — 1 х 106 по количеству CD3+-клеток (n = 8; 38,1 %) или комбинация ХТ с ИДЛ (n = 2; 9,5 %).

Статистический анализ выполнен в программах SPSS Statistics v. 17 и Statistica 8.0. Выживаемость и кумулятивная вероятность анализированы по методу Каплана—Майера. С целью оценки конкурирующих рисков применялась программа «R», рекомендуемая к использованию Европейской ассоциацией трансплантации костного мозга (EBMT). Пациенты, живущие в ремиссии на момент анализа данных, цензурированы 01.06.2014. Сравнение выживаемости выполнялось при помощи log-rank теста, сравнительный анализ разности долей — точного теста Fisher. Статистически значимыми считались различия приp < 0,05.

Результаты

Восстановление кроветворения

В общей группе больных после гапло-ТГСК приживление трансплантата зафиксировано у 46 (82,1 %) пациентов. Первичное неприживление трансплантата

нодго

2015

наблюдали у 10 (17,9 %) реципиентов на фоне резистентного рецидива. Медиана восстановления грану-лоцитов (> 0,5 х 109/л) составила Д+19 (Д+10 - Д+34), лейкоцитов (> 1,0 х 109/л) - Д+17 (Д+10 - Д+34), тромбоцитов (> 20 х 109/л) - Д+17 (Д+10 - Д+41), медиана восстановления лимфоцитов (> 0,3 х 109/л) -Д+29 (Д+14 - Д+50). После гапло-ТГСК полный донорский химеризм к 30-му дню определялся у 41 (73,2 %) пациента, к 60-му дню - у 46 (82,1 %) больных.

Выживаемость пациентов

Трехлетняя ОВ после гапло-ТГСК в общей группе составила 33,3 % (рис. 1). При этом 3-летняя ОВ пациентов младше 9 лет была равна 46,7 %, что достоверно отличалось от пациентов старше 9 лет - 18,5 % (р = 0,01). При сравнении ОВ пациентов, получивших Г-КСФ праймированный неманипулированный КМ и комбинированный трансплантат, она составила 45,5 % и 13 % соответственно (р = 0,03) (рис. 2). Значимое влияние на ОВ оказал объем опухолевой массы на момент гапло-ТГСК (р = 0,02): у пациентов после циторедуктивной ХТ, проведенной перед началом РК, ОВ составила 50 % против 26,8 % у больных без редукции опухолевой массы. Трехлетняя ОВ больных, получивших в ранний период после гапло-ТГСК один из вариантов терапии (ХТ - 90 %, ХТ + ИДЛ -60 % или ИДЛ - 50 %), достоверно отличалась по сравнению с 8,6 % пациентов без терапии (р = 0,000) (рис. 3). Кроме того, удалось установить достоверное влияние на ОВ факта восстановления лимфоцитов до 30-го дня после гапло-ТГСК: пациенты, восстановившие лимфоциты до уровня 0,3 х 109/л, имели ОВ, равную 42,9 % против 15,4 % без восстановления (р = 0,00). Отмечалось влияние на уровне тенденции РК на ОВ (р = 0,06). При использовании МАК ОВ составила 35 % против 20 % у реципиентов, получивших МАК + ЦФ; при РИК - 11,1 % против 61,5 % у больных, трансплантировавшихся с РИК + ЦФ (рис. 4). Не оказали значимого влияния на 3-летнюю ОВ тип донора (мать против отец/сиблинг), совместимость донора и реципиента по полу, клеточность трансплантата по количеству СD34+ и CD3+-клеток, день приживления по нейтрофилам, лейкоцитам и тромбоцитам. Трансплантационная летальность в общей группе составила 38 %, частота развития рецидивов - 39,3 % (р = 0,07). Все факторы и их значения представлены в табл. 2.

