CC BY
93
ребёнка ^^
и ъЯ^^Н
УДК 616-056.3:613.287.5]-053.3-07-085.874.2 НЯНЬКОВСЬКА О.С.
Льввський нацюнальний медичний унверситет ¡м. Данила Галицького
СУЧАСН ПОХОДИ ДО ДИАГНОСТИКИ ТА Д1еТОТЕРАПП ХАРЧОВО'' АЛЕРГй' НА BiAOK КОРОВ'ЯЧОГО МОЛОКА
У ДiТЕЙ РАННЬОГО BiKy
Резюме. Поширетсть алергiчних захворювань е високою серед дтей, включаючи i дтей раннього вшу. Узв'язку з цим питання своечасног профыактики, дiагностики i лкування е надзвичайно актуальни-ми. Золотим стандартом дiагностики вважаеться проведения провокацтно'г' проби. Для профыактики виникнення харчовог алергп у дтей з високим ризиком п виникнення i за неможливостi використання грудного молока необхiднорекомендувати вживання гтоалергенних сумшей на основi часткового гiдро-л1зу быка з комплексом олiгосахаридiв, що мають доведений позитивний ефект у першi 4мкящ життя. Для елШнацтно'г' дiети при алергп на блок коров'ячого молока у немовлят на штучному вигодовуванн мають застосовуватись сумшп на основi значного гiдролiзу бшка протягом 6—12 мкящв. У разi хх не-ефективностi та при тяжких формах алергп на быок коров'ячого молокарекомендоват амтокислотт сумшп.
Ключовi слова: немовлята, харчова алергЬя, атотчний дерматит, коров'яче молоко.
У сучасному свт проблема алергп набувае все бшьшого поширення. Саме харчовi продукта е най-першими i найбшьш значними антигенами, що отримуе оргашзм людини. Тому харчова алерпя (ХА) е одшею з найбшьш частих i раннк причин формування алерпчних захворювань [1, 2].
Харчова алерпя до бшка коров'ячого молока (АБКМ) становить актуальну проблему сучасно! пе-дiатрii i може призвести до значно! захворюваность Актуальшсть обумовлена насамперед ц великою по-ширешстю, а також загрозою розвитку небезпечних для життя сташв, таких як анафшакс1я. Результати численних дослiджень свщчать про доволi значне зростання протягом останнк десятилиъ алергiчних захворювань, як в Украш, так i у всьому свт [3, 4]. Незважаючи на наукову розробку рiзноманiтних заходiв профшактики виникнення алерпчно! патологи, ця проблема стае глобальною i досягае таких масштабiв, що деякi вченi вже називають це етде-мiею ХХ1 сторiччя. Так, за статистичними даними, протягом останшх 30 рокiв удвiчi збшьшилась частота бронх1ально! астми, харчово! алергп та атотч-ного дерматиту [4—6].
Через вщсутшсть единих, стандартизованих пщ-ходiв до встановлення дiагнозу харчово! алерги, зо-крема алергп до бшка коров'ячого молока (БКМ), поширешсть цих захворювань на сьогодш, за дани-
ми лГтератури, icTOTHO вщрГзняеться. Згщно з pi3-ними даними, вона коливаеться мгж 1 i 17,5 % за-лежно вщ вжу дiтей i територи ix проживання [7]. За узагальненими даними, вона зустрГчаеться у 2—6 % дГтей, з найбшьшою поширенютю серед дГтей пер-шого року життя [8—10]. За даними американських авторГв, серед 28 % дгтей раннього вГку з ГмовГрними клшчними проявами харчово! алерги провокацшна проба тдтвердила дГагноз АБКМ у 8 % [11, 12].
Харчова алерпя може закшчуватись навГть летально. Наприклад, за даними S. Prescott, M. Tang (2005), 80 % усгх випадюв анафшакси асоцшоваш з харчовими алергенами [9]. За даними M. Gotua (2008), частота анафшактичних реакцш на харчовГ алергени становить 4 випадки на 1 млн населения на рж, що вщповщае 500 смертям щорГчно [13]. За наявними статистичними даними, вщ анафшакси на харчовГ алергени помирае в 6—7 разГв бГльше пашен™, нгж вщ укуав комах [14].
Адреса для листування з автором:
Няньковська Олена Сергивна E-mail: lena.nyank@gmail.com
© Няньковська О.С., 2015 © «Здоров'я дитини», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
Харчова алергiя в дiтей раннього BiKy переваж-но представлена гiперергiчною ^мунолопчною) реакцieю на один або декшька бiлкiв коров'ячого молока [15], що клiнiчно може проявлятись ргзно-маштними гастроiнтестинальними проявами й/або атопiчним дерматитом [16]. У бгльшосп дiтей до Зычного вiкy може сформуватись харчова толе-рантнiсть до бiлка коров'ячого молока [17], проте у певного вщсотка дггей АБКМ може у подальшому спричинити розвиток не тшьки атопiчного дерматиту, але й алерпчного ринiтy, бронxiальноi астми, шших атопiчних захворювань, викликати ix вжову трансформацiю, тобто перех1д одного алерпчного захворювання в iнше, що отримало назву «атотч-ний марш» [18—20].
