CC BY
18
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2016; 24 (5)
284_РР! http://dx.doi.org/10.1016/0869-866X-2016-24-5-282-284
Здоровье и общество
76,6% считают, что социальная адаптация должна проводиться в немедицинских учреждениях, причем в 67,2% ответов указано, что данной проблемой должны заниматься медицинские психологи и психотерапевты, а в 31,7% — социальные работники. Такие ответы напрямую коррелируют с ответами о наличии специальных знаний у врачей-терапевтов участковых для организации реабилитационных мероприятий пациентам с социальной дезадаптацией.
На вопрос о влиянии реабилитационных мероприятий по социальной адаптации на качество медицинской помощи 82,7% респондентов ответили положительно, причем 34,6% абсолютно уверены в их позитивном влиянии, 48,1% считают, что качество медицинской помощи скорее повысится. Лишь 7,7% опрошенных отрицают взаимосвязь между проведением мероприятий по социальной адаптации населения и качеством оказания медицинской помощи социально дезадаптированным пациентам.
Заключение
Согласно опросу врачей-терапевтов участковых, в 57,1% случаев пациенты указывают на социальные факторы как причину своего заболевания. В 57,7% при оказании медицинской помощи социально дезадаптированным пациентам врачи-терапевты участковые учитывают социальную дезадаптацию в работе с пациентом и назначении обследования и лечения. Большинство (85,3%) респондентов убеждены во взаимосвязанности этих мероприятий с уровнем общественного здоровья населения, а 82,7% — улучшении при этом качества медицинской помощи. При этом на недостаток времени для проведения социальной адаптации указывают 91,7% опрошенных, 58,3% не считают себя достаточно компетентными.
Большинство (76,6%) опрошенных считают, что социальная адаптация должна проводиться в немедицинских учреждениях, причем в 67,2% ответов указано, что данной проблемой должны заниматься клинические психологи и психотерапевты, а в 31,7% — социальные работники. Лишь 23,4% в качестве места проведения социальной адаптации указывают амбулаторно-поликлинические медицинские организации. Полученные результаты свидетельствуют о понимании врачами-терапевтами участко-
выми существования проблемы социальной дезадаптации и ее взаимосвязи с заболеваемостью и уровнем общественного здоровья. Важно отметить, что в 64,1% случаев специалисты осознают потребность социально дезадаптированного пациента в проведении реабилитационных мероприятий по социальной адаптации, а 57,7% учитывают данное обстоятельство в своей работе. Недостаточность времени, отведенного на прием пациента, и знаний ограничивают возможности врачей-терапевтов участковых в проведении реабилитационных мероприятий социально дезадаптированному сельскому населению. Организация реабилитационных мероприятий по социальной адаптации этой категории населения должно носить межведомственный комплексный характер с участием медицинских и социальных работников. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аверьянова Т. А., Калиниченко А.В., Христенко Е.Л. Мониторинг демографических показателей состояния здоровья населения / [Электронный ресурс]. Медицина и образование в Сибири: сетевое научное издание. 2008; (1). http://www.ngmu.ru/cozo/ mos/article/text_full.php?id=216
2. Зулин Я.В. Основные направления совершенствования организации амбулаторно-поликлинической помощи населению / [Электронный ресурс]. Медицина и образование в Сибири: сетевое научное издание. 2012; (2). http://ngmu.ru/cozo/mos/article/ text_full.php?id=668
3. Калининская А.А., Дзугаев А.К., Воробьев В.М. Социальные факторы и организации медицинской помощи сельскому населению (по результатам социологического опроса). Социальные аспекты здоровья населения. 2011; 22 (6): 5.
Поступила 17.11.2015 Принята в печать 28.01.2016
REFERENCES
1. Aver'yanova T.A., Kalinichenko A.V., Khristenko E.L. Monitoring of demographic indicators of population health / [electronic resource]. Meditsina i obrazovanie v Sibiri: setevoe nauchnoe izdanie. 2008; 1. http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=216
2. Zulin Ya.V. The main directions of improvement of the organization of outpatient care to the population / [electronic resource]. Meditsina i obrazovanie v Sibiri: setevoe nauchnoe izdanie. 2012; (2). http:// ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=668
3. Kalininskaya A.A., Dzugaev A.K., Vorob'ev V.M. Social factors and organization of medical care for the rural population (based on results of sociological opinion poll). Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya. 2011; 22 (6): 5.
