CC BY
103
ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Анализ заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований пищеварительной системы среди ликвидаторов за 1986-1997 годы
Бирюков А.П., Иванова И.Н., Горский А.И, Петров А.В., Матяш В.А.
Медицинский радиологический научный центр РАМН, Обнинск
В настоящей работе анализируется информация о заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований системы пищеварения участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС (ликвидаторов), накопленная в Российском государственном медико-дозиметрическом регистре (РГМДР) в период с 1986 г. по начало 1998 г.
В работе рассматриваются данные о ликвидаторах мужского пола, зарегистрированных в шести региональных центрах РГМДР, ежегодно поставляющих наиболее выверенные медико-дозиметрические данные: Северо-Западном, Волго-Вятском, Центрально-Черноземном, Поволжском, Северо-Кавказском и Уральском. Число таких ликвидаторов 96026 человек, что составляет 57% от всех зарегистрированных в РГМДР участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Средняя доза в изучаемой когорте ликвидаторов - 108 мГр, средний возраст на момент въезда в зону работ - 34,3 года, суммарное накопленное число человеко-лет - 1011727. Произведено сравнение уровней онкологической заболеваемости и смертности опухолями пищеварительной системы ликвидаторов и населения России в целом путем расчета стандартизованного отношения заболеваемости (SIR) и смертности (SMR). Величины SIR и SMR с 95% доверительными интервалами для злокачественных новообразований системы пищеварения составили 0,88 (0,80; 0,97) и 0,72 (0,64; 0,80) соответственно. Для ликвидаторов 1986 г. въезда в зону работ - 0,97 (0,85; 1,11) и 0,81 (0,70; 0,94) соответственно. В течение периода наблюдения с 1991 по 1997 гг., когда SIR у ликвидаторов стал стабильным, величины SIR и SMR с 95% доверительными интервалами для злокачественных новообразований системы пищеварения составили 1,00 (0,90; 1,10) и 0,87 (0,78; 0,98) соответственно. Для ликвидаторов 1986 г. въезда в зону работ - 1,15 (1,00; 1,33) и 1,02 (0,86; 1,19) соответственно. Оценка радиационных рисков для этого класса заболеваний не выявила статистически значимого увеличения онкологической заболеваемости или смертности с повышением дозы внешнего облучения ликвидаторов.
Analysis of incidence and mortality for malignant neoplasms of the digestive system among the liquidators in 1986-1997
Biryukov A.P., Ivanova I.N., Gorsky A.I, Petrov A.V., Matyash V.A.
Medical Radiological Research Center of RAMS, Obninsk
The paper provides analysis of information about incidence and mortality with respect to malignant neoplasms of the digestive system in the Chernobyl liquidators accumulated in the Russian National Medical and Dosimetric Registry (RNMDR) in the period from 1986 to the beginning of 1998. The study includes male liquidators registered in six regional centers of the RNMDR providing most reliable medical and dosimetric data on an annual basis, namely NorthWest, Volgo-Vyatsky, Central-Chernozemny, Povolzhsky, North-Caucasian and Urals. The number of liquidators under study is 96026 persons, which accounts for 57% of all liquidators registered in the RNMDR. The mean dose in the study cohort is 108 mGy, the mean age at the time of entry in the zone is 34.3 years and the total accumulated number of person-years is 1011727. The incidence and mortality rates for cancers of the digestive system were compared for liquidators and the population of Russia in general through calculation of the standardized incidence ratio (SIR) and the standardized mortality ratio (SMR). The values of SIR and SMR with 95% confidence intervals (CI) for malignant neoplasms of the digestive system were estimated to be 0.88 (0.80; 0.97) and 0.72 (0.64; 0.80), respectively. For liquidators who arrived in the zone in 1986 these are 0.97 (0.85; 1.11) and 0.81 (0.70; 0.94), respectively. During the period of 1991-1997, when SIR in liquidators became stable, the values of SIR and SMR with 95% CI for malignant neoplasms of the digestive system were 1.00 (0.90; 1.10) and 0.87 (0.78;
0.98), respectively. For liquidators who arrived in the zone in 1986 these values were 1.15 (1.00; 1.33) and 1.02 (0.86; 1.19), respectively. Estimation of radiation risks for this class of diseases did not reveal any statistically significant increase in cancer incidence or mortality with increase in external radiation dose in liquidators.
Введение
В результате чернобыльской катастрофы большие группы людей, проживающих на территории России, подверглись воздействию облучения. Среди них особую группу составляют участники ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, получившие максимальные дозы ионизирующего излучения. Поэтому остается чрезвычайно важной задача выявления возможного влияния малых доз ионизирующего излучения на популяционном уровне.
Многочисленные экспериментальные, клинические и эпидемиологические исследования свидетельствуют о высокой бластомогенной эффективности всех видов ионизирующих излучений [7,
9, 15, 16]. Существующие в настоящее время оценки риска негативных последствий действия низких уровней радиации основаны, как известно, на экстраполяции эффектов с высоких доз на низкие. Правомерность такого подхода активно обсуждается сейчас среди специалистов, причем приводятся аргументы как за, так и против возможности такой экстраполяции. По мнению некоторых авторов [2-4], при экстраполяционной оценке не исключена недооценка биологического действия низких уровней радиации. Это же подтверждают последние японские исследования в когорте «Исследования продолжительности жизни» (LSS). Коэффициенты избыточного относительного риска смертности от злокачественных новообразований (ЗН) в дозовой группе 0,02-0,05 Зв (близкие к дозам ликвидаторов) примерно в 2 раза выше, чем в группе до
0,5 Зв [20].
Степень воздействия внешнего облучения на организм зависит не только от величины дозы. Как известно, ткани, отличающиеся активной пролиферацией, наиболее чувствительны к действию ионизирующей радиации и чувствительность обратно пропорциональна степени дифференциров-ки ткани. Слизистая желудочно-кишечного тракта относится к тканям, отличающимся активной пролиферацией, и, следовательно, является высокочувствительной к воздействию ионизирующего излучения. Кроме того, органы пищеварения участвуют в выведении радионуклидов, что может быть причиной их дополнительного внутреннего облучения. По данным Ritz B., Morgenstern H., Moncau J., опубликованным в 1999 г. [23], согласно BEIR-5, к радиогенным солидным злокачественным новообразованиям пищеварительной системы отнесены рак пищевода, желудка и ободочной кишки. В приложении к приказу Минздрава России № 248 от 19.08.97 г. [12] в перечень заболеваний, возникновение или обострение которых может быть поставлено в связь с выполнением работ по ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, включены солидные злокачественные опухоли, а также язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.
В работе Pierce D.A., Shimizu Y., Preston D.L. et al., опубликованной в 1996 г. [21], приведены коэффициенты радиационных рисков смертности от ЗН выживших после атомной бомбардировки в Японии (когорта LSS) за период наблюдения с 1950 по 1990 гг. Избыточный относительный риск на единицу дозы для органов пищеварения имеет
положительное значение при раке желчного пузыря (на третьем месте после мочевого пузыря и миеломы), толстой кишки и печени. Как известно, в одном и том же органе могут развиться различные по гистологическому строению опухоли, а от этого зависит прогноз и лечение заболевания. По данным Ito C., Kato M., Yamamoto T. et al., опубликованным в 1989 г. [19], с целью анализа прогноза течения заболевания и гистологических форм рака желудка было изучено одним морфологом 600 случаев рака желудка, выявленных у лиц, переживших атомную бомбардировку в Японии. Обнаружено преимущественное развитие низкодифференцированных гистологических форм, снижение доли ранних раков у лиц с дозой облучения 1 рад и более, а также сокращение времени дожития при раннем раке с гистологическим строением высокодифференцированная аденокарцинома.
