CC BY
46
На допомогу пед1атру
I 1
■
>
УДК 616-053.37-056.3:613.287.5
НЯНЬКОВСЬКИЙ СЛ.1, КЛ1МЕНКО В.А.2, IBAXHEHKO О.С.1
1 Льв/вський нацюнальний медичний ун/верситет¡м. Данила Галицького
2 Харювсыкий нацюнальний медичний унверситет
ХАРЧОВА АЛЕРПЯ НА BÍAOK КОРОВ'ЯЧОГО МОЛОКА Ó AiTEÉ РАННЬОГО BÍKÓ 3 ПОЗИЦй' AiKAPß-nEAiATPA
Резюме. У сmаmmi розглянутi сучасш тдходи до ведення дтей раннього вшу з алергieю на быок коров'ячого молока. Наведет дiагностичнi й лтувальт алгоритми для дтей з симптомами харчовоI алерги на блок коров'ячого молока залежно вгд тяжкостi проявiв i типу харчування дитини. Наведена методика проведения провокацшно'1 проби.
Ключовi слова: дти раннього вку, вигодовування, алергЬя, блок коров'ячого молока, алгоритми.
Протягом останнк роюв спостер1гаеться не-впинне зростання кглькосп р1зноматтних алерпч-них захворювань у дггей 1 дорослих [1, 2]. Практично з грудного в1ку можуть спостер1гатися клшчт прояви алерпчних реакцш, що переважно пов'язан1 з особливостями харчування. На сьогодт не юнуе ч1тких епщемюлопчних даних щодо поширеност1 харчово! алерги у д1тей раннього в1ку.
Харчова алерг1я в дггей раннього в1ку переважно представлена алерпею на б1лок коров'ячого молока (БКМ). К поширен1сть у дггей першого року точно не вщома, ор1ентовно вона становить вщ 2 до 6 % [3—5]. Майже у половини д1тей клшчт прояви алерги на БКМ зменшуються або зникають у кш-щ першого року, майже у 80 % — протягом перших 3 роюв життя [5—7]. У той же час у дггей раннього в1ку клш1чт прояви, яю у батьюв 1 л1кар1в виклика-ють п1дозру на алерг1ю до БКМ, виникають у 4 рази частше [8]. Довол1 часто цей д1агноз встановлюеть-ся на пщстав1 наявносп шк1рного висипу, себорег, дерматиту, функщональних розлад1в травног систе-ми, порушень носового дихання, порушень сну. Це призводить до того, що таким дгтям застосовують необГрунтоват тривал1 1 складт ел1м1нац1йн1 д1ети, призначають непотр1бт комплекси л1кувальних препарат1в [9]. З одного боку, це ютотно збгльшуе ризик дисбалансу харчування, порушень ф1зично-го розвитку дитини, таких захворювань, як рах1т, порушень мшерал1зацп юсток, анемп, гшоальбу-мшемп. З шшого боку, це може маскувати довол1 серйозн1 захворювання травног системи, що при несвоечасному л1кувант призводить до гх хрош-заци, розвитку синдрому мальабсорбцп. Кр1м того, сама харчова алерггя може бути причиною смерт1
внаслiдок розвитку анафiлаксГi [4], частота яког, за даними M. Gotua (2008), становить 4 випадки на 1 млн населення в piK, що призводить до 500 випад-kíb смеpтi щоpiчно [10]. Вщ анафшаксп на хаpчовi алергени вмирае в 6—7 pазiв бiльше пащенпв, н1ж в1д уку^в комах [11].
Як правило, харчова сенсибшзац!я передуе по-6утов1й, пилков1й, бакгеpiальнiй та грибковш сен-сибшзацп. З вжом у таких дiтей iснуе значний ризик таких захворювань, як атотчний дерматит, бронхь альна астма, алерпчний рин1т, хрон1чн1 ураження тpавно'i системи. Таким чином, харчова алерпя — це початок гр!знош «атотчного маршу», i тгльки пра-вильне ведення хворого на раншх етапах, виявлення причинно-значущих алеpгенiв з ][х подальшою ель мiнацiею дозволяе вчасно запоботи хрошзацп захворювання i полшшити прогноз.
До останнього часу практичш лiкаpi-педiатpи в усьому св1т1 користувалися даними, як1 були опубль коваш в стаггях i кеpiвництвах таких вщомих вче-них та ЗСх колег, як Y. Vandenplas [12], J. Bhatia [13], A.S. Kemp [14]. Проте невиpiшених питань залиша-лось довол1 багато, що спровокувало подальшi досль дження та появу нових нащональних та узгоджених кер!вництв i pекомендацiй, таких як австралшське кеpiвництво «Management of cow's milk protein allergy in infants and young children: An expert panel perspective» (2009), американського «Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored Expert Panel» (2010) [4], п-алшське «EWGPAG. Cow's milk protein allergy in children: apracticalguide» (2010) [5], всесвггш рекомендаций «World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against
Cow's Milk Allergy (DRACMA) Guidelines» (2010) [15]. Саме на n^cTaBi цих Грунтовних керiвництв створюються нащональш протоколи й рекомендаций щодо вiдповiдних дiaгноcтичних aлгоритмiв, ве-дення пaцieнтiв раннього i старшого BiKy з харчовою aлергieю. Для практичного використання нaйбiльш зручним е ггалшське керiвництво, оcновнi поло-ження якого наводяться в дaнiй cтaттi.
