CC BY
64
Орипнальш досл^ження . JT—1'I'JL Jsljl-ullsl
Original Researches 1нфектологш
УДК 616-022.7:579.834.114 DOI: 10.22141/2312-413Х.5.5.2017.121642
Клюс В.Ю.
ДУ «1нститутеп'дем'юлогПта нфекцйниххвороб¡м. Л.В. Громашевського НАМН Укра/ни», м. Кив, Укра1на
Полюрганш ураження при xBopoôi Лайма
For cite: Aktual'naâ Infektologiâ. 2017;5(5):256-259. doi: 10.22141/2312-413x.5.5.2017.121642
Резюме. У cmammi наведет результати клшнних до^джень 112 na^eHmie з дiагнозом Лайм-борелюзу нар1зних сmaдiях перебгу хвороби. Виконано анализ полорганних уражень у na^emmie при цш xeopo6i, nid нас якого встановлено знанний вiдсоmок хворих зрiзними ураженнями нервово'1 системи, опорно-рухово'1, серцево-судинно'1 системи та штри.
Kro40BÏ слова: Лайм-борелоз; полшрганш ураження; опорно-рухова система; серцево-судинна система; штра; дiaгносmикa; лжування
Вступ
Хвороба Лайма (ХЛ, клщовий борелюз, Лайм-борелюз, ЛБ) — природно-вогнищевий зооноз, що викликаеться борелiями комплексу Borrelia sensu lato, як передаються людиш трансмюивним шляхом при присмоктуванш iксодового кшща. Хвороба характе-ризуеться стадiйним перебппм i тяжкими органними ураженнями [1—3].
Iсторiя дослiдження хвороби Лайма як окремо! нозолопчно1 форми тривае вже близько сорока роив. Першу згадку про цю хворобу датують 1977 р., коли було опублтэвано роботу А. Stеere, у якiй було наведено результати дослщження запально! артропатй' серед дiтей у м. Лайм (штат Коннектикут, США), яку автор пов'язав з укусом шсодових клiщiв [1]. Шзшше нова хвороба отримала назву хвороби Лайма (Lyme desiase) за назвою мiста, у якому були проведет ll першi досль дження [2—6].
Лайм-борелiоз на територи Швшчно1 Америки, Центрально! i Схщно! бвропи (у тому чи^ й в Укра!-нi), Ази, Швшчно1 Африки та Австралй' посщае перше мiсце серед природно-вогнищевих шфекцш, а за темпами поширення — друге мiсце пiсля В1Л-шфекци: вiд 10 до 50 випадтв i бiльше на 100 тис. населення щорiч-но [7, 8]. Про першi випадки захворювання людей на хрошчний Лайм-борелiоз в Укрш'ш стало вiдомо тiльки в 1994 p., а офщшна реестрацiя захворювання ведеть-ся лише з 2000 р. На даний час випадки цього захворювання рееструються в ушх репонах нашо1 краши, а щорiчне зростання !х кiлькостi створюе несприятливу
епiдемiчну ситуацiю [9, 10]. За даними ВООЗ, середня багатолггая захворюванють на ЛБ в Укра1Ш за перiод 2000—2009 рр. становила 0,7 ± 0,2 на 100 тис. населення [11, 12], ЛБ зус^чаеться в ушх 23 адмшютратив-них областях краши. Високий рiвень захворюваност1 спостерiгаеться в м. Киев^ Чернiгiвськiй, Черкаськш, Сумськiй, Львiвськiй i Донецькiй областях [13].
У робота [14] наводяться статистичнi даш щодо за-хворюваностi на ЛБ в Укра'ш за 2012—2014 рр., вона становила 5264 випадки (без даних по АР Крим, м. Севастополю та Луганськш обл.). При цьому в м. Киев1 ттьки в 2014 р. було зареестровано 441 випадок захворювання на ЛБ, з них 228 — зараження в самому мю-ть У 2015 р. були виявлеш 782 випадки захворювання на ЛБ. За даними саштарно-ешдемюлопчно! служби Укра'ни, у 2015 р. на ЛБ захворти 3413 ошб. За чотири мюящ 2016 р. захворюванють на ЛБ становила 140 випадтв, порiвняно з аналопчним перюдом 2015 р. при-рiст захворюваносп становив 24 % [13].