Злокачественные новообразования органов пищеварения составляют значительную долю (29,7%) от онкологической заболеваемости населения России [5]. Поэтому анализ заболеваемости ЗН органов пищеварения среди ликвидаторов отражает основные тенденции заболеваемости солидными раками среди этого контингента.
Цель и задачи исследования
Целью настоящей работы является изучение заболеваемости и смертности от ЗН органов пищеварения у мужчин-ликвидаторов.
Для достижения этой цели необходимо решение следующих задач:
1. Изучить структуру и уровень заболеваемости и смертности от ЗН органов пищеварения среди участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС и выявить основные тенденции динамики показателей период с 1986 по 1997 гг.
2. Осуществить сравнительный анализ показателей заболеваемости и смертности от ЗН органов пищеварения ликвидаторов и мужского населения Российской Федерации.
3. Оценить радиационные риски заболеваемости и смертности от ЗН органов пищеварения в изучаемой когорте.
Система сбора и верификации данных по случаям заболевания ЗН органов пищеварения среди ликвидаторов
В Российском государственном медико-дозиметрическом регистре (РГМДР) к началу 1998 года собрана медико-дозиметрическая информация более чем на 170 тысяч участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, проживающих на территории России. РГМДР имеет 20 региональных центров, осуществляющих сбор информации со всей территории России. Из региональных центров информация поступает на государственный уровень в Медицинский радиологический научный центр РАМН (Обнинск), где проходит окончательный логический контроль и обработку.
В 1993 и 1995 годах были изданы приказы № 281 и № 236 Минздравом и Минздравмедпро-мом России [11, 13], позволяющие проводить углубленную верификацию медицинской и дозиметрической информации на внесенных в РГМДР ликвидаторов и лиц, проживающих на загрязненных территориях. Она проводится в региональных центрах благодаря оформлению карт причин смерти (КПС) и регистрационных карт онкологического заболевания (РКОЗ) для подрегистра смертности и канцер-подрегистра РГМДР. С 1995 г. в базе данных по каждому случаю злокачественного новообразования содержится информация о гистологическом строении опухоли, клинической стадии заболевания, стадии по классификации ТЫМ и др., что позволяет осуществить медицинский статистический анализ онкологической заболеваемости декретированного контингента.
Каждый случай злокачественного новообразования был подтвержден наличием соответствующего кода МКБ-9 в Кодировочном талоне ликвидатора, записью в РКОЗ, а в случае смерти - данными КПС, что обеспечило корректность и максимальную достоверность информации.
От качества медицинской информации, поступающей из регионов, зависит полноценное функционирование, достоверность данных и правильность статистической отчетности государственного уровня РГМДР. Прежде, чем приступить к анализу заболеваемости и смертности ликвидаторов, в региональные центры были посланы запросы для уточнения имеющейся в РГМДР информации о каждом случае с просьбой прислать:
1. Полностью заполненную Регистрационную карту онкологического заболевания (приложение 3 к приказу Минздравмедпрома России № 236 от
11.08.95).
2. Полный текст клинического диагноза, дату его установления и наименование медицинского учреждения, в котором диагноз был выставлен.
3. Полный текст гистологического заключения, когда и где (наименование учреждения) проводилось исследование.
4. В случае смерти ликвидаторов с диагнозом рака системы органов пищеварения было необходимо заполнить Карту причин смерти (приложение 7 к приказу Минздравмедпрома России № 236 от
11.08.95) и представить ее вместе с копиями врачебного свидетельства о смерти, протокола патологоанатомического или судебно-медицинского вскрытия.
Кроме того, требовалось уточнить, есть ли среди мужчин-ликвидаторов, зарегистрированных в каждом региональном центре, случаи ЗН органов пищеварения, в настоящий момент не занесенные в базу данных государственного уровня РГМДР. Для этого рекомендовано сделать целевой запрос в областные онкологические диспансеры, гастроэнтерологические, хирургические и терапевтические отделения областных больниц, а также других
лечебно-профилактических учреждений, специализирующихся в оказании медицинской помощи участникам ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС, в которых проходит лечение часть больных с исследуемой патологией. О каждом таком случае также была просьба выслать все вышеуказанные документы.
В ответ из медицинских учреждений, где наблюдаются ликвидаторы с исследуемой патологией, были получены запрошенные документы, а также заключения хирурга, терапевта или онколога, выписки из историй болезни или амбулаторных карт, акты смерти ЗАГС. Это позволило уточнить количество случаев, кодирование по МКБ-9, дату постановки диагноза и гистологическое заключение по случаям ЗН органов пищеварения у ликвидаторов, а также оценить степень достоверности поступающей из разных регионов России медицинской информации.
Многолетняя практика функционирования регистра показала, что качество медико-демографической информации, поставляемой различными региональными центрами, отличается по степени достоверности. Для повышения надежности исследования в изучаемую когорту были включены ликвидаторы, зарегистрированные в шести региональных центрах РГМДР, ежегодно поставляющих наиболее выверенные медико-дозиметрические данные: Северо-Западном, Волго-Вятском, Центрально-Черноземном, Поволжском, Северо-Кавказском и Уральском. Прежде, чем выбрать эти регионы, было проведено исследование, включавшее изучение динамики различных показателей, сравнение их с российскими. Устойчивость и стабильность показателей во времени явилось одним из критериев надежности. В выбранных регионах отмечен относительно высокий процент прохождения ежегодной специализированной диспансеризации (в среднем 85%) на протяжении всего периода наблюдения. В Северо-Западном, Волго-Вятском, Центрально-Черноземном, Поволжском, Северо-Кавказском и Уральском регионах отмечено тщательное заполнение первичных документов РГМДР, в частности, морфологическое подтверждение диагнозов.
В нашем исследовании произведена оценка отношения числа заболеваний в облученной когорте и референтной необлученной группе. Для анализа использован когортный метод эпидемиологических исследований. Для анализа заболеваемости ликвидаторов использован косвенный метод стандартизации, так как прямой может дать большие погрешности показателей в связи с небольшим числом случаев в возрастных группах. В работе используется широко известный в эпидемиологических исследованиях показатель SIR (standartized incidence ratio) - стандартизованное отношение заболеваемости. SIR с 95% доверительными интервалами определялось как отношение наблюдаемого числа случаев в группе (число случаев забо-
левания ЗН органов пищеварения мужчин-ликви-даторов в год) к соответствующему ожидаемому числу.
O - (observed) наблюдаемое число случаев;
E - (expected) ожидаемое число случаев.
Ожидаемое число случаев рассчитано с использованием повозрастных показателей заболеваемости ЗН органов пищеварения мужского населения России за 1986-1996 гг. (по данным медицинской статистики) и возрастной структуры ликвидаторов во времени.
Стандартизованный показатель заболеваемости определяется как отношение суммы случаев заболевания ликвидаторов в течение определенного времени к сумме длительностей нахождения под риском заболеть для каждого лица в данной группе, которая измеряется в человеко-годах. Время нахождения каждого человека под риском заболеть болезнью конкретного класса исчисляется как разница дат Ti и То, где То - время прибытия его в 30-км зону работ вокруг ЧАЭС и Т1 - минимальная из следующих дат: даты постановки первого диагноза для изучаемого класса заболеваний, даты последнего медицинского осмотра и даты смерти. Используемый нами ниже показатель заболеваемости определяется как отношение суммы случаев заболевания к сумме времен под риском, которая измеряется в человеко-годах.
Для сравнения частот распределений, например, на момент въезда в зону работ на ЧАЭС, всей когорты и тех, кто впоследствии заболел изучаемой патологией, использован критерий X.
Для оценки коэффициентов риска использован метод максимального правдоподобия в предположении, что случаи заболеваний являются независимыми пуассоновскими величинами. В анализе использована индивидуальная информация о дозе внешнего облучения, количестве человеко-лет наблюдения, показателе спонтанной заболеваемости.
