CC BY
26
видно - пенсий или пособий (10,4%), в сочетании с другими, малозначимыми источниками; 62,5% опрошенных ждут от государства материальной помощи, а 53,7% считают, что они нуждаются в санаторно-курортном лечении. В обследованных семьях ликвидаторов дети в 55,6% были мальчиками, а в 44,4 - девочками. По данным анкеты, беременность в 79,8% случаев имела физиологическое течение, а в 20,2 - патологическое. При этом в 91,6% случаев ребенок родился доношенным. У 6,6% опрошенных была установлена недоношенность. Подавляющее число родителей (76,4%) удовлетворено уровнем медицинского обслуживания своих детей и лишь 1,3% считают работу участкового педиатра неудовлетворительной.
Таким образом, несмотря на то, что полученные данные свидетельствуют об определенной социальной защищенности данной группы населения, состояние здоровья детей ликвидаторов позволяет отнести их к особой группе риска, на которую должны быть ориентированы социальные программы для создания специальных условий пострадавшему от воздействия последствий аварии на ЧАЭС населению России.
ПРОВВДЕНИЕ ВЫБОРОЧНОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ВЕРИФИКАЦИИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ИНФОРМАЦИИ ПО ДИАГНОЗАМ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ, ВНЕСЕННОЙ В БАЗУ ДАННЫХ РОССИЙСКОГО МЕДИКО-ДОЗИМЕТРИЧЕСКОГО РЕГИСТРА
А. П. Бирюков, З.Г. Круглова, Е.В. Кочергина, Н.С. Зеленская, М.А. Болохоненкова
ГУ Медицинский радиологический научный центр РАМН, г. Обнинск
Одной из важнейших задач эпидемиологического исследования является обеспечение достоверности информации, начиная с этапов ее сбора. Решить эту задачу позволяет создание регистра данных организацией, в которой сбор, хранение и анализ информации осуществляются одним коллективом по единым методикам. Именно такой организацией является Российский государственный медико-дозиметрический регистр (РГМДР), который осуществляет сбор первичных медицинских и дозиметрических данных у ликвидаторов и населения загрязненных территорий через 20 региональных центров (РЦ), концентрирующих информацию почти четырех тысяч медицинских учреждений. Проведение специальных медико-организационных мероприятий в системе РГМДР позволяет обеспечивать полную и объективную информацию о состоянии здоровья различных категорий населения, пострадавшего от последствий аварии на Чернобыльской АЭС, на
достаточно высоком уровне качества и достоверности. Тем не менее, для дополнительной проверки первичных материалов в РГМДР разрабатываются методики углубленной верификации данных, получаемых из РЦ.
Ввиду отсутствия готовых верификационных моделей для проведения углубленной верификации нами разработан метод комплексной оценки данных по отдельным видам наблюдений для статистических обобщений в рамках крупномасштабных медицинских информационных систем и проведена отработка технологии получения оценок отдельных характеристик этих параметров на основе использования методов дескриптивного анализа и квалиметрии.
Методическая основа для создания таких технологий в настоящее время существует, в основном, в онкологической практике. Перед нами поставлена задача проведения выборочной эпидемиологической верификации первичной медицинской информации по диагнозам неонкологических заболеваний, а именно -заболеваний эндокринной системы и заболеваний мочеполовой системы, в когортах по ликвидаторам и по населению загрязненных территорий. Поэтому предложенный нами комплекс верификационных мероприятий, проводимых по данному договору, является новым методологическим подходом к решению проблемы достоверности данных крупномасштабных информационных систем медицинского назначения.
Верификация данных проводится по следующей схеме:
1. Анализ показателей заболеваемости по изучаемой нозологии:
- внешние сравнения показателей частоты заболеваемости по всему классу болезней эндокринной системы;
- внутриклассовые сравнения показателей частоты заболеваемости болезнями эндокринной системы;
- территориальные сравнения показателей частоты заболеваемости болезнями эндокринной системы.
2. Анализ дополнительных источников информации о заболеваемости патологией эндокринной системы, имеющихся в РГМДР:
- анализ карт причин смерти (КПС) лиц избранного для настоящего исследования контингента;
- выявление среди проанализированных КПС случаев заболевания эндокринной системы для избирательной углубленной верификации;
- сравнение полученной информации с основной базой данных, используемой для настоящего следования.
3. Анализ дополнительных источников информации о заболе-вамости патологией эндокринной системы, имеющихся на территориальном уровне:
- создание списка лиц с диагнозами заболевания эндокринной системы для избирательной углубленной верификации, выбранных случайным образом по базе данных, используемой для настоящего исследования;
- передача подготовленных списков конкретным исполнителям на местах для повторной выкопировки персонифицированной информации из первичных медицинских документов;
- сравнение полученной информации, выявление индивидуальных данных, нуждающихся в уточнении.
Метод углубленной верификации, предложенный в рамках системы контроля качества РГМДР, технологически реализован следующим образом. Из базы данных РГМДР отбирается определенная группа больных, на которых в РГМДР содержится информация по данным, используемым в анализе: региону проживания (области), дате рождения, дате въезда в зону Чернобыля, дате отъезда из зоны Чернобыля, дозе внешнего облучения - для ликвидаторов, дате рождения и дозе внешнего облучения - для населения.
