CC BY
27Применение автоматизированной информационной системы для оценки результатов работы кабинета "Диабетическая стопа" в рамках системы управления качеством медицинской помощи
Удовиченко О.В.1, Бреговский В.Б.2, Демина А.Г.2 3, Берсенева Е.А.4, Ширипцингеева Ч.Д.5, Нимаева Д.Э.5, Асцатрян Л.А.6, Мешков Д.О.4
1ГБУЗ "Городская поликлиника №22" ДЗМ, Москва
2 ФГБУ "Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова", Санкт-Петербург
3ГБУЗ "Санкт-Петербургский территориальный диабетологический центр", Санкт-Петербург 4 ФГБУ "Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им. Семашко", Москва
5ГАУЗ "Республиканская клиническая больница им. Семашко", г. Улан-Удэ 6 ГБУЗ "Городская поликлиника №11" ДЗМ, Москва
Проанализированы результаты опытного применения программы АИС_КДС для оценки результатов работы трех кабинетов "Диабетическая стопа" в различных городах. С помощью АИС рассчитаны основные показатели эффективности лечения, что является основой для разработки эталона качества. Применение данной программы для постоянного мониторинга результатов работы КДС дает руководителю эндокринологической службы возможность планировать меры по достижению эталона качества и оценивать их эффективность. Ключевые слова: отчетные показатели, управление качеством, эталон качества, автоматизированная информационная система, сахарный диабет, кабинет "Диабетическая стопа".
Use of specially designed software for assessment of treatment outcomes in diabetic foot outpatient clinics as a part of performance management system in medicine
Udovichenko O.V.1, Bregovskiy V.B.2, Demina A.G.2 3, Berseneva E.A.4, Shiriptsingeeva Ch.D.5, Nimaeva D.E.5, Astsatryan L.A.6, MeshkovD.O.4
1 City clinic No22, Moscow, Russian Federation
2 V.A. Almazov Federal North-West Medical Research Centre, Saint Petersburg, Russian Federation 3St. Petersburg Territorial diabetology center, Saint Petersburg, Russian Federation
4 National research institute of public health named after Semashko, Moscow, Russian Federation
5 Republican clinical hospital named after Semashko, Ulan-Ude, Russian Federation 6City clinic No11, Moscow, Russian Federation
Previously we elaborated software for analysis of diabetic foot outpatient clinic (DFOC) performance parameters. In this study we tested this software in 4 DFOCs in several cities. As a result, we obtained main parameters of treatment efficacy which can be base for elaboration of benchmarks for quality management in this field. This software can be helpful for administrators of the healthcare system in planning of measures for treatment results improvement and in assessment of these efforts efficacy.
Key words: efficacy parameters, quality management, benchmark, specialized software, diabetes mellitus, diabetic foot clinic.
Важность управления качеством медицинской помощи во всех областях медицины сегодня не вызывает сомнений. Однако, согласно известному постулату менеджмента, "управляемо лишь то, что измеряемо". Поэтому, например, при создании передовых систем амбулаторной службы для помощи больным с синдромом диабетической стопы (СДС) сбору данных о проводимом лечении и его успешности уделяется большое внимание. Так, в понятие "качество структуры" при аккредитации центров для такой помощи в Германии входят, помимо подготовленного персонала и оборудования, определенной продолжительности амбулаторного приема в неделю, также ведение регистра больных и внутренний и внешний аудит результатов работы [1].
К сожалению, работающие в России с конца 1990-х - начала 2000-х гг. относительно многочисленные кабинеты "Диабетическая стопа" (КДС) в большинстве своем не ведут регистров больных, и подаваемые ими годовые отчеты для руководителей эндокринологической службы содержат преимущественно показатели объема выполненной работы ("число пролеченных больных"), не позволяющие делать выводы о результативности лечения и тем более управлять этой результативностью.
Известно, что для объективной оценки эффективности лечения (синоним "качество результата") в амбулаторной практике необходима разработка специальных критериев, показателей и индикаторов для оценки результативности лечения отдельно по каждому заболеванию. Поэтому нами были разработаны такие параметры для оценки результата лечения больных с СДС и алгоритм сбора данных и расчета показателей эффективности в амбулаторном КДС. В дальнейшем нами была разработана автоматизированная информационная система (названная АИС_КДС) для анализа регистра данных КДС и расчета указанных показателей.
