CC BY
119
Последствия воздействия внешних причин на демографические процессы в Беларуси
Антипова С.И.1, Антипов В.В.2, Савина И.И.1
1РНПЦ медицинских технологий, информатизации, управления и экономики здравоохранения, Минск, Беларусь 21осударственное предприятие «Медицинский центр-МТЗ», Минск, Беларусь
Antipova S.I., Antipov V.V., Savina I.I.
Republican Scientific Practical Center for medical technologies, informatization, management and economics of health care, Minsk, Belarus
2Medical Center of Minsk Tractor Plant, Minsk, Belarus
Influence of external factors on demographic processes in Belarus
Резюме. Проведен углубленный анализ заболеваемости и смертности от внешних воздействий в Беларуси в динамике и за последние годы. Учтены возрастные аспекты отдельных нозологических форм поражений, показаны региональные различия и различия у городского и сельского населения по уровням заболеваемости, смертности, летальности. Показаны правовые проблемы в определении насильственной смерти. Дана статистика зарегистрированных случаев алкогольного опьянения в случаях смерти.
Ключевые слова: внешние воздействия, травмы, отравления, заболеваемость, смертность, летальность, насильственная смерть, ненасильственная смерть, самоубийства, убийства, повреждения с неопределенными намерениями.
Медицинские новости. — 2014. — №5. — С. 16-24. Summary. There was done a deep analysis of morbidity and mortality from external factors in Belarus over the latest years. There are given age accents of certain nosological lesions; there are showed regional differences and differences in rural and urban population in the levels of morbidity, mortality and lethality. There are showed legal problems of violent death determination. There is the statistics of death cases connected with the registered cases of alcohol intoxication.
Key words: external factors, injuries, poisoning, morbidity, mortality, lethality, violent death, not violent death, suicide, murder, damage with uncertain intentions.
Meditsinskie novosti. - 2014. - N5. - P. 16-24.
Внешние причины - одна из трех главных составляющих высокого уровня смертности в Беларуси. К внешним причинам, приводящим к заболеванию и/ или смерти, относятся причины, вызванные не болезнями, а различными внешними воздействиями - физическими, термическими, химическими и пр. Они бывают неумышленными (несчастные случаи, связанные с транспортным движением или вызванные огнем; утопления; отравления; падения), умышленными (убийства и самоубийства), выделяются также повреждения с неопределенными намерениями. Последствия внешних воздействий на человека можно отнести по их сути к предотвратимым причинам заболеваемости и смерти.
В современной классификации МКБ-10 внешние причины заболеваний и смерти представлены в двух классах - XIX и ХХ. В классе XIX «Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин» медицинские состояния оформлены как диагноз заболевания и/или смерти, независимо от того, как получена травма, группировки болезней даны по анатомическому принципу.
ХХ класс называется «Внешние причины заболеваемости и смертности», где определено, как получена травма, заболевание. В соответствии с «Руководством
по кодированию причин смерти», классы XIX и XX всегда используются вместе. При этом класс «Внешние причины заболеваемости и смертности» является приоритетным из этих двух классов, т.к. профилактика травм и отравлений лежит в ликвидации внешних причин. «В статистике смертности коды внешних причин следует использовать для кодирования первоначальной причины смерти, если состояние, приведшее к смерти, относится к XIX классу. Разработку причин смертности рекомендуется проводить в соответствии с рубриками классов XIX и XX, в международной практике считается, что предпочтение должно быть отдано рубрикам XX класса» [1]. Внутреннюю структуру ХХ класса образуют блоки и рубрики, которые указывают на конкретные причины события, приведшего к заболеванию и/или смерти.
Изучение ежегодной событийности травм, отравлений и других внешних воздействий должно проводиться с целью выявления детерминирующих их факторов и возможной предотвратимости этих ситуаций и событий или управляемости возможными факторами ситуационных рисков.
В процессе работы нами использовались данные о заболеваемости в Беларуси и регионах из ежегодных официальных статистических сборников Ми-
нистерства здравоохранения Республики Беларусь «Здравоохранение в Республике Беларусь» за 1992-2011 гг., данные о заболеваемости взрослых - из ежегодной статистической отчетной формы-1 «Заболеваемость», детей - из ежегодной статистической отчетной формы-1 «Дети», данные о числе случаев смерти -из ежегодной статистической формы С51 «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти», половозрастная численность населения для статистических расчетов - по данным Национального комитета по статистике. Методы исследования - статистический, расчет показателей, стандартизация показателей, хронологический, аналитический, графический.
