CC BY
108
№ 1 (161) январь - февраль, 2018
PfMfDUUM
привслжье
[ Консилиум ]
КАРДИОНЕФРОЛОГИЯ
13-25
НЕВРОЛОГИЯ
26-31
л
ОНКОЛОГИЯ
32-37
Е.Н. СОЛОВЬЯНОВА, доцент кафедры госпитальной терапии им. В.Г. Вогралика ФГБОУ ВО ПИМУ, главный внештатный нефролог МЗ Нижегородской области
Проблема коморбидности хронической болезни почек в и возможности нефропротекции
Проблема коморбидности становится особенно актуальной в условиях демографического старения населения. Во многих регионах мира люди в возрасте старше 60 лет составляют более 25% населения.
общей практики сталкиваются с пробле-
пожилом возрасте
В настоящее время возросло число исследований, посвященных особенностям диагностики и лечения коморбидной патологии, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста. Так, в ряде из них показано, что если в возрасте 50-59 лет 36% пациентов имеют два-три заболевания, то в возрасте 60-69 лет уже у 40,2% пациентов обнаруживается до четырех-пяти заболеваний; в возрасте 75 лет и старше -65,9% имеют более пяти заболеваний. По данным российских исследователей, среди пациентов, поступивших в многопрофильный стационар по поводу декомпенсации хронического заболевания (средний возраст 67,8+11,6 года), частота коморбидности составила 94,2% (Вёрткин АЛ., Скотников А.С. // Лечащий врач, 2009, № 4, С. 61-67).
Сочетанная патология создает новую клиническую ситуацию, требующую от специалиста учета всех особенностей при выборе тактики ведения пожилого пациента. Не только терапевты и врачи
мой коморбидности. Нередко пациенты с сочетанной патологией попадают на прием к узкому специалисту. По меткому выражению группы авторов, скрывавшихся под псевдонимом Козьмы Пруткова: «Специалист подобен флюсу: полнота его односторонняя». И в самом деле. Наиболее распространенной ошибкой является лечение только профильного заболевания. К сожалению, в существующей практике хирурги, гинекологи, пульмонологи, кардиологи, урологи, оториноларингологи, офтальмологи и другие специалисты выносят в диагноз лишь «свое» заболевание, отдавая поиск и лечение сопутствующей патологии другим специалистам. В такой ситуации на первый план выходит консультативная работа терапевта, врача общей практики (семейного врача), ведущих синдромный анализ пациента, а также формирование диагностической и лечебной концепции, учитывающей потенциальные риски больного и отдаленный прогноз.
[
Коморбидность (лат. со - вместе, morbus - болезнь) -сосуществование двух и/или более заболеваний у одного пациента, патогенетически или генетически взаимосвязанных между собой.
]
Е.Н. Соловьянова
Результаты масштабных эпидемиологических исследований среди пожилых лиц с сердечно-сосудистой патологией, сахарным диабетом, ожирением демонстрируют высокую встречаемость хронической болезни почек (ХБП). В свою очередь, частота коморбидных состояний возрастает по мере снижения функции почек, и данная взаимосвязь оказалась особенно заметной именно у пожилых. Важным обстоятельством, влияющим на частоту развития ХБП, особенно у пожилых пациентов, является то, что в современной клинической практике широко применяются диагностические и терапевтические процедуры, потенциально опасные для почек.
H PEMtOUUM
_привслжье
№ 1 (161) январь - февраль, 2018
КОНСИЛИУМ. КАРДИОНЕФРОЛОГИЯ
ХБП является важной проблемой общественного здравоохранения, поскольку с ней связаны негативные последствия для здоровья и чрезвычайно высокие затраты на оказание медицинской помощи.
Согласно международным и российским клиническим рекомендациям, под ХБП понимают необратимое патологическое состояние с прогрессирующим поражением почек и снижением их функции. При этом для установления диагноза ХБП необходимо наличие:
♦ любых клинических признаков повреждения почек, подтвержденных на протяжении более трех месяцев;
♦ любых инструментальных маркеров повреждения почек;
♦ снижения СКФ ниже 60 мл/ мин/1,73 м2 в течение трех и более месяцев независимо от других маркеров повреждения почек.