Логарифм функции правдоподобия L для данной выборки:
ln L(Л) = £ (ln(Л, ■ t,) -Л, t,) - £ Л, t,, (1
/=1 1=1
где: Л - определяемый параметр (в данном случае показатель заболеваемости);
t - период времени наблюдения за членом когорты (для случая заболевания - период времени с начала наблюдения до постановки диагноза, для здорового члена когорты - период времени наблюдения за когортой;
n - число случаев заболевания за период наблюдения;
N - число здоровых членов когорты, рассмотренных в анализе за период наблюдения.
Использована линейная модель относительного риска, в предположении, что риск является константой во времени:
Л, = Л° ■ k ( 1 + ERR di), (2)
здесь: Л0 - возрастной показатель спонтанной заболеваемости лейкозами соответствующий возрасту /-го члена когорты. В качестве спонтанной заболеваемости использовалась относительная возрастная зависимость показателя для России в целом;
d, - доза внешнего облучения для /-го члена когорты;
ERR - избыточный относительный риск на единицу дозы;
k - коэффициент, учитывающий отличие спонтанной заболеваемости в когорте ликвидаторов от населения России соответствующих возрастов. В рамках данной модели он равен значению стандартизованного отношения заболеваемости (смертности) SIR (SMR) за рассматриваемый период наблюдения.
Основные характеристики когорты
В когорту, рассматриваемую в работе, вошло 96026 мужчин-ликвидаторов (таблица 1), что составляет 57% от всех зарегистрированных в РГМДР участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Они представляют собой подмножество ликвидаторов, зарегистрированных в РГМДР, у которых не было выявлено онкологических заболеваний до аварии на ЧАЭС. Из базы данных РГМДР выбрана для анализа следующая информация: дата рождения, дата приезда в 30-км зону работ вокруг ЧАЭС, длительность пребывания в этой зоне, данные о медицинских обследованиях и их результатах. Дозы внешнего облучения указаны у 74% ликвидаторов.
За период наблюдения (1986-1997 гг.) в когорте накоплено 1011727 человеко-лет под риском (на 31.12.1997 г.). Среди ликвидаторов с указанной дозой внешнего облучения накоплено 743845 человеко-лет.
Динамика случаев заболеваний и смерти ликвидаторов исследуемой когорты представлена в таблице 2.
Динамика возрастного распределения ликвидаторов приведена на рисунке 1. Основную часть когорты составляют ликвидаторы, въехавшие в зону аварии в возрасте 30-40 лет. Средний возраст ликвидаторов на момент въезда в зону аварии (1986 г.) 34,3 года, для ликвидаторов с указанными дозами - 34,7 года. В 1991 году средний возраст соответственно: 39,7 и 40,0 лет, а в 1996 -44,7 и 45,1 года.
Таблица 1
Число состоящих на учете в РГМДР мужчин-ликвидаторов
Регион Состоит на учете Из них с установленными дозами
Северо-Западный 9700 7197 (74,2%)
Волго-Вятский 10131 8338 (82,3%)
Центрально-Черноземный 8670 5896 (68,0%)
Поволжский 18789 14148 (75,3%)
Северо-Кавказский 27064 18674 (69,0%)
Уральский 21672 16492 (76,1%)
Всего 96026 70745 (73,7%)
Таблица 2
Динамика случаев заболеваний и смерти
Число Год въезда в зону аварии 1986-1990 Год въезда в зону аварии 1986
случаев Заболело (150-159) || Умерло (150-159) Заболело (150-159) Л Умерло (150-159)
1987 5 1 3 1
1988 12 5 8 4
1989 22 13 12 9
1990 22 4 9 1
1991 37 20 20 10
1992 37 28 25 12
1993 56 31 31 19
1994 62 43 31 24
1995 62 52 43 33
1996 53 45 26 26
1997 58 67 21 32
Всего 426 309 229 171
Р
О
гз
&
8
Ш
0 |_ ф ЕЇ
1 р
Р
Ф
Р
О
о
о
к
§
ч
Возраст
Рис. 1. Возрастное распределение ликвидаторов.
На рисунке 2 приведено распределение ликвидаторов по дозе внешнего облучения. В нем выделяются пики с дозами около 50, 100, 200 и 250 мГр. Отчасти, это можно объяснить регламентацией предельных дозовых нагрузок: 250 мГр - 1986 г., 100 мГр - 1987 г., 50 мГр - последующие годы.
Более подробно дозовое распределение проанализировано в работе [4]. Для ликвидаторов 1986 г. въезда в зону работ на ЧАЭС средняя доза внешнего облучения составила 159 мГр. Ликвидаторы, работавшие в 1987 г., получили в среднем 90 мГр, в 1988 г. - 33 мГр, в 1989 г. - 32 мГр, в 1990 г. - 37 мГр.
Доза (мГр)
Рис. 2. Распределение ликвидаторов по дозе внешнего облучения.
дочной железы (157.0-157.9), а также тонкого кишечника, желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, забрюшинного пространства и брюшины.
По локализации патологического процесса (рисунок 3, таблица 3) все ЗН пищеварительной системы, выявленные у ликвидаторов, распределились следующим образом: наибольшее количество случаев приходится на рак желудка - более половины всех случаев. Второе ранговое место принадлежит раку поджелудочной железы, третье - ЗН прямой кишки, ректосигмоидного соединения и заднего прохода, затем следуют ЗН ободочной кишки и пищевода.
Структура ЗН органов пищеварения ликвидаторов близка к российской, за исключением новообразований печени (3,6% против 5,1%), что, по-видимому, связано с особенностями специализированной диспансеризации этого контингента.
Таблица 3
Структура заболеваемости ЗН органов пищеварения
Население РФ (%) Ликвидаторы (%)
Пищевод 8,7 7,1
Желудок 53,9 50,5
Ободочная кишка 12,5 9,7
Прямая кишка 9,1 12,0
Печень 5,1 3,6
Желчный пузырь 1,1 0,7
Поджелудочная железа 9,7 13,0
Другие - 1,4
Анализ заболеваемости ЗН органов пищеварения среди участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС
1. Структура заболеваемости ЗН органов пищеварения
В настоящем исследовании рассматривается 426 случаев заболеваний, входящих в класс ЗН органов пищеварения и брюшины (код МКБ-9:
150.0-159.9), выявленные в Северо-Западном, Волго-Вятском, Поволжском, Центрально-Черноземном, Северо-Кавказском и Уральском регионах. Это ЗН пищевода (150.0-150.9), желудка (151.0-151.9), ободочной кишки (153.0-153.9), прямой кишки, ректо-сигмоидного соединения и заднего прохода (154.0-154.9), печени и внутрипече-ночных желчных протоков (155.0-155.9), поджелу-
забрюшинное пространство и
1,2%
Рис. 3. Структура ЗН органов пищеварения у ликвидаторов.
2. Возрастное распределение ликвидаторов
На рисунке 4 представлено распределение ликвидаторов, впоследствии заболевших раком органов пищеварительной системы, по возрастным группам на момент начала работ на территории ЧАЭС. Максимальное число ликвидаторов - более трети всей когорты - находились в возрасте от 35 до 39 лет, среди тех, кто впоследствии заболел ЗН органов пищеварения, - 41%.
При сравнении возрастного распределения всех ликвидаторов когорты и заболевших ЗН органов пищеварения наблюдается заметная разница: средний возраст на момент въезда на Чернобыльскую АЭС равен соответственно 34,3 и 38,7 года; возраста 35 лет на момент въезда в зону работ на ЧАЭС достигли, соответственно, 48,4% и 21,6% ликвидаторов (р=0,0002). Следовательно, на момент въезда на Чернобыльскую АЭС ликвидаторы, впоследствии заболевшие изучаемой патологией были достоверно старше, чем условно «здоровые».
га
о С?