Осложнения

Одним из основных осложнений, возникающих после гапло-ТГСК, являлась оРТПХ. Из 46 пациентов, у которых зарегистрировано приживление гапло-трансплантата, клинические признаки оРТПХ наблюдались в 33 (71,7 %) случаях. Проявления оРТПХ I степени отмечались у 10 (30,3 %) больных, 11-1У сте-

1,0 -

0,8 -

75 0,6 -

>

1Л

Е 0,4 -

з

и

0,2 -

0,0 -

0 500 1000 1500 2000

Длительность жизни 1095 дней

Рис. 1. Трехлетняя ОВ пациентов после гапло-ТГСК (медиана наблюдения — 72 мес)

1,0 -

0,6

0,4

0,2

0,0

Г-КСФ стимулированный неманипулированный КМ Комбинированный трансплантат

_,_ п = 33; 45,5 %

I-НН—I-1-

23; 13 %

200 400 600 800 1000 1200 Длительность жизни 1095 дней

Рис. 2. Трехлетняя ОВ пациентов после гапло-ТГСК в зависимости от способа заготовки трансплантата (медиана наблюдения — 72 мес)

пени - у 23 (69,7 %) реципиентов, при этом тяжелые степени оРТПХ (III-IV) наблюдались у 9 (27,3 %) человек. В группе пациентов со значимыми клиническими проявлениями оРТПХ 22 человека получили профилактику с использованием АТГАМ, 1 больной - с введением ЦФ после гапло-ТГСК. Острую РТПХ не наблюдали у 13 (28,3 %) реципиентов, 9 из которых после гапло-ТГСК получили введение ЦФ, у 4 больных использовали АТГАМ. Признаки хронической РТПХ имелись у 11 (23,9 %) человек, 10 больных развили распространенную форму, 1 пациент -локальную. Таким образом, в группе анализируемых

Р

■'Журнал

оссиискии

2015

1,0 -

0,8 -

0,6 -

0,4 -

0,2 -

0,0 -

п = 11; 90 %

1—I-II I I—

-н

п = 2; 60 % Ч--1-1

п = 8; 6 %

- ХТ

- ХТ + ИДЛ

ИДЛ

— без терапии

Таблица 2. Факторы, влияющие на ОВ пациентов после гапло-ТГСК

п = 35; 8,6 % Н

-г

0 200 400 600 800 1000 1200 Длительность жизни 1095 дней

Рис. 3. Трехлетняя ОВ пациентов в зависимости от характера терапии после гапло-ТГСК (ХТ, ХТ+ИДЛ или ИДЛ) (медиана наблюдения — 72 мес)

1,0 - Ц - МАК

Т1, - МАК + ЦФ

1_ РИК

0,8 - 1- - РИК +ЦФ

□ п = 13; 61,5 %

0,6 - Г "•

0,4 - * п = 20; 35 %

0,2 - п = 18- 11 1 %

п = 5; 20 %

0,0 -

200 400 600 800 1000 Длительность жизни 1095 дней

1200

Рис. 4. Трехлетняя ОВ пациентов после гапло-ТГСК в зависимости от РК (медиана наблюдения — 72 мес)

больных тяжелые проявления оРТПХ и хронической РТПХ наблюдались в 27,3 % и 23,9 % случаев соответственно.

Из 56 пациентов у 22 (39,3 %) больных было зарегистрировано развитие рецидива ОЛ с медианой наступления 134,5 дня после гапло-ТГСК (Д+17 — Д+555).