Коли i в яких ситуац^х ми повинш думати про нaявнicть алерги до БКМ — це важливе практичне питання педiaтрiв, якi спостериають дiтей першого року життя. Важливою е нaявнicть родинного ато-тчного анамнезу, позитивнi шкiрнi тести, збшьше-ний рiвень cпецифiчного IgE до БКМ у сироватщ кровi, позитивний ефект елiмiнaцiйноl дiети, кль шчш прояви тощо. Клiнiчнi прояви, що переважно пов'язують з aлергiею до БКМ, подшяють на негай-ш, що виникають протягом 30 хвилин пicля прийо-му коров'ячого молока й пов'язаш з IgE-реакц^ми, i не-IgE-опоcередковaнi реакци cповiльненого типу, що виникають через кшька годин/днiв тсля надхо-дження вiдповiдного алергену. До реакцш негай-ного типу зараховують aнaфiлaкciю, кропив'янку, набряк Квiнке, свистяче дихання (wheezing), ришт, сухий кашель, набряк горташ, гострий астматичний напад iз тяжким реcпiрaторним дистресом, блю-вання. До cповiльнених реaкцiй — хрошчну дiaрею, нaявнicть домiшок кровi у випорожненнях, зaлiзо-дефiцитнy анемш, гастроезофагеальну рефлюксну хворобу, запор, часте блювання, мaлюковi кольки, порушення росту, ентероколггичний синдром, ен-теропaпaтiю iз втратою проте1ну i розвитком гшо-альбумшеми, еозинофшьну гacтроентеропaтiю, яка мае бути шдтверджена бiопciею. У той же час реакци негайного i cповiльненого типу можуть поеднувати-ся при таких захворюваннях, як атощчний дерматит, aлергiчний езофагогастроентерит [5].
При встановленш кл1н1чного дiaгнозy слщ звер-нути увагу на вж, коли з'явилися першi прояви хвороби, характер симптом!в, 1х частоту, час появи тсля вживання молока або молочних продукпв, оц1нити метод приготування молока. Доц1льно вести харчовий щоденник дитини i мaтерi (якщо вона годуе груддю), уточнити тривалють грудного виго-довування, сприйняття дитячого харчування, ефек-тивн1сть застосування ел!мшацшних дiет, медичних препaрaтiв [15].
На сьогодш негативна шкiрнa реакц^ (прик-тест) i в1дсутн1сть cпецифiчного IgE не дозволяе виключити реaкцiю негайного типу на БКМ [16]. Проте у випадку негативного IgE-тесту, якщо мае мюце значна пiдозрa на алерпю до БКМ, виникае необхщшсть проведення оральнох провокацшно'1 проби для 11 виключення. У той же час лише 60 % дией 1з позитивним IgE-тестом мають алерпю до БКМ. Провокацшна проба залишаеться золотим стандартом для дiaгноcтики харчовох алерги у ви-падках, коли д!агноз е сумн1вним [5, 17]. Врахо-вуючи можлив1сть розвитку загрозливих реaкцiй провокaцiйнa проба мае виконуватись у спещал!зо-
ваних медичних закладах, особливо у дггей 1з загро-зою анафшакси.
На сьогодн1 для дггей з aлергiею на БКМ юнують декiлькa тип1в cyмiшей. З л!кувальною метою при вирaженiй алерги на БКМ дощльно використовува-ти амшокислотш сум1ш1, що не е алергенними [18]. 1х використання певною м1рою лiмiтyе висока цiнa й недостатш cмaковi якост1. В Укра'1ш на сьогодн1 зареестрована т1льки одна амшокислотна сум1ш, а саме Nutrilon Ам1но. За даними нayковцiв, тако1 су-м1ш1 потребують близько 10 % дггей з aлергiею до БКМ [5, 19].
У решти дией з aлергiею до БКМ легко1 та се-редньо1 тяжкосп доц1льно використовувати молоч-н1 формули з1 значним (глибоким) г1дрол1зом бшка. Прикладом тако1 сум1ш1 на ринку Укра1ни може бути Nutrilon Пепл, що можна використовувати для лжувального харчування в1д народження дитини. Завдяки глибокому г1дрол1зу бiлкa сум1ш Nutrilon Пет! з пребiотикaми-олiгоcaхaридaми, вiтaмiнaми й мжроелементами легко засвоюеться в кишечнику, швидко позбавляе малюка в1д симптом!в алергП та мае кращий смак. У склад! мютяться cпецiaльнi жир-н1 кислоти (AA:DHA), що сприяють оптимальному розвитку головного мозку та оргашв зору. Завдяки комплексу оляосахарвддв Imunofortis сум1ш сприяе росту корисноХ м1кроФлори кишечника, змiцнюе iмyнiтет дитини под16но до грудного молока i сприяе виробленню харчовоХ толерaнтноcтi.