Першi симптоми «атопiчного маршу» найчасть ше проявляються у дiтей першого року життя у ви-глядi харчово'1 алергГi. Клiнiка харчово'1 алергп в ран-ньому вгцг достатньо ргзномангтна як за проявами (системнг, респграторнг, шлунково-кишковг, шкгрнг та гн.), так i за ступенем тяжкостг [21].
Найбгльш частими клгнгчними проявами ато-mi на першому роцг життя у дггей вважаються ураження шюри у виглядГ атопГчного дерматиту, кропив'янки, анпоневротичного набряку, а також травного тракту (алерпчне ураження слизово'1 обо-лонки рота (oral allergy syndrome) або шших вгддГ-лГв травно'1 системи, у тому числГ шлунка, тонкого i товстого кишечника), яю клГнГчно манГфестують больовим абдомшальним синдромом, блювотою, кишковою колькою, нестшкими випорожненнями, запорами, ознаками мальабсорбцп [22]. Залежно вгд вгку симптоми алергп до быка коров'ячого молока можуть бути рiзноманiтними (табл. 1).
У той же час необхщно пам'ятати, що у дггей раннього вку, кргм ураження шкгри, доволг часто спо-стерiгаються кольки, зригування, дiареi та запори, що можуть бути проявами харчово'1 алергп до бшкТв коров'ячого молока, а не функцюнальними пору-шеннями шлунково-кишкового тракту. Так, у до-слiдженнi з Дани показано, що 60 % дггей з АБКМ мали гастроштестинальш симптоми, 50—60 % — шорт прояви, 20—30 % — рестраторш, 9 % — ана-фшактичт [23].
клгнгчнг прояви, якг переважно пов'язують з алергieю до БКМ, подгляють на негайнi, що ви-никають протягом 30 хвилин тсля прийому коров'ячого молока i пов'язаш з IgE-реакцiями, i не IgE-опосередковаш реакци сповiльненого типу, що виникають через кiлька годин/днгв пгсля надхо-дження вгдповгдного алергену [10, 23].
До реакцш негайного типу зараховують: ана-фiлаксiю, кропив'янку, набряк Квшке, свистяче дихання (wheezing), рингт, сухий кашель, набряк гортанi, гострий астматичний напад гз тяжким рес-траторним дистресом, блювоту.
До сповiльнениx реакцш: хрошчну дiарею, наявнiсть домгшок кровг у випорожненнях, за-лiзодефiцитнy анемш, гастроезофагеальну реф-люксну хворобу, запор, часту блювоту, малюковi кольки, порушення росту i розвитку (гшотро-фгя), ентероколiтичний синдром, ентеропатiю з втратою протешу i розвитком гшоальбумшемп, еозинофшьну гастроентеропатiю, яка тдтвер-джена бюпаею. У той же час реакцп негайного i сповiльненого типу можуть поеднуватися в таких випадках, як атотчний дерматит, алергiчний езофагогастроентерит [10].
Таблиця 1. Симптоми алергп до блка коров'ячого молока залежно вд BiKyдитини
Орган-мшень Симптоми у дггей раннього вжу Симптоми у старших дггей
Шлунково-кишковий тракт Дисфагiя Часте зригування Кольки, абдомшальний бiль Блювання Анорексiя, вiдмова вщ íжi Дiарея з втратою бтка або кровi Запор ± перiанальний висип Порушення травлення Прихована втрата кровi Залiзодефiцитна анемiя Дисфапя Затримка íжi у шлунку Регургiтацiя Диспепая Нудота, блювання Анорексiя Швидке насичення Дiарея з втратою бiлка або кровi Запор Абдомiнальний бiль Прихована втрата кровi Залiзодефiцитна анемiя
Рестраторний тракт Ринiт Свистяче/утруднене дихання Хронiчний кашель (не пов'язаний з шфек^ею) Ринiт Свистяче/утруднене дихання Хрошчний кашель (не пов'язаний з шфек^ею)
Шшра Висипка (не пов'язана з шфек^ею, прийомом лiкiв, шших речовин) Атотчний дерматит Набряк Квшке (набряк губ або повт) Висипка (не пов'язана з шфек^ею, прийомом лiкiв, шших речовин) Атотчний дерматит Набряк Квшке (набряк губ або повт)
Системнi прояви Анафташя Шокоподiбнi симптоми з тяжким метаболiчним ацидозом, блюванням i дiареeю Анафташя Шокоподiбнi симптоми з тяжким метаболiчним ацидозом, блюванням i дiареeю
До шшо'1 негайно'1 реакци зараховують бГлково-iндyкований ентероколiтичний синдром з Гмунними реакцГями клГтинного типу i негативним специфГч-ним IgE. На сьогодш вГн визнаеться як алергiчний ентерит у дГтей раннього вку з тяжкими шлунко-во-кишковими розладами i метаболiчним ацидозом [10, 25].
КГлькГсть коров'ячого молока, яка необxiдна для машфестаци АБКМ, може бути незначною i варго-ватись вГд одно! краплi до бiльше нГж 150 мл [26].
Симптоматика варше вщ помГрних до тяжких проявГв, якГ необxiдно вчасно дiагностyвати для призначення адекватного лкування (табл. 2).
