CC BY
96
ТЕРАПИЯ
УДК 616.895.4:614.23:618.1
послеродовая депрессия в практике семейного врача
и акушера-гинеколога
И.А. Аргунова
ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», кафедра общей врачебной практики с курсом поликлинической терапии
Согласно определению, депрессия (Д) — сочетание тоскливого настроения со снижением психической и физической активности [1, 12]. Она встречается примерно в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Это объясняется наличием чисто женских социально-психологических и семейных проблем (дискриминация, одиночество, бесплодие, разводы, проблемы у детей, неравноправие с мужчинами и др.), связью эмоционального состояния с менструально-генеративной функцией, лучшей выяв-ляемостью. Д повышает риск самоубийства и утяжеляет течение других болезней [1, 3, 4, 10, 12, 15].
Д, связанные с репродуктивным циклом женщины, в последние годы выделяют в самостоятельную категорию. Развитию послеродовой депрессии (ПД) способствуют физиологические особенности послеродового периода: быстрое снижение уровня женских половых гормонов и гормонов щитовидной железы, падение объема циркулирующей крови, изменения метаболизма. Существуют также объективные причины ПД: болевые ощущения в родах, их стрессовое восприятие, кесарево сечение, послеродовые осложнения, проблемы при грудном вскармливании, хронические недосыпания, изменение сексуальных отношений, отсутствие поддержки и финансовая зависимость от семьи [4, 7, 10, 14].
Риск ПД в первые 4—16 недель после родов составляет 10%. Д в анамнезе повышает риск до 25%, ПД в прошлом — до 50%, Д во время настоящей беременности — до 75% [4, 10].
Клиника. Как известно, критерии депрессивного эпизода по МКБ-10 делятся на основные и дополнительные [1, 8, 9, 12]. К основным симптомам или классической депрессивной триаде относятся: 1) снижение настроения, очевидное по сравнению с присущей пациентке нормой, преобладающее почти ежедневно большую часть дня и продолжающееся не менее двух недель вне зависимости от ситуации; 2) отчетливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями; 3) снижение энергии и повышенная утомляемость. Дополнительные симптомы включают: снижение способности к сосредоточению внимания; снижение самооценки и чувство неуверенности в себе; идеи виновности и уничижения (даже при легких Д); мрачное и пессимистиче-
ское видение будущего; идеи или действия, касающиеся самоповреждения или самоубийства; нарушения сна; нарушения аппетита. Для установления диагноза Д достаточно наличия не менее двух основных и четырех дополнительных симптомов. Нередко при Д преобладают соматические жалобы. Возможны снижение либидо, потеря веса, запоры, немотивированные болевые синдромы, тахикардия, повышение артериального давления, выпадение волос, ломкость ногтей, сухость кожи и другие симптомы [1, 5, 8, 12, 15]. Особенности проявления Д у женщин — снижение интереса к детям, мужу, родителям, домашним обязанностям, что отрицательно сказывается на семейных взаимоотношениях. Новорожденные наиболее страдают от нарушения взаимодействий с матерью [14].
ПД может иметь различное происхождение. Манифестация или повторный приступ эндогенной Д начинаются, как правило, на 10—12-й день после неосложненных родов и без внешней причины. Возможны следующие клинические варианты эндогенной Д: классическая (согласно триаде), тревожная (немотивированное беспокойство, страх за ребенка, чрезмерный уход за новорожденным), атипичная (плаксивость, ангедония) [4, 7].
Собственно ПД может также протекать различно. Невротическая Д начинается уже до родов (стресс, страх перед родами) или после родов (психогении — потери и утраты, связанные с семьей и ребенком). В ее клинике преобладают астенодепрессивный и тревожно-депрессивный синдромы. Возникновение послеродового психоза возможно при тяжелом атипичном течении ПД: одновременно появляются депрессивный и маниакальный синдромы. При этом присутствуют психотические симптомы — бред или галлюцинации (наиболее часто депрессивный бред, бред вины ипохондрического или нигилистического содержания). Возможно развитие депрессивного ступора [1, 11, 12].
Диагностика. Врачи общей практики плохо выявляют Д, особенно атипичную или с соматическими проявлениями. Акушеры-гинекологи диагностируют, как правило, только послеродовой психоз. Появление Д в связи с родами ведет к тому, что женщина и ее семья трактуют ухудшение самочувствия как должное, не
осознавая психическую природу заболевания [3, 5, 7]. В анамнезе выявляются данные, предрасполагающие к развитию ПД: отягощенная наследственность по Д и психическим заболеваниям; тяжелый предменструальный синдром; Д или психическое заболевание (эндогенная Д при шизофрении, эпилепсии, маниакально-депрессивном психозе); преморбидный склад личности (повышенная тревожность, инфантилизм и др.); болезни щитовидной железы; отрицательный опыт при предыдущих беременностях; одиночество; злоупотребление алкоголем; наркомания [1, 5, 7, 12, 13].