До останнього часу певною альтернативою су-мшам !з глибоким г!дрол1зом бiлкa вважались cоевi сум1ш1, проте на сьогодш доведена значна пошире-н1сть алерги до соевого бшка. Висока концентрац^ iзофлaвоно'1дiв у сох (генистехну та дайдзехну) може порушувати статевий розвиток дитини, пригшчу-вати синтез тиреохдних гормон1в. Фiтокиcлотa, що м1ститься в сох, порушуе засвоення мжроелемен-т1в — кaльцiю, мaгнiю, зaлiзa та особливо цинку, що може бути причиною затримки Ф1зичного та психомоторного розвитку немовляти. Тому cоевi сум1ш1 не рекомендують до використання у жрш1 6 м1с. життя, а у старших дхгей використовують обмежено, лише з економiчних мiркyвaнь [5, 20].
Ефективнicть cyмiшей на основ! рисового пдро-лiзaтy остаточно не вивчена. 1снують роботи, в яких показана достатня алергеншсть таких сумшей, тод1 як в шших — добрий кл1н1чний ефект вщ 1х використання при алерги до БКМ [21—23]. Позитивною стороною таких сумшей е хх добрий смак i невисо-ка щна. Але суттевим недолiком е неповнощншсть бхлкового компонента рисових cyмiшей, що не в змоз1 забезпечити активш плacтичнi процеси дитини раннього вжу. Так, у доcлiдженнi John B. Lasekan (2006 р., рaндомiзовaне cлiпе у паралельних групах) було доведено зниження р1вн1в еcенцiaльних амшо-кислот (кр1м треонiнy), фосфору та азоту сечовини у дхгей грудного вжу, яю отримували рисов1 пдро-лiзaти протягом 16 тижн1в [24].
Молоко ссавщв не використовують при алерги до БКМ. Так, козяче молоко, яке, кр1м того, достат-
ньо дороге, викликае реакцп у 90 % дггей з алерпею на БКМ [25], молоко ослищ — у 15 % [26].
Як уже було зазначено вище, за наявност певних помiрних клшчних симптомiв i ознак негайно! або сповшьнено! реакцп харчово! алергп у дггей першого року жигтя (блювання, госгра кропив'янка, ангю-неврогичний набряк, свист, ришт, сухий кашель, атотчний дерматит, дiарея, наявнiсть кровi у випо-рожненнях, залiзодефiцитна анемiя, гастроезофаге-альна рефлюксна хвороба, запор, малюковi кишковi кольки) педiатрам рекомендуеться застосовувати елiмiнацiйну дiету з виключення немодифжованого БКМ [5]. При цьому реакцп легкого ступеня тяжко-стi може бути важко вщдеференщювати вiд шших патологiчних станiв, що не пов'язаш з алергiчною реакцiею на БКМ. У бшьшосп випадкiв при чико-му зв'язку наявних симптомiв зi споживанням не-модифiкованого коров'ячого молока дiагноз алерги до БКМ практично не викликае сумнiвiв. У той же час в уск випадках потрiбно виключити можливу iнфекцiйну патолопю.
У випадку обГрунтовано! пiдозри на алерпю до БКМ дiтям потрiбно виключити бiлок коров'ячого молока на 2—4 тижш (на 4 тижш у випадку наявнос-тi хрошчних гастроiнтестинальних симптомiв). У
цей час вони можуть використовувати сумiшi з гли-боким гiдролiзом бшка. Якщо симптоми зменши-лись на елiмiнацiйнiй дiетi, потрiбна провокацiйна проба з бшком коров'ячого молока для уточнення дiагнозу. Якщо провокацiйна проба була позитивною, дитина мае продовжувати елiмiнацiйну дiету з можливiстю повторного проведення провокацшно! проби через 6 мю. i в будь-якому випадку — тсля 9—12-мiсячного вiку. Якщо провокацшна проба була негативною, дитина може продовжувати зви-чайне харчування. Таким чином, залежно вщ отри-маного результату i даних специфiчного обстеження у подальшому може бути продовжене харчування з використанням коров'ячого молока або харчування лжувальними сумшами (амiнокислотними або з глибоким гiдролiзом бiлка, при повному виключен-ш БКМ) протягом 6 i бшьше мiсяцiв (рис. 1).
Коли е виражеш IgE-опосередкованi реакцп i дгга позитивно не реагують на застосування сумь шей iз глибоким гiдролiзом бiлка або соевi сумiшi, !м може бути призначена 14-денна дiета з використанням амiнокислотних сумшей.
Замiнники коров'ячого молока (амiнокислотнi сум^ або з глибоким гiдролiзом бшка) доцiльно використовувати до досягнення дитиною 12-мюяч-
Рисунок 1. Д'тгностичний i харчувальний алгоритм для дтей ¡з пом 'рно вираженими симптомами
харчовоI алергп на штучному харчуванн [5]
ного вжу. П1зн1ше д1ета малюка, як правило, може бути адекватно модифжована без використання коров'ячого молока 1 спещальних л1кувальних сумь шей [5].