СКФ сегодня принято определять расчетными способами.
Наиболее универсальным и точным методом является метод CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology). Разработаны компьютерные программы и номограммы для подсчета СКФ. Номограммы можно скачать из приложения в «Национальных рекомендациях: ХБП - основные причины, скрининг, диагностика, профилактика», С. 42.
В таблице приведена классификация ХБП, принятая согласно современным клиническим рекомендациям.
В целом, основными особенностями ХБП у пожилых пациентов являются следующие:
1. Первичное иммуновоспалительное повреждение клубочков (гломерулонеф-рит) возможно, но встречается редко.
2. Гломерулярное поражение с дебютом в пожилом возрасте требует диагностического поиска для исключения пара-неопластического процесса (особенно в случае мембранозной нефропатии), системной патологии (АНЦА-васкулита).
3. Развитие нефротического синдрома в пожилом возрасте требует исключения паранеопластического процесса, амилоидоза, реже гломерулонефрита.
4. Трудности иммуносупрессивной терапии у пожилых пациентов (сопутствующая патология, риск канцерогенеза, нежелательных явлений).
5. Достаточно высокая частота тубу-лоинтерстициальных нефропатий, таких как пиелонефрит, в том числе гнойный (до 23,3% у мужчин и до 15,9% у женщин), на фоне обструкции мочевых путей. При этом для пожилых не характерны типичные клинические проявления - лихорадка и боли, но при этом прогрессируют снижение массы тела и анемия; таких как анальгетиче-ская нефропатия при длительном употреблении ненаркотических анальгетиков и НПВС по поводу хронических болей (суставных, головных болей, болей в животе и др.).
6. Атеросклеротический стеноз почечных артерий (ишемическая болезнь почек - ИБП) - это лидирующая причина необратимого ухудшения функции почек у пожилых. По данным аутопсий частота ИБП достигает 20-25%. Клиническими признаками ИБП являются высокая резистентная к лечению
АГ, нарастание азотемии при назначении иАПФ или сартанов, сочетание с атеросклеротическим поражением сонных артерий.
7. Необходимо также отметить особенности ХБП у пожилых пациентов, находящихся на диализе.
♦ Диализное лечение оказывает выраженное влияние на качество жизни.
♦ Часто исходное наличие у пациента деменции, дефицита массы тела.
♦ Социальные особенности - трудности с передвижением и транспортом, необходимость осуществления постоянного ухода вне медучреждений.
♦ Проблемы с сосудистым доступом.
♦ Анемия, наблюдающаяся у пожилых особенно часто, лидирует по вкладу в структуру причин смерти этой категории пациентов. Для достижения целевого уровня гемоглобина у пожилых больных с ХБП требуются более высокие дозы эритропоэтина и железа (Козловская Н.Л., Милованов Ю.С. и др.).
♦ Среди диализных пациентов в группе пожилых больных самая высокая общая частота госпитализаций и ослож-
Стадии
С1
С2
СЗа
С36
С4
С5
Классификация ХБП (рекомендации НОНР, 2012)
Характеристика стадии
Высокая или оптимальная СКФ
Незначительно сниженная
Умеренно сниженная СКФ
Существенно сниженная
Резко сниженная
Терминальная почечная недостаточность
СКФ (мл/мин/1,73 м2).
>90
60-89
45-59
30-44
15-29
Министерство здравоохранения Нижегородской области (ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России,
кафедра скорой медицинской помощи ФПКВ ГБУЗ НО «Городская больница № 33»
VII МЕЖРЕГИОНАЛЬНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
«КОМОРБИДНОСТЬ В КАРДИОНЕФРОЛОГИИ.