Тестирование больных с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии [2] — один из наиболее простых методов диагностики ПД. При заполнении анкеты пациентке необходимо внимательно прочитать каждое утверждение и отметить ответ, который наиболее соответствует ее самочувствию на прошлой неделе. Первая реакция является самой верной. Шкала включает 2 части по 7 пунктов. Утверждения, относящиеся к подшкале тревоги, обозначены буквой Т, подшкале депрессии — буквой Д. Интерпретация результатов тестов проводится по арифметической сумме баллов, набранных пациенткой по каждой из подшкал, а также по общему баллу. Сумма по каждой из подшкал в 6—9 баллов указывает на субклинические проявления тревоги/ депрессии, требующие профилактических мероприятий, 10 и более — на клинически значимые проявления, требующие лечения. Общий балл > 19 соответствует тревожно-депрессивному расстройству.
Необходимо дифференцировать ПД с «синдромом грусти рожениц» и непатологической реакцией горя при тяжелом стрессе. До 50% матерей испытывают ощущение грусти после родов, — это трактуется как нормальная реакция [10, 11]. При «синдроме грусти рожениц» состояние улучшается по мере стабилизации гормонального фона и при наличии моральной поддержки семьи и друзей. Тяжелая психическая травма в анамнезе может привести к развитию непатологической реакции горя. Снижение настроения, тревожность при стрессе чаще всего купируются без лечения при отдыхе, заботливом уходе и участии близких [13]. Психоз может быть признаком послеродового сепсиса, когда требуется госпитализация в стационар для оказания гинекологической и психиатрической помощи [11].
Лечение. Если симптоматика ПД не исчезает через 2—3 недели, необходима врачебная помощь. Важную роль в лечении играют эмоциональная и физическая поддержка близких, семейное консультирование и психотерапия. Психотерапия может быть основой лечения при нетяжелой ПД, особенно при предубеждении пациенток против лекарств. Если через 6—8 недель на фоне психотерапии состояние не улучшилось или через 12 недель эффект остается неполным, назначают антидепрессанты. При выраженной симптоматике Д медикаментозная терапия назначается сразу [1, 4, 7, 12].
Наибольшее распространение в мире при определении безопасности лекарственных средств, применяемых у беременных и кормящих, получила классификация «Food and Drug Administration» 1979 года (FDA, Администрация США по контролю за пищевыми и лекарственными продуктами), которой руководствуются и в РФ [6, 17]. Используемые в настоящее время при ПД антидепрессанты относятся (по FDA) к категории С (табл. 1). Антидепрессантов более безопасных категорий А и В не существует. Однако потенциальная польза при лечении Д у беременных и кормящих препаратами этой группы может оправдать возможный риск применения. Изучение антидепрессантов в последние десятилетия расширило представления об их влиянии на плод и новорожденного [4, 7, 11, 16, 17].
При ПД назначение антидепрессантов облегчается возможностью перевода ребенка на искусственное вскармливание. У нелактирующих женщин приемлемыми считаются антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), так как они дают меньше побочных эффектов, чем трициклические антидепрессанты (ТЦА). При легкой и умеренной Д у кормящей женщины, решая вопрос о медикаментозной терапии, необходимо хорошо взвесить все «за» и «против», приняв во внимание приведенные данные (табл. 1). По современным сведениям, препаратом выбора у лактирующих женщин является сертралин, альтернативными вариантами могут быть флуоксетин, циталопрам, амитриптилин при их хорошей переносимости [4, 6, 11, 16].
Безуспешность медикаментозной терапии Д чаще всего обусловлена низкой приверженностью к лечению, на втором месте — недостаточные доза или продолжительность приема [1, 7, 12]. Начинать нужно с самой низкой дозы, затем ее быстро (раз в 1—2 нед) повышают, следя за переносимостью. Лечебный эффект антидепрессантов развивается в среднем в течение 2—3 недель, максимальный результат — через 1—1,5 месяца. Так как побочные эффекты возникают чаще в начале лечения, необходим врачебный контроль не реже 1 раза в 7 дней. Если через 4 недели состояние не улучшилось или через 8 недель эффект лечения остается неполным, следует заменить антидепрессант или направить больную к психиатру. При внезапном прекращении приема после длительного лечения возможно развитие синдрома отмены. Во избежание рецидива антидепрессанты следует принимать 6—12 месяцев. 3 приступа Д либо 2 приступа в сочетании с факторами риска рецидива служат показанием к постоянному приему поддерживающей дозы антидепрессанта [1, 5, 9, 12].