Аналiз захворюваностi на ЛБ у рiзних кра'нах свь ту показуе, що в бтьшосп випадкiв природнi вог-нища хвороби Лайма з'являються в мюцях iз лiсовим ландшафтом помiрного клiматичного поясу, при цьому часто можна видiлити чiткi зооареали для певних видiв iксодових клiщiв. Так, наприклад, на територи Укра'ни доведено циркуляцiю 5 генотипiв: B.burgdoferi sensu stricto, B.afzelii, B.garinii, B.valaisiana, A14S [9, 10, 15]. Останш три генотипи мають особливе клМчне значення, оскшьки саме вони виявляються в пере-важнiй частинi випадыв у пацiентiв iз ЛБ. В останшх
© «Актуальна шфектолопя», 2017 © «Actual Infectology», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Клюс В.Ю., ДУ «1нститут епщемюлогп' та iнфекцiйних хвороб iM. Л.В. Громашевського НАМН Укра'ши», вул. М. Амосова, 5, м. Кшв, 03680, Укра'ша; e-mail: redact@i.ua
For correspondence: V.Yu. Klius, State Institution "Institute of Epidemiology and Infectious diseases of the NAMS of Ukraine", M. Amosov st., 5, Kyiv, 03680, Ukraine; e-mail: redact@i.ua
256
Aktual'naâ Infektologiâ, р-ISSN 2312-413X, е-ISSN 2312-4148
Том 5, № 5, 2017
дослщженнях ХЛ встановлено важливу роль геном-них вiдмiнностей збудника (антигенна структура), яю пов'язують з певним симптомокомплексом захворю-вання. Наприклад, розвиток артрипв, ймовiрно, час-тiше за все викликае B.burdorferi sensu stricto, нервов1 ураження пов'язують з B.garini, а шюрш прояви — з B.afzaelii [1, 3, 5].
За даними, що наводяться в роботах [6, 7], серед населення Укра!ни 18,3 % випадюв захворювання на ЛБ супроводжуються ураженням опорно-рухового апарату, 10,7 % — патолопею серцево-судинно! сис-теми, близько 40 % — ураженнями нервово! системи [8—10]. При цьому в 16,7 % випадюв збудник ЛБ став причиною виникнення етюлопчно не дiагностованих неврологiчних та 20,7 % — псевдоревматолопчних за-хворювань [4].
Мета дано! роботи: дослщження полiорганних ура-жень у хворих на хворобу Лайма.
Матерiали та методи
У перюд з листопада 2014 року по вересень 2017 року було госштатзовано до вщдшення нейрошфек-ци ДУ «1нститут епiдемiологii та iнфекцiйних хвороб iм. Л.В. Громашевського НАМН Украши» (ДУ «1Е1Х НАМНУ») 587 пацiентiв. Серед госштатзованих 553 пацiенти були тематичними, тобто мали iнфекцiйнi ураження нервово! системи reрпесвiрусно! та борелюзно! етiологii. З них 112 пащенпв мали борелiозну етiологiю захворювання, вони становили групу дослiдження.
Результати та обговорення
Обстеження та лшування хворих проводилось на клЫчнш базi ДУ «1Е1Х НАМНУ» в Центрi шфекцш-них уражень нервово! системи м. Киева. Серед пащен-тiв були 24 (21,4 %) чоловши та 88 жшок (78,6 %) вшом вiд 20 до 77 роюв, 92,3 % пацiентiв були працездатного вшу. Хвороба Лайма перебрала у хворих з ураженням нервово! системи у виглядi порушень центрально! системи (ЦНС), периферично! системи (ПНС) та симбю-зу уражень ЦНС та ПНС, частота цих уражень наведена в табл. 1.
У табл. 1 показано, що ураження нервово! системи в ошб рiзного вшу частше рееструеться серед пащенпв молодого, середнього та старшого вшу, значну частку яких становлять жшки, якi е працездатним населенням кра!ни.
Усi пацiенти були розподтенш на двi групи за такими критерiями: характер i переб^ захворювання. Для цього всiм пащентам було проведено анкетування. До першо! групи пацiентiв — 69 (61,6%) ошб — yвiйшли хворi, яю перенесли гостру стадiю борелiозy в рiзнi пе-рiоди часу й звернулися з приводу невролопчних скарг, вони отримали 8—10 балiв у першому блоцi запитань анкети. До друго! групи — 43 (38,4%) пащенти, як1 звернулися до клшши з приводу дiагнозy «нейрошфек-щя» i були вперше обстеженi (анкетування, клшчно та серологiчно) на ХЛ.
Проведене анкетування подтвердило епщемюлопч-ний анамнез обстежених пащенпв, якi тдлягали укусам клiщiв як у люах, так i в паркових зонах м. Киева, мют чи сш Ки!всько!, Чернiгiвсько!, Житомирсько! та Черкасько! областей.