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ»
Э
22 §
2018 S
Н. НОВГОРОД
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ НАУЧНОЙ ПРОГРАММЫ:
• Острые повреждения почек в практике врача кардиолога и нефролога
• Острые повреждения почек в практике токсиколога
• Поражения почек при СД, ожирении
• Поражение почек при лекарственных поражениях и интоксикациях
• Неотложные состояния при лекарственных интоксикациях поражениях почек
• Сердечно-сосудистые препараты - безопасность их применения при ХБП
• Тактика ведения с ОПН и ХБП до диализа и после
• Полиорганные поражения при ХБП
• Антитромботическая терапия при ХБП
• Перитонеальный диализ - актуальность и место в заместительной почечной терапии
• Принципы диагностики, особенности лечения железодефицита у больных с ХБП
• Инфекция мочевыводящих путей. Взгляд нефролога и уролога
Организационный и информационный партнер конференции - издательство «Ремедиум Приволжье»
Тел.: (831) 411-19-83, nn_remedium@medaLmanac.ru
Электронная форма регистрации размещена на сайте WWW.REMEDIUM-NN.RU
<15
[КОНСИЛИУМ. КАРДИОНЕФРОЛОГИЯ1
№ 1 (161) январь - февраль, 2018
PfMfDUUM
привслжье
нений и самая короткая ожидаемая продолжительность жизни по сравнению с другими возрастными группами диализных больных.
Неблагоприятность прогноза, отличающая группу пожилых пациентов с ХБП, во многом связана с наличием многочисленных сопутствующих заболеваний, часть из которых прямо или косвенно может приводить к дальнейшему ухудшению почечной функции. Так, по данным регистра Российского диализного общества, коморбидность и возраст - наиболее значимые предикторы летального исхода у больных на программном гемодиализе.
Наряду с программным гемодиализом накапливается, в том числе и по результатам контролируемых клинических исследований, положительный опыт выполнения перитонеального диализа пожилым больным. В частности, этот метод заместительной почечной терапии позволяет избежать ряда проблем, возникающих при формировании у пациентов сосудистого доступа и поддержании его функционирования.
В связи с изложенным, задача увеличения продолжительности додиализ-ного периода ХБП с защитой и сохранением остаточной функции почек приобретает первостепенное значение у пожилых пациентов, и в этом аспекте необходимо рассмотреть основные направления нефропротекции. НЕФРОПРОТЕКЦИЯ
Нефропротекция - стратегия защиты почки от прогрессирующего нефро-склероза путем уменьшения системного и внутриклубочкового давления, пролиферации мезангия, улучшения функции эндотелия и коррекции метаболических нарушений.
Основные направления и методы нефропротекции.
1. Диета с ограничением белка 0,3-0,8 г/кг веса в сочетании с препаратами кетоаминокислот, соли менее 5-6 г/сутю, отказ от курения.
2. Максимально раннее назначение нефропротективных препаратов (в первую очередь, иАПФ или сартанов).
3. Строгий контроль АД (ниже 140/90 и менее 130/80 мм рт. ст. у пациентов с
выраженной протеинурией). Очень важно избегать эпизодов гипотонии.
4. Коррекция нарушений липидного и пуринового обмена.
5. Коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена.
6. Максимально возможный отказ от применения нефротоксичных препаратов и меры профилактики нефроток-сичности.
Основные направления нефропротек-тивной стратегии у пожилых пациентов.
1. Диетотерапия - рекомендуются малобелковая (МБД) или низкобелковая (НБД) диеты в зависимости от стадии ХБП: при ХБП 1-2 - суточное потребление белка 0,8 г/кг/сут, при ХБП 3а-3б суточное потребление белка составляет 0,8-0,6 г/кг/сут, при ХБП 4 и 5 (до начала диализа) - 0,6-0,3 г/кг/сут.