© Коллектив авторов, 2016 УДК 614.2:616.34
Удовиченко О.В., Берсенева Е.А., Мешков Д.О. ПРОБЛЕМЫ НАДЕЖНОСТИ ДАННЫХ О РЕЗУЛЬТАТАХ ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА
ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им. Н.А. Семашко,
105064, г. Москва, Россия
Проведено сравнение двух методов оценки качества лечения осложнений у больных сахарным диабетом — с помощью когортного ретроспективного исследования и с помощью стандартного отчета врачей кабинета диабетической стопы. Исследование показало необходимость разработки системы унифицированного анализа отчетов врачей кабинета диабетической стопы, позволяющей получить более точные и надежные данные о результатах лечения осложнений сахарного диабета, также избежать существующего занижения в годовом отчете доли больных с положительным результатом лечения.
Ключевые слова: диабет; диабетическая стопа; оценка качества лечения.
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2016; 24 (5)
DOI http://dx.doi.org/10.1016/0869-866Х-2016-24-5-284-287_285
Health and society
Для цитирования: Удовиченко ОВ., Берсенева Е.А., Мешков Д.О. Проблемы надежности данных о результатах лечения синдрома диабетической стопы. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.2016; 24 (5): 284—287. DOI http://dx.doi.org/10.1016/0869-866X-2016-24-5-284-287
Для корреспонденции: Мешков Дмитрий Олегович (Dmitry Meshkov), д-р мед. наук, зав. сектором координации научных исследований и информации Национального НИИ общественного здоровья им. Н.А.Семашко, e-mail: dmitrymeshkov@mail.ru
Udovitchenko O. V, Berseneva E.A., Meshkov D. O. THE PROBLEMS OF VALIDITY OF DATA CONCERNING RESULTS OF TREATMENT OF DIABETIC FOOT SYNDROME
The N.A. Semashko national research institute of public health, 105064 Moscow, Russia The article presents results of comparison of two techniques of evaluation of quality of treatment of complications in patients with diabetes mellitus i.e. cohort retrospective analysis and standard report ofphysicians of office of diabetic foot syndrome. The study demonstrated necessitiy of development ofsystem of unified analysis of reports ofphysicians of office of diabetic foot syndrome permitting receiving more precise and reliable data concerning results of treatment of complications of diabetes mellitus and to avoid present decreasing ofpercentage og patients with positive result of treatment in annual report.
Keywords: diabetes mellitus; diabetic foot; evaluation of quality of treatment
For citation: Udovitchenko O.V., Berseneva E.A., Meshkov D.O. The problems of validity of data concerning results of treatment of diabetic foot syndrome. Problemi socialnoi gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2016; 24 (5): 284—287. (In Russ.) DOI: http://dx.doi.org/10.1016/0869-866X-2016-24-5-284-287
For correspondence: Meshkov D.O., doctor of medical sciences, head of sector of coordination of research studies and information. e-mail: dmitrymeshkov@mail.ru
Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests. Financing. The study had no sponsor support.
Received 09.06.2016 Accepted 30.03.2016
Поздние («хронические») осложнения сахарного диабета (СД) — поражения нижних конечностей, ретинопатия, нефропатия и др. — находятся на стыке разных медицинских дисциплин. Многочисленные исследования [1, 2, 5] показали, что создание специальных междисциплинарных структур (многопрофильные команды, кабинеты «Диабетическая стопа» и др.) значительно повышает эффективность лечения по сравнению с традиционным подходом, где лечение больных СД проводит эндокринолог, а при осложнениях — другие специалисты (хирурги, окулисты, неврологи), которые часто плохо знают особенности диабетических поражений этих органов.
С учетом того, что СД — хроническое пожизненное заболевание, оптимальной моделью организации помощи таким пациентам является амбулаторная. Значительная часть госпитализаций пациентов с осложнениями СД является необоснованной, но стационарному лечению не было альтернативы в силу низкой эффективности лечения при традиционном амбулаторном подходе. Создание вышеупомянутых междисциплинарных структур позволяет в значительной мере перенести лечение осложнений СД из стационарной в амбулаторную службу (стационарза-мещающая технология).