Летальность, как связанная, так и не связанная с гапло-ТГСК, составила 38 %. Основной причиной смерти детей и подростков после гапло-ТГСК в анализируемой группе являлись рецидивы, развившиеся у 22 (39,3 %) человек. В дополнение к этому до 100-го дня

Фактор Значение, % р

ОВ в группе 33,3

Возраст:

< 9 лет 46,7 0,01

> 9 лет 18,5

Статус на момент трансплантации:

циторедуктивная ХТ проводилась 50 0,02

циторедуктивная ХТ не проводилась 26,8

Используемый РК:

МАК 35

МАК + ЦФ 20 0,06

РИК 11,1

РИК + ЦФ 61,5

Способ заготовки ГСК:

Г-КСФ праймированный 45,5

неманипулированный КМ 0,03

комбинированный транс-

плантат 13

Применение посттрансплантаци-

онной терапии:

ХТ ХТ + ИДЛ 90 60 0,00

ИДЛ 50

без терапии 8,6

Восстановление лимфоцитов:

Д+30 до уровня 0,3 X 109/л 42,9 0,00

после Д+30 до уровня 15,4

0,3 X 109/л

Тип донора:

мать 26,8 0,37

отец/сиблинг 50

Клеточность трансплантата:

по количеству СD34¥-клеток

> 7 х 106/кг 36,1 0,13

< 7 х 106/кг 28,6

по количеству CD3+-клеток

> 6 X 107/кг 44,4 0,38

< 6 х 107/кг 42,9

Восстановление кроветворения:

нейтрофилы

Д+19 > 0,5 х 109/л 32 36,7 0,56

более Д+19 > 0,5 х 109/л лейкоциты

Д+17 > 1 х 109/л 32 37,9 0,53

более Д+17 > 1 х 109/л

тромбоциты

Д+17 > 20 х 109/л более Д+17 > 20 х 109/л 30,8 38,5 0,51

0

оссиискии

2015

причинами смерти послужили инфекционные осложнения - 13 (23,2 %) и оРТПХ - 6 (10,7%) случаев.

Обсуждение

Наибольшая эффективность алло-ТГСК, в том числе от гаплоидентичного донора, показана при проведении трансплантации в ремиссии заболевания. Однако число детей и подростков, имеющих прогрессию заболевания или рецидив, достаточно велико. Преодоление лекарственной резистентности у этих пациентов невозможно путем интенсификации доз цитостатических препаратов, сопровождающейся увеличением токсичности терапии, без иммуноадоптивного воздействия, наблюдаемого при введении ГСК аллогенного донора. В этом случае преимущества гаплоидентичного донора не вызывают сомнений - скорость получения ГСК, возможность дополнительной заготовки трансплантата в нужное время, отсутствие экономических затрат.

До последнего времени отношение к иммуноадоп-тивному эффекту при ОЛ, особенно при ОЛЛ, было неоднозначным. В последние годы появились работы, доказывающие существование реакции «трансплантат против лейкоза» не только при ОМЛ, но и при ОЛЛ [17]. Вероятно, этот эффект может быть более выражен при проведении алло-ТГСК от частично совместимого по генам HLA-системы родственного донора и использованием РИК в качестве режима подготовки перед гапло-ТГСК.

Начиная с 2000 г., американскими и китайскими исследователями публикуются работы по применению комбинированного (КМ + ПСКК) гапло-трансплан-тата, способного вызвать приживление и ремиссию ОЛ у больных, отнесенных к "salvage''-группе [17]. Многообещающие результаты опубликованы исследовательской группой The John Hopkins and Fred Hutchinson Cancer Research Center у пациентов с ОЛ, отнесенных к высокой группе риска, получивших гапло-ТГСК с РИК и посттрансплантационным введением ЦФ в Д+3 и Д+4, где удалось достичь приживления в 87 % случаев с ОВ 41 %. При этом уровень оРТПХ II-IV степени не превышал 27 %, хронической РТПХ — 15 %. Однако, отмечалась высокая частота развития посттрансплантационных рецидивов (55 %) при относительно низкой трансплантационной летальности (18 %). Вероятно, это связано с недостаточной редукцией опухолевой массы при применении РИК у группы "salvage" больных, и, возможно, с недостаточным иммунологическим эффектом «трансплантат против опухоли» после введения ЦФ, который вместе с другими блокирующими Т-клеточную аллореактивность иммуносупрессантами (Такро) уменьшает реакцию «трансплантат против лейкоза» [17].