Значительный положительный клинический опыт применения МБД и НБД на додиализных стадиях ХБП получен в ряде исследований (РюсоН О., 2014 г., 8са1опе Ь., 2акаг О., ОагпеаГа Ь., Вгипоп О., 2007, 2010, 2013 гг.). Так, в результате назначения МБД и НБД в сочетании с
В. BRAUN СОЗДАЁТ СИСТЕМНУЮ ДИАЛИЗНУЮ ИНФРАСТРУКТУРУ
■ пшшиим
_привслжье
№ 1 (161) январь - февраль, 2018
КОНСИЛИУМ. КАРДИОНЕФРОЛОГИЯ
препаратом кетоаналогов незаменимых аминокислот (Кетостерилом) в течение 6 мес. у более чем 2500 пациентов (средний возраст 70 лет, с СКФ 15-16 мл/ мин) показано снижение смертности, замедление прогрессирования ХБП, коррекция АД и белково-энергетической недостаточности. В результате исследователями была предложена концепция «отсроченного диализа», согласно которой МБД и НБД с назначением кетоана-логов незаменимых аминокислот (Кетостерил) тормозят прогрессирова-ние ХБП, задерживая начало диализа у пожилых пациентов на поздних стадиях ХБП в среднем на 50 недель (1 год), выживаемость в течение 1 года у пациентов на МБД + Кетостерил не отличается от таковой в группе получающих диализ, снижается частота и продолжительность госпитализаций.
Вместе с тем, особой проблемой для пожилых пациентов остаются нарушения питательного статуса, развитие белково-энергетической недостаточности, зачастую возникающие в этой возрастной группе и при сохранной функ-
ции почек, но всегда существенно нарастающие по мере прогрессирования ХБП. С этой точки зрения общепринятой рекомендацией экспертов является не только обязательное применение кетоа-налогов аминокислот, о чем говорилось выше, но и контроль калорийности пищи (для лиц >60 лет 30 ккал/кг/сут.).
2. Правила назначения и АЛФ и сар-танов у пожилых пациентов с ХБП:
- избегать назначения препаратов при подозрении на стеноз почечной артерии;
- начинать с более низких доз при СКФ <45 мл/мин/1,73 м2;
- контролировать уровень калия и креатинина сыворотки крови через неделю после начала терапии или увеличения дозы;
- необходима временная отмена препаратов при плановом в/в введении рентгенконтрастных препаратов, перед большими оперативными вмешательствами;
- не отменять препараты при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2, если нет противопоказаний (нефропротективный эффект);
- не использовать комбинацию иАПФ и сартанов (может ухудшать функцию почек);
- не рекомендовать антагонисты аль-достерона, особенно в комбинации с иАПФ или сартанами в связи с риском ухудшения функции почек и гиперкалиемии;
- нефропротективный эффект от терапии иАПФ и сартанами наступает только при строгом ограничении в диете соли.
3. У всех пациентов с ХБП необходимо снижение АД до уровня ниже 140/90 мм рт. ст. (за исключением больных сахарным диабетом, у которых была доказана целесообразность снижения ДАД до уровня ниже 85 мм рт. ст.). У больных с высокой и очень высокой альбуминурией/протеинурией, составляющих прогностически наиболее неблагоприятную группу, представляется целесообразной попытка достижения АД ниже 130/80 мм рт. ст. при условии хорошей переносимости (Национальные рекомендации, 2014).
Кроме иАПФ и сартанов доказанным нефропротекгивным действием обладают
О.ЕЛ.
ЭФФЕКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ РАСТВОРАМИ С НИЗКИМ СОДЕРЖАНИЕМ ГЛЮКОЗЫ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ НА ПЕРИТОНЕАЛЬНОМ ДИАЛИЗЕ
Комбинированный режим О.Е.1Ч.:
^ Улучшает контроль гликемии у пациентов с сахарным диабетом2-3
^ Способствует повышению выживаемости4
/ Помогает снизить метаболический риск2-3
^ Сохраняет перитонеальную мембрану5-6
Применение режима D.E.N. (Dianeal-Extraneal-Nutrineal) уменьшает поступление глюкозы на 38 кг/год1
БАКСТЕР- ЕДИНСТВЕННЫЙ ПРОИЗВОДИТЕЛЬ БЕЗГЛЮКОЗНЫХ РАСТВОРОВ EXTRANEAL И NUTRINEAL ДЛЯ ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ДИАЛИЗА
1. HolmesCJI.ShockleyTR. Strategies to reduce gl ucose exposure in peritoneal dialysis patients. Pent Dial Int. 2000^0 Suppl 2537-41.2. Davies, SJ. Longitudinal relationship between solute transport and u Itrafi Itration ca pacity in peritonea I dialysis patients. Kidney Int. 2004;66{6):2437-2445.3. U PK1, Culleton BF, Ariza A, Do JY, Johnson DW, Sanabria M, ShoddeyTR Story K,Vatazin A,Verrelli M,Yu AW, Bargman JM; IMPENDIA and EDEN Study Groups. 4. AhnSV,Vonesh E, Han SH. Survival advantage of icodextrin peritoneal dialysis solution in a time-dependent model [letter]. Am J Kidney Dis. 2012;2012.5. Davies SJ, Brown EA, Frandsen NE. Longitudinal membrane function in functionally a nuric patients treated with APD data from EAPOS on the effects of glucose and icodextrin prescription. Kidney Int2005;67(4):1609-1615.6. Davies SJ,WoodrowG, Donovan K, eta I. Icodextrin improves the fluid status of peritoneal dialysis patients: results of a double-blind randomized controlled trial. J Am Soc Nephrol. 2003;14(9):2338-2344.
Владельцем товарных знаков Бакстер, Baxter, Дианил ПД4 с глюкозой, Экстранил, Нутринил ГЩ4 с 1,1 % содержанием аминокислот является Бакстер Интернешнл Инк. (Baxter International Inc) Регистрационные удостоверения Диан и л П N013842/01, Экстранил П N015395/01, Нутринил П N015323/01. За информацией о препаратах обращайтесь к инструкциям по медицинскому применению.
125171, г. Москва, Ленинградское шоссе, д. 16 а/1, тел. +7 495 647 68 07 www.baxter.com rr-pd-lf-04-0417
[КОНСИЛИУМ. КАРДИОНЕФРОЛОГИЯ1
№ 1 (161) январь - февраль, 2018
РЕМШиУМ
привслжье
антагонисты Са (в частности, дигидро-пиридиновый ант Са 3-го поколения). В отличие от «классических» ант Са 3-го поколения препарат данной группы способствует равномерному расширению как приносящей, так и выносящей артериолы, что приводит к снижению внутриклубочковой гипертензии и торможению прогрессирования ХБП. Гипотензивное, антипротеинурическое, нефропротективное действия, низкая частота развития побочных эффектов, двойной путь выведения (почки, ЖКТ), хороший профиль безопасности препарата ант Са 3-го поколения позволяют рекомендовать препарат к применению у пациентов с ХБП, в том числе пожилого возраста, с сахарным диабетом, ИБС, тяжелой гипертензией.
4. В Европейском руководстве по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний 2012 г. утверждается, что стати-ны должны быть препаратами первого выбора у пациентов с гиперхолестери-немией или комбинированной гипер-липидемией:
- статины должны применяться в максимально переносимых дозах для достижения целевых уровней ХС ЛПНП перед переводом на комбинированную медикаментозную терапию;
- у пациентов с дислипидемией, особенно с имеющимся ССЗ, диабетом и с высоким риском, без наличия клинических симптомов, требуется назначение нескольких гиполипидемических препаратов или комбинированной терапии.
При этом целевыми уровнями ХС-ЛПНП являются: менее 2,5 ммоль/л при СКФ 30-60 мл/мин/1,73 м2; менее 1,8 ммоль/л при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2.
Профилактика и коррекция нарушений обмена мочевой кислоты при ХБП состоят прежде всего в исключении из диеты продуктов, богатых пуринами, а также в ограничении использования тиазидных и тиазидоподобных диуретиков (в том числе в составе фиксированных комбинаций). Их возможно использовать только при ХБП 1-3-й стадии. При переходе к 4-й ст. ХБП (СКФ<30 мл/мин/1,73 м2) и необходимости применения диуретиков следует использовать петлевые.
