CC BY
925
№ 1 (151) январь - февраль, 2017
PfMfDUUM
привслжье
[ Консилиум ]
КАРДИОНЕФРОЛОГИЯ / ОНКОЛОГИЯ / ДЕЗИНФЕКЦИЯ И СТЕРИЛИЗАЦИЯ
О.Н. СИГИТОВА, д. м. н., профессор, заслуженный врач МЗ РТ, зав. кафедрой ОВП ФГБОУ «Казанский ГМУ», главный специалист-нефролог МЗ РТ, г. Казань
Современные клинические рекомендации по лечению артериальной гипертензии у пациентов с хронической болезнью почек
Артериальная гипертензия (АГ) может быть как причиной, так и следствием хронического заболевания почек. Частота поражения почек у пациентов с первичной АГ или гипертонической болезнью (ГБ) составляет от 17% до 40% и превышает распространенность хронической болезни почек (ХБП) во взрослой популяции (11-19%). Поражение почек при ГБ - гипертонический нефроскле-роз (ГН), имеет медленно прогрессирующее течение с исходом в терминальную почечную недостаточность.
Прогрессирование ХБП при ГН происходит медленно, изменения мочевого осадка не характерны. Альбуминурия (А) может отсутствовать, либо медленно нарастать и, как правило, не превышает уровня А2 (30-300 мг/г или 3-30 мг/ммоль). Поэтому поражение почек длительное время может быть не диагностированным. Однако при этом, по мере снижения СКФ и нарастания альбуминурии, увеличивается частота сердечнососудистых осложнений (ССО) и смертности.
При хронических заболеваниях почек АГ развивается у 60-70% пациентов, частота АГ нарастает по мере прогрессирования ХБП, на терминальной стадии АГ выявляется у 90-95% пациентов. Нефрогенная АГ развивается либо одновременно с заболеванием почек, либо вслед за ним. Протекает с изменениями мочевого осадка, проте-инурией, нередко высокого уровня.
Риск ССО и смертности нарастает по мере снижения функции почек, и на III стадии ХБП в сотню раз превышает риск прогрессирования в терминальную стадию.
Ключевую роль в формировании гипертонического нефросклероза при АГ играет гиперактивность ренин-ангиотензиновой системы, которая сопровождается избыточной продукцией факторов роста, вызывающих профибротическую структурно-функциональную перестройку интер-стиция и клубочков. При заболеваниях почек основную роль в формировании нефросклероза играет заболевание почек и гиперактивация ренин-ангиотензиновой системы.
Сочетание АГ с ХБП прогностически крайне наблагоприятное, поскольку сниженная СКФ является фактором риска прогрессирования не только ХБП, но и сердечно-сосудистой смертности. Доказана связь сниженной рас-
проф. О.Н. Сигитова
четной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) и альбуминурии с общей и сердечно-сосудистой смертностью, прогрессированием ХБП и риском развития острого повреждения почек.
Несмотря на возможности кардио-/ ренопротективной терапии, имеющей решающее значение в торможении прогрессирования дисфункции почек и сердца, ее рекомендации в реальной клинической практике либо используются недостаточно эффективно, либо отражают трудности достижения целевых уровней АГ, липидов. Так, по данным регистра
D PEMtOUUM
_привслжье
№ 1 (151) январь - февраль, 2017
КОНСИЛИУМ. КАРДИОНЕФРОЛОГИЯ
российского диализного общества у 80% больных ХБП, впервые поступавших на диализ, контроль АД на додиа-лизном этапе проводится неудовлетворительно. По данным 28 врачебных практик в США (2010 г.), лечение 6527 больных АГ с комбинацией нескольких факторов риска и/или ассоциированных заболеваний (48,7% - ожирение, 25,3% - сахарный диабет 2-го типа, 60,7% - дислипопротеидемия), только у 55,5% достигался контроль АД, в том числе, у 62,4%, не имевших сахарного диабета, и в 2 раза реже -у пациентов с диабетом. Достижение целевого АД у пациентов с ХБП - наиболее сложная задача из всех групп пациентов с АГ, составляет всего около 30%.