До негайних тяжких прояв1в алергп зарахову-ють стеноз горташ, гострий напад астми 1з тяжкою дихальною недостатн1стю, анаф1лакс1ю. До тяжких симптом1в належить хрон1чна д1арея або хрошчне блювання, що супроводжуеться порушенням роз-витку (росту) дитини, кишкова кровотеча з зал1зо-деф1цитною анем1ею, ексудативна ентеропат1я 1з втратою бглюв 1 розвитком гшоальбумшемп, еози-нофгльна гастроентеропат1я, п1дтверджена б1опс1ею [5, 7, 12, 14].
Якщо наведен1 вище симптоми викликають тдо-зру на алергго до БКМ, д1ти мають бути переведет на д1ету з виключенням коров'ячого молока. У хар-чуванн1 можна застосовувати ам1нокислотн1 сум1ш1 або з глибоким гщрол1зом бглка. При цьому сум1ш1 з глибоким пдрол1зом бглка можуть використову-ватися пщ ретельним л1карським контролем через можливють загрозливих реакц1й. Ам1нокислотн1 су-м1ш1 сл1д призначати м1н1мум на 2 тижш, з наступ-ною спробою переводу дитини на сум1ш1 з глибоким пдрол1зом б1лка [5].
У дггей 1з тяжкими сповгльненими реакц1ями, що поеднуються з порушенням росту 1 розвитку дитини, анем1ею, г1поальбум1нем1ею, або еозино-
фгльною езофагогастроентеропапею корекц1ю хар-чування й ел1мшацшну д1ету треба починати 1з за-стосування ам1нокислотних сум1шей 1з подальшою спробою застосування сум1шей 1з глибоким пдро-л1зом бглка. Ефективн1сть л1кувального харчування доцгльно оц1нювати через 10 дшв при ентерокол1-тичному синдром^ через 1—3 тижн1 при ентеропатп 1 через 6 тижн1в при еозинофшьнш езофагогастро-ентеропатИ.
Для дггей з анафглакс1ею 1 позитивним специф1ч-ним IgE-тестом або тяжкими гастроштестинальни-ми реакц1ями провокац1йну пробу з д1агностичною метою проводити недоц1льно. Провокацшна проба може бути проведена не рашше н1ж через 6—12 мю. в1д останньог реакцИ. Д1тям призначаеться д1ета з виключенням коров'ячого молока до 12-мюячного в1ку, а при наявносп ентерокол1тичного синдрому — до 2—3 роюв у спещал1зованому медичному центр1 [27]. У цих д1тей можливим е використання амшокислотних сум1шей 1 сум1шей 1з глибоким пд-рол1зом б1лка 1 тсля 1-р1чного в1ку.
Рекомендований д1агностичний алгоритм у дггей першого року життя на штучному вигодовуванш з тяжкими проявами харчовог алергИ наведений на рис. 2.
У дггей на виключно грудному вигодовуванш теж може мати лише пщозра на алергго до БКМ, пере-важно на IgE-незалежнi реакци, так1 як атоп1чний
Рисунок 2. Д 'тгностичний алгоритм для дтей першого року життя на штучному вигодовуванш
з тяжкими проявами харчовоI алергИ'
дерматит, блювання, дiарея, кольки, кров у випо-рожненнях, ГЕРХ [28].
При помiрних симптомах дiета матерi з виклю-ченням коров'ячого молока не рекомендуеться.
На сьогоднi недостатньо даних, щоб стверджу-вати, що материнська дiета з виключенням молока i яець мае значення при проктоколггах (кров у випо-рожненнях) [5].
У дггей на виключно грудному вигодовуван-нi з середньотяжкими й тяжкими симптомами коров'яче молоко, яйця й iншi продукти мають бути елiмiнованi з харчування матерi, якщо в ма-теринському анамнезi е однозначш данi щодо ре-акци на щ продукти. Дитина мае спостерпатися у спецiалiзованому центрi. Елiмiнацiйна дiета матерi мае тривати 4 тижш, за вiдсутностi ефекту вона мае бути припинена. Якщо симптоми зменшились, рекомендовано збшьшити прийом молока мамою на 1 тиждень. Якщо симптоматика вщновилася, до-цшьно продовжити елiмiнацiйну дiету, збагачену кальцiем. Таким дгтям забороняють споживання коров'ячого молока до 9—12-мюячного вiку i не менше нж на 6 мю. вiд початку елiмiнацiйноl дiети матерi. При нестачi грудного молока рекомендують сум^ з глибоким гiдролiзом бiлка. Якщо пiсля вве-дення коров'ячого молока в рацiон матерi вщповщ-на симптоматика у дитини не з'являеться, у ращон матерi почергово вводять iншi виключенi продукти.
Рекомендований дiагностичний алгоритм у дггей першого року життя на грудному вигодовуванш з пiдозрою на IgE-незалежш реакцИ на БКМ поданий на рис. 3.
Дiагностичний алгоритм у дггей з алергieю до БКМ включае в себе визначення наявносп еритро-цитiв у випорожненнях (мжрокровотеч у кишках) i проведення провокацшно'Х проби.