С этой целью из базы данных РГМДР извлекаются два основных документа, заполняемых на каждого зарегистрированного:
1. регистрационная карта, содержащая: идентификационную информацию о больном; данные о дозиметрии и нахождении в зоне Чернобыля; место жительства; диагнозы хронических заболеваний, имевшихся до 26 апреля 1986 г. или до момента прибытия в зону;
2. кодировочный талон, содержащий медицинскую информацию, полученную в результате ежегодной диспансеризации: данные об обследовании специалистами в течение отчётного года; диагнозы заболеваний, выявленные в отчётном году; данные о состоянии здоровья (группа здоровья и инвалидности, год установления данной группы инвалидности, диагноз основной болезни, приведшей к инвалидности, диагноз болезни, связанной, по заключению Экспертного совета, с аварией на ЧАЭС, дата заключения Экспертного совета); проведённые рекомендованные врачами лечение и оздоровление в течение отчётного года; данные о смерти (диагноз основной причины смерти, дата смерти).
В случаях со смертельным исходом болезни у наблюдаемых лиц использовалась также КПС, содержащая патологоанатоми-ческие, клинические и другие документальные данные.
С использованием всех вышеперечисленных источников из базы данных РГМДР производится выгрузка случаев изучаемого заболевания методом случайной выборки. Для проведения медицинского расследования по каждому случаю из регионов запрашиваются дополнительные медицинские документы и материалы, подтверждающие проставленный в базе данных диагноз. После получения необходимых материалов силами специально приг-
лашенных в рамках договорных обязательств специалистов РГМДР проводит экспертизу обоснованности проставленного в регионе диагноза. Результаты экспертизы согласуются с представителями регионального здравоохранения. При взаимном положительном решении специалистов-экспертов РГМДР и врачей-специалистов региональных медицинских учреждений диагнозы считаются подтверждёнными (верифицированными) в рамках проводимого исследования.
Несмотря на то, что верификация является одним из наиболее действенных методов контроля качества медицинской информации, масштабное использование такого подхода затрудняется целым рядом объективных причин, основной из которых является уровень финансирования программы. В связи с этим в рамках настоящего исследования мы ограничились проведением выборочного контроля отдельной нозологической формы данного класса заболеваний: сахарный диабет.
Поскольку каждый диагноз заболевания любого из классов МКБ, внесенных в базу РГМДР, проходит ряд верификационных контролен на различных этапах сбора и передачи информации практически в одинаковом объеме, результаты верификации отдельного заболевания могут быть экстраполированы на весь класс в целом.
Как уже было указано, базовой нозологической формой для проведения выборочного контроля данного класса заболеваний был избран сахарный диабет. Следует подчеркнуть, что данный выбор не связан с радиобиологическими параллелями патогенеза данной патологии, а обусловлен эпидемиологическими задачами исследования и методическими особенностями регистрации данного заболевания органами здравоохранения.
Сахарный диабет - это хроническое заболевание, характеризующееся расстройством всех видов обмена веществ, в первую очередь - углеводов, вследствие абсолютной, либо относительной недостаточности в организме гормона поджелудочной железы - инсулина. Диагностика данной патологии не вызывает больших трудностей, поскольку основной критерий диагностики - повышенный уровень сахара (глюкозы) в крови. Важно также, что больные сахарным диабетом состоят на диспансерном учете у эндокринолога и, следовательно, код сахарного диабета должен ежегодно выставляться в отражающем диспансеризацию ликвидаторов кодировочном талоне регистра РГМДР. Это позволит проследить течение болезни, развитие осложнений.
При выборе диагноза "сахарный диабет" преследовалась еще одна цель. Как известно, в 1999 г. практическое здравоохранение России перешло на кодирование диагнозов по Международной классификации Десятого пересмотра (МКБ-10). В связи с этим возникли определенные проблемы при конверсии выставленного
и закодированного диагноза "сахарный диабет" из МКБ-9 в МКБ-10 (Е10-Е14), поскольку в МКБ-9 не было деления сахарного диабета на два типа: инсулинозависимый и инсулиннезависимый. Необходимо было выяснить, как РЦ справились с задачей перевода диагноза сахарного диабета, выставленного в предыдущие годы без учета зависимости от потребности в инсулине и закодированного одним кодом (код 250, МКБ-9) в систему кодирования двумя кодами соответственно требованиям МКБ-10 ( коды ЕЮ и Е11).
Из базы РГМДР в пяти региональных центрах (Волго-Вятский, Центрально-Черноземный, Поволжский, Северо-Кавказский, Уральский), ликвидаторы которых входят в исследуемую когорту ликвидаторов, были выбраны все состоящие на учете в течение периода 1986-2002 гг. больные сахарным диабетом, а в семи районах Брянской области (когорта населения загрязненных территорий) такие больные были выбраны методом случайной выборки.
Были составлены списки, по которым из РЦ должны быть получены следующие сведения:
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Дата рождения.