Д1агностика харчовоТ алергм
Дiaгностикy харчово'1 алергп слГд починати з уточнення алерголопчного сiмейного анамнезу. ДоцГльним е ведення харчового щоденника мaтерi, якщо вона годуе груддю, i/або дитини, якщо немов-ля знаходиться на змшаному/штучному вигодо-вyвaннi. Такий щоденник може ютотно допомогти лiкaрю встановити найбГльш ГмовГрнГ продукти, на якГ дитина дае небажаш реакцп. Також необхщно оцiнювaти нутритивний статус та рют, особливо у дiтей, у яких е атотчний дерматит, aлергiчний ришт та бронxiaльнa астма. Нaйбiльш надшним способом довести нaявнiсть алергп на певний харчовий продукт е проведення провокацшно'1 проби [12].
Показаннями для проведення провокацшно'1 проби е пщтвердження або виключення алергп до певного харчового продукту. Абсолютних проти-показань до ii проведення немае, але вони не ре-комендуються у дГтей Гз симптомами анафГлаксп
на БКМ або у дггей iз високим ризиком 11 виник-нення (при специфiчних 1§Б до БКМ > 0,7 МО/л). У зв'язку з тим, що при застосуванш ше1 методики iснуe небезпека виникнення анаф1лактично1 реакцп, проведення провокацшно1 проби мае здшсню-ватися алергологами в умовах лжарш. Крiм того, до початку проведення провокацшно'1 проби мають бути вiдмiненi р^метики (за 12—36 годин) i ан-тилейкотрiеновi препарати (за 1 тиждень). Перед проведенням провокацшно1 проби (табл. 3) необхщно призначити елiмiнацiйну дiету з виключен-ням БКМ, якщо ми думаемо, що алерпя зумовлена коров'ячим молоком, термiном на 4 тижш, i у ви-падку, коли дiета виявляеться ефективною, при-значаемо проведення провокацшно1 проби для пщтвердження дiагнозу [27].
Вщкриту провокацiйну пробу використовують, щоб виключити або пщтвердити наявнiсть реакцп на певний алерген (харчовий продукт), просту ^пу провокацiйну пробу — для пщтвердження об'ективних симптомiв виникнення реакцп на хар-човий алерген.
Максимальна доза продукту, що використову-еться як провокацшний, обумовлюеться середньою кшьюстю, що зазвичай споживаеться (100 мл молока, 1 яйце, 5 г пшеничного бшка). Оцшка клшчних реакцiй, що можуть виникати при проведенш про-вокацшно1 проби, наведена в табл. 4.
У випадку, коли провокацшна проба не може бути виконана, проводять визначення специфiч-ного 1§Б та шкiрний тест [28]. Якщо специфiчний 1§Б та шюрний тест е негативними, ризик розвитку тяжких гострих реакцiй е незначним.
Таблиця 2. Основнi прояви алергп на БКМ залежно вд тяжкост алерпчних реак^й
Симптоматика Помiрнi прояви алергп Тяжкi прояви алергп
З боку травного тракту Част зригування Блювота Дiарея Запори Кров у калi Залiзодефiцитна анемiя Зупинка збтьшення ваги через дiарею i регургiтацiю/блювання Вiдмова вщ íжi Значна кiлькiсть кровi у випорожненнях з розвитком залiзодефiцитноí анемп Ентеропатiя з втратою бiлкiв Гiпоальбумiнемiя Колiт Виразковий колiт (пiдтверджений ендоскотчно)
З боку шшри Атотчний дерматит Ангюневротичний набряк* Кропив'янка, не пов'язана з шфек^ями, медикаментами або шшими причинами* Ексудативний або тяжкий атопiчний дерматит iз гiпоальбумiнемieю, або зупинкою збтьшення маси тта, або залiзодефiцитною анемieю
З боку дихальной системи* Не пов'язаш з нфекцями Видтення з носа Середнш отит Хрошчний кашель Бронхообструктивний синдром Не пов'язан з нфекцями Гострий набряк горташ Гострий бронхоспазм
^i симптоми РДко Стшкий неспокiй або кишковi кольки (> 3 години на добу) протягом 3 дшв на тиждень довше 3 тижнiв Гiпотрофiя внаслiдок хронiчних зригувань, блювоти i/або дiареí Вiдмова вiд íжi* Залiзодефiцитна анемiя Анафiлаксiя*
Примтка: * — у дтей на змшаному або штучному вигодовyваннi.
В Украш шкiрнi тести проводяться у дГтей i3 3-pi4Horo BiKy. Вони е iнформaтивними при алергГi з IgE-опосередкованим мехашзмом. Найбгльш апро-бованим i надшним уважаеться шкгрний прик-тест (skin prick test — SPT), хоча вгн указуе тгльки на наяв-нють сенсибiлiзацii. Дгагностична точшсть позитивного результату цього тесту е меншою, що зазвичай визначае потребу проведення провокацшно'i проби.
ДоволГ часто в дiтей застосовують рiзноманiтнi ГмунологГчнГ методи дослГдження, що дозволяють визначити специфГчнГ IgE-антитГла у сироватщ кровГ до рГзних харчових алергешв. Для цього може бути використаний радюалергосорбентний тест або Гмуноферментний аналГз.