Динамика зарегистрированной лечебно-профилактическими организациями (ЛПО) республики заболеваемости населения в целом и взрослого населения вследствие воздействия внешних факторов представлена на рис. 1. Как видно из графика, заболеваемость формируется в основном за счет взрослого населения. Заболеваемость детского населения 0-17 лет имеет свои особенности в разных возрастных категориях (рис. 2). Заболеваемость населения в целом имеет тенденцию к росту со среднегодовым темпом прироста +0,9%, взрослого населения +1,6%. В детском
Рисунок 1
адоэ юоэ том
6003
яхю -юоо
3003 2003 1000 о
Динамика зарегистрированной заболеваемости населения Беларуси в целом и взрослого населения вследствие воздействия внешних причин за 1988-2012 гг. (на 100 тыс.)
-Реальная заболеваЕмость
зарегистрированная заболеваемость
Взрослые 13+ лег
- Линейная (Ргальная заболеваЕмость)
Рисунок 2
Динамика заболеваемости детского населения Беларуси в разных возрастах вследствие воздействия внешних причин за 2005-2012 гг. (на 100 тыс. соответствующего возраста)
возрасте самая высокая подверженность влиянию внешних факторов на состояние здоровья в последние годы наблюдается в возрасте 10-14 лет.
Взрослые также неоднозначно подвержены влиянию внешних факторов в силу социальной принадлежности к трудоспособной части населения или к лицам старше трудоспособного возраста (пенсионеры): уровень подверженности внешним воздействиям выше у трудоспособного населения (рис. 3).
В целом в Беларуси ежегодно заболевают от внешних воздействий 800 000 -760 000 человек, погибают более 11 500.
В структуре зарегистрированной заболеваемости от всех причин доля внешних воздействий (травм, отравлений и др.) колебалась в 1988-2012 гг. от 11,8% в 1988 г. до 9,1%, в 2012 г.; взрослого населения - с 17,1% в 1988 г. до 13,6% в 2012 г. В возрастном аспекте в среднем за ряд лет доля травм и отравлений в заболеваемости в целом имела существенные различия (табл. 1).
Статистическая сторона проблемы заболеваемости вследствие внешних воздействий несовершенна - по аналогии и на примере с ситуацией учета заболеваемости острым отравлением алкоголем [2] данные заболеваемости в сопоставлении со смертностью вызывают предположение о недоучете случаев травм и острых отравлений в статистике заболеваемости. То есть вероятен недоучет несчастных случаев, которые закончились смертью в реанимации больниц или вне лечебного учреждения. Очевидно, что в заболеваемости отражены только случаи выживших после драматического события. На основании этого считаем оправданным анализировать за-
болеваемость вследствие внешних воздействий как сумму выживших и умерших (см. рис. 1), поскольку это реальная заболеваемость, и она несколько выше зарегистрированной.
Влияние внешних факторов отличается ситуационной непредсказуемостью заболеваемости или смертности, зависит от образа жизни, поведенческих особенностей, природных и техногенных ситуаций. Характер многолетней динамики заболеваемости и смертности вследствие внешних воздействий определяется в основном причинами, неупорядоченными во времени (случайные факторы, вызывающие нерегулярные, спорадические колебания интенсивности заболеваемости отдельными нозологическими формами болезней (стрессовые ситуации, аварии, пожары, случайные отравления и др.)). Влияние других причин, действующих постоянно на протяжении многих лет и определяющих многолетнюю тенденцию (рост, снижение, стабилизацию), и причин, действующих периодически и тем самым определяющих циклические колебания, кажется неприемлемым в анализе многолетней динамики заболеваемости и смертности от несчастных случаев. Тем не менее нами проведен анализ многолетней периодичности с использованием метода автокорреляции для фильтрации случайных процессов. На рис. 4 представлены волны периодичности многолетней динамики заболеваемости вследствие внешних воздействий в Беларуси за 1988-2012 гг. Периодичность подъемов (спадов) заболеваемости в 5-6 лет дает волнообразную кривую этого процесса в многолетней динамике рассматриваемого периода. То есть имеются какие-то внутренние силы, определяющие периодич-
ность подъемов и спадов интенсивности влияния внешних факторов на людей -скрытые (невыявленные) закономерности случайных событий.
Чтобы сделать более достоверные выводы о спектре негативных последствий влияния внешних факторов, мы рассчитали средние показатели за ряд лет по значимым нозологическим формам в зависимости от возрастной категории пострадавших (см. табл. 1). Основными последствиями воздействий являются травмы: ежегодно 84-86% всего класса. При этом переломы составляют 62-63% от всех травм.