Данные проспективных исследований показали, что своевременное лечение АГ улучшает прогноз ХБП и снижает риск ССО. По современным представлениям, определять тактику коррекции АГ и оценивать ее эффективность следует в русле двуединой кардио-/нефропротективной стратегии, в основу которой положены: контроль АГ, сердечно-сосудистая профилактика, коррекция нарушений липид-ного обмена. Клинические рекомендации по кардио- и нефропротекции у больных с ХБП отражены в итогах РКИ (ACCOMBLISH, EDVANCE, ALTITUDE, CARRESS-HF, ONTARGET, ROADMAP, SHARP и некоторых других), национальных, европейских и международных клинических рекомендациях научных обществ (KDIGO, KDOQI, ESH/ESC).
При ГБ стратификация дополнительного сердечно-сосудистого риска (ССР) осуществляется по SCORE и Фремингемской шкале. Исследования последних лет доказали роль ХБП в качестве независимого фактора риска развития ССЗ, равного ишемической болезни сердца по ССР. В европейских клинических рекомендациях по АГ с 2013 года при оценке риска рекомендуется учитывать ХБП: у пациентов с АГ при 3а стадии ХБП риск оценивается как высокий, при 3б и более поздних стадиях - как очень высокий.
Стратификация ССР при хронических заболеваниях почек имеет особенности, обусловленные наличием А высокого уровня. В клинических исследованиях доказана роль альбуминурии как значимого фактора риска ССЗ и терминальной почечной недостаточности. А считается более значимым фактором риска ССР, чем АГ. Причем повышение риска общей и сердечно-сосудистой смертности наблюдается уже при уровне А от 10 до 29 мг/г, который до недавнего времени считался нормоальбуминурией.
Использование шкал SCORE или Фремингемской для пациентов с пер-
вичной ХБП, по мнению ряда авторов, дает заниженные результаты. Поэтому для таких пациентов предложена система стратификации комбинированного риска терминальной почечной недостаточности и ССР, разработанная экспертной группой KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) [2012], которая базируется на двух основных показателях - уровне СКФ и категории альбуминурии/ протеинурии (таблица 1). Однако отсутствие в данной системе доказанного фактора риска ССР и прогресси-рования ХБП, как АГ, снижает ее значимость.
ТАБЛИЦА 1 Комбинированный риск прогрессирования ХБП и развития ССО в зависимости от степени снижения СКФ и выраженности альбуминурии (А)
Альбуминурия**
А1 А2 A3
Оптимальная или незначительно повышенная Высокая Очень высокая
<30 мг/г <3 мг/ммоль 30-300 мг/г 3-30 мг/ммоль >300 мг/г >30 мг/моль
Категории СКФ (мл/мин/1,73м2) С1 Высокая или оптимальная >90 Низкий* Умеренный Высокий
С2 Незначительно снижена 60-89 Низкий* Умеренный Высокий
С3а Умеренно снижена 45-59 Умеренный Высокий
С3б Существенно снижена 30-44 Высокий
С4 Резко снижена 15-29
С5 Почечная недостаточность <15
Примечание: * - низкий риск - как в общей популяции, в отсутствии признаков повреждения почек категории СКФ С1 или С2 не удовлетворяют критериям ХБП; ** - альбуминурия - определяется как отношение альбумин/креатинин в разовой (предпочтительно утренней) порции мочи, СКФ - рассчитывается по формуле СКй-ЕР!.
1МБ1И1'АИ Терапевтические стратегии у больных артериальной гипертонией и хронической болезнью почек
Рекомендации Класс рекомендаций Уровень доказательств
У всех больных с ХБП следует снижать систолическое АД <140 мм рт. ст. IIa B
Целевое диастолическое АД <90 мм рт. ст. для всех больных, <85 мм рт. ст. при СД I А
При наличии протеинурии или альбуминурии А3 оправдана попытка снижения систолического АД <130 мм рт. ст. при условии мониторирования изменений расчетной сКф IIb B
Блокаторы РААС более эффективны в снижении альбуминурии/протеинурии, чем другие антигипертензивные препараты, и показаны пациентам с АГ при наличии повышенной альбуминурии или явной протеинурии I A
Достижение целевого АД обычно требует комбинированной терапии, рекомендуется комбинировать блокаторы РААС с другими антигипертензивными препаратами I A
Комбинация двух блокаторов РААС не рекомендуется несмотря на то, что она может быть более эффективной в снижении выраженной протеинурии III A
Антагонисты альдостерона не могут быть рекомендованы при СКФ <30 мл/мин/1,73 м2, особенно в комбинации с блокатором РААС, учитывая риск ухудшения функции почек и гиперкалиемии III C
[КОНСИЛИУМ. КАРДИОНЕФРОЛОГИЯ]
№ l (l5l) январь - февраль, 2Ql7
PfMEOLIUM
привслжье
Наличие АГ, степень ее повышения и риск ССО отражаются в диагнозе пациента после указания нозологической формы ХБП, ее стадии и категории альбуминурии/протеи-нурии.