Дiагноз ХЛ шдтверджувався згiдно з рекомендащ-ями ILADS та IDSA на двох етапах дослщження кро-вi/сироватки: перший етап — дослщження методом iмyноферментного аналiзy, ферментного iмyносор-бентного аналiзy (англ. enzyme-linked immunosorbent assay — ELISA) iз визначенням в кровi антитт класу IgM i IgG до Borrelia burdorferi, другий етап — блот-аналiз (iмyноблот). Пацiенти були комплексно обсте-женi методом серолопчних та iмyнологiчних реакцiй на таю iнфекцi!: токсоплазмоз, ерсинiоз, СН1Д, хла-мiдiоз, сифiлiс, бабезiоз, бартонельоз, ешерихюз та герпесвiрyснi iнфекцi!.
Перша група пацiентiв складалася з 69 хворих, яю перенесли гостру стадiю ХЛ у рiзнi часовi промiжки. Вивчення анамнезу цих пащентав та опрацювання ре-зyльтатiв анкетування дало змогу встановити, що вс1 вони мали укус клща. Найчастiше кусали жшок, хвор1 мали укуси в нижш кiнцiвки — 36 (52,2 %) верхш юн-цiвки — 19 (27,5 %), живгг — 16 (23,2 %), а одна жшка мала одразу три укуси (у лiвy руку, праву ногу та правий
Таблиця 1. Частота уражень нервовоi системи у хворих на ХЛ залежно вд BiKy патента (n = 112)
BiK, роки Ураження ЦНС Ураження ПНС Ураження ЦНС + ПНС Усього
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
20-35 Чоловки 2 4,1 2 4,1 7 14,53 11 22,9
Жшки 11 22,9 3 6,25 23 47,9 37 77,0
36-50 Чоловки 1 3,3 0 0 5 16,6 6 20
Жшки 6 20 8 26,6 10 33,3 24 80
51-60 Чоловки 2 8 2 8 1 4 5 20
Жшки 0 0 4 16 16 64 20 80
61-75 Чоловки 0 0 0 0 2 25 2 25
Жшки 2 25 0 0 4 50 6 75
> 75 Чоловки 0 0 0 0 0 0 0 0
Жiнки 0 0 0 0 1 100 1 100
Таблиця 2. Частота полюрганних уражень у пацентв '¡з ХЛ
Кл^чы синдроми Група 1 (п = 69) Група 2 (п = 43)
Абс. % Абс. %
Ураження опорно-руховоТ системи 34 49,2 14 32,5
Ураження серця 18 26,0 8 18,6
Ураження шюри 15 21,7 4 9,3
бк: живота). 1нкубацшний перюд цих пацieнтiв (вщ моменту присмоктування до появи перших симптомiв) мав розмах вiд 3 дiб до 30. Середнiй показник становив 8—14 дiб у 31 (44,9 %) пащента. Еритему понад 10 см у дiаметрi мали 48 хворих (69,5 %), найчастше d = 11— 15 см, що зареестровано у 22 хворих (31,8 %), майже порiвну — 12 (17,39 %) та 14 (20,29 %) — розподтилися пащенти з d = 16—20 см та d > 20 см.
При клшчному обстеженнi хворих було виявле-но полiморфiзм невролопчно1 симптоматики, вагому частку становили ознаки ураження ЦНС — 97 хворих (86,6 %) — у витвд таких синдромiв: енцефаломieло-патiя — 89 ошб (79,4 %), у 7 (6,25 %) хворих захворю-вання синдромально нагадувало розсiяний енцефало-мieлiт та 1 хворого — боковий амiотрофiчний склероз. Ураження периферично'1 нервово'1 системи виражалось синдромом полiрадикулонейропатií в 67 пащенпв (59,8 %), з них у 11 (9,82 %) ошб виявлено ураження черепних нервiв (у 5 хворих була нейропатая лицьо-вого нерва (VII пара) та в 6 пащентав — тршчастого (V пара)), 2 (1,78 %) пащенти мали парези.
Шд час детального ктшчного обстеження серед загально'1 юлькоста хворих у 31 (27,6 %) пащента було виявлено астеновегетативний синдром, що характе-ризувався розладами психики: у 24 осiб (21,42 %) — шохондричним станом, у 5 випадках (4,46 %) — ма-шакально-депресивним станом, 2 пащенти мали галюциногенний розлад.