Питання можливостi кишкових кровотеч при вигодовуванш коров'ячим молоком широко обговорю-валося на спшьшй конференций ESPGHAN (European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition) та IPA (International Paediatric Association) у 1999 рощ [29]. Патогенетичш мехашзми, що лежать в основi розвитку кишкових кровотеч, залишаються невизначеними. Iмовiрно, певну роль у цих процесах вiдiграють iмунологiчнi, алергiчнi мехашзми.
У свош практицi для дiагностики мiкрокровотеч у дiтей раннього в^ з клiнiчно значущою харчо-вою алерпею ми використовуемо швидкий яюсний iмунохроматографiчний експрес-тест CITO TEST FOB-Transferrin, що застосовуеться для виявлення приховано'х кровi в калi з можливютю уточнення ло-калiзацiï ураження кишечника (верхнього або ниж-нього вщдшв). На територiю Украши тест поставляется компанiею «Фармаско».
Для проведення тесту не потрiбна спецiальна пiдготовка дитини або дотримання нею певного
Рисунок 3. Д1агностичний алгоритм для дтей першого року життя на грудному вигодовуванн
з пщозрою на 1дЕ-незалежн реакцп на БКМ
режиму харчування. При цьому тест дае можли-BicTb виявлення т!льки непошкоджених MapKepiB людського гемоглобiну i трансферину (noporoBi показники для гемоглобшу — 50 нг/мл, для трансферину — 4 нг/мл), що практично виключае мож-ливiсть хибнопозитивних pеакцiй i дае мoжливiсть не тшьки визначити мжрокровотечу або приховану кровотечу, але й уточнити opiентoвну лoкалiзацiю ушкодження — веpхнiй або нижнш вщд!л шлунково-кишкового тракту. Тест вщзначаеться високою чут-ливютю (понад 95 %) i специфiчнiстю (понад 99 %). При виявленш маpкеpiв вiдбуваеться !х взаемoдiя з моноклональними антитiлами, кон'югованими з барвником, що нанесет на мембрану тесту, у результат чого з'являеться червона смужка (за наявносп трансферину) i/або синя смутик (за наявносп гемоглобину) — лшп результату. Подальша дифузiя залишкiв кон'югату обумовлюе iмунoлoгiчну реак-цiю з утворенням зелено! (контрольно!) смужки — внутршнього контролю якoстi тесту. Облiк результату проводиться через 5 хвилин. Тестування можна проводити в день дослщження або зберпати заморо-женi зразки випорожнень при вiдпoвiднiй темпера-туpi для подальшого дoслiдження.
За нашими даними, у значно! частини дiтей iз середньотяжкою й тяжкою харчовою алерпею, що проявляеться атoпiчним дерматитом i гастро-iнтестинальними розладами, визначаеться тдви-щений piвень загального IgE та специфiчнoгo IgE до бiлкiв коров'ячого молока в сироватщ кpoвi. Майже в половини таких дггей при проведенш до-слiдження визначаеться позитивна pеакцiя на ге-мoглoбiн та трансферин у каль Частота виявлення мжрокровотеч зi слизово! оболонки кишечника за допомогою якiснoгo iмунoхpoматoгpафiчнoгo експрес-тесту CITO TEST FOB-Transferrin вipo-пдно корелюе з piвнем збiльшення специфiчнoгo IgE до бiлкiв коров'ячого молока. Висока частота позитивного тесту наявносп кишкових мiкpoкpo-вотеч дозволяе рекомендувати проведення цього тесту у вах дiтей першого року життя з клжчно значущими проявами харчово! алергп для виро-блення адекватного алгоритму харчування й лжу-вання дитини.
При цьому необхщно вiдзначити, що застосова-ний нами експерес-тест CITO TEST FOB-Transferrin дуже простий i зручний у використанш, не потребуе спецiальних лабораторних пpимiщень i може без об-межень використовуватися як у лжарнях, так i в по-лжлшжах, сiмейних амбулатopiях.
Пpoвoкацiйний тест при пiдoзpi на IgE-залежну алеpгiю мае проводитися у стацioнаpi за такою методикою:
1. Сумарна доза залежить вщ вiку та ваги пащен-та (максимум до 450 мл/добу).
2. Використовувати пoтpiбнo той же самий тип молока або сумш^ який буде вживатися патентом у pазi негативного тесту.
3. Починати пoтpiбнo з дози 1—2 кpаплi — на внутpiшню поверхню нижньо! губи. У випадках iз
високим ризиком розвитку анафшаксп молоко слщ розвести з водою з розрахунку 1 : 100.
4. Реакция оц1нюеться згщно з алгоритмом (табл. 1) кожш 20—30 хвилин тсля дач1 наступноТ дози — це мш1м1зуе ризик тяжких алерпчних реак-ц1й 1 дозволяе точшше визначити м1н1мальну прово-кац1йну дозу.
