CC BY
90
ВЕСТН. МОСК. УН-ТА. СЕР. 6. ЭКОНОМИКА. 2009. № 6
Е.В. Егоров1,
профессор экономического ф-та МГУ имени М.В. Ломоносова
ПОЛИТИКА РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
В СОВРЕМЕННОЙ РОССИИ
Статья посвящена разработке комплексного подхода к развитию здравоохранения в России. Выделяются наиболее значимые причины смертности населения страны, а также важнейшие принципы организации и развития здравоохранения РФ. Особое внимание уделяется разработке целевых комплексных программ борьбы с важнейшими классами заболеваний и концепции развития здравоохранения страны до 2020 г.
Ключевые слова: комплексный подход, здравоохранение, основные причины смертности, принципы организации и развития, целевые комплексные программы, концепция развития здравоохранения.
The author of article presents of complex approach to the health care development in Russia, main principles of its organization and development, the most important causes of population mortality in our country. He gives the special to working out of complex programs aimed to reduce the most important diseases mortality rate and also to elaboration of the health care system development conception in Russia to 2020.
Key words: complex approach, health care, main causes of mortality, principles of organization and development, aim complex programs, health care system development conception.
Здоровье населения страны служит наиболее ярким и комплексным показателем условий и качества жизни, поэтому интерес к проблемам здоровья нации постоянно растет. Изучение общественного здоровья стало объектом интересов экономистов, врачей, политологов, социологов и других специалистов.
Здравоохранение призвано обеспечивать гарантии социальных прав граждан на жизнь, сохранение, охрану и восстановление здоровья.
Обществом здравоохранение воспринимается как неотъемлемая составляющая уровня и качества жизни, играющая важную роль в экономическом развитии государства, обеспечивающая воспроизводство и качество трудовых ресурсов, создающая базу для устойчивого социально-экономического роста. Система здравоохранения государства является одним из главных элементов, обеспечивающих национальную безопасность страны.
1 Егоров Евгений Викторович, e-mail: egorov@econ.msu.ru
В задачах, сформулированных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) по достижению здоровья в XXI столетии, определено, что охрана здоровья — это совокупность совместных мер, которые принимаются на уровне общества и направлены на усиление общественного контроля над факторами, обусловливающими здоровье населения. Успех реформ в здравоохранении РФ определяется единой научно обоснованной политикой, содержащей пути выхода из кризиса общественного здоровья. Здравоохранение, являясь комплексной социально-экономической системой, чутко реагирует на все изменения, связанные с реформированием государственных, общественных и хозяйственных структур, определяющих жизнедеятельность населения.
Современный этап развития характеризуется возникновением новых инфекционных заболеваний в сочетании с неинфекционными болезнями, а также последствиями для здоровья глобальных экологических изменений. И главной проблемой для России является демографический кризис, который проявляется в депопуляции и ухудшении качественных характеристик населения РФ (рост заболеваемости, инвалидности, социальной деградации и т.д.). Для повышения уровня здоровья населения РФ необходимо динамичное развитие всех направлений охраны здоровья. Это возможно лишь при их одновременной ресурсной поддержке.
При рассмотрении проблем организации социальной политики государства в здравоохранении прежде всего возникает вопрос о ее фундаментальных основах: характере взаимодействия общества, государства и человека при формировании здоровья нации под влиянием социальных, биологических и экономических факторов.
В решении проблем физического, психического здоровья и интеллектуального развития человека заложена одна из основ конкурентоспособности национальной экономики, экономического роста на базе новейших технологий.
Как показывает социальная и демографическая статистика, вопросы обеспечения и сохранения здоровья населения являются наиболее острыми в комплексе социальных российских проблем. По данным социологических исследований, более 80% представителей властных структур определяют проблему охраны здоровья населения как важнейшую.