Для младенцев опасны травмы головы и шеи, конечностей, ожоги; в возрастных категориях от 1 до 17 лет - травмы конечностей, головы и шеи, ожоги. При этом среди подростков 15-17 лет юноши страдают от внешних воздействий почти в 2 раза чаще девушек, по отдельным нозологиям - от 1,4 до 3,2 раз. А отравления лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами (кроме отравлений алкоголем) у девушек случались в 1,5 раза чаще. Тревожит факт регистрации случаев отравлений, в том числе отравлений алкоголем, начиная с возраста 1-4 года. В структуре зарегистрированной заболеваемости вследствие воздействия внешних факторов не редкость последствия проникновения инородного тела через естественные отверстия - в основном это случаи проникновения инородных тел в дыхательные пути.
По многим нозологиям класса внешних причин заболеваемость в социально активном трудоспособном возрасте выше, чем у населения пенсионного возраста (см. табл. 1).
Рисунок 3
Динамика зарегистрированной заболеваем ости взрослого населения Беларуси вследствие воздействия внешних причин за 2008-2012 гг. (на 100 тыс. соответствующего населения)
На статистические показатели региона могут влиять возрастной фактор
(удельный вес в структуре населения детей 0-17 лет, лиц трудоспособного и
пенсионного возрастов), фактор удельного веса сельских и городских жителей
Таблица 1 Структура зарегистрированной заболеваемости вследствие воздействия внешних факторов в разных возрастных категориях населения Беларуси: детей 0-17 лет за 2005-2012 гг., взрослых - за 2008-2012 гг. (в среднем на 1000 чел.)
Структура заболеваемости Возрастная категория, лет
до 1 года 1-4 5-9 10-14 15-17 взрослые
всего юноши девушки трудоспособные пенсионеры
2005-2012 гг. 2008-2012 гг.
Все болезни 1738,5 2531,3 1657,4 1287,4 1313,4 1299,1 1340,7 649,9 487,6
Удельный вес класса XIX в структуре заболеваемости 1,2 2,4 4,3 9,1 7,6 9,4 4,7 13,5 10,4
Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин 21,2 59,5 70,6 116,8 100,1 122,7 63,5 87,7 50,9
в том числе: травмы головы и шеи (из них травмы глаза и глазницы) 6,6 15,4 13,4 11,0 10,2 10,6 4,9 9,6 4,4
0,1 0,3 0,5 0,5 0,6 1,0 0,4 1,4 0,6
травмы грудной клетки 0,1 0,4 1,3 2,4 2,1 2,7 1,1 7,9 6,4
травмы живота, нижней части спины, поясничного отдела позвоночника и таза 0,1 0,6 1,6 2,9 1,5 2,2 1,4 1,9 1,3
травмы конечностей (из них переломы конечностей) 2,0 28,5 23,1 46,4 60,4 73,0 34,7 56,1 30,8
0,6 8,7 8,3 14,9 12,9 17,3 5,4 14,7 11,2
травмы, захватывающие несколько областей тела 0,04 0,2 0,2 0,5 0,3 0,4 0,2 0,5 0,4
последствия проникновения инородного тела через естественные отверстия 0,4 1,8 1,1 0,9 0,6 0,8 0,4 3,8 1,4
термические и химические ожоги 3,4 5,4 2,2 1,7 1,9 1,6 1,2 3,5 1,8
отморожения - - - - - - - 0,2 0,1
отравления лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами 0,3 0,9 0,2 0,1 0,2 0,1 0,3 0,1 0,04
токсическое действие веществ, преимущественно немедицинского назначения (из них отравление алкоголем) 0,2 0,4 0,2 0,3 0,3 0,3 0,2 0,4 0,3
0,0 0,01 0,01 0,1 0,2 0,2 0,1 0,1 0,1
последствия травм, отравлений, другие воздействия внешних причин 0,1 0,1 0,2 0,1 0,3 0,4 0,2 0,4 0,2
Таблица 2| Скорректированная зарегистрированная средняя заболеваемость населения вследствие воздействия внешних факторов за 2008-2012 гг. (на 100 тыс.) и относительный риск заболеваемости в регионах
Регион Скорректированная средняя заболеваемость Относительный риск RR
класс XIX ожоги травмы конечностей отравления алкоголем травмы множественные* класс XIX ожоги травмы конечностей отравления алкоголем травмы множественные*
г. Минск 10174,4 331,7 6024,8 11,4 219,3 1,3 1,1 1,2 0,8 2,2
Брестская обл. 6635,1 243,3 4094,3 7,5 102,1 0,8 0,8 0,8 0,5 1,0
Витебская обл. 6371,6 298,5 4052,1 18,6 66,1 0,8 1,0 0,8 1,3 0,7
Гомельская обл. 7219,7 302,2 4512,6 15,7 91,1 0,9 1,0 0,9 1,1 0,9
Гродненская обл. 7720,8 286,7 5059,4 10,9 26,0 1,0 0,9 1,0 0,8 0,3
Минская обл. 6200,6 293,9 3851,6 14,3 64,9 0,8 1,0 0,8 1,0 0,6
Могилевская обл. 8933,6 348,0 6311,6 18,4 54,5 1,1 1,1 1,3 1,3 0,5
Республика Беларусь 7807,5 308,3 4925,8 14,1 100,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0
П р и м е ч а н и е : * - травмы множественные, переломы позвоночника, неуточненной локализации и прочие последствия внешних воздействий.