5. Доза нарощуеться в логарифм1чнш послщов-ност1, наприклад:
a) 0,1; 0,2; 0,5; 1,5; 4,5; 15; 40 та 150 мл (всього 212 мл);
b) або 0,1; 0,3; 1,0; 3,0; 10; 30 та 100 мл (всього 145 мл);
c) або 0,1; 0,3; 1; 3; 10; 30 та 100 мл (всього 144 мл).
6. Можливе проведення проби протягом 2—3 дшв.
7. Слщ припинити тест при перших проявах ре-акцп.
8. Для штерпретацп реакцш негайного типу ощ-нюють реакцп, що з'явилися протягом 2—3 годин тсля закшчення тесту.
Провокацшний харчовий тест при шдозр1 на не-^Е-залежну алергго може проводитись амбулатор-но, але пщ спостереженням л1каря протягом 2 годин для виключення IgE-залежних реакцш. При цьому пункти 1, 2 проводять як при провокацшному тес-т1 для алергi! негайного типу. Нарощування дози й в1дпов!дна клш1чна оц1нка проводиться кожн1 24— 48 годин.
Оцшка симптом1в негайного та уповгльненого титв алерг1чних реакц1й при проведенн1 провока-ц1йних тест1в наведена в табл. 1. При клш1чнш оц1нц1 наявносп анафiлаксГ! необх1дно пам'ятати про мож-лив1сть «б1фазно'г» реакцгг, що мае мюце у 20 % ви-падк1в. При б1фазн1й анафглаксгг симптоми повторно посилюються через 1—4 години тсля контакту з алергеном, можливе повернення симптом1в п1сля асимптомного перюду нав1ть через 72 години [30].
Таким чином, тдсумовуючи рекомендацп, що наводяться в сучасних протоколах 1 кер1вництвах, можна зробити практичш висновки:
— Д1агностика алерггг до БКМ базуеться на 2-4-тижневш ел1мшацшнш д1ет1 з такою провока-цшною пробою.
— Для д1тей 1з легкими проявами атоп1чного дерматиту й вщсутнютю реакц1й на коров'яче молоко в анамнез! ел!мшацшна д!ета не потр!бна.
— Основними л!кувальними сум!шами для д!тей з алерпею на БКМ е сумш! на основ! екстенсивно г!дрол!зованого б!лка з пребютичним комплексом ол!госахарид!в 1ттипо^эг1!8.
— Дии з тяжкими проявами алергп до БКМ, ане-м!ею, порушенням росту, г!поальбум!нем!ею повин-н! отримувати ам!нокислотн! сум!ш! з наступним переходом на сумш! з глибоким пдролгзом б!лка.
— За потреби при наявносп тяжких гастроштес-тинальних розлад!в ам!нокислотн! сум!ш! можуть використовуватися у д!гей старше 1 року.
— Соев! сум!ш! не використовуються у д!гей до 6 мю. ! у старших д!тей за наявносп гастроштести-
Таблиця 1. Симптоми алерпчних реакц1й на харчов! алергени
Орган-мшень Негайного типу Сповтьненого типу
Шшра Еритема Свербiж Кропив'янка Короподiбна висипка Ангюнабряк Еритема Мокнуття Свербiж Короподiбна висипка Ангюнабряк Екзематозний висип
04i Сверблячка Кон'юнктивальна еритема Сльозотеча Свербiж Перюрбтальш набряки Кон'юнктивальна еритема Сльозотеча Перюрбтальш набряки
BepxHi дихальш шляхи Назальний набряк Свербiж Ринорея Чхання Набряк горташ Захриплють голосу Сухий кашель
Нижн дихальш шляхи Кашель Диспное Свистяче дихання Участь допомiжноí мускулатури в акт дихання Кашель Диспное Свистяче дихання
Гастроштестинальний тракт (оральш симптоми) Ангюнабряк губ, язика або пщнебшня Оральний свербiж Набряк язика
Гастроштестинальний тракт (нижн в^ли) Нудота Абдомшальш кольки Рефлюкс Блювота Дiарея Нудота Абдомшальш кольки Рефлюкс Блювота Дiарея Кров у калi Драивливють i вщмова вщ irn Í3 втратою ваги (у дтей раннього вту)
Серцево-судинна система Тахiкардiя (iнодi — брадикардiя) Гiпотензiя Запаморочення Непритомнють Втрата свщомост
нальних CTMnroMiB. При використанш соевих сумь шей мае мicце достатньо високий ризик виникнен-ня перехресних алергiчних реакцш, що ставить пiд cyмнiв дощльнють 1х використання.
— Дiтям, яю знаходяться на штучному вигодо-вування, за наявноcтi спадково! алерпчно! обтяже-ноcтi, з профiлактичною метою доцшьно признача-ти дитячi cyмiшi на оcновi частково гiдролiзованого бiлка з пребютичним комплексом олiгоcахаридiв Immunofortis.
— Для практично! дiяльноcтi доцшьно викорис-товувати алгоритми, наведенi вище.
Список л1тератури
1. Halken S. Prevention of allergic disease in childhood: clinical and epidemiological aspects of primary and secondary allergy prevention // Pediatric Allergy and Immunology. — 2004. — Vol. 15 (Suppl. 16). — P. 4-5.