Российское здравоохранение сегодня является «медициной болезней», а не «медициной здоровья». Основной акцент делается на лечении больных, удовлетворении растущих потребностей населения в медицинской помощи и развитии методик, которые продлевают физическое существование больного, но лишают его полноценной, активной и здоровой жизнедеятельности. При этом предлагаемые меры и правительственные программы в сфере здра-
воохранения пока не привели к существенному улучшению состояния здоровья населения. Комиссия Общественной палаты Российской Федерации по вопросам здравоохранения (далее Комиссия) 13 декабря 2007 г. провела общественные слушания на тему «Концепция развития здравоохранения на 2009—2019 годы». Их участниками было отмечено, что правильные задачи, поставленные в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки РФ в 1997 г., не нашли решения в связи с отсутствием стратегической цели, механизма исполнения, нормативной базы и мотивации.
В результате многие положения этой концепции остались нереализованными:
— не увеличена доля здравоохранения в ВВП до 6—7%;
— система обязательного медицинского страхования (ОМС) в финансовом плане не удовлетворила потребность населения в медицинской помощи;
— качество и доступность медицинской помощи не повысились и продолжают находиться в целом на низком уровне. Имеет место недостаточное качество диспансеризации, профилактического направления, реабилитации;
— показатели смертности, особенно от управляемых причин, по-прежнему находятся на очень высоком уровне;
— не достигнуто существенного снижения заболеваемости туберкулезом, ВИЧ и другими социально значимыми заболеваниями;
— не изменились роль и место стационарного сектора здравоохранения, показатель госпитализации населения как взрослого, так и детского не уменьшился, а, наоборот, возрос с 170—180 чел. на 1000 населения в середине 1990-х гг. до 215—222 чел. в 2005— 2006 гг.;
— в связи с общим неприятием, необоснованностью и волюнтаризмом при принятии решений не реализована программа всеобщего внедрения врачей общей практики в поликлиниках;
— не произошло существенной активизации личного участия граждан в сохранении и укреплении собственного здоровья, не создана новая модель взаимодействия государственных органов здравоохранения и населения для организации совместной деятельности по сохранению и укреплению здоровья.
Для решения этих проблем первостепенной задачей является разработка теоретических аспектов формирования политики развития здравоохранения в России и на этой основе — создание долгосрочной программы практических действий по совершенствованию организации и финансирования здравоохраненияв в целях повышения уровня здоровья населения страны.
При этом важно решить следующие вопросы:
— обосновать современные принципы политики развития здравоохранения в России;
— определить приоритеты развития системы здравоохранения в России в современных условиях;
— разработать целевые комплексные программы, направленные на существенное улучшение здоровья россиян, и обеспечить их полноценное финансирование;
— обосновать пути повышения общего уровня финансирования здравоохранения в России.
Президент РФ утвердил в 2007 г. Концепцию демографической политики России до 2025 г. Концепция принята «в целях консолидации усилий федеральных органов государственной власти, органов государственной власти субъектов Российской Федерации, органов местного и самоуправления муниципальных образований, организаций и граждан Российской Федерации по обеспечению условий для устойчивого демографического развития страны»2.
При этом важнейшими принципами современной политики развития здравоохранения в РФ являются ее нацеленность на преодоление демографического кризиса в стране, приоритетность в решении актуальных задач здравоохранения, профилактическая и реабилитационная направленность, всеобщая доступность и высокое качество медицинской помощи, необходимая ресурсная обеспеченность, эффективность использования ресурсов, повышение заинтересованности и ответственности всех субъектов (государства, работодателей, граждан) за здоровье и жизнь населения, комплексный программно-целевой подход к преодолению кризиса общественного здоровья.
Главной целью развития здравоохранения в России является преодоление депопуляции населения посредством стабилизации и снижения показателей смертности граждан от наиболее значимых видов заболеваний и социальных рисков, а также посредством повышения уровня рождаемости здоровых детей.
К основным задачам политики в области развития системы здравоохранения для охраны здоровья граждан РФ следует отнести: улучшение качества и обеспечение доступности бесплатной медицинской помощи; реализацию комплексных целевых программ, обеспечивающих санитарно-эпидемиологическое благополучие населения; создание условий для отдыха населения; формирование здорового образа жизни. Таким образом, политика развития системы здравоохранения должна быть активной, нацеленной на медицинскую и социальную профилактику заболеваемости, инвалидности и смертности населения и реабилитацию больных, а не пассивной «медициной болезней», направленной на расширение амбулаторного и стационарного лечения растущего числа больных.