(доступность медицинской помощи для сельских жителей ниже, чем у городских, в основном из-за территориальных и транспортных проблем).
С целью более корректного сравнения заболеваемости и смертности населения регионов республики в разные годы мы провели формальные расчеты с поправками интенсивного показателя на факторы структуры населения, используя принцип прямой стандартизации, где за стандарт взят состав населения Беларуси в целом. Такой выбор оправдан, по нашему мнению, тем, что дает возможность нивелировать в определенной мере различия регионов в структуре населения. Динамика заболеваемости в регионах характеризуется однонаправленностью процесса, то есть в пределах республики на заболеваемость населения влияют
одни и те же причины и силы (медико-биологические, социальные, экономические, экологические, культурологические, поведенческие, санитарно-гигиенические и др.). Частота случаев травм, отравлений и других последствий внешних воздействий у населения регионов Беларуси в целом колеблется по годам и несколько различается. Чтобы объективизировать региональные различия, мы посчитали целесообразным сравнивать средние показатели зарегистрированной в ЛПО заболеваемости за 2008-2012 гг., скорректированные по стандарту населения Беларуси (табл. 2). О различиях можно судить по относительному риску (RR -relative risk) - по сравнению со среднереспубликанским показателем. При этом достоверность различий имеется при RR <0,9 и RR >1,1.
Анализируя табл. 2, следует отметить достоверно более низкий риск заболеваемости по классу в целом в Брестской, Витебской и Минской областях и более высокий в городе Минске и Могилев-ской области. Частота ожогов ниже в Брестской области; травм конечностей -в Брестской, Витебской и Минской областях; отравления алкоголем - в Минске, Брестской и Гродненской областях, выше в Витебской и Могилевской; травмы множественные, неуточненной локализации и прочие последствия внешних воздействий чаще регистрировались в Минске, реже - в Витебской, Гродненской, Минской и Могилевской областях.
Смертность населения от воздействия внешних факторов за период 1991 -2012 гг. в целом по республике возрастала со среднегодовым темпом прироста
Рисунок 5
Динамика смертности в регионах Беларуси от внешних воздействий за 1991-2012 гг. (на 100 тыс.)
Рисунок 6
Различие в смертности городского и сельского населения Беларуси в 2004-2012 гг.; стандартизованный показатель (на 100 тыс.)
Рисунок 7
Повозрастная смертность городского и сельского населения Беларуси в 1999 и 2012 г. (Г - город, С - село; на 100 тыс. соответствующего возраста)
Рисунок 8
| Повозрастная смертность мужского и женского населения Беларуси в 1999 и 2012 г. (М - мужчины, Ж - женщины; на 100 тыс. соответствующего возраста)
+0,6%, отличающимся в регионах: +1,2% в Минской области, +1,1% в Гродненской, +0,9% в Гомельской и Могилевской, +0,8% в Брестской и Витебской областях и -0,7% (снижение) в Минске. Динамика представлена на рис. 5. Смертность за 2005-2012 гг. снижалась в среднем по Беларуси на 4,5% в год.
Значительная разница в смертности городского и сельского населения подтверждена нами стандартизованными показателями (по европейскому стандарту населения), при этом превышение смертности сельского населения над смертностью городского высоко достоверно: 1 в регионах составило от 12,4 до 28 (рис. 6).
Повозрастная смертность городских и сельских жителей также несколько различалась как по уровню и годам, так и по возрастному «горбу» наивысшей (избыточной) смертности: у сельского населения - 50-54 года в 1999 г. и 55-59 лет
в 2012 г., у городского населения - 55-59 лет и 50-69 лет соответственно (рис. 7).
Повозрастная смертность мужчин и женщин значительно отличается по своему уровню, возрастной максимум обеих кривых - 55-59 лет (рис. 8).