2. Prescott S, Tang M. The Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy position statement: Summary of allergy
prevention in children // Medical Journal of Australia. — 2005 — Vol. 182. — P. 464-467.
3. Allen K.J., Davidson G.P., Day A.S, Hill D.J., Kemp A.S, Peake J.E., Prescott S.L., Shugg A., Sinn J.K., Heine R.G. Management of cow's milk protein allergy in infants and young children: an expert panel perspective // J. Paediatr. Child. Health. —
2009. — Vol. 45. — P. 481-486.
4. Boyce J.A, Assa'ad A., Burks A..W, Jones S.M., Sampson H.A., Wood RA., Plaut M., Cooper S.F., Fenton M.J., Arshad S.H., Bahna S.L., BeckL.A., Byrd-Bredbenner C, Camargo C.A. Jr, Eichen-fieldL., Furuta G.T., Hanifin J.M., Jones C, Kraft M, Levy B.D., Li-eberman P., Luccioli S., McCall K.M., Schneider L.C., Simon R.A., Simons F.E., Teach S.J., Yawn B.P., Schwaninger J.M. Guidelines for the diagnosis and management offood allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel // J. Allergy Clin. Immunol. —
2010. — Vol. 126. — S1-58.
5. Caffarelli C., Baldi F, Bendandi B., Calzone L., Marani M., Pasquinelli P. EWGPAG. Cow's milk protein allergy in children: a practical guide//Ital. J. Pediatr. — 2010. — Vol. 15. — P. 36-45.
6. Wood R.A. The natural history offood allergy // Pediatrics. — 2003. — Vol. 111. — P. 1631-1637.
7. Host A., Halken S., Jacobsen H.P., Christensen A.E., Herskind A.M., Plesner K. Clinical course of cow's milk protein
allergy/intolerance and atopic diseases in childhood // Pediatr. Allergy Immunol. - 2002. - Vol. 13. - P. 23-28.
8. Rona R.J., Keil T, Summers C, Gislason D., Zuidmeer L., Sodergren S., Sigurdardottir T., Lindner T., Goldhahn K., Dahlstrom J. The prevalence of food allergy. A meta-analysis // J. Allergy Clin. Immunol. - 2007. - Vol. 120. - P. 638-646.
9. Black R.E., Williams S.M., Jones I.E., Goulding A. Children who avoid drinking cow milk have low dietary calcium intakes and poor bone health //Am. J. Clin. Nutr. - 2002. - Vol. 76. - P. 675680.
10. Gotua M., Lomidze N., Dolidze N., Gotua I. IgE-mediated food hypersensitivity disorders // Georgian Med. News. - 2008. -Vol. 157. - P. 39-44.
11. Moffitt J.E., Golden D.B., Reisman R.E. et al. Stinging insect hypersensitivity: a practice parameter update // J. Allergy Clin. Immunol. - 2004. - Vol. 114. - P. 869-886.
12. Vandenplas Y, Brueton M, Dupont C., Hill D., Isolauri E, Koletzko S., Oranje A.P., Staiano A. Guidelines for the diagnosis and management of cow's milk protein allergy in infants // Arch. Dis. Child. - 2007. - Vol. 92. - P. 902-908.
13. Bhatia J., Greer F., the Committee on Nutrition. Use of Soy Protein-Based Formulas in Infant Feeding//Pediatrics. - 2008. -Vol. 121. - P. 1062-1068.
14. KempA.S., HillD.J., Allen K.J., Anderson K., Davidson G.P., Day A.S., Heine R.G., Peake J.E., Prescott S.L., Shugg A.W., Sinn J. Guidelines for the use of infant formulas to treat cows milk protein allergy: an Australian consensus panel opinion // MJA. - 2008. -Vol. 188. - 109-112.
15. Fiocchi A., Brozek J., Schunemann H., Bahna S.L., von Berg A., Beyer K., Bozzola M, Bradsher J., Compalati E, Ebisa-wa M, Guzman M.A., Li H, Heine R.G., Keith P., Lack G, Lan-di M, Martelli A., Rance F, Sampson H, Stein A., Terracciano L., Vieths S.; World Allergy Organization (WAO) Special Committee on Food Allergy. World Allergy Organization (WAO) Diagnosis and Rationale for Action against Cow's Milk Allergy (DRACMA) Guidelines// Pediatr. Allergy. Immunol. - 2010. - Vol. 21, Suppl. 21. - P. 1-125.
16. Celik-Bilgili S., Mehl A., Verstege A. et al. The predictive value of specific immunoglobulin E levels in serum for the outcome of oral food challenges // Clin. Exp. Allergy. - 2005. - Vol. 35. -P. 268-273.
17. Verstege A., Mehl A., Rolinck-Werninghaus C., Staden U, Noconw M, Beyer K., Niggemann B. The predictive value of the skin prick test weal size for the outcome of oral food challenges //Clin. Exp. Allergy. - 2005. - Vol. 35. - P. 1220-1226.