Звичайно вибГр тестГв при алергп до БКМ за-лежить вГд типу алергГчних реакцГй (IgE-залежна
або IgE-незалежна алергiя). Тому обов'язковою е консультацiя алерголога та дитячого гастроенте-ролога [27].
П1дходи до д1етотерапм
для профшактики та лкування алерги
до б1лка коров'ячого молока
Пiдходи до дiети у дiтей i3 харчовою алергiею на бiлок коров'ячого молока протягом останнк ро-юв достатньо сильно змiнились. Так, ще недавно для дiетотераmi алергп на БКМ у ди"ей раннього в^ застосовувались соевi сумiшi, якi зараз не ре-комендують нi в бврош, нi в Украш — настанови «Особливост дiагностики та пщходи до л^вально-профiлактичного харчування ди"ей раннього вiку з алергiею до бшка коров'ячого молока», затвердже-
Таблиця 3. Алгоритм проведення провока^йних проб на блок коров'ячого молока залежно вд типу
алерпчно/ реакцп
Методика IgE-залежна ХА (негайного типу) IgE-незалежна ХА (сповшьненого типу)
Стартова доза Капнути на нижню губу 0,1 мл розведе-ного молока (розведення 1 : 100) Перорально 0,1 мл нерозведеного молока
Мюце проведення Сгацюнар/мантуляцшний кабшет полiклiнiки
Збтьшення дози У послщовносп: 0,1; 0,3; 1,0; 3,0; 10; 30 i 100 мл (всього 145 мл) або 0,1; 0,2; 0,5; 1,5; 4,5; 15; 40 i 150 мл (всього 212 мл)
1нтервал мiж дозами 20-30хв 24 години
Мюце виконання провокацшно'| проби Bei дози — стацюнар/мантуляцшний кабшет полiклiнiки Першi три дози — стацюнар/ маншуляцшний кабшет полтлшти; попм — вдома
Урахування реакцш (згщно з алгоритмом табл. 3) Протягом 2-3 годин пюля дози Через 24-48 годин
Тривалють спостереження 24-48 годин 72 години
Припинити пробу негайно шсля появи перших симпто1^в алерпчно'Т реакцп'
Органи-мшеш Тип алерпчно'Г реакцп
IgE-залежна (негайного типу) IgE-незалежна (сповiльненого типу)
Шшра Еритема, свербiж, кропив'янка, кореподiбна висипка, анпонабряк Еритема, мокнуття, свербiж, кореподiбна висипка, ангiонабряк, екзематозний висип
04i Свербiж, кон'юнктивальна еритема, сльозотеча, перюрбтальш набряки Свербiж, кон'юнктивальна еритема, сльозотеча, перюрб^альш набряки
Верхнi дихальнi шляхи Назальний набряк, свербiж, ринорея, чхання, набряк горташ, осиплiсть голосу, сухий кашель
Нижн дихальнi шляхи Кашель, диспное, стридор, участь допомiжноí мускулатури в акт дихання Кашель, диспное, стридор
Гастроiнтестинальний тракт (оральн симптоми) Ангiонабряк губ, язика або пщнебшня, набряк язика
Гастроiнтестинальний тракт (нижн вiддiли) Нудота, абдомшальш кольки, рефлюкс, блюван-ня, дiарея Нудота, абдомшальн кольки, рефлюкс, блювання, дiарея, кров у випо-рожненнях, дратiвливiсть i вщмова вiд íжi з втратою ваги (у дтей раннього вту)
Серцево-судинна система Тахiкардiя (iнодi — брадикардiя), гiпотензiя, за-паморочення, непритомнiсть, втрата свщомост
Таблиця 4. Оцнка кл1н1чних реакц1й АБКМ при проведеннi провокац1йно/ проби
ш МОЗ Укра1ни у 2014 рощ. Особливо виключення соевих сумiшей важливо у дiтей перших 6 мгсящв життя.
Також ранiше активно рекомендували засто-совувати при АБКМ молоко шших видiв тварин, наприклад козяче, осляче та ш. На даний час про-вiднi свiтовi та украшсью рекомендацп не радять використовувати молоко шших ввддв ссавцiв (табл. 5). О^м того, це молоко коштуе достатньо дорого i може викликати алерпчш реакцп: козяче — у 90 % дггей з алерпею на БКМ, молоко осли-цi — у 15 %.
Основш пiдходи до дiетотерапii та профшактики АБКМ в останнiх мгжнародних та укра1нських реко-мендацiях наведет в табл. 5 [12, 29—31, 27].
Отже, якщо соевi сум^ та козяче молоко для ль кування АБКМ ми використовувати при штучному вигодовуванш не можемо, то що ж i в яких випадках рекомендувати? На сучасному етат ми маемо в своему арсен^ сумiшi на основi гiдролiзованого бiлка.
При цьому залежно вщ ступеня гiдролiзу бiлка ix по-дгляють:
— на сумiшi з частковим гщрол1зом быка (гшо-алергенш);
— сумiшi 3i значним/повним/глибоким/екстен-сивним гiдрoлiзoм бiлка;
— сумiшi на oснoвi вiльниx амiнoкислoт (амшо-кислотш сумiшi — АКС).