В данной шкале отсутствуют такие общепризнанные факторы риска ССЗ, как курение, возраст, гиперлипидемия, гиперурикемия, а также заболевания - ИБС, НК, сахарный диабет (СД), ожирение, поскольку их роль в прогрессирова-нии ХБП до настоящего времени остается неясной. ТЕРАПИЯ
Поскольку пациентов с АГ и ХБП относят к группе высокого/очень высокого сердечно-сосудистого риска, такие пациенты должны получать лечение кардиальной патологии и патологии почек в полном объеме в соответствии с национальными и международными рекомендациями, если нет противопоказаний. Однако врачи «боятся» пациентов с ХБП, назначают заниженные дозы лекарственных препаратов, не решаются на проведение оперативных вмешательств.
Антигипертензивная терапия при первичной и вторичной АГ у пациентов с ХБП различается только в отношении препаратов 1-го выбора: при ХБП, независимо от уровня альбуминурии, - это препараты из групп блокаторов ренин-ангиотензиновой системы, при первичной АГ (ГБ) с минимальной А (А1) могут быть назначены препараты из других групп, с другим механизмом действия.
Важной задачей терапии является достижение целевого АД, которое позволяет снизить риск ССО. Целевой уровень АГ у пациентов с ХБП и ПУ менее 1 г/сут. в соответствии с последними клиническими рекомендациями ЕОК и ЕАГ (2013), составляет менее 140/90 мм рт. ст. (таблица 2). При поведении любой терапии у таких пациентов следует строго мониторировать скорость клубочковой фильтрации (СКФ), а дозирование лекарственных препаратов следует осуществлять с учетом уровня СКФ. При наличии у пациентов нарушений мозгового кровообращения, ишемической болезни сердца, нарушений ритма антигипертензивные препараты необходимо назначать в соответствии с национальными рекомендациями по контролю АГ.
Лечение АГ с достижением целевого уровня у пациентов с ХБП представляет нелегкую задачу. На его эффективность влияют возраст, величина альбуминурии, стадия ХБП, наличие недостаточности кровообращения, ИБС, сахарного диабета, ожирения. Нарушения липидного и пуринового обмена также могут обуславливать резистентность к анти-гипертензивным препаратам, повышать риск их побочных действий.
При лечении больных АГ с ХБП сохраняют актуальность немедикаментозные методы: отказ от курения, снижение избыточной массы тела, уменьшение потребления алкоголя, повышение физической активности, снижение потребления поваренной соли менее 5 г/сут. Ограничение соли в диете замедляет прогрессирование ХБП, а малобелковая диета (МБД), по данным субисследования MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), способствует удлине-
Кардосал6
Кардосал*
КРАТКАЯ ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ПРЕПАРАТА КАРДОСАЛ® Международное нет агенте ванное наименование: олмесартана медоксомил. Лекарственная форма: таблетки, покрытые пленочюй оболочкой. Фармакогерапевтическая группа: ангиотензий II рецепторов антагонист. Фармакологические свойства: Фармакодинэмиса: Олмесартана медоксомил является специфическим антагонистом рецепторов аигиотензина II (типа АТ1) для приема внутрь. Предполагается, что алмесартан блокирует все действия ангиотенаина II, опосредованные АТ1 -рецепторами независимо от источника и пути синтеза ангиотензина II. При артериальной гипертензии олмесартан вызывает дозозависимое продолжительное снижение артериального давления (АД). Прием олмесартана медоксомила 1 раз в день обеспечивает эффекгганое и мягкое снижение АД в течение 24 ч. Гипотензивное действие олмесартана развивается, как правило, уже через 2 нед, а максимальный Эффект развевается гриблизительно через 8 нед. после начала терапии. Фвршкокинепка. Абсорбция и распределен«: олмесартана медоксомил является пролекарством. Он быстро превращается в фармакологически активный метаболит алмесартан. Олмесартана медоксомил в неизмененном виде в плазме крови не обнаруживался. Биодоступностъ олмесартана в среднем составляет 25,6%. Прием пищи не оказывает значительного влияния на биодоступность олмесартана, поэтому олмесартана медоксомил можно гринимать независимо от приема пищи. Почечное выведение составляет приблизительно 40%, с желчью - около 60%. Период полу вы ведения олмесартана составляет 10-15 ч. после многократного приема внутрь. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ: эссенциальная гипертензия. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: повышенная чувствительность к действующему веществу или к любому из вспомогательных веществ, входящих в состав препарата (см. раздел Состав); обструкция желчевыводящих путей; почечная недостаточность (клиренс креатинина (КК) менее 20 мл/мин.), состояние после трансплантации почси (нет опыта клинического применения); беременность, период лактации; возраст до 1В лет (эффективность и безопасность не установлены); дефицит лактазы, галакгоземия или синдром мальабсорбции. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ: Рекомендуется принимать Кардосал® внутрь калщьи день в Одно и те я® время, независимо от приема пищи. Рекомендуемая начальная доза препарата Кардосал® 10) 1 раз в сутки. В случае недостаточного снижения АД при приеме препарата в дозе 10 мг/сут, доза препарата может быть увеличена до 20 мг/сут(1 табл. препарата Кардосал® 20). При необходимости дополнительного снижения АД дозу препарата можно увеличить до максимальной- 40 мг/сут (1 табл. препарата Кардосал® 40) или дополнительно может быть назначен диуретик (гидрохлоротиазид). Максимальная суточная доза - 40 мг. Форма выпуска: Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 10 мг, 20 мг и 40 мг. По 14 таблеток в контурной ячейковой упаковке (блистере), изготовленной из латунированной пленки (полиамид/ алюминий /ПВХ) и фольги алюминиевой. По 2 блистера вместе с инструкцией по применению в картонной пачке. УСЛОВИЯ ОТПУСКА: По рецепту. Подробная информация содержится в инструкции по медицтскому применению.
КРАТКАЯ ИНСТРУКЦИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ПРЕПАРАТА КАРДОСАЛ® ПЛЮС Международное непатентованное наименование: олмесартана медоксомил + гидрохлортиазид, Состав на Одну таблетку: Олмесартана медоксомил 20 мг, гидрохлоротиазид 12,5 мг. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ: Эссещиальная артериальная гипертензия (три неэффективности монотерапии олмесартана медоксомилом) Способ применения и дозы: рекомендуемая доза составляет 1 таблетка в сутки (особенности режима дозирования у разных групп пациентов - см. инструкцию по применению). ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: повышенная чувствительность к олмесартана медоксомилу.гидрохлоротма-зиду или другим производным сульфонамидов или к любому из вспомогательных веществ, входящих в состав; почечная недостаточность тяжелой степени тяжести (юнрепс креатинина (КК) менее 30 мл/мин), состояние после трансплантации почки (нет опыта клинического применения); печеночная недостаточность тяжелой степени тяжести (более 9 баллов по шкале Чайлд-Пыо) (риск развития печеночной комы), обструкция желчевыводящих путей и холестаз; рефрактерные гипокатемия, гипонатриемия, гигтеркальциемия и симптоматическая гиперурикемия; наследственная непереносимость галактозы, дефицит лактазы и синдром мальабсорбции глюкозы и галактозы; щ Одновременное применение у пациентов с алискиреном и алискиренсодержащими препаратами у пациентов С о сахарным диабетом и /или почечной недостаточностью (скорость клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/м); беременность; период грудного вскармливания; первичный альдосгерониэм; возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены). С ОСТОРОЖНОСТЬЮ: бронхиальная астма; ишемическая болезнь сердца (ИБС); 2 хроническая сердечная недостаточность; цереброваскулярные заболевания; стеноз аортального или митрального ¡¡5 клапана; гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия; печеночная недостаточностьлегкой и Средней степени g тяжести (менее 9 баллов по шкале Чайлд-Пыо); почетная недос твгочность легкой и средней степени тяжести (КК Q-более 30 мл/мш, но менее 60 мл/мин); вазоренальная гипертензия (двусторонний стеноз почечных артерий или 5 стеноз артерии единственной почки); сахарный диабет, подагра; нарушения водно-электролитного баланса, 1Л| дегидратация; заболевания соединительной ткани, в том числе системная красная волчанка; пациентам, 5 соблюдающим диету с ограничением соли или находящемся на гемодиализе; состояния, сопровождающиеся i снижением объема циркулирующей крови (ОЦК), в. т.ч. диарея, рвота, или предшествующая терапия диуретжами; *~| при одновременном применении препаратами лития. Побочное действие (комбинация олмесартана медоксомила ^ и гидрохло рати азида): (наиболее частые; более подробную информацию см. в инструкции по применению): Со стороны нервной системы: головокружение, головная боль. Общие нарушения: астения, боль в грудной клетке, ^ усталость, периферические отеки.