По результатам проведенного нами исследования в группе пациентов с резистентными формами ОЛ, возможно добиться приживления трансплантата более

чем у 80 % больных с достижением полного донорского химеризма к 30-му дню после гапло-ТГСК. Трехлетняя ОВ этих пациентов составила 33,3 %. Очевидно, что развитие оРТПХ сопряжено с проявлениями иммунологической реакции «трансплантат против лейкоза». Хотя в нашем исследовании частота развития тяжелой степени оРТПХ не превышала 27 %, что соответствует литературным данным [13, 14] и может быть связано с применением медикаментозных способов в раннем периоде после гапло-ТГСК с целью индукции толерантности— введение ЦФ на Д+3 и Д+4 [10—14]. В нашем исследовании ОВ пациентов, получивших в качестве предтрансплантационной подготовки РИК с посттрансплантационным введением ЦФ, составила 61,5 %. Достоверная разница в ОВ при использовании Г-КСФ праймированного неманипулированного КМ (45,5 %) и комбинированного трансплантата (13 %) подтверждает возможность применения ГСК от гапло-идентичного донора без проведения ex vivo Т-клеточ-ной деплеции. Отсутствие серьезных инфекционных осложнений до Д+100, повлекших летальный исход, вероятно связано с более быстрой Т-клеточной рекон-ституцией. В нашем исследовании показано влияние восстановления лимфоцитов до уровня 0,3 х 109/л к Д+30. ОВ у таких больных составила 42,9 % против 15,4 % без восстановления.

Основной проблемой в группе пациентов, трансплантированных вне ремиссии, остаются посттрансплантационные рецидивы. По результатам итальянских исследователей, частота рецидивов у таких больных достигает 50 % [15, 17], в нашей группе — 39,3 %. Учитывая полученные нами результаты 3-летней ОВ при использовании одного из вариантов терапии после гапло-ТГСК (ХТ, ХТ + ИДЛ или ИДЛ), складывается впечатление о необходимости ее проведения с целью сохранения ремиссии заболевания в этой группе больных. Высокие показатели ОВ в группе пациентов, получивших в посттрансплантационном периоде только ХТ, требуют уточнения, поскольку могут быть связаны с небольшим числом пациентов и необходимостью дальнейшего наблюдения.

Заключение

Таким образом, гапло-ТГСК неманипулирован-ного праймированного КМ является эффективным методом достижения ремиссии заболевания у детей и подростков с химиорезистентным течением ОЛ. С практической точки зрения существующие методы сепарации трансплантата не имеют преимуществ у детей и подростков. Применение ЦФ в качестве профилактики оРТПХ в раннем посттрансплантационном периоде — доступный и эффективный метод, повышающий результаты гапло-ТГСК. Одним из основных факторов, влияющих на ОВ у пациентов с химиорезистентным течением ОЛ, является факт

2015

применения одного из вариантов терапии после га-пло-ТГСК (поддерживающая ХТ, иммуноадоптивная, вероятно таргетная/эпигеномная). С целью улучше-

ния результатов гапло-ТГСК необходимо дальнейшее изучение и проведение многоцентровых исследований в этой области.

1. Зубаровская Л.С., Фрегатова Л.М., Афанасьев Б.В. Трансплантация гемопоэ-тических стволовых клеток при гемобла-стозах. В кн.: Клиническая онкогематоло-гия под ред. М.А. Волковой, 2-е издание. М., 2007. [Zubarovskaya L.S.,

Fregatova L.M., Afanasiev B.V. Hematopoietic stem cell transplantation. In: Clinical oncohematology. M.A. Volkova (ed.). M.: Medicine, 2007. (In Russ.)].

2. Kekre N., Antin J.H. Hematopoietic stem cell transplantation donor sources in the 21st century: choosing the ideal donor when a perfect match does not exist. Blood 2014;123(3):334-43.