СумМ з частковим пдрол1зом бшка (гшоалерген-Hi). Призначаються т1льки для профшактики виник-нення харчово! алергй, для здорових дней, яю мають обтяжену спадковють щодо алерпчних захворювань. Неoбxiднo пам'ятати, що ц сумш1 призначаються виключно дням на змшаному та штучному вигодовуванш. У той же час дни, яю знаходяться на грудному вигодовуванш, мають залишатись на ньому, осюльки виключно грудне вигодовування залишаеться кра-щим харчуванням для вс1х немовлят у в1ц1 4-6 мюящв.
Згiднo з oстаннiми рекoмендацiями бвро-пейсько! академГ! алергй та клшчно! гмуно-
Таблиця 5. Основн1 д1етичн1 пдходи до профшактики та д1етотерапИ АБКМ у м1жнародних
та укра/нських рекомендац '1ях
Дieтичнi шдходи WAO (DRACMA)* 2010 ESPGHAN** 2012 ЕААС1*** 2014 Рекомендацп МОЗ Укра'ши 2014
Грудне вигодовування у дитини з АБКМ Дieта матерi з виклю-ченням продуюгв, що мютять БКМ Дieта матерi з виклю-ченням коров'ячого молока та продуютв, що мютять БКМ Дieта матерi з виклю-ченням продуктiв, що мютять БКМ Дiета матерi з виклю-ченням продукпв, що мiстять БКМ
Сумш з частковим гiдролiзом бтка Не рекомендовав для лтування Не рекомендова-нi для лтування. Можуть використо-вуватись ттьки для профiлактики! Здоровим д^ям з обтяженою спадко-вiстю для профтак-тики АБКМ, м^мум 4 мiсяцi. Не рекомендовав для лiкування! Здоровим д^ям з обтяженою спадко-вютю для профтак-тики АБКМ, м^мум 4 мiсяцi
Сумш з глибоким гiдролiзом бтка Для лтування АБКМ Стартова сумiш в елiмшацшнш дieтi Сумiш першого ви-бору Для лiкування легких та середнього ступе-нiв тяжкост АБКМ
Сумш на основi втьних амшокислот Для лтування тяжкого ступеня АБКМ Сумiш першого вибо-ру при тяжких станах та симптомах, що загрожують життю Для лiкування тяжкого ступеня АБКМ Для лiкування тяжкого ступеня АБКМ
Молоко шших видiв тварин для лтування АБКМ (козяче, овече) Не використовуеться, дозволяеться тiльки верблюже пюля 2 рокiв Суворо заборонен^ навiть дiтям старше 2 рошв Не рекомендуеться Не рекомендуеться
Соeвi сумш Не рекомендуються Не рекомендуються в першi 6 мюящв життя Не рекомендуються в першi 6 мiсяцiв життя i не рекомен-дуються взагалi в будь-якому вiцi при гастроштестинальних симптомах Не рекомендуються
Примтки: * — WAO (DRACMA) — World Allergy Organization. Diagnosis and Rationale for Action against Cow's MilkAllergy — Свтова органзацяз алергн. Д'агностика iрацюнальневеденняалергйна блоккоров'ячого молока; ** — ESPGHAN — European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition — Европейська асоц1ац1я дитячихгастроентеролопв, гепатолопв та нутрицолопв; *** — EAACI — European Academy of Allergy and Clinical Immunology's — Европейська академ'я алергй' та клiнiчнюi' iмунюлюгii.
логи (European Academy of Allergy and Clinical Immunology's (EAACI)), у дгтей Гз високим ризиком виникнення алерги при неможливостГ використан-ня грудного молока мають застосовуватись гшо-алергенш сумГшГ, що мають доведений позитивний ефект як мтмум у першГ 4 мГсяцГ життя [27, 29, 30].
У той же час профГлактичний ефект гшоалер-генно1 сумГшГ суттево посилюеться за наявностГ в нш комплексу олГгосахаридГв. Так, за результатами европейських дослщжень (2008, 2012), сумГшГ на основГ часткового пдролГзу сироваткового бГлка з олГгосахаридами вдвГчГ зменшують ризик виникнення алерпчно1 патологii у дГтей у першГ 5 рокГв життя порГвняно зГ стандартною сумГшшю на основГ часткового гГдролГзату бГлка [32, 33].
Алгоритм профГлактичного застосування сумь шей у дГтей Гз групи ризику на змГшаному або штучному вигодовуванш наведений на рис. 1.