5. Необходимость ограничения фосфора в диете при ХБП продиктована тем, что установлена связь высокого уровня фосфора с высокой массой миокарда левого желудочка, жесткостью сосудов, большим риском общей и сердечно-сосудистой летальности, развитием кальцификации сосудов, клапа-
Кроме того...
Минерально-костные нарушения при хронической болезни почек (МКН ХБП) являются широко рас- ^^ пространенным прогрессирующим осложнением хронической болезнью почек (ХБП) и характеризуются системным нарушением минерального и костного метаболизма. Прогрессирующая потеря . массы действующих нефронов вследствие ХБП приводит к снижению способности почки экскретировать фосфаты (Р).
Смертность пациентов с ХБП от сердечно-сосудистых причин в 100-500 раз превышает аналогичные показатели в общей популяции. Наряду с традиционными факторами риска такая частота патологии сердечно-сосудистой системы у пациентов с ХБП обусловлена минеральными и костными нарушениями (МКН ХБП), одним из которых является эктопическая кальцификация с отложениями кальция фосфата в стенке сосудов и сердечных клапанов.
Особая роль в развитии минерально-костных нарушений и эктопической каль-
цификации, в том числе коронарных сосудов, принадлежит гиперфосфатемии, что диктует необходимость жесткого контроля уровня фосфора в крови больных ХБП с нарушением функции почек.
Терапия фосфатсвязывающи-ми препаратами (ФСП), не содержащими Са, приводит к снижению уровня холестерина, замедлению сердечнососудистой кальцификации, снижению сердечно-сосудистой и общей летальности у пациентов ХБП 50 стадии.
Одним из наиболее изученных препаратов для снижения фосфора у пациентов с ХБП является севеламера карбонат (Селамерекс). Среди его преимуществ - выраженная фосфатсвязыва-ющая способность, отсутствие влияния на бикарбонатный баланс, а также наличие множества плейотропных эффектов, таких как уменьшение перегрузки Са, замедление кардиоваску-лярной кальцификации, снижение сывороточного холестерина. ®
нов и мягких тканей, высоким риском прогрессирования ХБП.
На додиализных стадиях ХБП потребление фосфора должно быть не более 800 мг в сутки. Контролировать уровень фосфора и кальция крови у пациентов необходимо не реже 2 раз в год. Следует ограничить в диете продукты, богатые фосфором, к которым относятся: газированные напитки (Кола), апельсиновый сок, замороженные и варено-копченые мясные и рыбные продукты, сгущенку, сухое молоко, сливки, плавленые сыры, молоко, масло.
6. В целях профилактики развития нефротоксичного действия НПВС, в том числе у пожилых пациентов, необхо-димо:
- избегать назначения НПВС при СКФ <30 мл/мин/1.73 м2;
- исключить возможность длительного приема при СКФ <60 мл/мин/ 1.73 м2;
- не назначать НПВС на фоне терапии препаратами лития (лекарственная группа нормотимики - это препараты для уравновешивания расстройств настроения человека, используются для лечения депрессивных состояний, маниакальных и аффективных нарушений и т. д.);
- избегать применения НПВС при постоянной терапии иАПФ или сарта-нами;
- избегать НПВС при состояниях, которые могут привести к дегидратации, гиперренинемии (сердечная недостаточность с применением диуретиков, цирроз печени, стеноз почечной артерии).
Таким образом, пожилые пациенты с ХБП с высокой частотой коморбидной патологии остаются одной из наиболее трудных для ведения групп пациентов. Тем не менее, тщательная коррекция имеющихся факторов риска, междисциплинарный подход к определению лечебной тактики, максимально эффективное применение тех терапевтических стратегий, об эффективности которых свидетельствует опыт контролируемых клинических исследований, уже сегодня позволяют рассчитывать на адекватную нефропротективную терапию, продление додиализного периода ХБП и существенное улучшение прогноза этих пациентов.