5 о\
® £■ з £
Ю га О Ч
о И
¡и
о ^ СІ
45
40
35
30
25
20
15
10
5
□ Все ликвидаторы
□ Ликвидаторы, заболевшие ЗН органов пищеварения
И
Л
_еИіі=И_
15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 Возрастные группы
Рис. 4. Возраст ликвидаторов на момент въезда в зону ЧАЭС.
0
3. Распределение ликвидаторов по дозовым группам
На рисунке 5 представлено распределение ликвидаторов изучаемой когорты и тех из них, кто заболел ЗН органов пищеварения по дозовым группам. Доля ликвидаторов, получивших дозы выше 50 мГр, среди заболевших значительно больше, чем в среднем по когорте (79% против 65%, р=0,04). Средняя доза, полученная ликвидаторами с установленным диагнозом ЗН органов пищеварения, составляет 130 мГр. Причем почти у половины из них - в 47% случаев - полученная доза не превышает 100 мГр.
Для ликвидаторов когорты с установленной дозой облучения среднее значение составляет 108 мГр. Следовательно, ликвидаторы, которым был выставлен диагноз ЗН органов пищеварения, имеют в среднем более высокие дозы, чем все остальные участники ликвидации последствий аварии на ЧАЭС.
4. Распределение случаев ЗН органов пищеварения по стадиям заболевания
Четкая ориентация в классификации и в клинических стадиях рака, в том числе по системе ТЫМ необходима врачу для правильной оценки состояния пациента, степени распространенности опухолевого процесса и оказания адекватной помощи. В Регистрационной карте онкологического заболевания особое внимание уделено клиническим классификациям опухолей по стадиям и по системе ТЫМ (указана в 266 (62,4%) случаев заболевания ЗН органов пищеварения). На государственный уровень РГМДР поступает информация более чем из четырех тысяч медицинских учреждений, диагноз ЗН органов пищеварения не всегда ставит врач-онколог. В приказе Минздравмедпрома России № 236 от 11.08.95 содержится инструкция по заполнению Регистрационной карты онкологического заболевания, но в ней нет указаний на то, какой именно клинической классификации опухолей следует придерживаться при ее заполнении. Это приводит иногда к разным заключениям о клинической стадии одного и того же процесса. Поэтому мы считаем целесообразным при оценке стадии ЗН органов пищеварения у ликвидаторов пользоваться классификацией по стадиям ТЫМ.
Распределение ликвидаторов с впервые в жизни установленным диагнозом ЗН органов пищеварения по стадиям опухолевого процесса (таблица 4) выявило в 172 случаях (55,1%) 4 стадию заболевания.
На 1-11 стадиях не выявлено ни одного случая при раке поджелудочной железы, при раке ободочной кишки - 15,3% случаев, прямой кишки -19,6%, желудка - 25,4%, пищевода - 28,6%. В среднем по органам пищеварения на 1-11 стадию приходится 20,2%.
5. Гистологические разновидности ЗН у ликвидаторов
В 244 случаях (57,3%) ЗН органов пищеварения (коды по МКБ-9: 150-159) у ликвидаторов шести выбранных для анализа регионов в РКОЗ указано гистологическое или цитологическое строение опухоли. Часть диагнозов подтверждена на операции, эндоскопически или при вскрытии умерших. Самый высокий процент документально подтвержденных диагнозов при раке ободочной кишки -71,4%. До 1993 года, когда были введены приказы Минздрава России № 171 и 281 [11, 13], сведений о гистологическом строении опухоли в регистр не поступало.
Для анализа гистологического строения ЗН органов пищеварения у ликвидаторов мы взяли случаи опухолей желудка, так как за исследуемый период с 1986 по 1997 гг. их накоплено наибольшее количество по сравнению с другими локализациями. Как известно [10], среди микроскопических типов рака желудка можно выделить дифференцированные (аденокарцинома), малодифференцированные (солидный, или трабекулярный) и недифференцированные (слизистый, фиброзный, недифференцированный мелко- и крупноклеточный). Из 211 случаев ЗН желудка у ликвидаторов в 124 случаях (58,2%) - удалось получить данные о гистологическом строении опухоли (таблица 5). Более 2/3 от общего количества случаев - у 90 человек - составляют аденокарциномы (при этом более половины их них - низкодифференцированные). Перстневидноклеточный рак встречается в 7,4% случаев, недифференцированный рак - в 10,6% и плоскоклеточный рак - в 5,3%. Меньшее число случаев зарегистрировано со скиррозным раком, карциноидом и лимфосаркомой - соответственно 3, 1 и 1 человек.
Таблица 4
Распределение случаев ЗН органов пищеварения по стадиям заболевания
Нозология (код МКБ-9) I стадия II стадия III стадия IV стадия Всего
Рак пищевода (150) 1 (4,8%) 5 (23,8%) 1 (4,8%) 14 (66,7%) 21
Рак желудка (151) 12 (7,1%) 31 (18,3%) 40 (23,7%) 86 (50,9%) 169
Рак ободочной кишки (153) 1 (2,9%) 4 (11,4%) 17 48,6%) 13 (37,1%) 35
Рак прямой кишки (154) 0 9 (19,6%) 12 (26,1%) 25 (54,3%) 46
Рак поджелудочной железы (157) 0 0 7 (17,1%) 34 (82,9%) 41
Все (150, 151, 153, 154, 157) 14 (4,5%) 49 (15,7%) 77 (24,7%) 172 (55,1%) 312
Все ликвидаторы
более 250 мГр
27%
Ликвидаторы, заболевшие ЗН органов пищеварения
более 250 мГр
менее 50 мГр
100-149 мГр 10%
Рис. 5. Распределение ликвидаторов по дозовым группам.
Таблица 5
Гистологические разновидности ЗН желудка уликвидаторов
Гистологические разновидности ЗН желудка Число случаев ЗН желудка Доля от общего числа случаев (%)
Аденокарцинома 90 72,6
Недифференцированный рак 13 10,6
Перстневидноклеточный рак 9 7,4
Плоскоклеточный рак 7 5,3
Скиррозный рак 3 2,1
Карциноид 1 1,1
Лимфосаркома 1 1,1
Всего 124 100
У населения России приблизительно 85% ЗН желудка - аденокарциномы, 15% - неходжкинские лимфомы и лейомиосаркомы. Карциноидные опухоли встречаются редко. Они составляют около 5% от всех эндокринно-клеточных опухолей желудочно-кишечного тракта. Злокачественные лимфомы составляют 1,5-3,5% всех злокачественных опухолей желудка [10, 18].
Таким образом, у ликвидаторов, заболевших ЗН желудка, наблюдается снижение доли имеющих относительно благоприятный прогноз, дифференцированных гистологических форм ЗН (аденокарцином), по сравнению с населением России (р=0,047).
6. Динамика показателей заболеваемости ЗН органов пищеварения
В распределении числа случаев ЗН пищеварительной системы в зависимости от даты диагноза наблюдается рост выявляемости данной патологии со временем (таблица 2). До настоящего времени продолжается регистрация новых ликвидаторов в РГМДР. С другой стороны, совершенствуется специализированная диспансеризация и медицинское обслуживание этого контингента, что позволяет лучше диагностировать ЗН.
На рисунке 6 представлена динамика стандартизованного отношения заболеваемости (SIR) ЗН органов пищеварения у ликвидаторов исследуемой когорты. Для ликвидаторов SIR растет на протяжении первых пяти лет наблюдения. Рост пока-
зателей в течение первых пяти лет наблюдения объясняется тем, что такая большая динамическая система, как регистр требует определенного периода для стабилизации сбора и верификации данных. С 1991 по 1997 гг. SIR стабилизировалось около контроля со значениями у всех ликвидаторов от 0,86 - в 1996 г. до 1,17 - в 1994 г.