2 Указ Президента Российской Федерации от 09.10.2007 № 1351 «Об утверждении Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года».
По данным Правительства РФ, рождаемость за 2007 г. выросла на 8% по сравнению с 2006 г. Отметим, что именно с января 2007 г. действуют новые программы по стимулированию роста рождаемости в стране. Но даже растущий уровень рождаемости в силу более высокой смертности не обеспечивает простого воспроизводства населения страны.
Приоритеты развития системы здравоохранения РФ в современных условиях заключаются в снижении смертности населения, и прежде всего мужчин трудоспособного возраста, от важнейших видов заболеваний (сердечно-сосудистых, онкологических) и социальных рисков (самоубийств, отравлений, травм); улучшении репродуктивного здоровья граждан и семей для обеспечения роста рождаемости здоровых детей; повышении качества первичной и доступности высокотехнологичных видов медицинской помощи; развитии санаторно-курортного обслуживания; улучшении санитарно-эпидемиологического благополучия в стране.
В 2007 г. смертность населения РФ от болезней системы кровообращения составила 56,97%, от новообразований — 13,87%, от внешних причин — 12,50% от общей смертности. Преждевременная смертность населения РФ велика и во многом обусловлена неэффективными попытками внедрения программ здорового образа жизни, медицинской и социальной профилактики.
Сложившаяся на сегодняшний день в России ситуация требует, чтобы главным приоритетом государственной политики в области здравоохранения стало сокращение тех видов заболеваний, которые дают наиболее высокие показатели инвалидности и смертности населения, а также заболеваний, имеющих особую социальную значимость в связи с кризисной демографической ситуацией в стране. Это прежде всего болезни, угрожающие репродуктивному здоровью и состоянию здоровья матерей и новорожденных; социально значимые заболевания, представляющие особую угрозу для здоровья нации в целом: СПИД/ВИЧ, алкоголизм и наркомания.
По мнению автора, современная активная политика развития здравоохранения в РФ должна включать: разработку, реализацию и приоритетное финансирование комплексных среднесрочных и долгосрочных программ борьбы с заболеваниями, наносящими наибольший ущерб жизни и здоровью населения, и аналогичных программ, обеспечивающих повышение рождаемости и улучшение репродуктивного здоровья населения; структурную перестройку системы здравоохранения с укреплением его профилактической направленности и усилением первичной медико-санитарной помощи; улучшение санитарно-эпидемиологического обслуживания и повышение безопасности жизнедеятельности населения; повышение уровня, безопасности и качества лекарственного обеспечения
учреждений здравоохранения и населения по доступным ценам; технико-технологическую модернизацию системы здравоохранения; обеспечение современными квалифицированными кадрами системы здравоохранения на основе повышения уровня оплаты труда, подготовки и систематического повышения квалификации сотрудников; повышение уровня финансирования здравоохранения с формированием системы медико-социального страхования; совершенствование законодательной базы развития здравоохранения.
На кафедре экономики социальной сферы экономического факультета МГУ имени М.В. Ломоносова (далее — кафедра) разработаны основные положения целевых комплексных программ «Снижение смертности от внешних рисков (травм, отравлений, несчастных случаев, самоубийств) на 2007—2009 гг.» и «Развитие курортного дела в России на 2007—2009 гг.» с экспертной оценкой объемов их финансирования. Сформулированы также основы концепции снижения смертности мужчин трудоспособного возраста, комплекс мер по улучшению психического здоровья граждан РФ. Предложены меры по развитию приоритетного национального проекта «Здоровье» на последующие годы с более активным участием в его реализации и финансировании субъектов РФ.
В настоящее время в Правительстве РФ разработана программа развития национального проекта «Здоровье» и демографической политики на 2009—2012 гг. В числе ее новых направлений — оказание помощи онкологическим больным, развитие здорового образа жизни, борьба с алкоголизмом и курением, информатизация системы здравоохранения.
