CC BY
72
№ 2 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616.34-007.272-084:616.346.2-008
ПРОФИЛАКТИКА РАННЕЙ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ПРИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМАХ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА
Э. Х. Акрамов, К. В. Ручкина
Научный центр реконструктивно-восстановительной хирургии МЗ КР (г. Бишкек,
Кыргызстан)
Разработан новый эффективный способ профилактики ранней острой кишечной непроходимости при деструктивных формах червеобразного отростка, заключающийся в отграничении слепой кишки и прилежащих петель тонкого кишки в комплексе с линтекс-мезогелем.
Ключевые слова: апендэктомия, спаечная болезнь, линтекс-мезогель.
Акрамов Эрнаст Хашимович — доктор медицинских наук, профессор, директор Научного центра реконструктивно-восстановительной хирургии, г. Бишкек, Кыргызстан, рабочий телефон: +996 (312) 29-57-18, e-mail: v-gabitov@mail.ru
Ручкина Ксения Викторовна — научный сотрудник Научного центра реконструктивно-восстановительной хирургии, г. Бишкек, Кыргызстан, рабочий телефон: +996 (312) 29-57-18, e-mail: v-gabitov@mail.ru
Введение. Спаечный процесс в брюшной полости является основной причиной острой кишечной непроходимости, составляя от 67 до 89 % среди всех видов илеуса. Летальность при этом заболевании все еще остается достаточно высокой, достигая, по некоторым данным, 10-18 %.
В развитии спаек большую роль играют местные процессы, протекающие по общим закономерностям воспаления. Вместе с тем, ряд авторов определенную роль отводят состоянию реактивности организма. При нарушении равновесия в этой системе, по их мнению, свойство брюшины образовывать сращения может принять характер гиперергической реакции, что приводит к развитию патологического спайкообразования, которое впоследствии может привести к развитию кишечной непроходимости. Изучив практически все морфологические и биохимические показатели у больных со спаечной болезнью, А. Г. Земляной [8] не выявил никаких отклонений, свидетельствующих об измененной реактивности у этих больных. По мнению А. Н. Дубяги [6], удельный вес таких больных составляет 2-3 % среди всех пациентов со спаечной кишечной
непроходимостью (СКН).
Выяснилось, что после операции по поводу кишечной непроходимости (в том числе и спаечной) рецидив илеуса спаечного генеза отмечен у 56,6 % пациентов, после операции дезинвагинации — у 54,3 %, закрытая травма живота с лапаротомией осложнилась СКН у 33,3 %, перитонит — у 10,6 %, простой аппендицит — у 1,2 % и деструктивный аппендицит — у 0,6 %. Это свидетельствует, прежде всего, о том, что чем тяжелее повреждение серозного покрова, чем выраженнее воспалительный процесс, тем больше вероятность развития СКН.
Ряд авторов [1, 2, 5] на клиническом и экспериментальном материале убедительно доказали, что ушивание десерозированных участков кишечника также является причиной выраженного спайкообразования и не рекомендуют делать это.
За последние десятилетия предложено множество способов профилактики образования сращений в брюшной полости, однако до сих пор хирурги не имеют доступного средства предотвращения спаечного процесса. В настоящее время наиболее перспективным направлением является применение «барьерных» средств, разделяющих поврежденные поверхности на время их восстановления [3].
Цель исследования: разработать наиболее адекватный и эффективный способ профилактики ранней острой кишечной непроходимости при деструктивных формах червеобразного отростка.
Материал и методы исследования. Работа состоит из экспериментального и клинического разделов. Экспериментальная часть исследований выполнена на половозрелых крысах-самцах линии Вистар, характеризующихся высокой устойчивостью к инфекциям [7] и низкой индивидуальной вариабельностью структурно-функциональных параметров организма. Все манипуляции с животными проводили в соответствии с «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных». В работе использовано 75 крыс весом 180-220 г, которые были разделены на 3 группы.
Животным всех 3-х групп моделировали спаечный процесс в брюшной полости. Под эфирным наркозом производилась срединная лапаротомия, в рану выводили слепую кишку. Спаечный процесс создавали путем десерозирования слепой кишки сухой марлевой салфеткой. Животным первой группы ничего не вводили в брюшную полость, животным второй группы в брюшную полость вводили 2 мл физиологического раствора. В третьей группе десерозированную слепую кишку однократно интраоперационно обрабатывали 2 мл противоспаечного геля. Для этой цели использовали линтекс-мезогель производства ООО «Линтекс», Санкт-Петербург, Россия (регистрационное удостоверение № ФС 01262006/3224-06 от 25.04.2006). Гель состоит из производных целлюлозы, и по внешнему виду противоспаечный гель представляет собой вязкую прозрачную массу, имеющую однородную структуру. Линтекс-мезогель не оказывает общетоксического действия и полностью выводится из организма. Согласно информационному листу производителя гель эффективен в присутствии крови, экссудата, не является питательной средой для микроорганизмов и не инкапсулируется. После вмешательства брюшную полость ушивали наглухо.