В России такие междисциплинарные структуры созданы относительно недавно (в 1996—1997 гг.) и действуют в соответствии с приказами Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. № 899н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Эндокринология»» и от 16 июля 2001 г. № 267 «О развитии диабетологической помощи населению Российской Федерации». Система кабинетов «Диабетическая стопа» (КДС) появилась раньше других специализированных кабинетов, кабинеты
диабетической полинейропатии и ретинопатии создавались позже, но организация их деятельности пока далека от оптимальной.
В связи со сложностью патогенеза и многообразием форм поражения нижних конечностей при синдроме диабетической стопы (СДС), в последние десятилетия наметилась следующая тенденция в организации помощи этим пациентам: лечение больных с СДС проводится не врачами широкого профиля (хирурги, врачи общей практики), а специально обученным персоналом с опытом лечения хронических ран. Эта концепция нашла отражение в рекомендациях ведущих европейских экспертных групп [6].
Для успешного управления качеством результата (эффективностью медицинской помощи) КДС крайне важным является сбор объективных данных о результатах лечения. Обычно источником данных являются отчеты врачей КДС, но они недостаточно надежны по ряду причин: не все врачи ведут регистры больных, часть пациентов прерывает лечение в КДС и выпадает из поля зрения врача, у части больных лечение не завершается в данном отчетном периоде, а исход лечения наступит (если наступит) в одном из следующих периодов.
Для более объективной оценки эффективности КДС при лечении язвенных дефектов необходимо проанализировать исходы лечения у всей когорты больных, принятых на лечение за определенный период с обязательным контактом с теми, кто по каким-то причинам прекратил посещать КДС до заживления язвы. Однако в связи с высокой трудоемкостью такого анализа он используется редко.
Целью данной работы было сравнение данных о результатах лечения, полученных методами когорт-ного исследования и годового отчета КДС по применяемой в настоящее время форме.
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2016; 24 (5) DOI http://dx.doi.org/10.1016/0869-866X-2016-24-5-284-287
Здоровье и общество
Таблица 1
Соотношение типов язв (n = 124) согласно классификации uT (в %)
Степень
Класс A (нейро-патия) B(нейро-патия + инфекция) C (ишемия) D (ишемия + инфекция)
1 22 26 26 9
2 2 5 1 2
3 0 6 0 2
Материалы и методы
Для формирования когорты исследования были проанализированы медицинские карты всех (п = 86) пациентов, которые с января по декабрь 2012 г. обратились в КДС для лечения язвенных дефектов: одним врачом проводилось лечение 138 язв стопы или голени на фоне СД. Часть пациентов (п = 14) самостоятельно прекратили лечение в КДС после 1-го или 2-го визита и были исключены из дальнейшего анализа, поэтому результативность лечения изучалась в группе 72 пациентов. У 5 пациентов после заживления язв за период исследования проводили лечение новых язв (рецидив язвы или язва в другой зоне), поэтому суммарное число эпизодов лечения составило 77 (всего 124 язвы).
Медиана возраста пациентов составила 66 (45— 90) лет; 51% (37 из 72) составили женщины, 49% — мужчины. У 3 (4%) больных имел место СД 1-го типа, у остальных СД 2-го типа. Медианная давность язвы на момент начала лечения составила 31 день (1—392). Медианная площадь раны составила 0,5 (0,01—58,1) см2. Распределение язв по типам, согласно классификации Техасского Университета (иТ), представлено в табл. 1.
Исходы лечения пациентов и даты заживления язв были зафиксированы в амбулаторных картах. Пациенты, которые самостоятельно прекратили визиты в КДС до заживления последней язвы (п = 3), были опрошены по телефону. Телефонные звонки совершались в августе—октябре 2013 г.
В 48 (39%) случаях язв имела место ишемия конечности (нейро-ишемическая форма СДС или язва голени на фоне ишемии), в 76 (61%) ишемия отсутствовала (нейропатическая форма СДС или язва голени без ишемии).
Язвы стопы составили 106 (85%) всех случаев язв, язвы голени — 18 (15%). У одной пациентки имело место сочетание язв стопы и голени. Пациенты с СД и язвами голени не были исключены из анализа, поскольку они составляют небольшую, но постоянную долю всех больных исследуемого КДС. В нашем исследовании результаты лечения язв голени не анализировались отдельно ввиду относительно небольшого количества случаев в исследованной когорте.