По итогам проведенных на кафедре исследований в декабре 2007 г. защищена кандидатская диссертация на тему «Социально-экономические аспекты политики развития здравоохранения в России». Аспиранты кафедры продолжают исследования социально-экономических проблем профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в РФ, на которые приходится более половины общей смертности населения страны.
По мнению сотрудников кафедры, необходима также разработка концепции федеральной целевой программы «Снижение смертности населения трудоспособного возраста». Средняя ожидаемая продолжительность жизни в России, особенно у мужчин, очень низкая по сравнению с развитыми странами. На сверхвысокую смертность мужского населения страны в трудоспособном возрасте влияют злоупотребление алкоголем, курение, наркомания, высокий процент дорожно-транспортных происшествий, неблагоприятные условия труда и т.д. В то же время продолжается старение населения РФ, и к 2016 г. на 100 работающих будет приходиться 52—62 пенсионера, что ограничит социальные возможности государства.
Государственные гарантии по обеспечению населения бесплатной, доступной и качественной медицинской помощью во многом носят декларативный характер. Не сбалансированы объемы предоставляемых населению гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи с объемами их финансового обеспечения. Все это приводит к замещению государственных расходов на здравоохранение частными платежами населения.
Приоритетным каналом обращений за медицинской помощью становится скорая и неотложная помощь.
Вместе с тем у руководителей отечественного здравоохранения до последнего времени отсутствовали серьезные намерения увеличить объемы государственного финансирования медицинской помощи. В России за последние годы общий объем финансирования здравоохранения составлял в среднем 4,1% ВВП без учета теневых платежей, в то время как средства, выделяемые на здравоохранение в развитых странах мира, составляют в среднем 8—10% ВВП. Для нормального уровня обеспечения граждан РФ медицинской помощью необходимо, чтобы совокупные расходы на здравоохранение были не менее 6% ВВП.
Действующие в России подушевые нормативы финансирования программы государственных гарантий (ПГГ) обеспечения населения бесплатной медицинской помощью определяются в расчете на одного жителя в год, при этом численность населения страны сокращается в связи с превышением смертности над рождаемостью. В результате совокупный объем финансирования ПГГ в РФ в 2000-е гг. сокращался по отношению к растущему ВВП. По данным Минздравсоцразвития РФ и оценкам сотрудников кафедры, в 2002 г. стоимость ПГГ составляла 2,9% ВВП, в 2005 г. — 2,4% ВВП, в 2008 г. — должна была снизиться до 2,14% ВВП РФ.
На кафедре были разработаны рекомендации по повышению уровня государственного финансирования здравоохранения в России для обеспечения реализации ПГГ оказания бесплатной медицинской помощи населению страны и повышения общего уровня финансирования здравоохранения до 6% ВВП в 2008 г. При этом обоснована необходимость увеличения подушевых нормативов финансирования данной программы по сравнению с расчетами Минздравсоцразвития РФ. Предложено также решение проблемы недофинансирования платежей на ОМС неработающих граждан: финансирование медицинской помощи неработающих членов семей застрахованных трудящихся следует производить не из региональных бюджетов, а за счет введения взносов на ОМС, взимаемых с заработной платы самих работников с учетом ее реального роста. В качестве дополнительного источника финансирования государственных программ в сфере здравоохранения целесообразно
использовать часть средств, получаемых от налогообложения производства и продажи табака и алкоголя.
Сотрудники кафедры согласны с мнением Комиссии, что эффективная стратегия развития здравоохранения в РФ пока отсутствует. При этом наша позиция во многом совпадает с основными положениями формирования новой концепции, выдвинутыми Комиссией.