Динамика SIR ликвидаторов 1986 г. въезда в зону работ на ЧАЭС соответствует аналогичным данным по всей когорте, они составляют чуть более половины от всех участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС. Значения SIR в этой выборке несколько выше, а в 1996 году оно достоверно превышает контроль со значением 1,31 (рис. 7).
1,6
1.4 1,2 1,0
ее 0,8
«Л
0,6 0,4 0,2 0,0
86 88 90 92 94 96 98
Календарные годы
Рис. 6. Стандартизованное отношение заболеваемости ЗН органов пищеварения (МКБ-9: 150-159) среди мужчин-ликвидаторов.
2,2 2,0 1,8 1,6
1.4 1,2
СС
00 1>0
0,8 0,6 0,4 0,2 0,0
86 88 90 92 94 96 98
Календарные годы
I
Ликвидаторы 1986 г. работ на ЧАЭС
Контроль (Россия)
Ликвидаторы Контроль (Россия)
В таблице 6 даны величины SIR с 95% доверительными интервалами ЗН органов пищеварения в когорте ликвидаторов для временных интервалов 1986-1997 гг. и 1991-1997 гг.
За весь период наблюдения для рака желудка, ободочной кишки, печени, а также для всех рассматриваемых нозологий вместе взятых, SIR ниже контроля. Со второго пятилетия SIR несколько превышает данные за весь период наблюдения и уже равно контрольному по всем изучаемым локализациям, взятым вместе (рисунок 8).
Для ликвидаторов 1986 г. работ на ЧАЭС стандартизованное отношение заболеваемости приведено в таблице 7. Значения SIR превышают аналогичные данные по всей когорте.
Для всех органов пищеварения вместе взятых за период наблюдения с 1986 по 1997 гг. SIR соответствует контролю, на втором периоде наблюдается превышение контроля (рисунок 9). По отдельным нозологиям показатели SIR согласуются с контролем в пределах 95% доверительных интервалов. Сохраняется тенденция роста SIR при злокачественных новообразованиях прямой кишки и поджелудочной железы.
Таким образом, ликвидаторов 1986 года работ в зоне аварии на Чернобыльской АЭС можно отнести к группе повышенного риска заболеваемости ЗН органов пищеварения.
Таблица 6
Стандартизованное отношение заболеваемости ликвидаторов
Нозология (код МКБ-9)
Число
случаев
SIR, 95% ДИ
1986-1997 гг.
1991-1997 гг.
Рак пищевода (150)
Рак желудка (151)
Рак ободочной кишки (153)
Рак прямой кишки (154)
Рак печени (155)
Рак поджелудочной железы (157) Все (150-159)
31
211
42
53
15
55
429
0,72 0,80
(0,49; 1,03) (0,52; 1,16)
0,88 0,96
(0,74; 0,98) (0,82; 1,11)
0,71 0,86
(0,51; 0,95) (0,61; 1,18)
1,04 1,10
(0,78; 1,36) (0,80; 1,48)
0,49 0,58
(0,27; 0,81) (0,31; 0,97)
1,04 1,21
(0,79; 1,36) (0,90; 1,61)
0,88 1,00
(0,80; 0,97) (0,90; 1,10)
желудок прямая поджелудочная все
пищев°д о одочная кишка печен ь железа (150-159)
1/ММ11/9 ' •
Таблица 7
Стандартизованное отношение заболеваемости ликвидаторов 1986 г. въезда
в зону работ на ЧАЭС
Нозология (код МКБ-9)
Число
случаев
SIR, 95% ДИ
1986-1997 гг.
1991-1997 гг.
Рак пищевода (150)
Рак желудка (151)
Рак ободочной кишки (153)
Рак прямой кишки (154)
Рак печени (155)
Рак поджелудочной железы (157) Все (150-159)
16 0,73 0,91
(0,42; 1,19) (0,51; 1,49)
114 0,95 1,10
(0,79; 1,15) (0,89; 1,35)
24 0,84 1,14
(0,54; 1,25) (0,73; 1,70)
32 1,27 1,40
(0,87; 1,80) (0,91; 2,05)
8 0,53 0,61
(0,22; 1,04) (0,25; 1,27)
25 0,99 1,22
(0,64; 1,47) (0,78; 1,84)
229 0,97 1,15
(0,85; 1,11) (1,00; 1,33)
желудок _ прямая поджелудочная все
пищев°д °е°дочная кишка печень железа (150-159)
кишка ' '
Рис. 9. Стандартизованное отношение заболеваемости ликвидаторов 1986 г. въезда
в зону работ на ЧАЭС.
7. Динамика показателей смертности от ЗН органов пищеварения
В динамике стандартизованного отношения смертности (БМЯ) наблюдается рост показателей до 1993 г. с последующей стабилизацией их со значениями от 0,70 в 1993 г. до 0,90 в 1994 г. (рис. 10).
Динамика БМЯ ликвидаторов 1986 г. въезда в зону работ на ЧАЭС соответствует аналогичным данным по всей когорте, но значения показателей в этой выборке несколько выше (рис. 1 1).
Некоторое снижение SMR в последние 2 года наблюдения, по-видимому, связано с задержкой поступления сведений о случаях смерти в базу данных РГМДР.
В таблице 8 даны величины SMR с 95% доверительными интервалами ЗН органов пищеварения в когорте ликвидаторов для временных интервалов 1986-1997 гг. и 1991-1997 гг. За весь период наблюдения для всех рассматриваемых нозологий вместе взятых SIR достоверно ниже контроля (рисунок 12). Стандартизованное отношение смертности для каждой нозологии на этом интервале наб-
людения также ниже контроля, но в пределах 95% доверительных интервалов.
Для ликвидаторов 1986 г. работ на ЧАЭС стандартизованное отношение смертности приведено в таблице 9.
Значения БМЯ ниже контрольных за весь период наблюдения, а на периоде наблюдения с 1991 по 1997 гг. - соответствуют контролю (рисунок 13).
Таким образом, смертность от ЗН органов пищеварения среди участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС ниже, чем у мужского населения России тех же возрастов. Для ликвидаторов 1986 года въезда в зону работ на ЧАЭС стандартизованное отношение смертности согласуется контролем в пределах 95% доверительных интервалов.
1,2
1,0
0,8
ОС
I °,6
0,4
0,2
0,0
Ликвидаторы Контроль (Россия)
“Г
“Г
т
86 88 90 92 94
Календарные годы
~г
96
98
Рис. 10. Стандартизованное отношение смертности от ЗН органов пищеварения.
сл
2,2
2,0
1,8
1,6
1,4
1,2
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
• Ликвидаторы 1986 г. работ на ЧАЭС
----Контроль (Россия)
86
“Г
88
“Г
90
“Г
92
Календарные годы
~г
94
~г
96
98
Таблица 8
Стандартизованное отношение смертности ликвидаторов
Нозология (код МКБ-9) Число БМЯ, 95% ДИ
случаев 1986-1997 гг. 1991-1997 гг.
Рак пищевода (150) Рак желудка (151) Рак ободочной кишки (153) Рак прямой кишки (154) ЗН других органов (155-159) Все (150-159) 26 158 20 28 73 309 0,61 (0,40; 0,90) 0,75 (0,64; 0,87) 0,58 (0,35; 0,89) 0,81 (0,53; 1,16) 0,72 (0,57; 0,91) 0,72 (0,64; 0,80) 0,74 (0,48; 1,09) 0,91 (0,77; 1,07) 0,72 (0,43; 1,12) 0,92 (0,54; 1,37) 0,88 (0,69; 1,12) 0,87 (0,78; 0,98)
1,5'
1,0-
ОС
г
сл
0,5 •
0,0'
1986-1997
1992-1997
Контроль
ї]
Г
I
-----1--------1-------1--------1--------1-------1------
пищевод ободочная другие все
желудок кишка пряма(155-159) (150-159)
Рис. 12. Стандартизованное отношение смертности от ЗН органов пищеварения среди мужчин-ликвидаторов.