СумМ 3i значним/повним/глибоким/екстенсив-ним гiдролiзом быка. Призначаються для лГкування легких та середньо! тяжкостГ АБКМ. На ринку гс-нують сумГшГ зГ значним гГдролГзом сироваткового чи казешового бГлка. Жодних переваг щодо ефек-тивностГ впливу при АБКМ казешового чи сиро-ваткового гГдролГзату не видГляють нГ в останнГх мГжнародних, нГ в украшських рекомендацгях. У той же час казешовГ гщролГзати мають гГршГ орга-нолептичнГ властивостГ. Молекулярна маса пепти-дГв у сумГшГ зГ значним гГдролГзом бГлка мае бути < 3000 Da, за визначенням Американсько! академи педГатри (American Academy of Pediatrics, AAP) [34] та ESPGHAN 2012. ПдролГзат вважаеться ефектив-ним, якщо вГн толеруеться 90 % пащенпв, i саме таю показники е в сумГшах зГ значним гГдролГзом бГлка ESPGHAN 2012 [27, 31]. СумГшГ з частковим пдро-лГзом бглка (гГпоалергеннГ) толеруються тГльки 64 % пащенпв, що е недостатнГм для лГкування АБКМ, i вони не рекомендуються для терапи, а використову-
ються виключно для профглактики, здоровим дгтям з обтяженою алерг1чною спадковютю на штучному вигодовуванн1 [35].
СумМ на основ1 выьних амiнокислот (амшокис-лотнi сумiшi). Ам1нокислотн1 сум1ш1 — це вщносно нов1 сум1ш1 на ринку Укра!ни, проте вони вже про-йшли мультицентрове досл1дження, яке проводилось у Киев1, Львову Харков1, Запоргжш та Криму, 1 показали високу ефективн1сть при тяжкш АБКМ з атоп1чним дерматитом [36]. Призначаються амь нокислотн1 сум1ш1 для д1етотерапи тяжких форм харчово! алерги на бшок коров'ячого молока, у тому числ1 при атоп1чному дерматит та гастрош-тестинальних проявах у дгтей чи якщо дитина не толеруе сум1ш1 на основ1 екстенсивного пдрол1зу б1лка [27].
Ел1м1нац1йна д1ета при штучному вигодовуванн1 у дгтей 1з симптомами алерги до БКМ починаеться 1з застосування сум1шей з екстенсивним (значним) гщрол1зом б1лка, при грудному вигодовуванш при-значаемо ел1мшацшну д1ету матер1. Сл1д зауважи-ти, що ел1мшацшна д1ета призначаеться, навиъ якщо специф1чний 1§Б е негативним. Тривалють ел1мшацшно1 д1ети мае бути якомога коротшою, проте достатньо довгою для зменшення кл1н1чних симптом1в. У середньому перед проведенням про-вокащйно! проби ел1м1нац1йна д1ета призначаеться для дгтей 1з такими алерг1чними реакц1ями, як набряк, блювання, екзема та шше, на 1—2 тижш. При гастро1нтестинальних проявах, таких як хрошчна д1арея, ел1м1нац1я БКМ призначаеться на 2—4 тиж-н1. При збереженш симптоматики алерги до БКМ протягом 2 тижшв застосування сумшей 1з значним гщрол1зом б1лка дощльним е перех1д на АКС, з на-ступною оц1нкою динам1ки клтчно! симптоматики. Алгоритм д1агностики алерги до БКМ для дгтей 1з симптомами харчово! алерги до бшка коров'ячого молока наведений на рис. 2 [27, 31].
Рисунок 1. Д'агностичний алгоритм пщбору сум1шей для дтей першого року життя з ризиком розвитку харчовоI алерги при змшаному або штучному вигодовуванш
Рисунок 2. Алгоритм д1агностики та харчування дтей ¡з симптомами харчово/ алергй до блка
коров'ячого молока (ESPGHAN 2012)
При встановленому дГагнозГ алергй до БКМ не-мовлята мають знаходитись на елГмшацшнш дГетГ з використанням лГкувально'1 сумГшГ як мшмум 6 мГсящв чи до досягнення вку 9—12 мГсяцГв. У дГтей з алергГею до БКМ, яю мають тяжкГ IgE-залежнГ ре-акцп, елГмГнацГйна дГета мае призначатись до 12—18 мГсящв життя [27, 31].
Висновки
ПоширенГсть АБКМ зростае, у зв'язку з цим питання своечасно'1 профГлактики, дГагностики й лГкування е надзвичайно актуальними. Золотим стандартом дГагностики вважаеться проведення провокацшно'1 проби. Для профГлактики виник-нення харчово'1 алергй у дГтей Гз високим ризиком ii виникнення i при неможливостГ використання грудного молока необхГдно рекомендувати вжи-вання гГпоалергенних сумГшей на основГ частко-вого гГдролГзу бГлка з комплексом олГгосахаридГв, що мають доведений позитивний ефект у першГ 4 мюящ життя. Для елГмшащйно'1 дГети при АБКМ у немовлят на штучному вигодовуванш мають за-стосовуватись сумшГ на основГ значного гГдролГзу бГлка протягом 6—12 мГсяцГв. У разГ ix неефектив-ностГ та при тяжких формах АБКМ рекомендован амГнокислотнГ сумГшГ.
Список л1тератури
1. Борисова И.В. Пищевая аллергия у детей/И.В. Борисова, С.В. Смирнова. — Красноярск: Изд-во КраеГМУ, 2011. — 150 с.
2. Sehafer T. Epidemioligie der Nahrung smittel allergie in Europa / T. Sehafer//Allergologie. — 2008. — Bd. 31, № 7. — P. 255263.
3. Halken S. Prevention of allergie disease in childhood: clinical and epidemiological aspects of primary and secondary allergy preven-
tion / S. Halken // Pediatr. Allergy Immunol. — 2004. — Vol. 15, Suppl. 16. — P. 4-5.