Результаты исследования
Соотношение различных исходов лечения представлено в табл. 2. Формат когортного исследования позволил проанализировать отдельно «результаты, связанные с язвой» и результаты, имеющие отноше-
ние к пациенту. Как видно из табл. 2, за 3, 6 и 12 мес. лечения полное заживление (всех язв) было достигнуто у 34, 51 и 65% пациентов соответственно. При оценке доли заживших язв от их общего числа эти показатели оказались несколько выше, так как при наличии нескольких язв часть из них заживает быстрее других, но это не избавляет пациента от необходимости продолжать лечение в КДС.
У 25% больных амбулаторное лечение язвы не было эффективным — рана не зажила на момент сбора катамнеза (16%), или потребовалась ампутация (9%). Из всех случаев ампутации у 1 пациента (1%) была выполнена высокая ампутация (на уровне голени), у 6 (8%) — малые ампутации в пределах стопы. Четыре пациента умерли от сердечно-сосудистых заболеваний (тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения).
Таблица 2 Результаты лечения в исследованной когорте
Результат Процент от всех эпизодов лечения (n = 77) Процент от общего количества язв (n = 124)
Заживление за 3 мес лечения 34 49
Заживление за 6 мес лечения 51 63
Заживление за 12 мес 65* 73
лечения
Рана сохраняется на момент 16 10
сбора катамнеза
Малая ампутация 8 —
Высокая ампутация 1 —
Смерть пациента 5 —
Исход неизвестен (drop-out) 3 —
Примечание. Здесь и в табл. 3 прочерк -пациентов язвы зажили более чем за 12 мес.
- нет данных. * Еще у 2
Таблица 3
Показатели результата лечения в КдС, рассчитанные на основании данных когортного исследования и годового отчета по медицинской документации КдС
Показатель Когорта 2012 г (n = 77) Отчет 2012 г. (n = 250) p
Доля благоприятных ис- 68 36 <0,001
ходов (заживших язв) от
всех больных, взятых на
лечение, %
Доля ампутаций (всех 9 8 —
уровней) от общего числа
больных, взятых на лече-
ние, %
Соотношение благопри- 4,7 4,55 —
ятных (заживление) и не-
благоприятных (ампутации
всех уровней и все случаи
смерти) исходов лечения
Время заживления язвы/ 90 60 0,001*
раны, сут.
Медиана (мин-макс), сут. (9—463) (5—529)
Доля больных с неиз- 3 36 <0,001
вестным исходом лече-
ния (госпитализация без
дальнейшего лечения/вы-
падение), %
Примечание. * критерий Манна-Уитни.
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2016; 24 (5)
DOI http://dx.doi.org/10.1016/0869-866X-2016-24-5-287-292_287
Health and society
Эти данные были сопоставлены с данными отчета КДС за 2012 год, представляемыми всеми КДС Москвы по стандартной форме.
В табл. 3 проведено сравнение полученных данных по основным показателям результативности лечения.
Выводы
1. Методика телефонного опроса прекративших лечение пациентов дает полную оценку результатов лечения, но отличается большой трудоемкостью и неприменима в повседневной практике.
2. Необходима разработка системы унифицированного анализа отчетов врачей КДС, которая позволяла бы получать надежные данные о результатах работы этих кабинетов.
3. При анализе данных годового отчета следует учитывать, что данные о количестве ампутаций и соотношении благоприятных/неблагоприятных исходов надежны, но имеет место занижение в годовом отчете доли больных, у которых достигнуто за-
живление, за счет прекращения наблюдения частью пациентов больных.
Л И Т Е РА Т У РА/REFERENCES
1. Apelqvist J., Ragnarson Tennvall G., Persson U., Larsson J. Diabetic foot ulcers in a multidisciplinary setting. An economic analysis of primary healing and healing with amputation. J. Intern. Med. 1994; 235(5): 463—71.
2. Gottrup F., Apelqvist J., Bjansholt T., Cooper R., Moore Z. et al. EWMA Document: Antimicrobials and Non-healing Wounds. Evidence, controversies and suggestions. J. of Wound Care, 2013; 22(5) (EWMA Document).