18. HillD.J., Murch S.H., Rafferty K., Wallis P., Green J.C. The efficacy of amino acid-based formulas in relieving the symptoms of cow's milk allergy: a systematic review// Cl. Exp. Allergy. - 2007. -Vol. 37. - P. 808-822.
19. Vandenplas Y, Brueton M., Dupont C, Hill D., Isolauri E., Koletzko S., Oranje A.P., Staiano A. Guidelines for the diagnosis and management of cow's milk protein allergy in infants // Arch. Dis. Child. - 2007. - Vol. 92. - P. 902-908.
20. Klemola T., Vanto T., Juntunen-Backman K., Kalimo K., Korpela R., Varjonen E. Allergy to soy formula and to extensively hydrolyzed whey formula in infants with cow's milk allergy: A prospective, randomized study with a follow-up to the age of2 years // J. Ped. - 2002. - Vol. 140. - P. 219-224.
21. Mehr S.S., Kakakios A.M., Kemp A.S. Rice: a common and severe cause of food protein-induced enterocolitis syndrome // Arch. Dis. Child. - 2009. - Vol. 94. - P. 220-223.
22. Lasekan J.B., Koo W.K.W., Walters J., Neylan M., Luebbers S. Growth, tolerance and biochemical measures in healthy infants fed a partially hydrolyzed rice protein-based formula: a randomized, blinded, prospective trial // Journ. Am. Coll. Nutr. -2006. - Vol. 25. - P. 12-19.
23. Fiocchi A., Restani P., Bernardini R., Lucarelli S., Lombardi G., Magazzu G., Marseglia G.L., PittschielerK., Tripodi S., Troncone R., Ranzini C. Hydrolysed rice-based formula is tolerated by children with cow's milkallergy: a multi-centre study // Cl. Exp. All. - 2006. - Vol. 36. - P. 311-316.
24. John B. Lasekan, Winston W.K. Koo, Jocelyn Walters, Michael Neylan, Steven Luebbers // Journal of the American College of Nutrition. - 2006. - Vol. 25, № 1. - 12-19.
25. Bellioni-BusincoB., PaganelliR, LucentiP., GiampietroP.G., Perborn H, Businco L. Alergenicity of goat's milk in children with cow's milk allergy//J. Allergy Clin. Immunol. -1999. - Vol. 103. - P. 1191-1194.
26. Monti G, Bertino E., Muratore M.C., Coscia A., Cresi F., Silvestro L., Fabris C, Fortunato D., Giuffrida M.G., Conti A. Efficacy of donkey's milk in treat in ghighly problematic cow's milk allergic children: an in vivo and in vitro study // Pediatr. Allergy Immunol. - 2007. - Vol. 18. - P. 258-264.
27. Nowak-Wegrzyn A., Sampson H.A., Wood R.A., Sicherer S.H. Food proteininduced enterocolitis syndrome caused by solid food proteins // Pediatrics. - 2003. - Vol. 111. - P. 829-835.
28. Hill D.J, Roy N, Heine R..G, Hosking C.S., Francis D.E., Brown J., Speirs B, Sadowsky J., Carlin J.B. Effect of a low-allergen maternal diet on colic among breastfed infants: a randomized, controlled trial//Pediatrics. - 2005. - Vol. 116. - P. 709-715.
29. Aggett P.J. Research priorities in complementary feeding: International Paediatric Association (IPA) and European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) workshop//Pediatrics. - 2000. - Vol. 106. - P. 1271.
30. Sampson H.A., Mendelson L., Rosen J.P. Fatal and near-fatal anaphylactic reactions to food in children and adolescents // N. Engl. J. Med. - 1992. - Vol. 327. - P. 380-384.
OTpuMaHO 27.09.12 □
Няньковский СЛ.1, Клименко В.А.2, Ивахненко Е.С.1 Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого
Харьковский национальный медицинский университет
ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ НА БЕЛОК КОРОВЬЕГО МОЛОКА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ПОЗИЦИИ ВРАЧА-ПЕДИАТРА
Резюме. В статье рассмотрены современные подходы к ведению детей раннего возраста с аллергией на белок коровьего молока. Приведены диагностические и лечебные алгоритмы для детей с симптомами пищевой аллергии на белок коровьего молока в зависимости от тяжести проявлений и типа питания ребенка. Описана методика проведения провокационной пробы.
Ключевые слова: дети раннего возраста, вскармливание, аллергия, коровье молоко, алгоритмы.
NyankovskyS.L.1, Klimenko V.A.2, Ivakhnenko O.S.1
1Lviv National Medical University named after Danylo Galitsky
2Kharkiv National Medical University, Kharkiv, Ukraine
FOOD ALLERGY TO COW'S MILK PROTEIN IN YOUNG CHILDREN FROM A POSITION OF PEDIATRICIAN
Summary. The article describes the current approaches to management of young children with allergy to cow's milk protein. The diagnostic and treatment algorithms for children with symptoms of food allergy to cow's milk protein, depending on the severity of manifestations and the type of child's feeding, are given. Methodology of the provocative test is described.
Key words: young children, feeding, allergy, cow's milk, algorithms.
166
(^¿^рвИши