Возрастной риск фатальности транспортных травм возрастает с переходом детей «во взрослое население» (рис. 9). Неупорядоченные годовые кривые смертности говорят о доле случайности событий. Наблюдается ежегодное снижение интенсивности трагизма, связанного с транспортом.
Возрастной «горб» избыточной смертности от отравления алкоголем несколько сместился: с 55-59 лет в 2005 г. к 50-54 годам в 2012 г. (рис. 10), наметилось снижение частоты ежегодно регистрируемого фатального отравлением алкоголем. Есть случаи смерти от отравления алкоголем в возрасте 10-14 лет.
Случаи насильственной смерти учитываются в отчетной форме С51 как самоубийства, убийства, повреждения с неопределенными намерениями. Самоубийства совершались во всех возрастных группах населения начиная с возраста 10-14 лет (рис. 11), в отдельные годы были случаи самоубийства в возрасте до 10 лет. Частота суицидов в целом ежегодно снижается. Возраст наибольшего риска подверженности суицидальному поведению - 35-69 лет.
Повозрастная кривая смертности от убийств имеет более высокие уровни в раннем детском возрасте и в 25-64 года, снижение наблюдалось в 2005-2012 гг. (рис. 12).
Повреждения с неопределенными намерениями несут на себе тень какой-то юридической недосказанности или не-довыявленности. Наносятся во всех возрастах, повозрастная кривая по своему контуру (пик в раннем детском возрасте и во взрослом) более близка к контуру
кривой убийств (рис. 12, 13). Возрастной риск - 50-64 года.
Снижение числа смертей, отнесенных в статистике к насильственным, можно отметить по данным 1999 и 2012 гг. во всех возрастах (табл. 3). Несомненно, что всем случаям смерти от внешних воздействий должна даваться юридическая (правовая) трактовка их причины по характеру - насильственная или ненасильственная смерть.
Аналогичная ситуация с определением характера насильственной смерти как самоубийства, убийства, повреждения с неопределенными намерениями имеет место в России. Следует отметить, что каждая страна старается скрыть ситуацию по уровню самоубийств. Весьма вероятно, что часть убийств относится к числу повреждений с неопределенными намерениями. Высокий коэффициент смертности от этой группы причин занижает показатели смертности от
других причин. Снижение смертности от убийств с одновременным ростом смертности от повреждений с неопределенными намерениями наталкивает на мысль, что часть убийств, отражавшихся раньше в статистике как «убийства» теперь проходит под этой рубрикой [3, 4]. Нельзя исключить в этой рубрике и самоубийства.
Частота смертей от падений повышается к пожилому возрасту, особенно в возрасте 60-69 лет. Наибольший риск утопления - в молодом возрасте (20-49 лет), удушения - у детей до 5 лет и взрослых 50-64 лет. Гибель при пожарах повышается к возрасту 50-64 года. Смерть от всех других случаев отравления ядовитыми веществами в сумме со всеми
Таблица 3 | Число случаев насильственной смерти в Беларуси в 1999 и 2012 г.
Год Самоубийства Убийства Повреждения с неопределенными намерениями
всего из них всего из них всего из них
дети до 14 лет 1559 лет 60+ лет дети до 14 лет 1559 лет 60+ лет дети до 14 лет 1559 лет 60+ лет
1999 3408 26 2602 780 1123 14 905 204 2135 22 1492 621
2012 1949 6 1442 499 391 5 311 75 1878 20 1353 525
Таблица 4 Средние показатели смертности от несчастных случаев в Беларуси за 2005-2012 гг.
МКБ - 10 На 100 тыс. населения В процентах
совокупного трудоспособного старше трудоспособного % от класса % патолого-анатомических исследований в состоянии алкогольного опьянения
всего трудоспособного населения старше трудоспособного
Внешние причины смерти 148,2 176,8 194,2 100,0 100,0 100,0 73,7 25,1
Случайные падения 15,6 11,4 17,5 7,1 6,6 9,0 91,6 5,4
Случайное утопление 11,1 13,8 10,6 7,4 7,8 5,5 87,9 10,8
Случайное механическое удушение 5,1 6,4 9,7 4,0 3,6 5,0 87,2 12,4
Несчастные случаи, вызванные дымом, огнем и пламенем 9,6 6,9 10,9 4,4 3,9 5,7 96,2 2,8
Все другие случаи отравления ядовитыми веществами + все другие случайные и неуточненные несчастные случаи 21,6 20,1 27,8 12,0 11,4 14,2 83,3 14,4
Транспорт 15,1 22,0 18,9 12,1 12,5 9,8 92,7 6,5
Отравление алкоголем 26,3 35,5 27,5 17,6 18,9 11,6 х 100,0
Самоубийство 29,5 32,4 32,6 17,8 18,3 16,8 х 7,8
Убийство 5,9 6,8 6,6 4,0 4,1 3,5 х 11,4
Повреждения с неопределенными намерениями 17,7 20,1 25,1 12,5 12,4 13,4 х 9,8
другими случайными и неуточненными несчастными случаями представляет довольно значительные человеческие потери, с максимумом в возрасте 50-64 года (рис. 14).