Если у женщины с ПД выражены тревожность, психомоторное возбуждение или заторможенность, психоз, анорексия, мания, намерения причинить вред себе или ребенку, это показания к экстренной госпитализации в психиатрический стационар [1, 4, 12, 15].
72
Вестник Смоленской медицинской академии № 4, 2009
Длительность нелеченой ПД составляет от нескольких месяцев до года. Последствия нелеченой ПД: повышение частоты случаев синдрома внезапной смерти у младенцев от матерей с ПД; расширенные суициды (вместе с ребенком); развитие в дальнейшем психосоциальных отклонений у детей [14].
Профилактика ПД делится на первичную и вторичную. Первичная профилактика включает определение возможных факторов риска у беременной, родильницы. Необходимо собрать анамнез жизни женщины, выяс-
Приложение
Госпитальная шкала тревоги и депрессии (2)
Я испытываю напряженность, мне не по себе 3 — все время 2 — часто
1 — время от времени, иногда 0 — совсем не испытываю
Т Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь
0 — совсем не испытываю
1 — иногда
2 — часто
3 — очень часто
Т Я испытываю страх, кажется, будто что-то ужасное может вот-вот случиться
3 — определенно, это так, и страх очень сильный 2 — да, это так, но страх не очень сильный
нить наследственность и социальную ситуацию, провести психопрофилактическую подготовку к родам, рекомендовать рациональный режим дня и ночи. Вторичная профилактика необходима при наличии Д в анамнезе: следует следить за самооценкой женщины; провести консультирование семьи по распределению домашних обязанностей; рекомендовать близким уделять женщине больше внимания; своевременно обращаться за помощью к психиатру или семейному врачу при появлении настораживающих симптомов [1, 4, 7, 12].
1 — иногда, но это меня не беспокоит
0 — совсем не испытываю
Т Я испытываю неусидчивость, словно мне постоянно нужно двигаться
3 — определенно, это так
2 — наверное, это так
1 — лишь в некоторой степени это так
0 — совсем не испытываю
Т Беспокойные мысли крутятся у меня в голове
3 — постоянно
2 — большую часть времени
1 — время от времени, не так часто 0 — только иногда
Т У меня бывает внезапное чувство паники
3 — очень часто
2 — довольно часто
Таблица 1. Безопасность антидепрессантов, применяемых для лечения депрессии у беременных и кормящих согласно «Food and Drug Administration» [4, 6, 11, 16, 17]
Название, синонимы, дозы Группа, кат. FDA Общие свойства: в опытах на беременных крысах и кроликах неблагоприятного влияния на фертильность и плод не установлено. Проникают через плаценту и в грудное молоко. Не выявлено противопоказаний к применению в терапевтических дозах при беременности и после родов
Флуоксетин (прозак, про-флузак, продеп). От 10-20 мг утром до 60 мг/ сут. Обычная доза: 20 мг/сут или 90 мг/нед СИОЗС, С Отсутствие тератогенности наиболее подтверждено. 11% суточной дозы матери проникает в грудное молоко. Серьезных последствий для ребенка не выявлено: возможны нарушение стула, рвота, беспокойство. Из-за медленного выведения эффективен у недисциплинированных больных. Противопоказан при суицидальной настроенности
Сертралин (золофт, стимуло-тон, торин, депрефолт). От 25-50 до 200 мг/сут. Обычно 100 мг/сут СИОЗС, С Можно назначать кормящим женщинам, так как в грудном молоке обнаруживается в ничтожных концентрациях. Реже других СИОЗС вступает в лекарственные взаимодействия
Циталопрам (опра, ципра-мил). От 10-20 мг на ночь до 60 мг/сут. Обычная доза 20 мг/сут СИОЗС С На крысах и кроликах - отсутствие эмбриотоксического и тератогенного эффекта в дозах, в 4-5 раз превышающих максимальную разовую дозу для человека. Проникает в грудное молоко. Применение при беременности и кормлении грудью возможно, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода и ребенка
Пароксетин (паксил, рек-сетин). От 10 до 60 мг/сут. Обычная доза 20-30 мг утром СИОЗС С На крысах и кроликах - отсутствие тератогенного эффекта в дозах, в 2-9 раз превышающих максимальные терапевтические для человека. Применяется при беременности, если потенциальная польза превосходит возможный риск. При кормлении не рекомендуется: концентрация в грудном молоке равна плазменной