Таблица 9
Стандартизованное отношение смертности ликвидаторов 1986 г. въезда
в зону работ на ЧАЭС
Число БМЯ, 95% ДИ
случаев 1986-1997 гг. 1991-1997 гг.
Рак пищевода (150) Рак желудка (151) Рак ободочной кишки (153) Рак прямой кишки (154) ЗН других органов (155-159) Все (150-159) 14 88 13 15 38 171 0,64 (0,35; 1,08) 0,86 (0,69; 1,05) 0,77 (0,41; 1,31) 0,87 (0,49; 1,44) 0,77 (0,55; 1,06) 0,81 (0,70; 0,94) 0,84 (0,46; 1,41) 1,05 (0,83; 1,31) 1,04 (0,55; 1,78) 0,96 (0,50; 1,68) 1,00 (0,70; 1,38) 1,02 (0,86; 1,19)
1,5 -
1,0 -
0,5 -
0,0
1991-1997
1986-1997
Контроль
•■і Ї
пищевод
-----1---------1--------1---------1---------1------
ободочная другие все
желудок кишка прямая (155-159) (150-159)
Рис. 13. Стандартизованное отношение смертности ликвидаторов 1986 г. въезда в зону работ на ЧАЭС.
8. Основные результаты исследований радиационных рисков онкологических заболеваний органов пищеварения (МКБ-9: 150-159)
Для анализа радиационных рисков выбран период с 1993 по 1997 годы. Выбор этого интервала наблюдения сделан из соображений стабильности стандартизованных отношений смертности и заболеваемости (см. рис. 6 и 10), которая присуща устойчивым популяциям и говорит о стабильности процессов накопления информации о ликвидаторах и выявляемости заболеваний. Кроме того, выбор такого интервала наблюдения в определенной мере учитывает латентный период индукции радиогенных раков.
Ликвидаторы, которые работали в зоне облучения в 1986-1987 году, составляют около 80% от численности рассматриваемой когорты и получили максимальные дозы внешнего облучения, поэтому этот контингент лиц рассмотрен отдельно.
Динамика случаев заболеваний и смерти представлена в таблицах 10, 11.
Основные характеристики когорты ликвидаторов с указанными дозами внешнего облучения, по которой произведен расчет радиационных рисков, представлены в таблице 12.
Всего в исследовании радиационных рисков использовано 208 случаев заболеваний и 167 случаев смерти от указанного класса заболеваний среди ликвидаторов с документально установленными дозами внешнего облучения, зафиксированными в период с 1993 по 1997 годы. Коэффициент летальности, отношение количества смертей к количеству заболеваний равен 0,79. Стандартизованное отношение смертности к заболеваемости в России равно 0,89. Наблюдаемое отличие в коэффициенте летальности может быть обусловлено как эффектом специального наблюдения за когортой ликвидаторов, так и возможной неполнотой информации о смертности ликвидаторов. Стандартизация сделана с учетом возрастного распределения ликвидаторов (достигнутого возраста).
Таблица 10
Динамика случаев заболеваний во времени
Календарный год 1993 1994 1995 1996 1997
Год въезда 1986-1990 45 48 35 38 42
Год въезда 1986-1987 40 39 33 32 38
Таблица 11
Динамика случаев смерти во времени
Календарный год 1993 1994 1995 1996 1997
Год въезда 1986-1990 38 36 28 33 32
Год въезда 1986-1987 35 28 28 29 31
Таблица 12
Основные характеристики когорты
Год въезда Параметр Случаи заболеваний Случаи смерти Здоровые
1986-1990 Количество персон 208 167 71217
Средняя доза (Гр) 0,119 0,119 0,107
1986-1987 Количество персон 182 151 51982
Средняя доза (Гр) 0,129 0,125 0,130
Результаты оценки радиационных рисков представлены в таблице 13. Как видно из таблицы, за рассматриваемый период радиационные риски раков органов пищеварения статистически незначимы. Следует отметить заметное уменьшение риска при исключении из анализа ликвидаторов, работавших в 1988-1990 году и получивших в среднем меньшие дозы и составляющих по численности примерно 20%. Рассмотрим функции распределения ликвидаторов по дозе внешнего облучения. Такое распределение может являться экспертной оценкой зависимости «доза-эффект». Графическая иллюстрация функций распределения представлена на рисунках 14, 15. Из рисунков следует, что распределения для случаев заболеваний и ликвидаторов, не имеющих заболевания, практически одинаковы для ликвидаторов, работавших в зоне облучения в 1986-1987 годах. С другой стороны соответствующие распределения для всех ликвидаторов (год въезда 1986-1990) отличаются друг от друга, причем доза среди случаев заболевания выше, особенно для ликвидаторов, работавших в 1989-1990 годах, то есть распределения случаев заболеваний и здоровых ликвидато-
ров по дозе отличны. Это также подтверждается данными таблицы 3. Причина этого явления требует отдельного исследования. Одно из возможных объяснений этого эффекта, возможные неизвестные особенности сбора информации для данного контингента лиц.
Значения стандартизованных отношений смертности и заболеваемости для рассматриваемой когорты согласуются с контролем (Россия). Однако эти показатели для ликвидаторов 1986-1987 годов въезда статистически значимо превышают контроль.
Таким образом, для ликвидаторов 1986-1987 годов въезда медико-дозиметрические данные, для которых представляются наиболее надежными, избыточный относительный риск заболеваемости и смертности близок к нулю. Этот результат согласуется с данными мировой практики, согласно которым минимальный латентный период для солидных раков равен 10 годам и выявленные к настоящему моменту злокачественные новообразования органов пищеварения являются спонтанными (не связанными с облучением).
Таблица 13
Результаты оценки рисков заболеваемости и смертности
1986-1990 1986-1987
Заболеваемость Смертность Заболеваемость Смертность
ЕЯЯ/Зу 1,07 (-0,06; 2,21) 1,00 (-0,25; 2,25) -0,14 (-1,06; 0,78) -0,62 (-1,54; 0,31)
БІЯ (БМЯ) 1,06 (0,92; 1,21) 1,01 (0,86; 1,17) 1,30 (1,11; 1,49) 1,35 (1,13; 1,57)
Рис. 14. Распределение ликвидаторов по дозе внешнего облучения (годы въезда 1986-1987, период наблюдения 1993-1997).
Доза (Гр)
Рис. 15. Распределение ликвидаторов по дозе внешнего облучения (годы въезда 1986-1990, период наблюдения 1993-1997).
Обсуждение
Вопросы отдаленных последствий воздействия ионизирующей радиации на здоровье человека занимают одно из ведущих мест среди актуальных проблем медицины и радиобиологии.
Опухоли системы органов пищеварения занимают второе место после ЗН органов дыхания в структуре онкологической заболеваемости и смертности мужского населения России. Выяснение вопросов риска возникновения этой патологии у облученного населения позволит приблизиться к решению проблемы радиационного риска всех солидных раков. По данным Ritz B., Morgenstern H., Moncau J., опубликованным в 1999 г. [23], согласно BEIR-5, к радиогенным солидным злокачествен-
ным новообразованиям пищеварительной системы отнесены рак пищевода, желудка и ободочной кишки. В приложении к приказу Минздрава России № 248 от 19.08.97 в перечень заболеваний, возникновение или обострение которых может быть поставлено в связь с выполнением работ по ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС, включены солидные злокачественные опухоли, а также язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.