В отношении цели концепции мы — за ее радикальное воздействие на дальнейшую судьбу здравоохранения и нации (обеспечение качественной и доступной медицинской помощи, увеличение продолжительности жизни, снижение смертности, прежде всего от предотвратимых причин). Здравоохранение в РФ должно быть государственно-страховым, отвечать конституционным нормам, обеспечивать права граждан на охрану здоровья (профилактику, лечение, реабилитацию), доступную качественную медицинскую помощь и представлять единую национальную систему, основанную на автономии производителей лечебно-профилактических услуг. Среди основных задач в разрабатываемой концепции необходимо выделить следующие:
— определение современной законодательной базы российского здравоохранения;
— сочетание комплексного подхода с программно-целевым планированием;
— признание здоровья первейшим правом человека и народа, за которое несут равноправную ответственность государство, профессиональное сообщество и само население;
— признание развития науки и профилактики и обеспечения квалифицированной и доступной медицинской помощью населения главенствующими задачами в здравоохранении.
В структуре концепции должны быть отражены базовые функции государства, затем, исходя из них, определен тип перспективной модели здравоохранения как конечной цели реформирования, а также представлена адекватная данной цели система медицинского страхования. После этого должна быть разработана общая концепция развития здравоохранения, поэтапные планы модернизации управления и их правовое обеспечение. При этом в концепции предлагается предусмотреть четыре обязательных раздела:
1) общегосударственных задач;
2) экономико-структурный;
3) медико-организационный;
4) медицинский.
Кроме того, необходимы разделы или подразделы, формулирующие планы развития основных подсистем и служб здравоохранения и методы решения приоритетных проблем. Организационная структура и система управления медицинской помощью должны
иметь государственно-общественное управление. На государственном уровне нужна четко выстроенная вертикаль власти при одновременном расширении полномочий руководителей медицинских учреждений. Также очевидна необходимость в равноправном партнерском участии в управлении здравоохранением Российской академии медицинских наук и Российского медицинского общества при их четко определенных функциональных обязанностях.
В концепции должна быть отражена экономически обоснованная перспективная потребность здравоохранения в кадрах, модернизации материально-технической базы, а также потребность отрасли в финансировании по всем видам медицинской помощи, в том числе для обеспечения ПГГ с учетом климатогеографических особенностей регионов. Помимо этого должны быть экономически обоснованы и конкретизированы затраты, необходимые для оказания разных видов медицинской помощи, и определены возможности государства в ее финансировании (федеральный бюджет, бюджет субъектов Федерации, муниципальных образований, ОМС, ДМС, личные средства граждан).
Для оценки качества и эффективности медицинской помощи населению необходимы единые критерии, которые позволят сопоставлять оплату труда работников здравоохранения, объемы финансирования, материально-техническую базу медицинского учреждения, профессиональную подготовку персонала учреждения.
Специалисты отмечают несоответствие существующего перечня видов медицинской помощи поставленным стратегическим целям и задачам. Акцент делается на высокотехнологичной помощи, в то время как страдает первичная медико-санитарная помощь, не уделяется должного внимания профилактике и реабилитации. Значительного совершенствования требует доврачебная помощь, а также скорая и неотложная медицинская помощь. Объемы стационарной помощи сильно превосходят объемы амбулаторной. Однако сегодня по кадровому составу и материально-техническому оснащению амбулаторно-поликлинические учреждения еще не готовы взять на себя соответствующие функции больниц.
Существует необходимость определения роли и места страховых компаний в системе ОМС. Они должны разделять с государством риски в рамках этой системы, оценивать качество медицинской помощи, оказываемой застрахованным гражданам.
Эффективность системы здравоохранения, по мнению специалистов, необходимо оценивать по единым стандартизованным индикаторам. В качестве данных показателей предлагаются снижение смертности, инвалидности, заболеваемости от управляемых причин, своевременность оказания экстренной и неотложной помощи, доля обследованного с профилактической целью населения, объемы вак-
цинопрофилактики, повышение качества жизни, рациональное использование ресурсов здравоохранения, эффективность вложения средств на год дополнительно прожитой жизни или год сохраненной работоспособности. Важным критерием может стать мнение населения того или иного региона о состоянии здоровья.
Основным элементом концепции должна стать модернизация государственной статистики в области здравоохранения.