Нами был проведен поиск подобных работ в отечественной и зарубежной литературе. Однако, несмотря на значительное число компьютерных программ, разработанных для диабетологии, их целью является либо помощь в принятии решения врачу или паци-
енту при расчете дозы инсулина [2-4], либо обеспечение телемедицинского взаимодействия пациента и медработников [5], либо обучение [6]. В различных областях медицины широко используется ведение регистров больных [7-12], для которых разрабатывается специальное программное обеспечение, однако в задачи регистров обычно не входит "прицельная" оценка эффективности лечения.
Единственная обнаруженная разработка, направленная на оценку результатов лечения (с возможным применением в различных областях медицины), посвящена оценке результативности расходования средств на лечение [13]. Каких-либо данных о программном обеспечении, разработанном специально для организации помощи больным с СДС, нами обнаружено не было.
Следует учитывать, что "идеалом" сбора данных о лечении язвенных дефектов нижних конечностей в КДС является анализ исходов лечения у всей когорты больных, принятых на лечение за определенный период времени, с обязательным контактом с теми, кто по каким-то причинам прекратил посещать КДС до заживления язвы. Хотя такие когортные исследования и выполнялись [14, 15], регулярное (!) их проведение крайне трудоемко и нереалистично в повседневной практике каждого КДС. Более реалистичным является составление врачом КДС ежеквартального (и ежегодного) отчета, содержащего данные не только об объеме оказанной помощи, но и о ее результатах. Для этого необходимо постоянное ведение базы данных (Регистра), в которую вносятся все пациенты, получающие лечение с язвой/раной, и фиксируются такие события, как дата начала лечения язвы в КДС, дата наступления исхода лечения и вид исхода. В конце каждого временного отрезка необходим анализ данных Регистра по относительно несложному алгоритму. Использованные в разработанной нами программе показатели качества результата в той или иной степени уже применяются при составлении годовых отчетов КДС и ежеквартальном анализе результатов, который проводится в части КДС [16]. Однако этот анализ не всегда носит системный характер и обычно проводится вручную. Использо-
вание разработанной АИС призвано облегчить эту работу и максимально снизить трудозатраты при ее проведении.
Не менее важным является определение эталона качества (benchmark) как идеального и запланированного для достижения значения показателя результата. Например, целью любого КДС является заживление 100% язвенных дефектов в максимально короткие сроки (предположим, 1 или 3 мес). К сожалению, это недостижимо на практике. Однако, если в конкретном КДС за этот срок происходит заживление 20% язв, а средний показатель по другим КДС региона (или страны) составляет 50%, это значит, что результаты работы анализируемого КДС требуют улучшения.
Цель
Таким образом, целями нашей работы были: 1) тестовое применение разработанной программы АИС в условиях реальной повседневной практики КДС; 2) определение эталонов качества по различным показателям работы КДС; 3) отработка на практике использования результатов анализа для мак-
симально эффективного управления качеством амбулаторной помощи в КДС.
Объект и методы исследования
В исследовании участвовали четыре КДС (два в Москве, по одному в Санкт-Петербурге и Улан-Удэ), в которых на постоянной основе в течение последних лет проводится сбор данных обо всех эпизодах лечения язвенных дефектов нижних конечностей в КДС с формированием Регистров пациентов. Из данных Регистров (в формате Microsoft Excel) с помощью программы АИС_КДС (см. рис. 1-5) были сформированы выборки за последний год работы КДС; на основании выборок программой были сформированы отчеты о работе кабинетов.
Формируемые отчеты содержали данные: 1 ) о характеристиках проходивших лечение больных (возраст, типы сахарного диабета, виды поражения нижних конечностей) и 2) о результатах лечения. Основными показателями результатов лечения были:
1. Доля благоприятных исходов (заживших язв) от всех больных, взятых на лечение.
ei
AmbuW ОСНОВНАЯ [Режим совместимости] ■ Microsoft Excel
Рецензирование
R'J Русский [Россия!