3. Полный клинический диагноз сахарного диабета: тип, степень тяжести, осложнения.
4. Дата постановки диагноза "сахарный диабет".
По каждому больному в РГМДР необходимо было представить документ, подтверждающий наличие сахарного диабета на основании первичных медицинских данных местных органов здравоохранения у ликвидаторов или жителей, попавших в список. Основой документа являлась выписка из истории болезни, содержащей полный клинический диагноз сахарного диабета и дату его постановки. Нами были разосланы списки на 1786 человек в виде писем и компьютерных файлов.
В течение полугода на государственный уровень РГМДР были получены ответы из 6 вышеупомянутых региональных центров (данные выписок из истории болезни или амбулаторной карты) на бумажных или магнитных носителях. Результаты анализа полученных данных представлены в таблице.
Как видно из таблицы, в целом получено 1432 (80,1%) ответа на наши запросы. На все случаи представлен ответ из Брянского и Центрально-Черноземного РЦ, по остальным РЦ эта цифра колеблется от 73,9% в Северо-Кавказском до 85,5% в Волго-Вятском РЦ.
Доля подтвержденных диагнозов сахарного диабета от числа присланных ответов по всем исследованным РЦ составила 90,6%, колеблясь от 81,2 (Центрально-Черноземный РЦ) до 97,1% (Северо-Кавказский РЦ).
В некоторых случаях диагноз сахарного диабета был выставлен ошибочно. Ошибочное выставление кода сахарного диабета
Результаты верификации данных по случаям сахарного диабета среди ликвидаторов и лиц,
проживающих на загрязненных территориях
го го
Код сахарного диабета Данные не получены
Количество Количество присланных ответов выставлен ошибочно
Когорта обследованных Региональный центр случаев в базе данных РГМДР Диагноз подтвержден по техническим причинам снят в процессе «Д» наблюдения пациент умер пациент выбыл сбор данных не закончен
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
Население Брянская область 41 41 100 38 92,7 - - - - 3 7,3 - - - -
Поволжский РЦ 210 160 76,2 135 84,4 17 10,6 4 2,5 2 1,3 2 1,3 49 23,3
ъ о. Р Центрально- Черноземный РЦ 181 181 100 147 81,2 5 2,8 12 6,6 13 7,2 4 2,2 - -
го с! в 5 с; Северо- Кавказский РЦ 829 613 73,9 595 97,1 4 1,0 10 2,5 1 0,3 3 0,7 216 26,1
Уральский РЦ 339 278 82,0 242 87,1 20 7,2 9 3,2 11 3,95 2 0,7 61 18,0
Волго-Вятский РЦ 186 159 85,5 141 88,7 14 8,8 4 2,5 3 1,9 2 1,3 27 14,5
Итого: 1786 1432 80,1 1298 90,6 60 4,9 39 3,2 36 2,9 13 1.1 353 19,8
обусловлено двумя причинами: технической и особенностями диагностики данного заболевания. По технической причине, чаще всего формулируемой РЦ как "ошибка ввода", код сахарного диабета проставлен у 4,9% лиц. В 3,2 % случаев диагноз и код сахарного диабета был снят в результате динамического медицинского наблюдения. Выписки, представленные на данных больных, свидетельствуют, что им всем был выставлен диагноз "нарушение толерантности к глюкозе".
В предварительно установленные сроки не удалось получить ответы в 19,8 % случаев. В 2,9% случаев отсутствие возможности собрать данные было обусловлено смертью зарегистрированного лица, в 1,1 % случаев - сменой места жительства, по остальным сбор данных продолжался дольше установленного срока и такие результаты в исследование включены не были.
Проверка перекодировки диагноза сахарного диабета из МКБ-9 в МКБ-10 в базе данных показала, что при переходе на систему ко-дирования МКБ-10 во всех РЦ код 250 (МКБ-9) был заменен на код Е14 (сахарный диабет неуточненный - МКБ-10). В результате проделанной нами совместно с Региональными центрами верификационной работы с первичными медицинскими документами были уточнены диагнозы сахарного диабета в соответствии с требованиями МКБ-10. При этом "неуточненный сахарный диабет" примерно в 3% случаев оказался инсулинозависи-мым (ЕЮ), в остальных - инсулиннезависимым (Е11). Выставленный в базе код Е14 был исправлен на соответствующий уточненному диагнозу код Е10 или Е11.
Таким образом, в рамках задачи верификации данных РГМДР для проведения эпидемиологического анализа установлен высокий уровень качества регистрации медицинских данных по заболеваемости сахарным диабетом - как у ликвидаторов, так и у населения загрязненных территорий.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СМЕРТНОСТИ УЧАСТНИКОВ
ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧАЭС
А. П. Бирюков, З.Г. Круглова, Е.В. Кочергина, Н.С. Зеленская
ГУ Медицинский радиологический научный центр РАМН, г. Обнинск
В данной работе представлены результаты исследования смертности среди наиболее пострадавшей от облучения категории населения России - участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС. В исследование были включены мужчины-ликвидаторы, зарегистрированные в Российском государственном медико-дозиметрическом регистре (РГМДР). Возраст наблюдаемых