1H¡ser D. etal. Circulation 2004,110,1103-7.2Smrth D.H. et al„ JAm Soc Hypertens, 2008; 2:165-172, Sturr^e^, etaI.,TterAsv Cardiwasc Dis2007; 1; 97-106
ООО «Берлин-Хеми /А.Менарини», 123317, Москва, Пресненская набережная,
дом 10, БЦ «Башня на Набережной», блок Б. ™* ""
Тел.: (495)785-01-00, факс: (495) 785-01 -01, http://www.berlin-chemie. Материал предназначен для специалистов здравоохранения. Отпускается рецепту врача. Подробная информация о препарате содержится в инструкциях по применению КардосалО Ю мг от07.07.2014, Кардосалв 20 мго' 30.06.2014, Кардосал® 40 мгот01-07.2014.
БЕРЛИН-ХЕМИ
По лицензии Dandi! Sankyo Europe GmbH
■ пшШиим
_привслжье
№ 1 (151) январь - февраль, 2017
КОНСИЛИУМ. КАРДИОНЕФРОЛОГИЯ
нию додиализного периода и замедлению снижения СКФ на 3а и последующих стадиях по градации КВЮО, 2012. Рекомендуется отмена лекарственных средств, способных привести к развитию АГ (анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты и другие). Применение кетостерила предохраняет от белково-энергетической недостаточности.
В настоящее время у больных АГ с диабетической и недиабетической нефропатией рекомендовано достижение целевого уровня систолического АД менее 140 мм рт. ст., а при выраженной протеинурии - менее 130 мм рт. ст. У всех категорий лиц с АГ, за исключением пациентов с сахарным диабетом, рекомендован целевой уровень диастолического АД менее 90 мм рт. ст., а у пациентов с сахарным диабетом - менее 85 мм рт. ст.; установлена безопасность и хорошая переносимость снижения диастолического АД в диапазоне 80-85 мм рт. ст. Не рекомендуется снижение систолического АД до уровня менее 120 мм рт. ст. и
диастолического АД до уровня менее 70 мм рт. ст.
Если при АГ без ХБП в качестве антигипертензивной терапии могут применяться препараты из всех основных классов, рекомендованных для лечения АГ, то при ХБП необходимости отдавать предпочтение препаратам, способным снижать риск развития ССО или замедлять прогрессиро-вание ХБП не только за счет эффективного снижения АД, но и дополнительных нефропротективных свойств.
В многочисленных рандомизированных многоцентровых контролируемых исследованиях продемонстрирована способность ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и блокаторов ангиотензина II 1 типа (АТ1)-рецепторов предупреждать не только ССО, но и прогресси-рование поражения почек у лиц с диабетической и недиабетической нефро-патией. ИАПФ и БРА, кроме антигипер-тензивного, обладают антипротеину-рическим и нефропротективным действиями. По данным РКИ их благопри-
ятное влияние на скорость прогресси-рования ХБП прямо пропорционально их антипротеинурическому действию.
ИАПФ и БРА обладают максимальными нефро- и кардиопротективными эффектами. Показаны при ХБП А2-3. Являются препаратами 1 выбора при сопутствующих заболеваниях: хроническая сердечная недостаточность, гипертрофия и дисфункция левого желудочка сердца, постинфарктный кардиосклероз, сахарный диабет. С 3а стадии требуется осторожность при назначении препаратов с преимущественно почечным путем выведения в связи с риском гиперкалиемии и повышенным риском острого снижения функции почек, поэтому необходим регулярный контроль функции почек и уровня калия или назначение препаратов с двойным путем выведения.