4. The Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy position statement: Summary of allergy prevention in children //Med. J. Australia. — 2005. — Vol. 182. — P. 464-467.
5. Охотткова О.М. Атотчний дерматит у дтей: проблемт питання i шляхи i'x виршення / О.М. Охотткова // Совр. педиатр. — 2010. — № 6. — С. 67-72.
6. Scurlock A. Food allergy in children / А. Scurlock, L. Lee, А. Burks // Immunol. Allergy Clin. North Am. — 2005. — V. 25, № 5. — Р. 369-388.
7. Wood R.A. The natural history of food allergy / R.A. Wood// Pediatrics. — 2003. — Vol. 111. — P. 1631-1637.
8. Management of cow's milk protein allergy in infants and young children: an expert panel perspective / K.J. Allen, G.P. Davidson, A.S. Day [et al.]// J. Paediatr. Child. Health. — 2009. — Vol. 45. — P. 481-486.
9. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAID-sponsored expert panel / J.A. Boyce, A. Assa 'ad, A.W. Burks [et al.]// J. Allergy Clin. Immunol. — 2010. — Vol. 126. — P. 1-58.
10. EWGPAG. Cow's milk protein allergy in children: a practical guide / C. Caffarelli, F. Baldi, B. Bendandi [et al.] // Ital. J. Pedi-atr. — 2010. — Vol. 15. — P. 36-45.
11. Bock S.A. Prospective appraisal of complaints ofadverse reactions to foods in children during the first three years of life/S.A. Bock// Pediatrics. — 1987. — Vol. 79. — P. 683-688.
12. World Allergy Organization (WAO). Special Committee on Food Allergy. Diagnosis and Rationale for Action against Cow's Milk Allergy (DRACMA) Guidelines / A. Fiocchi, J. Brozek, H. Schüne-mann [et al.] // Pediatr. Allergy. Immunol. — 2010. — Vol. 21, Suppl. 21. — P. 1-125.
13. IgE-mediated food hypersensitivity disorders / M. Gotua, N. Lomidze, N. Dolidze, I. Gotua // Georgian Med. News. — 2008. — № 157. — Р. 39-44.
14. Stinging insect hypersensitivity: a practice parameter update / J.E. Moffitt, D.B. Golden, R.E. Reisman [et al.] // J. Allergy Clin. Immunol. — 2004. — № 114. — P. 869-886.
15. Manifestations of milk allergy in infancy: clinical and immunologic findings /D.J. Hill, M.A. Firer, M.J. Shelton, C.S. Hosking// J. Pediatr. — 1986. — Vol. 109. — Р. 270-276.
16. Bjorksten B. The epidemiology of food allergy / B. Bjorksten // Curr. Opinion in Allergy Clin. Immunology. — 2001. — Vol. 1, № 3. — P. 225-236.
17. Chehade M. Oral tolerance and its relation to food hypersensitivities / M. Chehade, L. Mayer// J. Allergy. Clin. Immunol. — 2005. — Vol. 115. — P. 3-12.
18. Банадига Н.В. Атотчний дерматит з позици nediampa / Н.В. Банадига // Здоровье ребенка. — 2008. — № 4. — С. 86-89.
19. Dietary prevention of allergic diseases in infants and small children. Part II: Evaluation of methods in allergy prevention studies and sensitization markers. Definitions and diagnostic criteria for allergic diseases/A. Muraro, S. Dreborg, S. Halken [et al. ]// Pediatr. Allergy Immunol. — 2004. — Vol. 14. — P. 196-205.
20. Охотникова Е.Н. «Аллергический марш»: связь поколений и эскалация аллергии у детей/Е.Н. (Охотникова//Клш. iмунол, алергол., нфектол. — 2008. — № 4. — С. 7-15.
21. Харчування дтей раннього вжу: теоры i практика: На-вчальний поабник / С. Няньковський, Д. Добрянський, Ю. Ма-рушко [та т.]. — Львiв: Лка-Прес, 2009. — 288с.
22. Шаповникова Ю.Н. Пищевая аллергия и пищевая непереносимость: современный взгляд на проблему/Ю.Н. Шаповникова // Суч. гастроентерол. — 2008. — № 4. — С. 90-101.
23. Cow milk allergy within the spectrum of atopic disorders / D.J. Hill, D.G. Bannister, C.S. Hosking, A.S. Kemp// Clin. Exp. Allergy. — 1994. — Vol. 24. — Р. 1137-1143.
24. Рекомендаци по веденню дтей з харчовою aлepгieю до быка коров'ячого молока. КлЫчт рекомендаци / О.Г. Шадрш, С.Л. Няньковський, В.А. Клименко [та ш.]// Дитячий лкар. — 2012. — № 7. — С. 27-42.
25. Allergic colitis in exclusively breast-fed infants/ C. Sierra Salinas, J. Blasco Alonso, L. Olivares Sanchez, [et al.]// An. Pediatr. (Barc). — 2006. — Vol. 64, № 2. — P. 158-161.