Ежегодно в Беларуси регистрировалось 7-13 случаев смерти от осложнений терапевтических и хирургических вмешательств, 8-19 случаев от огнестрельных ранений, 49-83 случая поражения электрическим током.
Оценивая ситуацию человеческих потерь от внешних воздействий в целом по данным за 2005-2012 гг., следует отметить, что в трудоспособных возрастах вклад внешних причин в показатель общей смертности и в сокращение ожидаемой продолжительности жизни увеличивается (табл. 4). Внешние причины смерти вроде бы не являются следствием внутренних изменений в организме, тем не менее внутренние заболевания могут являться причиной внешнего воздействия (например, самоубийствам могут предшествовать депрессивные состояния или другие расстройства психики, неизлечимые заболевания; неврологические за-
болевания могут стать причиной падений и т.д.); старение и ослабление организма повышает вероятность летального исхода в случае травматического или другого внешнего воздействия. Так, случайные падения, повреждения с неопределенными намерениями, несчастные случаи, вызванные дымом, огнем и пламенем, случаи отравления ядовитыми веществами и другие случайные и неуточненные несчастные случаи чаще приводят к смерти лиц старше трудоспособного возраста. В силу этого удельный вес этих нозологических форм в структуре класса выше.
Патологоанатомическое исследование умерших проводится в большинстве случаев (см. табл. 4). Заключение в органы статистики и анализа по случаям смерти от отравления алкоголем, самоубийств, убийств, повреждений с неопределенными намерениями дает судебно-медицинская экспертиза.
Многие случаи смерти от внешних воздействий происходят в состоянии или по вине алкогольного опьянения. По учтенным в статистических отчетах данным, в состоянии алкогольного опьянения то-
нет каждый 9-10-й из числа утонувших, совершается каждое девятое убийство, каждое восьмое удушение, самоубийство, каждый десятый случай повреждения с неопределенными намерениями.
Региональные различия смертности от внешних воздействий (табл. 5): отмечается достоверно более низкая смертность в Минске и Брестской области, более высокая в Витебской и Могилев-ской областях. Летальность (% умерших из числа всех подвергшихся внешнему воздействию) достоверно более низкая в Минске, более высокая в Минской и Витебской областях. В значительной мере такая ситуация, по нашему мнению, объясняется высоким удельным весом в структуре региона сельского населения.
По анатомическому принципу смертельные внешние воздействия в среднем за 2005-2012 гг. выглядят следующим образом: травмы области головы и шеи - 17,5% случаев, области грудной клетки - 3,7%, области живота - 1,9%, травмы конечностей - 1,4%, множественные неуточненные повреждения - 8,9%,
Таблица 5 Реальная заболеваемость, смертность и летальность в регионах Беларуси по классу внешних воздействий в целом (в среднем за 2005-2012 гг., на 100 тыс.)
Регион Скорректированная средняя реальная заболеваемость/ РР средней скорректированной заболеваемости Скорректированная средняя смертность / РР средней смертности Летальность, % / РР летальности
г. Минск 11063,7 1,4 100,4 0,7 0,91 0,5
Брестская обл. 6746,7 0,8 118,6 0,8 1,76 1,0
Витебская обл. 6126,3 0,8 174,7 1,2 2,85 1,6
Гомельская обл. 7367,8 0,9 143,8 1,0 1,95 1,1
Гродненская обл. 8013,4 1,0 152,3 1,1 1,90 1,1
Минская обл. 6280,1 0,8 134,2 0,9 2,14 1,2
Могилевская обл. 9565,8 1,2 168,3 1,2 1,76 1,0
Республика Беларусь 8075,0 1,0 142,1 1,0 1,76 1,0
инородное тело - 3,5%, ожоги, отморожения - 1,9%, неблагоприятные реакции на химические и биологические вещества - 29,5%, все другие и неуточненные травмы и другие последствия внешних факторов - 31,6% случаев.