йг - ft X
Вставить Б>феро6м{»1«
Arial - [10 ♦ А' а'
J ж л- н Д ш 9 m ÎÊ &
ш т. m
Форматировать Стили ï " fir. тав ли^ • я-чее* -Сими
Обставить- £ - А~Г
д*утлт- а- ™ ОТ
,„» Сортиров« Найти и
¡¿3Формат- и фильтр • выделить*
Ячейви Редактирование
Д в с Е F С H 1 1 к L M M 0 f> Q а s -
ï № mviO.Ten|i 1 П-щЦб Год рожд Тип СД1М1 Кар-рсл¥ форма ■anil ill cncNvl Дли возннкн. Яр™ обращены Давность Атш-'рыы Исход ниа[у| исхода [vil Кол-во лнео до Данны госпи'
2 Фамилия ] ПИЯ 1 С Цата поел I Телефон [зта рожден. ТипСЯ раите рСпуч| Тип лавы | J атаОВрЯтв Дата пере. приема вшяз I
35 2П Валентина ns 24.04.2015 10 331-13-64 15.05.1364 г 1 2А ¡H 15.07 2013 24.04.2015 648 0
36 2П Виолетта П| 24.04.2015 ПЛАТИ (362)931 J 24.01.1337 г 1 ЗА H 15.10.2012 лечилась ранее у ченр 0
37 2Г1 Марина Ю :е.05 20IS 30 (366)092-7 16 051360 2 1 1A H 01.05.2015 0В. 05.2015 7 0
за 2П Раиса П( 16 04.2015 M 121-21-35 10.03.1 &18 2 1 1A H 15.11.2014 16 04 20 IS 152 о
39 2П Ростислав HL эг 04 го is w 352-95-55 16.051940 2 1 1A !n 01.04 2015 02.04.2015 1 0
40 2Л Надежда Ar 07 05.2015 60 35S.65.01 16 03 1340 2 ï io ¡ни 10.04.2015 07.05.2015 27 0
41 гп Юрнй Ar 13.10.2014 27 718-86-36 15.07.1319 2 6 4 lu 15.02 2014 13.10.2014 240 0
42 2П Лидий HL 10.04.2016 ЛИЦ 335-03-13 31 05 1 34 1 2 6 4 ¡H 15.02.2015 10 04 2015 54 0
43 2Г1 Владимир Et 12.01.2014 110 330-13-05 16.03.1366 2 1 1A H 20.03.2014 12 012016 114 0
44 2П Татьяна А> 30 04 2016 10 332-Î3-95 2S. 10.1352 г 1 23 jv 23 04.2015 30.04.20 IS 7 0
45 гп Леонид 0Ï 03 03.2015 11 Q7.01.19d7 2 1 23 lu 25.02 2015 03 03 2015 6 0
46 2Г1 Виктор Er 22.01.2015 S8 335-24-62 27.06.1333 2 1 30 ни 15.10.2014 22.01.2015 99 0
47 2Л Федор Г; 25.12.2014 135 33&64-73 22 031362 2 1 18 К 06.12.2014 0
48 2П Г Анатолий Се 16 03.2015 M 127-77-37 14.03.1356 2 1 26 H 12.03.2016 16 03 20 IS 4 0
49 гп Зои Bï 21.04.2015 ПЛАТИ 16.11.1941 2 5 30 НИ 21.03.гО15 2104 2015 3» 0
50 гп Валентина Hé 12.03.2015 203 430-32-12 29 031339 2 530 ни 15.03 2014 12 03 2015 178 0
51 2Л гп Валентина 61 05.05.2015 11 25.11.1369 2 llït ни 01.02.2015 05.05.2015 93 0
52 Лидия M os ог.го15 плати 22.06.1947. 2 G 4 ¡W 15.Ю.г014 05.02 2015 113 0 апр.15-
53 1Е Галина Al 05.05.2015 ПЛАТИ :(917)505-4 16.04.1933Î 2 130 jwt 15.09.2014 10.02.2015 148 1 05.05.2015 В4
54 1Е Ростислав Hl 12.0Э.г015 60 352-53-55 16 05.1940 г 1 1A IH 10.11 2014 25.11.2014 15 1 12.03.2015 107
55 м 1Е . к Геннадий Hl 05.05.2015 10 128-12-25 27 05.1364 2 1J1A |n 1505.2014 19.01.2015 249 1 05.06.2015 106 Алр-15
'jllO'ÜJkl
Рис. 1. Исходный вид Регистра КДС в виде файла Excel, содержащего данные о пациентах.