В рассматриваемой когорте зарегистрировано 426 случаев заболеваний, входящих в класс ЗН органов пищеварения и брюшины (коды по МКБ-9:
150.0-159.9). По локализации процесса наибольшее количество выявленных случаев приходится на рак желудка - более половины. Второе ранго-
вое место принадлежит раку поджелудочной железы, третье - ЗН прямой кишки, ректосигмоидного соединения и заднего прохода, затем следуют ЗН ободочной кишки и пищевода. Структура ЗН органов пищеварения ликвидаторов близка к российской, за исключением новообразований печени. Снижение доли заболеваний печени у ликвидаторов по сравнению с мужским населением России тех же возрастов может быть связано с более точной дифференциальной диагностикой первичных новообразований печени от метастазов в печень ЗН другой локализации у ликвидаторов в специализированных медицинских учреждениях. Как известно, чаще встречаются метастатические (вторичные), реже - первичные опухоли печени. Соотношение первичных и метастатических опухолей печени у впервые госпитализированных больных составляет в развитых странах примерно 1:30 [18]. Поэтому для анализа этой патологии, с нашей точки зрения, целесообразно использовать внутренний контроль (ликвидаторов, получивших дозы внешнего облучения до 50 мГр).
Распределение ликвидаторов с впервые в жизни установленным диагнозом ЗН органов пищеварения по стадиям опухолевого процесса по системе ТЫМ выявило более чем в половине случаев IV стадию заболевания, на I и II стадии приходится немногим более 20% случаев. По данным В.И.Чис-сова, В.В.Старинского, Л.В.Ременник, опубликованным в 1998 г. [5], в Российской Федерации на IV стадию ЗН органов пищеварения приходится немногим более трети от всех вновь выявленных злокачественных новообразований. Особенно велика у ликвидаторов доля таких диагнозов при раке поджелудочной железы и пищевода. Возможно, это связано с лучшей выявляемостью признаков отдаленного метастазирования в специализированных медицинских учреждениях, где проходили обследование и лечение ликвидаторы. С другой стороны, известно, что прогрессирование злокачественного процесса происходит быстрее в молодом возрасте, а когорта ликвидаторов моложе, чем население РФ с установленными диагнозами ЗН. Нельзя исключить и особенностей течения злокачественного процесса у пострадавшего от последствий аварии на ЧАЭС контингента, в частности, снижения иммунитета, описанное в литературе [1, 16, 17]. Одним из возможных факторов, обусловивших преобладание случаев с М-й стадией заболевания среди ликвидаторов, возможно, явилась оценка степени стойкой утраты трудоспособности контингента, пострадавшего в результате аварии на ЧАЭС. 31 марта 1992 г. вышло постановление правительства Российской Федерации № 209 «О порядке предоставления компенсаций и льгот лицам, пострадавшим от радиационных воздействий». С 1993 г. отмечен резкий рост инвалидности среди ликвидаторов, при этом, как известно, IV стадия злокачественного новообразования соответствует 1-й группе инвалидности. Часть ликвидаторов (всего 10 случаев, из них к началу 1998 г. умерло 5 человек) с диагнозом ЗН 4 стадии радикально прооперировано и прожили 5 и более лет после операции. Такое возможно, например, при раке щитовидной железы, когда отдаленные мета-
стазы успешно лечат с помощью радифармпрепа-ратов йода, но при ЗН органов пищеварения подобные случаи крайне редки.
Поскольку микроскопические типы ЗН также отражают степень анаплазии опухолевых клеток, они становятся прогностическим критерием. Послеоперационная выживаемость в значительной мере зависит от микроскопического типа рака, отражающего степень дифференцировки опухоли. Материалы Серова В.В., опубликованные в 1997 году, свидетельствуют о том, что при дифференцированных гистологических типах рака желудка 5-летняя послеоперационная выживаемость в 5 раз выше по сравнению с таковой при недифференцированных типах; 10-летняя выживаемость при последних практически отсутствует. Для анализа гистологического строения ЗН органов пищеварения у ликвидаторов мы взяли случаи опухолей желудка, так как за исследуемый период с 1986 по 1997 гг. их накоплено наибольшее количество по сравнению с другими локализациями -211 случаев. У ликвидаторов, заболевших ЗН желудка, наблюдается снижение доли дифференцированных новообразований, имеющих относительно благоприятный прогноз - аденокарцином, по сравнению с населением России (р=0,047). Аденокарциномы желудка имеют такое же строение, что и в других отделах пищеварительной системы [10]. Более половины аденокарцином обнаружено у ликвидаторов, получивших дозы внешнего облучения выше 200 мГр. Это соответствует литературным данным - рак желудка и кишечника, выявленный у лабораторных животных в отдаленные сроки после облучения, чаще был представлен именно аденокарциномами. Но, с другой стороны, они встречаются чаще других форм ЗН и без облучения, спонтанно, как у животных, так и у человека.
Одним из факторов, оказавших влияние на здоровье ликвидаторов, является время работ в зоне Чернобыльской АЭС. Менялся не только характер выполняемых работ, с течением времени после аварии менялись условия труда и проживания участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС. В 1986 г. работало в зоне аварии 43% ликвидаторов когорты. Среди заболевших ЗН пищеварительной системы - 55% ликвидаторов, около трети их работали в течение первых двух месяцев после аварии.
Как известно, в течение первых 1,5-2 месяца дополнительным компонентом облучения являлись короткоживущие радионуклиды, в основном -131!. Йод легко мигрирует по биологическим цепочкам и при попадании в организм животных и человека концентрируется главным образом в щитовидной железе [6]. Установлено, что, кроме поражения щитовидной железы, при инкорпорации радиоактивных изотопов йода у животных развиваются многообразные функциональные и морфологические изменения, проявляющиеся нарушением функции желез внутренней секреции, обмена веществ, иммунобиологических и других реакций. Секреция йода слюнными железами и желудком с последующим обратным всасыванием его в тонкой кишке представляет значительную долю общего пула этого элемента в организме. В отдален-
ные периоды поражения характерным является развитие опухолей [7, 8, 14].
Прежде, чем приступить к анализу стандартизованных показателей заболеваемости ликвидаторов, необходимо отметить возможное влияние специализированной диспансеризации этого контингента. Как известно, при выявлении заболеваний щитовидной железы у ликвидаторов коэффициент скрининга составляет от 2 до 5. При выявлении ЗН органов пищеварения, в отличие от патологии щитовидной железы, используются те же методы (рентгеновские, эндоскопические), что и у населения. Поэтому в увеличении заболеваемости ЗН органов пищеварения ликвидаторов, обусловленном «эффектом скрининга» играет роль в основном кратность обследований. При расчете стандартизованных показателей заболеваемости ЗН органов пищеварения использование внешнего контроля - населения России не приведет, с нашей точки зрения, к грубой систематической ошибке в результатах исследования.
Для анализа стандартизованного отношения заболеваемости и смертности от ЗН органов пищеварения у ликвидаторов по отдельным нозологиям нами рассмотрено два периода наблюдения: с 1986 по 1997 гг. и с 1991 по 1997 гг. Известно, что SIR для стабильной популяции - величина постоянная. Для ликвидаторов SIR растет на протяжении первых пяти лет наблюдения. Этот факт можно объяснить формированием базы данных РГМДР, регистрацией ликвидаторов. С 1991 по 1997 гг. стандартизованное отношение заболеваемости стабилизировалось около контроля.
Данные по второму периоду наблюдения (1991-1997 гг.) мы считаем более надежными. К 1991 году окончательно сформировалась система сбора и верификации медико-дозиметрических данных в РГМДР. Это подтверждает стабилизация динамики SIR у ликвидаторов с 1991 года.
За весь период наблюдения для рака желудка, ободочной кишки, печени, а также для всех рассматриваемых нозологий вместе взятых SIR ниже контроля. Со второго пятилетия SIR несколько превышает данные за весь период наблюдения и уже равно контрольному по всем изучаемым локализациям, взятым вместе. Для ликвидаторов 1986 года работ в зоне аварии на Чернобыльской АЭС SIR превышает аналогичные данные по всей когорте. Для всех органов пищеварения вместе взятых за период наблюдения с 1986 по 1997 гг. SIR соответствует контролю, на втором периоде наблюдается превышение контроля (рисунок 13). По отдельным нозологиям показатели SIR согласуются с контролем в пределах 95% доверительных интервалов. Сохраняется тенденция роста SIR при ЗН прямой кишки и поджелудочной железы.
