CC BY
133
44
Тема номера: НЕВРОЛОГИЯ. ПСИХИАТРИЯ
'3 (22) июнь 2007 г.
исследовании не встречались изолированно и всегда носили вторичный характер.
ЛИТЕРАТУРА
1. Семичов С. Б. Предболезненные психические расстройства. — М. Ленинград 1987. — 183 с. (89).
2. Сутормин В. А. Гигиенические, психофизиологичекие и эргономические аспекты профпригодности менеджеров. Автореферат дисс. к.м.н. — Москва, 1998. — 31 с. (99).
3. Леонгард К. Д. Акцентуированные личности. — Ростов н/Д, «Феникс», 1997. — 544 с. (59).
4. Романовский К. М., Сидорова М. В. Влияние средств вычислительной техники и условий труда на состояние здоровья работающих. — «Гигиена и санитария». — № 4. — 1991. —С. 35-39 (85).
5. Чумаков Б. Н., Суртомин В. А., Петровская И. В. Акмеологические аспекты выбора престижной профессии. Человек, здоровье, физическая культура и спорт в изменяющемся мире, Vll-научно-практическая конфе-
ренция, Коломна, 1997.— С. 349-350 (121).
6. Тхоревский В. И. и др. Зависимость функционального состояния степени утомления работающих от уровня их общей физической работоспособности. — XIY съезд Всесоюзного физиологического общества им. Павлова, г. Баку. — Л. Наука, 1983. — Т. 2. — С. 400-401 (102).
7. Фатхутдинова Л. М., Амиров Н. Х., Краснощекова В. Н. Влияние факторов рабочего помещения на пользователей видеодисплейных терминалов. — Казанский медицинский журнал., том LXXX, № 1, 1999. — С 25-28 (111).
8. Числов А. В., Воскресенский М. Ф. Особенности пограничных нервно-психических расстройств у работников умственного труда: Всероссийский съезд невропатологов и психиатров России. — 1995. — 231 с. (118).
9. North C. S., Hansen K., Wetzel R. D.; Compton W., Napier M., Spitznagel E. L. Nonpsychotic thought disorder: objective clinical identification of somatization and antisocial personality in language patterns. — Compr-Psychiatry. — 1997, May-Jun, 38(3), 8-171 (184).
10. Trull T. J., Useda J. D., Conforti K., Doan B. T. Borderline personality disorder features in nonclinical young adults: 2.Two-year outcome. — J-Abno-rm-Psychol. — 1997, May, 106(2). — Р. 14-307 (201).
Патологическая зависимость от азартной игры: клиника и динамика психопатологических феноменов. Особенности личностных свойств зависимых от азартной игры
В. Л. МАЛЫГИН, Б. Д. ЦЫГАНКОВ, Г. С. ХВОСТИКОВ, Московский государственный медико-стоматологический университет
Зависимость от игры стала одной из серьезных проблем российского общества, как социальной, так и сугубо медицинской. Бурное и долгое время практически не контролируемое развитие игорного бизнеса многих российских граждан привело к нищете, а кого-то и к самоубийству. В иностранной научной литературе изучению различных аспектов патологической зависимости от азартной игры посвящено множество работ. В частности Cunningham-Williams R. M., Cottier L. B., Compton W. M. et al. (1998) выявлена высокая коморбидность патологического гэмблинга (до 50%) с другими расстройствами. Наиболее часто встречаются обсессивно-компульсивные расстройства (Linden R. D., Pope H. G., Jones J. M., 1986), синдром дефицита внимания (Carlton P. L., Manowitz P., McBride H. et al , 1987), тревожные и депрессивные расстройства (McCormick R. A., Russo A. M., Ramirez L. F. et al., 1984). Отмечается, что одним из факторов риска формирования патологического гемблинга являются личностные особенности (эмоциональная неустойчивость, сниженный самоконтроль, бедность суждений). Так Roy et al., 1989; Steel Z., Blas-zczynski A. (1998) выявили среди патологических игроков более высокий уровень нейротизма, импульсивности, по сравнению с контрольной группой.