Рис. 2. Индивидуальная настройка программы АИС_КДС под структуру конкретного Регистра КДС.
А1ЛС ■ СТАН Д/ РТНЫИ R'J Русский [Россия] — ш А
Файл Операции Справка »ром 1.0 Upctetfe 7
БАЗА Д Э В' д борга 4
ФИО Ш Статистике L Тип СД Харр случай Форма СДС Дата обр. вэвы Дата 1го Двюсстъ язвы Дата испода Срок Ддтые о г ОСП ,
L_
Б /- —S Настройки программы г ^ НИ 15092014 20012015 127 о
Л 01.08.1957 13,032015 2 2 н 15.10.2010 13032015 1610 0
09.02.1955 13.03.2015 2 1 15.072014 13032015 241 0
20.03.1956 13,03.2015 3 н 15.082014 13.032015 210 0
16.01.1956 26.122014 1 н 15 102014 12.10.2009 1S29 0
07.12-1950 03,032015 ни 15,11.2014 0303 2015 108 0
05.03.1 W0 16.03.2015 ни 15.02.2015 16.032015 29 0 J
05.01.1936 21.04.2015 2 н 01.04.2015 21.042015 20 0
06.11.1950 23.01.2015 2 ни 15.06.2014 02122014 IDS 0
24 06.1445 25.12.2014 г н 01.11.2014 02 12-2014 31 0
04.08.1961 27.03.2)15 2 н 15.08.2014 15122014 122 0
03.06.1939 06.04.2015 2 н 20.03.2015 06.0*2015 17 0
22.0219© 09.122014 15,12.2009 09.12.2014 1620 0
19,04 19*6 16,092014 2 н 15,07,2009 1609 2014 1Ш 0
15.10.1957 06.06.2014 2 н 15.06.1997 06.06.2014 6200 0
0301195$ 28,11,2014 н 15,082014 2711-2014 104 0
16.09.1923 10.02.2015 20.07.2014 14.112014 И7 0
20.021976 30.10.2014 2 н 15.06.2014 30.10.2014 137 0
17.11.1931 25.1t.2014 2 ни 23.01.2014 23.12.139Э ■5145 3
23.091935 17,03,2015 2 ни 01,03,2015 1703 2015 16 0
14.07.1967 16.03.2015 н 15,11.2014 16032015 121 0
04 07.1950 21.04.2015 2 ни 15.02.2015 21. М 2015 65 0
16.01.1951 03.04.2015 2 н 15.032015 0Э.04.2015 25 0
04 061938 20,04.2015 г н 1304 2015 2004.2015 7 0
31.121936 15.07.2014 2 ни 15062014 15072014 30 0
11.09.1937 23.03.2015 2 н 05.03.2015 2303.2015 18 0
23.10.1951 14.04.2015 2 ни 15.09.2013 06112014 417 0
09.051905 20.04.2015 2 ни 25.02.2015 20.04.2015 54 0
15,09.1939 06,04.2015 2 ни 15,03.2015 0604-2015 22 0
к 21.08.1929 09.02.2015 2 ни 05.11.2Q14 09.022015 96 0
«3 / 14.06.1958 20.11.2014 2 н 15.03.2014 20.112014 250 0
* 1_г 16.02.1965 14.04.2015 2 3 н 15.02.2015 14.04.2015 53 0 „
. * г:;/»*•■:;'. С и лисей (100%)
Рис. 3. Вид базы данных, загруженной в программу.
Рис. 4. Процедура формирования выборки, содержащей данные за любой временной интервал (отчетный период). Функция "Расширенная выборка" позволяет анализировать лишь больных с нейропатическими или нейроише-мическими язвами или исключать из анализа язвы голени, послеампутационные раны и т.п.
Рис. 5. Страница отчета.
2. Доля ампутаций (всех уровней) от всех больных, взятых на лечение.
3. Соотношение благоприятных (заживление) и неблагоприятных (ампутации всех уровней и все случаи смерти) исходов лечения.
4. Доля больных, прекративших наблюдение (неизвестный исход лечения), от всех больных, взятых на лечение.
5. Время заживления язвы (среднее, медиана).
6. Доля больных с заживлением язвы за 3 мес (от всех взятых на лечение).