Тиазидные диуретики имеют кардиопротективный эффект, но не обладают нефропротекторным. Дополнительные показания: неослож-ненная метаболическими нарушениями АГ, хроническая сердечная недо-
АДРЕС ПРОИЗВОДСТВА: 188663, Ленинградская обл., Всеволожский район, г.п. Кузьмоловский тел/факс:+7(812)309-21-77
ОТДЕЛ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА: тел/факс: +7(812)309-21-76 Горячая линия: Тел/факс: +7(800)333-24-14; msk1@0303.su
[КОНСИЛИУМ. КАРДИОНЕФРОЛОГИЯ]
№ 1 (151) январь - февраль, 2017
PfMfDUUM
привслжье
статочность, отеки, изолированная систолическая АГ, АГ у пожилых, высокий риск инфаркта миокарда и нарушения мозгового кровообращения. Ограничения: с 3а стадии эффективность снижается и отсутствует при СКФ менее 30 мл/мин (не показаны); риск гиперурикемии высокий.
Петлевые мочегонные - кардио-протекторные эффекты сомнительные, нефропротекция не доказана. Показаны при сопутствующей патологии: хроническая сердечная недостаточность, отеки, нарушения функции почек. Ограничения с 3а стадии из-за риска гиперурикемии. Эффективность по мере прогрессирования ХБП снижается, что может потребовать увеличения дозы, однако, при наличии выраженных отеков, остаются препаратами первого выбора.
Блокаторы альдостероновых рецепторов имеют умеренный кар-диопротективный эффект и минимальный нефропротективный. Дополнительные показания: хроническая сердечная недостаточность, постинфарктный кардиосклероз, резистентные отеки. Ограничения к назначению - гиперкалиемия. Риск гиперка-лиемии снижается при их сочетании с петлевыми диуретиками.
Дигидропиридиновые антагонисты кальция (АКд) обладают максимальным кардиопротективным эффектом и не обладают нефропро-тективным. Дополнительные показания: изолированная систолическая АГ, АГ у пожилых, стенокардия, атеросклероз периферических и сонных артерий, синдром Рейно, АГ у беременных.
Недигидропиридиновые антагонисты кальция (АКнд) при максимальном кардиопротективном эффекте имеют слабый нефропротективный эффект. Преимущества выбора имеют при сочетании со стенокардией, атеросклерозом сонных артерий, супра-вентрикулярной тахикардии, нефро-патии с выраженной протеинурией.
Антагонисты имидазолиновых рецепторов имеют слабый кардио-протективный эффект при отсутствии нефропротективного. Назначаются при ХБП только в комбинации с блокатора-ми РААС у пациентов с метаболическим синдромом и сахарным диабетом.
Бета-адреноблокаторы (в-АБ) -максимальный кардиопротективный эффект при отсутствии кардиопро-текции. Показаны при ХБП в сочетании со стенокардией, постинфарктным кардиосклерозом, хронической сердечной недостаточностью, тахиа-ритмии.
Альфа-адреноблокаторы (а-АБ) -
дополнительный препарат при сочетании с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Оказывают мощный антигипертен-зивный эффект, но, не обладающие органопротективными свойствами, используются как препараты резерва. При их назначении необходимо исключать ночную гипотензию и ортостатическую гипотензию.
Поскольку антигипертензивная терапия назначается на длительное время, немаловажное значение для выбора препаратов играют факторы, влияющие на приверженность пациентов к лечению: использование пре-
ТАБЛИЦА 3 Терапевтические стратегии у пациентов с ССЗ и ХБП
Рекомендации Класс рекомендаций Уровень доказательств
Пациентов с ХБП следует относить к группе высокого риска ССЗ I А
При лечении ИБС у пациентов с ХБП следует исходить из существующих рекомендаций при отсутствии противопоказаний* I А
Антитромбоцитарная терапия может назначаться пациентам с ХБП с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, если не повышен риск кровотечения* II В
Лечение СН при ХБП следует проводить в том же объеме, что и у пациентов без ХБП* II А
При болях в грудной клетке пациенты с ХБП должны обследоваться так же, как и пациенты без хБп I В
Примечание: *необходима коррекция дозы препаратов с учетом СКФ.
паратов, более доступных по цене, имеющих пролонгированное действие с возможностью однократного приема в течение суток, фиксированных комбинаций.
Хорошим признаком эффективности терапии может считаться снижение протеинурии в 1,5-2 раза от исходного уровня или ее стойкое уменьшение до уровня ниже 0,5 г/сут., однако оно достигается не сразу, а спустя 3-6 месяцев непрерывного лечения, когда и следует оценивать эффект.