Також у хворих на ХЛ було виявлено ознаки шдго-строго та хрошчного переб^у уражень iнших органiв та систем. Вагому частку становили пащенти з уражен-ням опорно-рухово'1 системи — 48 (42,85 %), серця — 26 (23,2 %) та шыри — 19 (16,9 %), що дае тдстави висловити припущення про полюрганний характер шфекцшного ураження.
У 48 (42,85 %) пащенпв виявлено ознаки ураження опорно-рухово'1 системи, що клМчно характеризува-лися рiзноманiттям суб'ективних скарг та 1'х невщпо-вiднiстю об'ективним змiнам. Значна частка хворих скаржилась на артралги колшних та плечових суглобiв (рiдше — в малих суглобах кiнцiвок), мiалгií рiзноl ло-калiзацií, болi в попереку. Значно рiдше спостерiгалися перiартикулярнi змiни у виглядi ентозепатiй, ахтоди-нiй та осалгiй. Стiйкий артрит спостертався у 2 пащ-енпв.
Ознаки ураження серцево-судинно'' системи були виявлеш у 26 хворих, вони характеризувалися рiзни-ми проявами провщниково! системи серця, такими як: блокада шжок пучка Гiса, атрiовентрикулярна блокада, порушення ритму у виглядi екстраситолií' та бра-
дикардií'. Для пiдтвердження та спостереження даних уражень провщникових шляхов пацieнтам проводилась електрокардiографiя.
Шкiрнi прояви були виявленi менше, спостерта-лись лише в 19 пащенпв (16,9 %), значну частку ста-новить ураження у виглядi хрошчно1 ктьцево1 ерите-ми — 14 (12,5 %) пащентав, доброяысно! лiмфоцитоми шкiри — 2 пащенти, склеродерми — 1 пацieнтка, у двох випадках мав мiсце хрошчний атрофiчний акродерма-тит.
Для уточнення характеру та рiвня уражень нервовоí системи, шыри, суглобiв та серця вш пацieнти додат-ково були оглянул невропатологом, дерматологом та кардiологом.
У табл. 2 подаш основнi системш ураження обсте-жених пацieнтiв iз ХЛ. 1з табл. 2 видно, що ураження опорно-рухово! системи виявлялися в обох групах, значно менше було пащенпв з ураженням шыри та серця. Значна частка полюрганних уражень була ви-явлена в першш групi, що може свщчити про розвиток хронiчного iнфекцiйного процесу, причинами якого могли бути деылька факторiв: пiзнe дiагностування хвороби, вщсутшсть або призначення iз запiзненням специфiчного лiкування.
Висновки
Несприятлива епiдемiологiчна ситуащя з Лайм-борелiозу в Украш, складнощi його клiнiчного та лабораторного дiагностування та поява серед пащентав резистентностi до бiльшостi поширених антибiотикiв у сукупностi дозволяють вщнести це захворювання до категорil особливо небезпечних та визначають акту-альнють i напрямки подальших дослiджень. З огляду на значний вiдсоток тяжких полюрганних уражень на особливу увагу заслуговують дослiдження хронiчних стадiй хвороби Лайма. Доцтьно пiдозрювати борелiоз-ну природу хвороби у випадку стшких до лiкування не-вритiв, радикултв, енцефалiтiв, артритiв, порушення ритму серця, шырних дерматитiв невiдомоl етiологil.
Щоб пiдтвердити борелiозну природу ураження, доцтьно застосувати методи специфiчноl лабора-торно1 дiагностики, а саме iмуноферментний аналiз, iмуноблотинг. Полiморфiзм клiнiчних проявiв Лайм-борелiозу обумовлюе необхiднiсть застосування комп-лексно1 терапil для лiкування цього захворювання — патогенетично обГрунтованих антибютиыв протягом 21—28 днiв.
Конфлiкг штереав. Автори заявляють про вiдсут-нють конфлiкту iнтересiв при пiдготовцi дано1 статтi.
258
Ак1иа1'паа Infektologiа, р-^ 2312-413Х, е-ISSN 2312-4148
Том 5, № 5, 2017
References
1. Steere AC, Malawista SE, Hardin JA, Ruddy S, Askenase W, Andiman WA. Erythema chronicum migrans and Lyme arthritis. The enlarging clinical spectrum. Ann Intern Med. 1977Jun;86(6):685-98. PMID: 869348.
2. Afzelius A. Bericht der Verhandlungen der Dermatologischen Gesellschaft zu Stockholm am 16. Dezember 1909. Arch Dermatol Syph. 1910;101:405-406.