3. Holstein P.E., Sorensen S. Limb salvage experience in a multidisciplinary diabetic foot unit. Diabetes Care. 1999; 22 (Suppl 2): B97103.
4. Knowles E.A., Gem J., Boulton A.J. The diabetic foot and the role of a multidisciplinary clinic. J. Wound Care, Nov. 1996; 5(10): 452—4.
5. Larsson J., Apelqvist J., Agardh C.D., Stenstrom A. Decreasing incidence of major amputation in diabetic patients: a consequence of a multidisciplinary foot care team approach? DiabetMed, Sep. 1995; 12(9): 770—6.
6. Rubio J.A., Aragón-Sánchez J., Jiménez S., Guadalix G., Albarracín A., Salido C., SanzMoreno J., RuizGrande F., Gilfournier N., Alvarez J. Reducing Major Lower Extremity Amputations After the Introduction of a Multidisciplinary Team for the Diabetic Foot. Int. J. of Lower Extremity Wounds. 2014; 13: 22—26.
Поступила 09.06.2016 Принята в печать 30.03.2016
© Спиридонов Е.А., Жданов Р.И., 2016 УДК 614.2:616-084
Спиридонов Е.А.1, Жданов Р.И12 ОБ ЭФФЕКТИВНОСТИ УПРАВЛЕНИЯ ПРОЦЕССАМИ ОЗДОРОВЛЕНИЯ И ЗДОРОВЬЕСБЕРЕЖЕНИЯ
Московский государственный педагогический университет, Институт перспективных гуманитарных исследований и технологий, 109240, Москва; 2Институт фундаментальной медицины и биологии, Казанский федеральный университет, 420008, Казань
Рассмотрены вопросы эффективности управления здоровьем человека в условиях инновационного развития общества. Цель исследования — изучение функционального состояния здоровья студентов в динамике в сравнении с показателями здоровья других групп населения, выработка идеологии оздоровления и мотивации для внедрения культуры здоровья и здоровьесбережения. Участвовали 880 здоровых добровольцев из разных регионов России в возрасте 17—60 лет (50% мужчин, 50% женщин) на основе случайной выборки, ведущие активный социальный образ жизни, не имеющие хронических патологий. Они были обследованы с помощью теста Мартине—Кушелевского. Данные проанализированы методом однофакторного дисперсионного анализа. Установлено, что число имеющих состояние здоровья, оцененное как "хорошее", в группе 17—20 лет достоверно снизилось на 13%, в группе 21—30 лет — на 6,7%, в группе 31—40 лет — на 3,3%, в группе 41—50 лет — на 3,3% за 6лет наблюдений. Число добровольцев, получивших оценку "удовлетворительно", имеет тенденцию к снижению во всех группах. В группе 17—20 лет количество испытуемых, имеющих удовлетворительные значения, значительно меньше, чем в других возрастных группах. Данные исследования позволяют сделать заключение, что необходимо введение паспорта здоровья, в котором будут отражены не только медицинские показатели, но и индивидуальный алгоритм здоровья. Этот алгоритм будет являться многофакторным показателем стрессоустойчивости и способности к адаптации.
Ключевые слова: управление здоровьем; функциональное состояние организма; болезнь; здоровьесбе-режение.
Для цитирования: Спиридонов Е.А., Жданов Р.И. Об эффективности управления процессами оздоровления и здоровьесбережения. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2016; 24 (5): 287—292. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2016-25-5-287-292
Для корреспонденции: Спиридонов Евгений Анатольевич, д-р пед. наук, доцент, зав. кафедрой физической культуры и здоровьесберегающих технологий Московского государственного гуманитарного университета им. М.А.Шолохова, 109240, Москва, d-j2@yandex.ru
Spiridonov E.A.1, Jdanov R.I.12
on effectiveness of management of processes of health promotion AND health preservation
'The institute of prospective humanitarian research and technologies of the Moskovskii state pedagogical university,
109240 Moscow, Russia
2The institute of fundamental medicine and biology of the Kazanskii federal university, 420008 Kazan, Russia The article considers issues of effectiveness of management of human health in conditions of innovative development of society. The study was carried out to investigate functional condition ofhealth ofstudents in dynamics as compared with health indices ofother population groups, to develop health promotion ideology and motivationfor implementation of health culture and health preservation. The sampling consisted of 800 healthy volunteers out of various regions