Учитывая вышеизложенное, Комиссия сочла необходимым следующее: Министерству здравоохранения и социального развития РФ — создать рабочую группу с привлечением ученых РАМН и РАН, экспертов Комиссии, Комитета Государственной Думы РФ по охране здоровья, Счетной палаты РФ и других заинтересованных лиц для разработки проекта долгосрочной концепции развития здравоохранения; Комиссии — инициировать разработку нескольких вариантов концепции развития здравоохранения с вынесением их на общественное обсуждение.
В 2008 г. проходило обсуждение проекта концепции развития здравоохранения РФ до 2020 г. широкой общественностью (научной, медицинской, населением). Для этого на интернет-сайте www. zdravo2020.ru была создана экспертная площадка открытого обсуждения концепции, куда каждый заинтересованный гражданин мог представить свои предложения и комментарии к ним. К середине декабря 2008 г. на нее поступило более 580 предложений как в целом по вариантам концепции, так и по отдельным ее приоритетным направлениям и разделам.
Данная концепция, по нашему мнению, должна опираться на утвержденную президентом РФ в 2007 г. Концепцию демографической политики России до 2025 г., а также на Стратегию и Концепцию долгосрочного социально-экономического развития России до 2020 г.
Особую роль в разрабатываемой концепции играет формирование эффективной модели первичной медицинской помощи, в которой, по мнению руководителей ЛПУ местного уровня, чрезмерный упор делается на профилактическую деятельность поликлиник и медучреждений нового типа и ослабляется их лечебная функция. Все медики регионов сходятся во мнении, что при дефиците кадров менять работающую структуру первичного звена здравоохранения, лечебная функция которого имеет первостепенное значение, нецелесообразно.
При этом отмечается, что важное значение имеет формирование программы правового обеспечения концепции, предполагающее разработку федеральных законов о государственных гарантиях по оказанию бесплатной медицинской помощи, о регулировании частной медицинской деятельности, о страховании профессио-
нальной ответственности медицинских работников, о правах пациентов, о медицинских изделиях и др.
Кроме того, в концепции особое место должно занять обеспечение населения и медучреждений лекарствами отечественного производства, что требует повысить долю продажи лекарств отечественного производства в общем объеме внутреннего рынка с 20 до 50% к 2020 г., а следовательно, необходимо ускоренно формировать современную отечественную фарминдустрию.
При формировании концепции необходимо учесть результаты пилотного проекта 2007—2008 гг., осуществляемого в 19 субъектах Федерации и направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, с учетом следующих условий его реализации:
— ориентация на конечный результат с поэтапным переходом учреждений здравоохранения, участвующих в пилотном проекте, на одноканальное финансирование через систему ОМС;
— обеспечение финансирования стационарной медицинской помощи в соответствии с нормативами финансовых затрат, рассчитанными на основе стандартов медицинской помощи, с учетом оценки качества оказанной медицинской помощи;
— осуществление на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений частичной аккумуляции средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи на основе финансирования по подушевому нормативу, и создание системы внутри- и межучрежденческих взаиморасчетов;
— реформирование оплаты труда медицинских работников в зависимости от конечного результата их труда;
— обеспечение учета объема оказанной медицинской помощи и оценки ее качества.
Наконец, демографическая направленность концепции на преодоление депопуляции населения России должна стать ее основным приоритетом, прежде всего по снижению смертности населения от предотвратимых причин. Сегодня это особенно важно, поскольку, по данным Минздравсоцразвития РФ, показатели, запланированные на 2007 г., не были достигнуты в связи с недофинансированием соответствующих мероприятий. В результате смертность от болезней кровообращения в 2007 г. составила 829,3 на 100 тыс. населения (вместо 800,0); смертность от несчастных случаев, отравлений и травм — 174,8 вместо 170,0; смертность от всех видов транспортных травм — 27,4 на 100 тыс. населения, что на 2,2% выше, чем в 2006 г. в условиях реализации ФЦП «Повышение безопасности дорожного движения в 2006—2012 годах».