26. The patch test, skin prick test, and serum milk-specific IgE as diagnostic tools in cow's milk allergy in infants/ T. Vanto, K. Jun-tunen-Backman, K. Kalimo [et al.] // Allergy. — 1999. — Vol. 54. — Р. 837-842.
27. Методичт рекомендаци МОЗ Украни. Особливосmi дia-гностики та тдходи до л^вально-профыактичного харчування дтей раннього вку з aлepгieю до быка коров 'ячого молока / Ша-
дрш О.Г., Няньковський С.Л., Добрянський Д.О. [та н.]. — ТОВ «Люди в быому», 2014. — 28 с.
28. Allergy to cow's milk proteins: what contribution does hypersensitivity in skin tests have to this diagnosis?/ Costa A.J., Sarin-ho E.S., Motta M.E. [et al.] // Pediatr. Allergy Immunol. — 2011. — Vol. 22. — Р. 133-138.
29. EAACIfood allergy and anaphylaxis guidelines. Primary prevention offood allergy/A. Muraro, S. Halken, S.H. Arshad[et al.]// Allergy. — 2014. — Vol. 69. — Р. 590-601.
30. EAACIfood allergy and anaphylaxis guidelines: diagnosis and management of food allergy/ A. Muraro, T. Werfel, K. Hoffmann-Sommergruber[et al.]//Allergy. — 2014. — Vol. 69. — P. 1008-1025.
31. Diagnostic Approach and Management of Cow 's-Milk Protein Allergy in Infants and Children: ESPGHAN GI Committee Practical Guidelines/S. Koletzko, B. Niggemann, A. Arato [et al.]// JPGN. — 2012. — Vol. 55. — P. 221-229.
32. Early dietary intervention with a mixture of prebiotic oligosaccharides reduces the incidence ofallergic manifestations and infections during the first two years of life/ S. Arslanoglu, G.E. Moro, J. Schmitt [et al.]// J. Nutr. — 2008. — Vol. 138. — P. 1091-1095.
33. Early neutral prebiotic oligosaccharide supplementation reduces the incidence of some allergic manifestations in the first 5 years oflife / S. Arslanoglu, G.E. Moro, G. Boehm [et al.]// J. Biol. Regul. Homeost. Agents. — 2012. — Vol. 26. — P. 49-59.
34. Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and children: the role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementary foods, and hydrolyzed formulae / F.R. Greer, S.H. Sicherer, A. W. Burks [et al.]//Pediatrics. — 2008. — Vol. 121. — P. 183-91.
35. Hypoallergenicity hydrolyzed whey formula / P.G. Giampiet-ro, N.I. Kjellman, G. Oldaeus, [et al.]//Pediatr. Allergy Immunol. — 2001. — Vol. 12. — P. 83-86.
36. Результати багатоцентрового проспективного дож-дження eфeкmивносmi aмiнокислоmноi сумШ у дтей грудного вшу з тяжким атотчним дерматитом та aлepгieю до бытв коров 'ячого молока / С.Л. Няньковський, О.Г. Шадрн, В.А. Клименко [та н.]//Здоровье ребенка. — 2014. — № 4 (55). — С. 43-50.
Отримано 09.01.15 ■
Няньковская Е.С.
Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ДИЕТОТЕРАПИИ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ НА БЕЛОК КОРОВЬЕГО МОЛОКА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Резюме. Распространенность аллергических заболеваний среди детей, включая и детей раннего возраста, высока. В связи с этим вопросы своевременной профилактики, диагностики и лечения являются чрезвычайно актуальными. Золотым стандартом диагностики считается проведение провокационной пробы. Для профилактики возникновения пищевой аллергии у детей с высоким риском ее возникновения и при невозможности использования грудного молока необходимо рекомендовать применение гипоаллергенных смесей на основе частичного гидролиза белка с комплексом олигосахаридов, которые имеют доказанный положительный эффект в первые 4 месяца жизни. Для элиминационной диеты при аллергии на белок коровьего молока у младенцев на искусственном вскармливании должны применяться смеси на основе значительного гидролиза белка в течение 6—12 месяцев. В случае их неэффективности и при тяжелых формах аллергии на белок коровьего молока рекомендованы аминокислотные смеси.
Ключевые слова: младенцы, пищевая аллергия, атопи-ческий дерматит, коровье молоко.
Niankovska O.S.
Lviv National Medical University named after Danylo Halytskyi, Lviv, Ukraine
CURRENT APPROACHES TO THE DIAGNOSIS AND DIET THERAPY FOR COW'S MILK PROTEIN ALLERGY IN INFANTS
Summary. The prevalence of allergic diseases is high among children, including infants. In this regard, the issues of timely prevention, diagnosis and treatment are extremely important. The gold standard for the diagnosis is provocative test. To prevent food allergy in children at high risk, and if the use of breast milk is impossible, it should be recommended to use hypoal-lergenic formula based on partial hydrolysis of the protein with oligosaccharides complex, which have proven positive effect in the first 4 months of life. For the elimination diet in cow's milk protein allergy in bottle-fed babies, formulas on the basis of significant hydrolysis of protein should be used for 6—12 months. In case of their inefficiency and in severe allergies to cow's milk protein, amino acid mixtures are recommended.
Key words: infants, food allergy, atopic dermatitis, cow's milk.