Таким образом, ликвидаторов 1986 года работ в зоне аварии на Чернобыльской АЭС можно отнести к группе повышенного риска заболеваемости ЗН органов пищеварения.
Практика работы крупномасштабных эпидемиологических регистров показала, что необходим как минимум двух-, трехлетний лаг (запаздывание), используемый для верификации и более полного
сбора данных, а, следовательно, корректного анализа информации по причинам смерти. Причиной такой задержки, в отличие от данных медстатисти-ки, где отчетность на государственный уровень подается через 6-7 месяцев после окончания отчетного года, является сбор и верификация персонифицированной информации. Трудности сбора данных по смертности заключаются в том, что сведения об умерших не поступают в базу данных регионального центра при специализированной диспансеризации, их требуется получать из ЗАГСа, органов здравоохранения и социального обеспечения и других источников. Это требует дополнительных материальных и временных затрат. Затем случаи смерти должны пройти персональную верификацию с заполнением КПС, и только после этого они вводятся в базу данных РГМДР.
Для пищеварительной системы в целом стандартизованное отношение смертности также ниже контроля на обоих периодах наблюдения. SMR для каждой нозологии в отдельности на втором периоде наблюдения согласуется с контролем в пределах 95% доверительных интервалов. Для ликвидаторов 1986 года въезда в зону работ на Чернобыльской АЭС SMR ниже контрольных за весь период наблюдения, а на периоде наблюдения с 1991 по 1997 гг. - соответствуют контролю.
Таким образом, смертность от ЗН органов пищеварения среди участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС ниже, чем у мужского населения России тех же возрастов. Для ликвидаторов 1986 года въезда в зону работ на ЧАЭС SMR согласуется контролем в пределах 95% доверительных интервалов.
Полученные результаты не позволяют сделать вывода о влиянии радиационного фактора на заболеваемость и смертность ликвидаторов от ЗН органов пищеварения. Для анализа степени воздействия факторов чернобыльской аварии на здоровье ликвидаторов необходим более длительный срок наблюдения. Результаты проведенного исследования могут послужить фактической основой для работы Межведомственных экспертных советов по установлению причинной связи заболеваний, инвалидности и смерти лиц, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС.
Выводы
1. Радиационные риски для рассмотренного контингента лиц за период наблюдения с 1993 по 1997 годы статистически незначимы.
2. Для ликвидаторов 1986-1987 годов въезда в зону работ на Чернобыльской АЭС, медико-дозиметрические данные, для которых представляются наиболее надежными, избыточный относительный риск заболеваемости и смертности близок к нулю. Этот результат согласуется с данными мировой практики, согласно которым минимальный латентный период для солидных раков равен 10 годам и выявленные к настоящему моменту ЗН органов пищеварения являются спонтанными (не связанными с облучением).
3. Значения стандартизованных отношений смертности и заболеваемости за период наблюдения с 1993 по 1997 годы согласуются с контролем (Россия). Однако эти показатели для ликвидаторов 1986-1987 годов въезда статистически значимо превышают контроль.
4. Анализ структуры гистологических форм ЗН органов пищеварения на примере рака желудка среди ликвидаторов по сравнению с населением России выявил снижение доли дифференцированных новообразований, имеющих относительно благоприятный прогноз - аденокарцином (р=0,047). При этом на IV стадии выявлено более половины случаев.
Литература
1. Аклеев А.В., Косенко М.М., Силкина Л.А., Дегтева
М.О. Клинико-эпидемиологическое обоснование принципов формирования групп повышенного онкологического риска среди облученного населения //Радиация и риск. - 1995. - Вып. 5. - С. 163-175.
2. Биологические эффекты малых доз радиации /Под ред. Ю.И.Москалева. - М., 1983.
3. Булдаков Л.А. //Чернобыль вчера, сегодня, зав-тра.../Под ред. С.П.Ярмоненко. - М.: ИздАт, 1994. -С. 61-93.
4. Дозы облучения ликвидаторов //Радиация и риск. -1995. - Специальный выпуск № 2.
5. Злокачественные новообразования в России в 1980-1995 годах /Под ред. В.И.Чиссова, В.В.Ста-ринского, Л.В.Ременник. - М., 1998. - 61 с.
6. Матвеенко Е.Г. Исследование обмена йода в норме и патологии методом динамической радиометрии всего тела и отдельных органов: Автореф. дис... докт. мед. наук. - М., 1972.
7. Москалев Ю.И. Радиобиология инкорпорированных радионуклидов. - М.: Энергоатомиздат, 1989.
8. Москалев Ю.И., Стрельцова В.Н. Лучевой канцерогенез в проблеме радиационной защиты. - М.: Энергоатомиздат, 1982.
9. НКДАР. Радиационный канцерогенез у человека. -Нью-Йорк, 1977.
10. Патологоанатомическая диагностика опухолей чело-
века. Руководство для врачей /Под ред. Н.А.Краевс-кого, А.В.Смольянникова, Д.С.Саркисова. - М.:
Медицина, 1993. - Том 2. - С. 11.
11. Приказ Минздрава России № 281 от 26.11.93 “О порядке ведения Российского государственного медико-дозиметрического регистра лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС”.
12. Приказ Минздрава России № 248 от 19.08.97 “О внесении дополнений в приказ Минздравмед-прома России от 16.08.96 № 311”.
13. Приказ Минздрава России № 236 от 11.08.95 “О внесении дополнений в приказ Минздравмед-прома России от 16.11.93 № 281”.
14. Радиационная защита. Публикация № 27 МКРЗ /Пер. с англ. - М.: Энергоатомиздат, 1981.
15. Стрельцова В.Н., Москалев Ю.И. Бластомогенное действие ионизирующей радиации. - М.: Медицина, 1964.
16. Akiyama M. Late effects of radiation on the human immune system: an overview of immune response among the atomic-bomb survivors //Int. J. Radiat. Biol. -1995. - V. 68, N 5. - P. 497-508.
17. Gentner N.E., Morrison D.P., Myers D.K. Impact on radiogenic cancer risk of persons exhibiting abnormal sensitivity to ionising radiation //Health Phys. - 1988. -V. 55, N 2. - P. 415-425.
18. Harrisons@edoc.com. Last modified: February 10, 1999.
19. Ito C., Kato M., Yamamoto T. et al. Study of stomach cancer in atomic bomb survivors. Report 1. Histological findings and prognosis //J. Radiat. Res. - 1989. - V. 30, N 2. - P. 164-175.
20. Ivanov V.K., Tsyb A.F., Maksyutov M.A. et al. Cancer morbidity and mortality among Chernobyl accident emergency workers residing in the Russian Federation //Curr. Oncol. - 1995. - V. 2, N 3. - P. 102-110.
21. Pierce D.A., Shimizu Y., Preston D.L. et al. Studies of the mortality of atomic bomb survivors. Report 12, part
1. Cancer: 1950-1990/RERF report N 11-95 //J. Radiat. Res. - 1996. - V. 146. - P. 9-17.
22. Report on a workshop to examine methods to arrive at risk estimates for radiation-induced cancer in the human based on laboratory data. Jointly sponsored by the Office of Health and Energy Research, Department of Energy and Columbia University //Radiat. Res. - 1993. -V. 135, N 3. - P. 434-437.
23. Ritz B., Morgenstern H., Moncau J. Age at exposure modifies the effects of low-level ionizing radiation on cancer mortality in an occupational cohort //Epidemiology. - 1999. - V. 10, N 2б. - P. 135-140.