Показатель, отражающий соотношение благоприятных и неблагоприятных исходов лечения, имеет то преимущество, что он позволяет интегрально оценивать работу КДС. Но для расчета мы использовали не отношение частоты этих видов исходов, а их разность (выраженную в процентных пунктах). Это связано с тем, что в случае небольшого количества больных в КДС и при отсутствии известных врачу неблагоприятных исходов (смерти, ампутации) указанное соотношение математически невозможно рассчитать (оно принимает значение "бесконечность").
Для защиты персональных данных пациентов применялась процедура анонимизации.
Статистический анализ проводился при помощи пакетов Microsoft Excel 2007 и Biostat (McGraw Hill, США). Для оценки статистической значимости различий между несколькими подгруппами использовался однофактор-
ный дисперсионный анализ для количественных переменных и метод х2 - для качественных. Уровень значимости р при проверке достоверности различий между группами был принят 0,05. Количественные параметры представлены в виде М ± SD.
Результаты
Анализ популяций больных в исследованных КДС выявил некоторые различия в их характеристиках (табл. 1). Так, в КДС №2 не проводится лечение больных с язвами голеней, а в КДС №3 чаще, чем в другие кабинеты, обращались больные с гангреной. В этом КДС, в отличие от других, часть больных были иногородними. Поскольку эти различия в характеристиках больных могут оказывать влияние на исходы лечения, была проведена стратификация (цензурирование) популяций: из анализа были исключены больные с гангреной, язвами голеней и иногородние. Для этого использовали функцию "Расширенная выборка" в программе АИС_ КДС. Количество больных, включенных в дальнейший анализ после стратификации, также представлено в табл. 1. Популяции больных также различались по соотношению нейропатической и нейроишемической форм СДС. Однако этот показатель не был использован для стратификации, так как диагноз ишемии конечности устанавливается врачом КДС и частота ее является не только (и не столько) характеристикой популяции,
Таблица 1. Основные характеристики популяций больных исследованных КДС
КДС №1 КДС №2 КДС №3 КДС №4 Р
Число больных с язвенными 193 300 99 36 -
поражениями за отчетный период
Возраст, лет 67 ± 13 59 ± 13 65 ± 14 66 ± 11 <0,001
Сахарный диабет 1:2 типа 9: 91% 35 : 65% 4 : 96% 8 : 92% <0,001
Типы поражения:
1 - язва 82% 91% 65% 64%
2 - послеампутационная рана 8% 2% 3% 17%
3 - послеоперационная рана 3% 3% 1% 6% <0,001
4 - сочетание 1% 0% 0% 0%
5 - другое (гангрена, флегмона и т.п.) 2% 3% 14% 0%
6 - язва голени 5% 0% 17% 1 4%
Соотношение нейропатической 61 : 39% 60 : 40% 43 : 57% 71 : 29% 0,01 4
и нейроишемической форм СДС
Число больных после стратификации 181 265 39 31 -
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10
КДС№1 КДС№2 КДС№3 КДС №4
I Смерть от сопутствующих заболеваний
ВИ Смерть от осложнений СДС
^^ Связь потеряна
NN Ампутация
И! Госпитализация
I I Заживление
Рис. 6. Соотношение долей различных исходов лечения в исследованных кабинетах (в стратифицированных выборках). р < 0,001.
но и результатом подходов к диагностике, которые могут различаться в разных кабинетах. В КДС №2 также имеет место более высокая частота больных с сахарным диабетом 1-го типа (и соответственно меньший возраст популяции). Однако мы решили не исключать этих больных при стратификации, так как влияние этого фактора на исходы лечения не очевидно, а все пациенты с диабетическими язвами стоп, вне зависимости от типа сахарного диабета, являются неотъемлемой частью популяции больных КДС.
80 70 60 50 40 30 20 10
КДС №1
КДС №2
КДС N93
КДС №4
] Разность благоприятных
и неблагоприятных исходов, п.п.
Рис. 7. Показатель "Разность благоприятных и неблагоприятных исходов лечения", рассчитанный для разных кабинетов в стратифицированных выборках и выраженный в процентных пунктах.
Соотношение различных исходов лечения представлено на рис. 6 и 7.