Животные выводились из эксперимента путем передозировки эфирного наркоза на 1, 3, 7 и 14-е сутки. Для светооптического исследования образцы кишки с прилежащими тканями обрабатывались по общепринятой методике [4].
В экспериментальных контрольных группах 1 и 2 спайкообразование отмечалось у всех животных с припаиванием сальника к послеоперационному рубцу, который не обрабатывался гелем. Гистологические исследования внутренних органов животных всех групп патологических изменений не выявили, морфологическая структура спаек в первой и второй группах соответствует нормальным срокам созревания сращений.
В опытной третьей группе брюшинный покров в области слепой кишки на 7-е сутки эксперимента практически не отличался от здоровой брюшины. Следов геля в брюшной полости не обнаружено.
Таким образом, проведенная серия экспериментов, направленная на изучение свойств геля, и возможность предотвращать спаечный процесс показали отсутствие отрицательного воздействия геля на организм, в том числе и растущий, а также наличие выраженного противоспаечного эффекта.
Кроме того, линтекс-мезогель отвечает всем требованиям, предъявляемым к «барьерным» средствам, не оказывает общетоксического, аллергизирующего и местно-раздражающего действия, не является питательной средой для микроорганизмов.
Проведенные исследования показывают возможность применения в интраоперационной профилактике формирования сращений в брюшной полости в клинических условиях препарата линтекс-мезогель.
В клинический раздел включены материалы 80-ти историй болезни пациентов, которым проведена аппендэктомия при деструктивных формах и наличии спаек в области илеоцекального угла. По способу профилактики развития послеоперационной ранней спаечной болезни пациенты были разделены на две группы:
1. традиционное разобщение слепой кишки и петель подвздошного отдела тонкого кишечника с помощью резиновых перчаток;
2. дополнительное введение в зону оперативного вмешательства препарата линтекс-мезогель.
Всем больным в послеоперационном периоде, кроме общеклинического исследования, проводился УЗИ-контроль.
Результаты клинических исследований и обсуждение. Наша методика направлена на ликвидацию важнейшего условия для возникновения в послеоперационном периоде воспалительного процесса в области слепой кишки — замкнутой полости вокруг перевязанной культи. Наши экспериментальные исследования показали, что эволюция перевязанной культи червеобразного отростка проходит либо стадию некроза, либо абсцедирует. И в том и в другом случае отторжение культи проходит с явлениями острого воспаления в стенке слепой кишки, что также доказано в эксперименте. Воспалительный процесс в стенке культи сопровождается ответной реакцией брюшины — возникают отграничивающие сращения, которые после купирования острого процесса могут подвергнуться обратному развитию, а могут трансформироваться в более или менее грубые сращения, приводящие впоследствии к кишечной непроходимости. Аппендэктомия с перчаточным разобщением культи и прилежащих петель тонкой кишки лишена этого существенного недостатка. Процесс заживления идет доброкачественно и в основном не сопровождается выраженной воспалительной реакцией и не создает условий для избыточного спайкообразования.
Следует учитывать еще одно важное обстоятельство. Общеизвестно, что удельный вес больных со спайками в брюшной полости значительно превышает число больных,
у которых развивается непроходимость. Таким образом, наличие спаечного процесса в брюшной полости отнюдь не означает, что у данного больного может развиться спаечная кишечная непроходимость. Принято считать, что чем выраженнее спаечный процесс в брюшной полости, тем больше риск развития у них спаечной кишечной непроходимости.
Выходит так, что для развития спаечной кишечной непроходимости (СКН) одного лишь наличия спаек в брюшной полости недостаточно. Необходимы определенные условия для того, чтобы спаечный процесс реализовался в илеус. Одним из таких условий является нарушение нормальной функциональной и двигательной активности кишечника за счет сращений. Это происходит, как правило, на фоне неблагоприятного течения ближайшего послеоперационного периода при первичном заболевании. В частности, неадекватная коррекция гомеостаза, некупированные своевременно явления острого воспаления в брюшной полости, послеоперационные осложнения приводят к длительному парезу кишечника, что в свою очередь обусловливает не только формирование сращений, но, что гораздо более важно, формирование их в функционально невыгодном для кишечника положении. Это и приводит к развитию спаечной болезни, как клинического, а не патофизиологического понятия, к созданию условий для развития кишечной непроходимости.
В пользу того, что естественные процессы оказываются зачастую более эффективными, нежели искусственные [9], и как только необходимость в отграничении воспалительного очага отпадет, то подключаются естественные процессы: те же фибробласты выделяют коллагеназу, которая и расщепляет коллаген спаек. Они и рассасываются самопроизвольно.
В заключение хотелось бы сформулировать основное направление профилактики СКН — это профилактика на этапе оперативного вмешательства, т. е. изменение методик оперативного вмешательства, направленное на уменьшение действия основных факторов спайкообразования, изменение самих технологий вмешательства.
Выводы: применение отграничения слепой кишки и прилежащих петель тонкого кишечника резиновыми перчатками в комплексе с линтекс-мезогелем является наиболее эффективным методом профилактики развития ранней спаечной болезни при деструктивных формах аппендицита.