При разном уровне ежегодной смертности вклад внешних причин в изменение ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ) соответственно меняется. Степень влияния каждой причины смерти на показатель ОПЖ - это элиминированный резерв смертности (ЭРС). ЭРС от внешних воздействий - это разница между показателем ОПЖ, рассчитанным по общим коэффициентам смертности, и показателем, рассчитанным по коэффициентам смертности без учета смертности от внешних воздействий. Уровень смертности мужчин и женщин соответственно дает разный ЭРС (табл. 6). Снижение ЭРС обусловлено снижением смертности в 2005-2012 гг.
Масштабы проблемы
Глобальное бремя и смертность от внешних воздействий имеется во всех странах и регионах. На травмы приходится около 10% общей глобальной смертности в мире. Утопление является третьей по значимости причиной смерти от непреднамеренных травм: на него приходится 7% всех случаев смерти, связанных с травмами. Самые высокие показатели смертности от утопления в мире отмечаются среди детей в возрасте до 5 лет [5].
По данным ООН, статистика по убийствам в разных странах разительно отличается. Наиболее высокие показатели в Латинской Америке: Гондурас - 82,1 на 100 тыс. населения, Сальвадор - 66, Венесуэла - 49, Бразилия - 22,7. На фоне снижения числа зарегистрированных убийств в Беларуси остается высоким такой косвенный показатель, как коли-
чество пропавших без вести. На 1 июля 2011 г., по данным Генпрокуратуры, не установлено местонахождение 2 344 человек [6].
В мировой статистике каждый год кончают жизнь самоубийством 1,1 млн человек. В официальную статистику самоубийств попадают только явные случаи суицида, поэтому число реальных самоубийств значительно превосходит официальные цифры: считается, что ежегодно в мире кончают с собой более 4 млн человек. По мнению судебных экспертов, причиной большинства так называемых «смертей от несчастного случая» (передозировка лекарственных препаратов, аварии на дорогах, падение с высоты и т.д.) на самом деле являются суициды. Кроме того, 19 млн человек ежегодно совершают неудачные попытки самоубийства. При этом только один из четырех тех, кто совершил попытку самоубийства и остался жив, соприкасается с профессиональным здравоохранением. Число завершенных самоубийств среди мужчин в среднем в 4 раза больше, чем среди женщин, в возрасте 65-85 лет - уже в 6-9 раз. Женщины пытаются покончить с собой в 4 раза чаще, чем мужчины, но выбирают способы, которые значительно реже приводят к смерти. По итогам 2011 г. вОз отмечен высокий и очень высокий уровень самоубийств (свыше 20 человек на 100 тыс. населения): Литва - 31,5, Корея - 31,2, Казахстан - 30,0, Белоруссия - 25,3, Венгрия - 24,6, Япония - 23,8, Латвия - 22,9, Китай - 22,2,
Россия - 21,4, Украина - 21,2. Средний уровень (от 10 до 20 самоубийств на 100 тыс. населения): Финляндия - 19,3, Эстония - 18,1, Франция - 16,3, Молдова - 17,4, Польша - 14,9, Куба - 12,3, Канада - 11,3, США - 11,8. Низкий уровень (до 10 самоубийств в год на 100 тыс. населения): Австралия - 9,7, Германия - 9,5, Италия - 6,3, Англия - 6,9, Израиль - 5,8, Грузия - 4,3, Греция - 3,5, Армения - 1,9, Азербайджан - 0,6 [7].
Доля внешних причин смерти в Беларуси выше, чем в большинстве стран Европы. Такая же ситуация в России, Литве, Словении. Сам этот разрыв свидетельствует о реализованной в других странах возможности предотвратить большую часть смертей, обусловленных внешними причинами, а значит и об огромных неиспользованных резервах снижения смертности от них [8].
Обобщая приведенные данные о внешних воздействиях на население Беларуси, считаем необходимым расставить следующие акценты:
1. Отмечается высокий уровень потерь вследствие последствий внешних воздействий (высокая смертность, высокая заболеваемость). Статистическая сторона этой проблемы несовершенна - имеет место недоучет случаев заболеваний, возможно и случаев смерти по каким-то причинам, что искажает истинность ситуации. Один из них - у лиц, умерших до получения медицинской помощи или умерших в отделениях больниц в результате травм, отравлений, термиче-
Таблица 6 Элиминированные резервы смертности вследствие внешних причин у мужчин и женщин Беларуси (число лет)
Пол 1999 г. 2004 г. 2008 г. 2011 г. 2012 г.
Мужчины 4,71 4,23 3,77 3,41 3,14
Женщины 1,40 1,40 1,14 1,04 1,01
ских воздействий, регистрируется в основном только факт смерти, но не заболевание. Все случаи смерти от внешних воздействий требуют адекватной правовой оценки, что позволит более реально оценить криминогенную обстановку в обществе с целью большей целенаправленности и действенности профилактической работы правоохранительных органов.