В табл. 2 представлены данные о давности язвы и сроках заживления (оцененных разными способами). Чрезмерное значение максимальной давности язвы не должно удивлять ввиду того, что у некоторых больных трофические язвы существуют годами и даже десятилетиями (максимальное значение - послеоперационная рана стопы, не заживающая с 1997 г). Некоторые показатели сроков заживления оказалось возможным рассчитать лишь для кабинетов № 1, 3 и 4. В кабинете №2 существующая структура Регистра пациентов несколько отличается
Таблица 2. Временные параметры эффективности лечения в разных КДС (рассчитаны в стратифицированных выборках)
КДС №1 п = 181 КДС №2 п = 265 КДС №3 п = 39 КДС №4 п = 31 Р
Давность язвы при обращении, дней 148±588 н.д. 76 ± 118 56 ± 140 0,349
(М ± SD, тт-тах) (0-6200) (0-727) (0-388)
Срок заживления, дней 103 ± 98 92 ± 88 306 ± 272 107±114 <0,001
(М ± SD, тт-тах) (6-364) (10-553) (6-864) (6-415)
Доля больных с заживлением раны за 3 мес 21% н.д. 17% 46% 0,009
от других: дата возникновения язвы не фиксируется.
Мы также предприняли попытку поквартального анализа показателей, представленных на рис. 6-7 и в табл. 2. Однако полученные результаты отличались крайне высокой вариабельностью в течение года и хаотичными колебаниями (отсутствие синхронной сезонной динамики в разных КДС), что не позволяет использовать данные коротких временных периодов в качестве надежной базы для оценки эффективности лечения.
Обсуждение
Общеизвестно, что реальная жизнь сложнее любых, даже очень тщательно разработанных схем. Поэтому программа, разработанная в помощь практикующим врачам и организаторам здравоохранения, на практике применяется в разных медицинских учреждениях с различными локальными условиями. Но наше исследование показало, что данная программа успешно работает и может быть в значительной степени адаптирована под локальные условия и существующую практику сбора данных.
Однако генерация ежегодных или ежеквартальных отчетов, содержащих большое количество цифровых показателей, не является самоцелью при мониторинге эффективности работы КДС, особенно с учетом ограниченной сравнимости результатов разных
КДС (в силу различий исходной тяжести популяций больных, транспортной доступности кабинетов и т.п.). Руководитель эндокринологической службы (который не является узким специалистом в такой области, как лечение поражений нижних конечностей при сахарном диабете) должен иметь инструмент не только для измерения качества, но и для управления им.
Первый шаг в этом направлении - выделение нескольких удобных для практического применения показателей, отражающих эталон качества. В табл. 3 приведены полученные в нашем исследовании наилучшие и средние (по четырем КДС) значения для этих показателей. Наилучший показатель следует рассматривать как перспективную, стратегическую цель для любого КДС, которая не просто является идеалом, но и реально достижима. Средние значения, естественно, являются более достижимыми. Они имеют значение для КДС, существующие результаты которых ниже среднего уровня: мероприятия по улучшению результатов лечения должны иметь цель достичь и превысить средний уровень в среднесрочной перспективе. Эталон качества не является застывшим. Следует ожидать, что со временем, на фоне активных и системных мероприятий по управлению качеством, эти показатели могут улучшаться, тем самым поднимая эталон на более высокий уровень.
Таблица 3. Основные показатели, характеризующие эталон качества для практического применения в КДС (получены в стратифицированных выборках нашего исследования)
Среднее Наилучшее
значение значение
Доля благоприятных исходов (заживших язв) от всех больных, 52%* 70%
взятых на лечение
Доля ампутаций (всех уровней) от всех больных, взятых на лечение 8% 0
Разность благоприятных и неблагоприятных исходов лечения, п.п. 42 70
Доля больных, прекративших наблюдение (неизвестный исход лечения), 31% 26%
от всех больных, взятых на лечение
Среднее время заживления язвы, дни 152 92
Доля больных с заживлением язвы за 3 мес (от всех взятых на лечение) 28%* 46%
* С точки зрения клинициста, полученная нами частота исхода "заживление язвы" на первый взгляд кажется низкой. Но очень важно понимать специфику оценки результатов лечения при использовании данной методики (которая применяется не только в программе АИС_КДС, но и при составлении любого годового отчета врача КДС). Ввиду того что часть больных самостоятельно прекращает наблюдение в КДС, фиксируемая частота заживления значительно ниже, чем при проведении обсуждавшихся выше когортных исследований с оценкой по телефону исходов лечения у подобных пациентов.