3. Bilec'ka GV, Lozyns'kyj IM, Semenyshyn OB et al. Epidemiological and clinical aspects of Lyme disease in Ukraine. Preventive medicine (epidemiology, microbiology, virology, parasitology, infectious disease). 2008;1:49-52. (in Ukrainian).
4. Golubovskaia OA, Andreichin MA, Shkruba AVet al, authors. Golubovskaia OA, editor. Infektsionnye bolezni: Uchebnik [Infectious Diseases: Textbook]. Kyiv: Meditsina; 2014. 784p. (in Russian).
5. Karpov I, Solovey N, Anisko L, Sherba V, Danilov D. Lyme borreliosis: questions of diagnosis and rational antibacterial treatment. Clinical infectology and parasitology. 2015;3(14):64-80. (in Russian).
6. Batsiura AV. The problem of Lyme borreliosis in the practice of a clinician. Klinichna immunolohiia. Alerholohiia. Infektolohiia. 2011;4(43):17-25. (in Russian).
7. Shostakovych-Koretska LR, Budayeva IV, Cherginets AV, Mavrutenkov VV, Marchenko NYe. Lyme borreliosis: diagnosis and treatment issues. Aktual'naya Infektologiya. 2014;2(3):34-38. (in Ukrainian).
8. Anan 'eva LP. Lime-borreliosis or ixodid tick-borne borrelio-sis. Part 1. Etiology, clinic, diagnostics. Infektsii i antimikrobnaia terapiia. 2002;4(2):42-45. (in Russian).
9. Zinchuk A. Lyme borreliosis. Clinical and epidemiological aspects. Infectious diseases. 2007;4:5-10. (in Ukrainian).
10. World Health Organization. Centralized Information System for Infectious Diseases. 2010. Available from: http://data.euro.who. int/cisid/.
11. Ministry of health of Ukraine. Order № 218 dated May 16, 2005. On strengthening of measures of diagnostics and preventive maintenance of ixodid tick-borne borreliosis in Ukraine. Available from: http://old.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20050516_218.html. Accessed: May 16, 2005. (in Ukrainian).
12. Information bulletin on the state of infectious diseases in Ukraine for April 2016.
13. Popovych 00. Lyme Borreliosis: Current Problem of Infecti-ology (Clinical Lecture). Aktual'naya Infektologiya. 2016;3(12):114-122. (in Ukrainian).
14. Malyi VP, Kratenko IS, authors. Sistemnyi kleshchevoi bor-relioz (bolezn 'Laima): Uchebnoe posobie [System tick-borne borreliosis (Lyme disease): Textbook]. Kharkiv: Folio; 2006. 127p.
15. Ministry of health of Ukraine. Guidelines on epidemiology, diagnosis and prophylaxis of ixodic tick borelliosis (Lyme disease) in Ukraine. In: Ministry of health of Ukraine. Order № 218 dated May 16, 2005. On strengthening of measures of diagnostics and preventive maintenance of ixodid tick-borne borreliosis in Ukraine. Available from: https://dnaop.com/html/44267/doc-metodichni-rekomendaci-ji-z-jepidemiologiji-diagnostiki-ta-profilaktiki-iksodovogo-klishho-vogo-boreliozu-khvorobi-lajma-v-ukrajin . (in Ukrainian).
OTpuMaHO 12.10.2017 ■
Клюс В.Ю.
ГУ «Институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского НАМН Украины», г. Киев, Украина
Полиорганные поражения при болезни Лайма
Резюме. В статье приведены результаты клинических ис- ными поражениями нервной системы, опорно-двигательной,
следований 112 пациентов с диагнозом Лайм-боррелиоза на сердечно-сосудистой системы и кожи.
разных стадиях течения болезни. Выполнен анализ полиор- Ключевые слова: Лайм-боррелиоз; полиорганные пораже-
ганных поражений у пациентов при этой болезни, в ходе ко- ния; опорно-двигательная система; сердечно-сосудистая си-
торого установлен значительный процент больных с различ- стема; кожа; диагностика; лечение
V.Yu. Klius
State Institution "Institute of Epidemiology and Infectious Diseases of the NAMS of Ukraine", Kyiv, Ukraine
Multiple organ lesions in Lyme disease
Abstract. The article presents the results of clinical studies of lesions of the nervous, musculoskeletal, cardiovascular systems
112 patients diagnosed with Lime disease at its different stages. and the skin.
The analysis of polyorganic lesions in patients with this disease Keywords: Lyme disease; multiple organ lesions; locomotor sys-
has shown a significant percentage of individuals with various tem; cardiovascular system; skin; diagnosis; treatment