3. Приведенные нами факты об огромных потерях государства от заболеваний и смертности вследствие внешних воздействий даже на фоне некоторого улучшения показателей в последние годы ставит остро вопрос об активизации неиспользованных ре-
зервов снижения смертности, особенно сельского населения.
4. Существенные различия в уровне и динамике заболеваемости, смертности и летальности в регионах, а также смертности городского и сельского населения вследствие внешних воздействий свидетельствуют не только о тех или иных поведенческих особенностях населения регионов, городских и сельских жителей, но и о необходимости анализа организации своевременности оказания первой, первой медицинской и специализированной помощи при травмах и отравлениях, активных действий на межведомственном уровне. Огромное значение приобретает не-
обходимость обучения и повышения знаний населения всех возрастов по оказанию взаимопомощи и самопомощи при несчастных случаях и неотложных ситуациях.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Руководство по кодированию причин смерти. -М.: ЦНИИОИЗ. - 2008. - С.10, 42.
2. Проблемы заболеваний и причин смерти, ассоциированных с алкоголем, в Беларуси / С.И. Антипова [и др.] // Медицина. - 2011. - №1. - С.35-40.
3. (http://demoscope.ru/weekly/2013/0539/tema01.php)
4. http://mkb-10.com/index.php?pid=21127
5. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs347/ru/
6. http://bdg.by/news/world/16194.html
7. http://www.lossofsoul.com/index.htm
8. http://demoscope.ru/weekly/2012/0527/tema01.php
Поступила 24.06.2013 г.
Судебно-медицинские данные о качестве медицинской помощи населению Республики Беларусь по результатам выполненных экспертиз
Forensic medical data on the quality of medical help in Belarus according to the results of expertise
Проанализировано 374 экспертных заключения по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников. Полученные данные свидетельствуют о том, что в значительной части случаев (более 36%) неблагоприятный исход заболеваний и травм в той или иной степени связан с дефектами в диагностике и лечении.
В оценке качества медицинской помощи населению республики определенное значение имеют судебно-медицинские экспертизы по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников или так называемые «врачебные» экспертизы. Их доля в структуре выполненных судебно-медицинских экспертных исследований достаточно велика и составляет от 29 до 40%. Рост количества «врачебных» дел не является прямым свидетельством снижения качества медицинской помощи. В большей степени этот рост обусловлен возрастающей юридической и медицинской грамотностью населения, о чем можно судить хотя бы по содержанию жалоб и заявлений, которые послужили поводом для проведения прокурорской проверки или для возбуждения уголовного дела, а также по растущему коли-
честву гражданских исков к лечебным учреждениям.
Экспертизы по «врачебным» делам являются, пожалуй, сложнейшим видом экспертных исследований, даже не столько в техническом (хотя и это немаловажно), сколько в морально-этическом плане. Ведь оценке подлежат действия, которые должны были принести больному облегчение и выздоровление, а повлекли, по тем или иным причинам, страдания и смерть. Экспертная комиссия должна объяснить следователю или суду смысл тех или иных действий лечащего врача, оценить результаты проведенных исследований и манипуляций, выявить объективные и субъективные причины недостатков в ходе лечебно-диагностического процесса, помочь правильно квалифицировать происшедшее. В каждом случае необходимо выяснить, что послужило причиной неблагоприятного исхода заболевания или травмы: объективно обусловленное заблуждение медицинского работника, несчастный случай или же недобросовестное отношение к своим обязанностям. И хотя юридическая оценка в каждом случае дается следователем, основой для нее служит должным образом мотивированное мнение компетентной экспертной
комиссии. Это мнение формируется в результате доскональнейшего анализа всех материалов, изучения большого объема специальной литературы, выполнения целого ряда исследований с использованием самых современных методик и оборудования, участия в работе экспертных комиссий ведущих специалистов в соответствующих областях медицины.
Наибольшее количество «врачебных дел» касалось деятельности врачей-хирургов всех профилей, акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, врачей и фельдшеров станций скорой медицинской помощи. Это и понятно, ведь врачам именно этих специальностей чаще приходится встречаться с неотложными состояниями, требующими безотлагательного принятия решений, выполнения экстренных оперативных вмешательств, то есть работать в условиях, где вероятность диагностической или технической ошибки наиболее высока, а сама патология характеризуется высоким риском развития осложнений и неблагоприятных исходов. Реже претензии предъявлялись врачам-терапевтам, педиатрам, стоматологам, инфекционистам. Появление в этом перечне врача-косметолога вначале расценивалось как