Следующий шаг при построении системы управления качеством - разработка необходимых мер для достижения "эталонных" показателей качества. Вопрос о том, как улучшить результаты лечения, является очень актуальным и вместе с тем сложным для ответа. На первом этапе необходимо проведение следующих обязательных мероприятий:
• регулярное проведение системного анализа "качества процессов" лечения в КДС: оценка частоты применения различных методов диагностики и лечения, степени соответствия проводимого лечения российским и международным экспертным рекомендациям;
• определение методов лечения СДС, которые позволяют повысить его эффективность, и их внедрение в практику (например, иммобилизирующие разгрузочные повязки для разгрузки конечности, реваскуляризиру-ющие вмешательства на артериях при ишемии конечности и др.);
• работа на уровне системы здравоохранения города (региона) по более раннему выявлению и направлению в КДС больных сахарным диабетом с язвенными дефектами стоп.
Таким образом, автоматизированная информационная система АИС_КДС при опытной эксплуатации положительно себя зарекомендовала. Наше исследование показало, что данная программа позволяет рассчитывать показатели, реально отражающие результативность работы кабинета "Диабетическая стопа", без больших трудозатрат для врача КДС. Раскрытие возможностей этой АИС можно назвать максимальным при ее применении в рамках постоянного мониторинга деятельности КДС, являющегося неотъемлемой частью системы управления качеством в территориальной эндокринной службе.
Выводы
1. Проведенное исследование продемонстрировало успешное применение программы АИС_КДС в условиях реальной практики и показало его полезность для врачей КДС и руководителей эндокринологической службы.
2. Поквартальный анализ данных чреват большей вариабельностью результатов, чем анализ по итогам года. Однако поквартальный анализ также целесообразен - для того, чтобы придать процессу сбора данных регулярный характер.
3. Для полного раскрытия возможностей мониторинга результатов лечения по изученной методике необходимо проводить его постоянно, сопоставлять полученные данные с эталоном качества, а при получении более низких результатов - выявлять причины недостаточной эффективности лечения и устранять их.
Информация о конфликте интересов
Авторы декларируют отсутствие явного и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Список литературы
1. Morbach S, Kersken J, Lobmann R, Nobels F, Doggen K, Van Acker K. The German and Belgian accreditation models for diabetic foot services. Diabetes Metab Res Rev. 2015.
2. Driscoll KA, Johnson SB, Hogan J, Gill E, Wright N, Deeb LC. Insulin bolusing software: the potential to optimize health outcomes in type 1 diabetes mellitus. J Diabetes Sci Technol. 2013;7(3):646-652. doi: 10.1177/193229681300700309.
3. Cho JH, Choi YH, Kim HS, Lee JH, Yoon KH. Effectiveness and safety of a glucose data-filtering system with automatic response software to reduce the physician workload in managing type 2 diabetes. J Telemed Telecare. 2011; 17(5): 257-262. doi: 10.1258/jtt.2011.101006.
4. Janssen M, Portalatin M, Wallace J, Zhong W, Parkes JL. Ascensia WinGLUCOFACTS Professional Software improves diabetes health outcomes. J Diabetes Sci Technol. 2007; 1(1):47-53. doi: 10.1177/193229680700100108.
5. Hinnen DA, Buskirk A, Lyden M, Amstutz L, Hunter T, Parkin CG, et al. Use of diabetes data management software reports by health care providers, patients with diabetes, and caregiv-ers improves accuracy and efficiency of data analysis and interpretation compared with traditional logbook data: first results of the Accu-Chek Connect Reports Utility and Efficiency Study (ACCRUES). J Diabetes Sci Technol. 2014;9(2):293-301. doi: 10.1177/1932296814557188.
6. Palacio A, Lehmann ED, Olson DE. Teaching diabetes to middle-school students with the www.2aida.net AIDA online diabetes software simulator. J Diabetes Sci Technol. 2007;1(1):106-115. doi: 10.1177/193229680700100116.
7. Salaman JR, Griffin PJA, Haines J. Lifeline Wales: experience with a computerised kidney doner registry. BMJ. 1994; 308(6920):30-31. doi: 10.1136/bmj.308.6920.30.