3. Bitan M., He W., Zhang M.-J. et al. Transplantation for children with acute myeloid leukemia: a comparison of outcomes with reduced intensity and myeloablative regimens. Blood 2014;123(10):1615-20.

4. Wang Y., Chang Y.-J., Xu L.-P. et al. Who is the best donor for a related HLA haplotype-mismatched transplant? Blood 2014;124:843-50.

5. Zecca M., Strocchio L., Pagliara D. et al. HLA-haploidentical T-cell-depleted allogeneic hematopoietic stem cell transplantation in children with Fanconi anemia. Biol Blood Marrow Transplant 2014;20(4):571-6.

6. Lang P., Teltschik H., Feuchtinger T. et al. Transplantation of CD3/CD19 depleted allografts from haploidntical family donors in paediatric leukaemia. Brit J Haematol 2014;165(5):688-98.

ЛИТЕРАТУРА

7. Martelli M.F., Di Ianni M., Ruggeri L. et al. "Designed" grafts for HLA-haploidentical stem cell transplantation. Blood 2014;123(7):967-73.

8. Handgretinger R., Klingebiel T., Lang P. et al. Megadose transplantation of purified peripheral blood CD34+ progenitor cells from HLA-mismatched parental donors in children. Bone Marrow Transplant 2001;27(8):777-83.

9. Huang X.J. Current status of haploidentical stem cell transplantation for leukemia.

J Hematol Oncol 2008;1:27.

10. Luznik L., O'Donnell P.V., Symons H.J. et al. HLA-haploidentical bone marrow transplantation for hematologic malignancies using nonmyeloablative conditioning and high-dose, post transplantation cyclophosphamide. Biol Blood Marrow Transplant 2008;14:641-50.

11. Sawada A., Shimizu M., Isaka K. et al. Feasibility of HLA-haploidentical hematopoietic stem cell transplantation with posttransplantation cyclophosphamide for advanced pediatric malignancies. Pediatr Hematol Oncol 2014;31(8):754-64.

12. Liu H.-D., Xu L.-P., Liu K.-Y. et al. Long-term outcomes of unmanipulated haploidentical HSCT for paediatric patients with acute leukaemia. Bone Marrow Transplant 2013;48:1519-24.

13. Adriana S., Valeria C.G., Roseane G.

et al. Haploidentical hematopoietic stem cell transplantation with reduced intensity conditioning, T-cell replete grafts and post-

transplant cyclophosphamide in pediatrics. Blood 2013;122:5510.

14. Raiola A.M., Dominietto A., Ghiso A. et al. Unmanipulated haploidentical bone marrow transplantation and posttransplantation cyclophosphamide for hematologic malignancies after myeloablative conditioning. Biol Blood Marrow Transplant 2013;19:117-22.

15. Ciurea S.O., Mulanovich V., Saliba R.M. et al. Improved early outcomes using a T cell replete graft compared with T cell depleted haploidentical hematopoietic stem cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant 2012;18:1835-44.

16. Chang Y.J., Zhao X.Y., Xu L.P. et al. Early lymphocyte recovery predicts superior overall survival after unmanipulated haploidentical blood and marrow transplant for myelodysplastic syndrome and acute myeloid leukemia evolving from myelodysplastic syndrome. Leuk Lymphoma 2013;54(12):2671-7.

17. Martelli M.F., Di Ianni M., Ruggeri L. et al. HLA-haploidentical transplantation with regulatory and conventional T-cell adoptive immunotherapy prevents acute leukemia relapse. Blood 2014;124:638-44.

18. Chang Y.-J., Zhao X.-Y., Huang X.-J. Immune reconstitution haploidentical hematopoitic stem cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant 2014;20:440-9.

19. Shimoni A. Haploidentical stem-cell transplant: the challenge of immune reconstitution. Leuk Lymphoma 2013;54(12):2579-80.