Список литературы
1. Блинов Н. И. Спачная болезнь, ее профилактика, лечение / Н. И. Блинов. — Л. : Медицина, 1968. — 168 с.
2. Бревдо Ф. Ф. О приобретенной непроходимости кишечника у детей / Ф. Ф. Бревдо, Л. М. Никифорова, С. П. Сергеечев // Дет. хирургия. — 2002. — № 3. — С. 7-9.
3. Вербицкий Д. А. Профилактика послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости / Д. А. Вербицкий, В. А. Липатов, И. В. Слепцов // Материалы
V Международной конф. «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов». — М., 2006. — С. 94-95.
4. Волкова О. В. Основы гистологии с гистологической техникой / О. В. Волкова, Ю. К. Елецкий. — М. : Медицина, 1982. — 304 с.
5. Консервативное лечение острой кишечной непроходимости, которая возникла у больного вскоре после хирургического разделения спаек / Г. М. Воронюк,
Л. М. Коробко, Д. А. Строганое, Б. И. Яковенко // Дет. хирургия. — 2003. — № 4. — С.
48-49.
6. Дубяга А. Н. Спайки брюшной полости или спаечная болезнь? / А. Н. Дубяга // Вестн. хирургии. — 1987. — № .8. — С. 50-52.
7. Западнюк И. П. Лабораторные животные / И. П. Западнюк. — М. : Медицина, 1974.
— 384 с.
8. Земляной А. Г. Спаечная болезнь / А. Г. Земляной // Вестн. хирургии. — 1989. — № 6.
— С. 6-12.
9. Шамсиев А. М. Профилактика спаечных осложнений после оперативных вмешательств при аппендикулярном перитоните и острой спаечной кишечной непроходимости
у детей / А. М. Шамсиев, Э. Э. Кобилов // Дет. хирургия. — 2005. — № 5. — С. 7-9.
PROPHYLAXIS OF THE EARLY ACUTE INTESTINAL OBSTRUCTION
AT DESTRUCTIVE FORMS OF VERMICULAR APPENDIX
E. H. Akramov, K. V. Ruchkina
Scientific center of reconstructive plastic surgery of MH of the KR (Bishkek, Republic
of Kyrgyzstan)
The new effective way of prophylaxis of early acute intestinal obstruction at destructive forms of vermicular appendix is developed: delimitation of caecum and adjacent loops of thin intestines in complex with Lintexum mesogel.
Keywords: appendectomy, adhesive desease, Lintexum mesogel.
About authors:
Akramov Ernast Hashimovich — doctor of medical science, professor, director of Scientific center of reconstructive plastic surgery of MH of the KR, Bishkek, the Republic of Kyrgyzstan, office phone: +996 (312) 29-57-18, e-mail: v-gabitov@mail.ru
Ruchkina Ksenia Viktorovna — research associate at Scientific center of reconstructive plastic surgery of MH of the KR, Bishkek, the Republic of Kyrgyzstan: +996 (312) 29-57-18, e-mail: v-gabitov@mail.ru
List of the Literature:
1. Blinov N. I. Adhesive disease, prophylaxis and treatment / N. I. Blinov. — L.: Medicine, 1968. — 168 P.
2. Brevdo F. F. Acquired obstruction of intestine at children / F. F. Brevdo, L. M. Nikiforov, S. P. Sergeechev // Ped. surgery. — 2002. — № 3. — P. 7-9.
3. Verbitsky D. A. Prophylaxis of postoperative adherent process in abdominal cavity / D. A. Verbitsky, V. A. Lipatov, I. V. Sleptsov // Materials of V International conf. «Modern approaches to development and clinical application of effective dressing-room agents, suture materials and polymeric implants». — M, 2006. — P. 94-95.
4. Volkova O. V. Fundamentals of histology with histological the equipment / O. V. Volkova, Y. K. Eletsky. — M.: Medicine, 1982. — 304 P.
5. Conservative treatment of acute intestinal obstruction which arose at the patient soon after surgical separation of adnations / G. M. Voronyuk, L. M. Korobko, D. A. Stroganoye,
B. I. Yakovenko // Ped. surgery. — 2003. — № 4. — P. 48-49.
6. flySflra A. N. Adnation of abdominal cavity or adhesive disease? / A. N. Dubyaga // Bulletin of surgeries. —1987. — № 8. — P. 50-52.
7. Zapadnyuk I. P. Laboratory animals / I. P. Zapadnyuk. — M.: Medicine, 1974. — 384 P.
8. Earth A. G. Adhesive disease / A. G. Zemlyanoy // Bulletin surgeries. — 1989. — № 6. — P. 6-12.
9. Shamsiyev A. M. Prophylaxis of adherent complications after operative measures at appendicular peritonitis and acute adherent intestinal obstruction at children / A. M. Shamsiyev, E. E. Kobilov // Ped. surgery. — 2005. — № 5. — P. 7-9.