8. Portugal LG, Cho L, Wenig BL. A computerized relational database for a head and neck tumor registry with image processing and storage. Otolaryngology - Head and Neck Surgery. 1995;113(2):P75.
doi: 10.1016/s0194-5998(05)80636-9.
9. Kent H. BC launches computerized organ-donor registry. CMAJ. 1998;158(5):579-580.
10. Kern EFO, Beischel S, Stalnaker R, Aron DC, Kirsh SR, Watts SA. Building a diabetes registry from the veterans health administration's computerized patient record system. J Diabetes Sci Technol. 2008;2(1):7-14.
doi: 10.1177/193229680800200103.
11. Nitsch D, Kadalayil L, Mangtani P, Steenkamp R, Ansell D, Tomson C, et al. Validation and utility of a computerized South Asian names and group recognition algorithm in ascertaining South Asian ethnicity in the national renal registry. QJM. 2009;102(12):865-872. doi: 10.1093/qjmed/hcp142.
12. Anwar WA, Fahim HI, Sos DG, Ibrahim AS, Abdel Hafeez ZM, Ghali RR. P14.02 * establishment of computerized hospital-based cancer registry in the clinical oncology department of Ain Shams University Hospitals in Egypt: outlook on Cns tumors. Neuro Oncol. 2014; 16(suppl 2):ii72-ii72. doi: 10.1093/neuonc/nou174.274.
13. Kawamoto K, Martin CJ, Williams K, Tu MC, Park CG, Hunter C, et al. Value Driven Outcomes (VDO): a pragmatic, modular, and extensible software framework for understanding and improving health care costs and outcomes. J Am Med Inform Assoc. 2015;22(1):223-235.
doi: 10.1136/amiajnl-2013-002511.
14. Удовиченко О.В., Берсенева Е.А. Эффективность амбулаторного лечения синдрома диабетической стопы в повседневной практике кабинета "Диабетическая стопа": когортное исследование. // Сахарный диабет. -2014. - T. 17. - №3 - C. 107-112. [Udovichenko OV, Berseneva EA. Efficacy of routine diabetic foot treatments at an outpatient clinic: a cohort study. Diabetes mellitus. 2014;17(3):107-112. doi: 10.14341/dm20143107-112.] doi: 10.14341/DM20143107-112.
15. Jeffcoate WJ, Chipchase SY, Ince P, Game FL. Assessing the outcome of the management of diabetic foot ulcers using ulcer-related and person-related measures. Diabetes Care. 2006;29(8):1784-1787. doi: 10.2337/dc06-0306.
16. Astsatryan L, Shiriptsyngeeva T, Udovichenko O. First experience with voluntary audit of diabetic foot clinics in Russia. Materials of the 12th Meeting of the EASD Diabetic Foot Study Group (12-14 September, Bratislava, Slovakia), p. O4.
Удовиченко Олег Владимирович - к.м.н., эндокринолог ГБУЗ "Городская поликлиника №22" ДЗМ, Москва, Россия. Бреговский Вадим Борисович - д.м.н., старший научный сотрудник, ФГБУ "Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова", Санкт-Петербург, Россия. Демина Анастасия Геннадьевна - старший научный сотрудник ФГБУ "Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова", врач кабинета "Диабетическая стопа" ГБУЗ "Санкт-Петербургский территориальный диабетологический центр", Санкт-Петербург, Россия. Берсенева Евгения Александровна -д.м.н., профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения ФГБУ "Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им. Семашко", Москва, Россия. Ширипцингеева Чимитма Данзановна - врач кабинета "Диабетическая стопа" в ГАУЗ "Республиканская клиническая больница им. Семашко", г Улан-Удэ, Россия. Нимаева Дарима Эдуардовна - к.м.н., главный внештатный эндокринолог Министерства здравоохранения Республики Бурятия, заведующая Республиканским эндокринологическим центром ГАУЗ "Республиканская клиническая больница им. Семашко", г. Улан-Удэ, Россия. Асцатрян Луиза Артуровна - врач кабинета "Диабетическая стопа", ГБУЗ "Городская поликлиника №11" ДЗМ, Москва, Россия. Мешков Дмитрий Олегович - д.м.н., ФГБУ "Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им. Семашко", Москва, Россия.
Удовиченко Олег Владимирович - E-mail: ovu2003@mail.ru