Амитриптилин Начальная доза 25-50 мг на ночь. 50-150 мг/сут амбула-торно, до 300 мг/сут стационарно ТЦА, С Проходит через плаценту. Установлен тератогенный эффект у беременных самок в концентрациях, во много раз превышающих терапевтические дозы для человека. Противопоказан в I триместре беременности. Проникает в грудное молоко. Кормление возможно при отсутствии побочных эффектов у младенца
Кломипрамин (анафранил, клофранил). 25-150 мг на ночь. Обычно 75 мг/сут ТЦА, С Проникает в грудное молоко. При кормлении не применять. Чаще других ТЦА вызывает судороги и множество других побочных эффектов
1 — не так уж часто
0 — совсем не бывает
Т Я легко могу сесть и расслабиться
0 — определенно, это так
1 — наверное,это так
2 — лишь изредка это так
3 — совсем не могу
Д Мне кажется, что я все стал делать очень медленно
3 — практически все время 2 — часто 1 — иногда 0 — совсем нет
Д То, что приносило мне большое удовольствие, и сейчас вызывает у меня такое же чувство
0 — определенно, это так
1 — наверное,это так
2 — лишь в очень малой степени это так
3 — это совсем не так Д Я не слежу за своей внешностью 3 — определенно, это так
2 — я не уделяю этому столько времени, сколько нужно 1 — может быть, я стал меньше уделять этому внимание
ЛИТЕРАТУРА
1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства / Ю.А. Александровский. — М.: Медицина, 2000. - 637 с.
2. Выявление депрессии в общей практике // КОМПАС в мире депрессии. — 2006. — № 15 (февр.). — С. 4.
3. Глушков Р.Г., Андреева Н.И., Алеева Г.Н. Депрессии в общемедицинской практике // Рус. мед. журн. — 2005. — № 12. — С. 858—860.
4. Диагностика и лечение депрессии у женщин: Рекомендации Бостонской больницы «Brigem and Wоmens», 2001 // Стандарты мировой медицины. — 2004. — № 1. — С. 24—30.
5. Дороженок И.Ю. Клинико-терапевтические аспекты депрессивных расстройств в общеврачебной практике / И.Ю. Дороженок. — М., 2007. — 24 с.
6. Лекарственные средства / Под ред. Р.У. Хабриева, А.Г. Чучалина — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 800 с.
7. Никишова М.Б. Послеродовая депрессия / М.Б. Никишова // Психофармакология депрессии, 2007. — № 9. — С. 19—21.
8. Депрессивные расстройства в общемедицинской практике по данным исследования КОМПАС: взгляд кардиолога / Р.Г. Органов [и др.] // Кардиология. — 2005. — № 8. — С. 38—44.
9. Организационная модель помощи лицам, страдающим депрессиями, в условиях территориальной поликлиники: Методические рекомендации. — М.: Медиа-Сфера, 2004. — 24 с.
10. Погосова Н.В. Депрессивные расстройства у женщин / Н.В. Погосова // КОМПАС в мире депрессии. — 2005. — Июнь. — С. 1—2.
11. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 1056 с.
12. Смулевич А.Б. Депрессии в общемедицинской практике / А.Б. Смулевич. — М.: Медицина, 2000. — 276 с.
13. Топчий Н.В. Депрессии в практике семейного врача / Н.В. Топчий // Вестник семейной медицины. — 2006. — № 2. — С. 30—36.
14. Тювина Н.А. Депрессия у женщин. Клинические случаи / Н.А. Тювина. — М., 2004. — 17 с.
15. Ушкалова А.В. Депрессии в общесоматической практике: эпидемиология, скрининг, диагностика и фармакотерапия / А.В. Ушкалова // Фарматека. — 2006. — № 7. — С. 28—36.
16. Энциклопедия лекарств. — Вып. 14 — М.: ООО РЛС — 2007. — 1440 с.
0 — я слежу за собой так же, как и раньше Д Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином событии смешное
0 — определенно, это так
1 — наверное,это так
2 — лишь в очень малой степени это так
3 — совсем не способен
Д Я считаю, что мои дела (занятия, увлечения) могут принести мне чувство удовлетворения
0 — точно так же, как и обычно
1 — да, но не в той степени, как раньше
2 — значительно меньше, чем обычно
3 — совсем так не считаю Д Я испытываю бодрость 3 — совсем не испытываю 2 — очень редко
1 — иногда
0 — практически все время
Д Я могу получить удовольствие от хорошей книги, радио- или телепрограммы
0 — часто
1 — иногда
2 — редко
3 — очень редко