Вторичный анализ результатов исследований Atherosclerosis Risk in Communities Study (ARIC) и Cardiovascular Health Study (CHS), посвященный риску ССО при ХБП в зависимости от уровня АД, выявил J-образную зависимость между ними: риск сосудистых катастроф был достоверно выше при САД как выше 130, так и ниже 120, по сравнению с диапазоном 120-130 мм рт. ст., который был признан авторами оптимальным при ХБП. Поддержание АД не должно приводить к эпизодам гипотензии, чреватым ухудшением коронарного и церебрального кровотока, развитием ишемии почек.
Комбинированная антигипер-тензивная терапия. Для достижения целевых уровней АД больным АГ с поражением почек, с учетом включения их в категорию пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений уже на старте лечения, рекомендована комбинация из двух антигипертензивных препаратов и более. При САД > 160 и/или ДАД > 100 возможно начинать лечение сразу двумя препаратами, нередко требуется сочетание 3-4 антигипертензивных препаратов.
Наиболее оптимальными считаются комбинации ИАПФ или БРА с диуретиком или антагонистом кальция. Комбинация АКд с препаратом, подавляющим РАС, нивелирует его неблагоприятное действие на почечную гемодинамику. Польза такого сочетания обусловлена более частым достижением целевого АД в группе комбинированной терапии. При недоста-
пшшиим
р и в с л
№ 1 (151) январь - февраль, 2017
[КОНСИЛИУМ. КАРДИОНЕФРОЛОГИЯ]
точном контроле АД в качестве дополнения к проводимой комбинированной терапии - ИАПФ (или БРА) и диуретик и/или антагонист кальция - могут назначаться агонисты имидазолиновых рецепторов, бета-адреноблокаторы. Следует избегать сочетания АКнд и бета-адреноблокатора, учитывая их однонаправленное влияние на ЧСС и проводимость миокарда.
Ряд РКИ, посвященных различным сочетаниям ИАПФ, БРА и ингибитора ренина, показал, что такая тактика не обладает преимуществом перед монотерапией ИАПФ или БРА в отношении почечных исходов и общей выживаемости и при этом связана со значительным повышением риска побочных эффектов (ONTARGET, NEPHRON-D)
В европейских рекомендациях по АГ 2013 года был изменен почечный раздел. В рубриках «Поражение органов-мишеней» и «Ассоциированные клинические состояния» исключены диагностические критерии по креатинину сыворотки, а критерии по СКФ заменены на категорию ХБП. При этом ХБП разделена по рубрикам в зависимости от уровня СКФ: пациенты с ХБП и СКФ 30-60 мл/мин/1,73 м2 (3 стадии) относятся к имеющим поражение органов-мишеней, а пациенты с ХБП и СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 (ХБП 4-5 стадий) - ассоциированные клинические состояния.
Антигипертензивная терапия у пациентов с АГ при ХБП должна сочетаться с коррекцией нарушений пуринового, липидного, углеводного, фосфорно-кальциевого обмена, анемии. Для своевременного выявления и коррекции данных нарушений должны проводиться регулярные обследования с подбором диеты и назначением кетостерила, при необходимости, - медикаментозной терапии (аллопури-нол, статины, эзетимиб и др.) в соответствии с рекомендациями по диагностике и ведению ХБП, лечению анемии, гиперлипидемии, нарушений фосфорно-кальциевого обмена.
Кроме того...
Анемия усиливается при прогрессировании ХБП, так как сморщивание почек приводит к падению синтеза гормона эритропоэтина. До назначения средств, стимулирующих эритропоэз, необходимо провести первичное клинико-лабораторное исследование для выявления иных возможных причин анемии, усугубляющих относительный дефицит эритропоэтина.
Анемия у больных с ХБП - фактор риска прогресси-рования сердечно-сосудистых осложнений (выше в 20-30 раз в сравнении с общей популяцией), необходима коррекция препаратами железа и эритропоэтин-стимулирующими средствами (Эральфон). Эральфон -гликопротеид, специфически стимулирующий эритро-поэз, активирует цитоз и созревание эритроцитов из клеток-предшественников эритроцитарного ряда. Рекомбинантный эпоэтин альфа синтезируется в клетках млекопитающих, в которые встроен ген, кодирующий человеческий эритропоэтин. По своему составу, биологическим и иммунологическим свойствам эпоэ-тин альфа идентичен природному эритропоэтину человека. Введение эпоэтина альфа приводит к повышению уровней гемоглобина и гематокрита, улучшению кровоснабжения тканей и работы сердца. (д)