В нашей стране подобных исследований значительно меньше (Зайцев В. В., 2000.; Зайцев В. В., Шайдулина А. Ф., 2003; В. Л. Малыгин, Б. Д. Цыганков, 2006). Остаются малоизученными психопатологические феномены, сопровождающие патологическую зависимость от игры, их взаимосвязь с личностно-характе-рологическими свойствами патологических игроков.
Целью настоящего исследования являлось изучение личност-но-характерологических свойств и особенностей психопатологических расстройств у больных, страдающих патологической зависимостью от азартных игр. Диагностическими критериями для диагностики являлись дефиниции МКБ-10 (класс F 63.0). Методы исследования — клинический, клинико-психологиче-ский. Для уточнения распространенности и глубины психопатологических нарушений использован «Опросник выраженности психопатологической сиптоматики» SCL-90R, адаптированный в России Н. В. Тарабриной, 2001. Основные дефиниции опросника: шкала соматизации; шкала обсессивно-компульсивных расстройств; шкала межличностной сензитивности; шкала депрессии; шкала тревожности; шкала враждебности; шкала фо-бической тревожности; паранойяльные симптомы; психотизм. В SCL-90R имеется также два обобщенных индекса, отражающих степень выраженности симптоматики (GSI) и наличие симпто-
матического дистресса (PSDI). Характерологические свойства оценивались исходя из классификации Леонгарда опросником Шмишека. Механизмы психологических защит оценивались с помощью опросника «Индекс жизненного стиля». Для выявления ведущих копинг-стратегиий применялся опросник Лазаруса.
В 2004-2006 гг. нами было обследовано 96 пациентов, обратившихся за помощью в связи с патологической зависимостью от игры в игровые автоматы. Для сравнения распространенности и степени выраженности психопатологической симптоматики среди патологических азартных игроков была создана контрольная группа (п=77) из лиц, обратившихся в поликлинику на медосмотр для получения прав на вождение автомобиля, сходная по возрасту, полу и полученному образованию. Данные анализировались статистически с использованием критерия Стьюдента, метода х2, критерия Манна-Уитни.
В результате исследования было выявлено, что в момент обращения пациентов за помощью (п=73) , на этапе прерывания игрового цикла 93,2% больных, (п=68) находилось в состоянии глубокого дистресса, с преобладанием в структуре психопатологических нарушений депрессивных расстройств (чувством вины,за создавшуюся ситуацию, ощущением, что будущее безнадежно и чувством собственной никчемности, вплоть до наличия суицидальных мыслей); высоким уровнем тревоги; обсессивно-компульсивными расстройствами (неприятными неотвязными мыслями, связанными с проблемами, вызванными игрой), враждебностью и паранойяль-ностью (легко возникающим раздражением, неконтролируемыми вспышками гнева, порой импульсивным желанием причинить телесные повреждения кому-либо, ощущением, что другие люди наблюдают за мной или говорят обо мне).
У большинства пациентов (82,2%) в период обострения патологической зависимости от игры отмечалось состояние своеобразного гипнотического транса — отрешенность от повседневных забот, чувственная притупленность и погруженность в мир собственных переживаний, связанных с игрой. Данная психопатологическая симптоматика, может быть расценена как состояние измененного (суженного) сознания.
По данным выбора ответов на вопросы применявшегося опросника SCL-90R депрессивные симптомы характеризовались пациентами как ощущение чувства вины, за создавшуюся ситуацию, чрезмерное беспокойство по разным поводам или наоборот чувством апатии, ощущением, что будущее безнадежно и чувством собственной никчемности. В 15 случаях (20,5%) обследованные отмечали наличие суицидальных мыслей. У 36 наблюдавшихся
'3 (22) июнь 2007 г.
Тема номера: НЕВРОЛОГИЯ. ПСИХИАТРИЯ
45
(49,3%) имелись астенические расстройства, выявляемы по шкале соматизации опросника — слабость, головокружение, реже затруднение дыхания, приступы жара или озноба.
Тревожные симптомы характеризовались пациентами как нервозность, внутренняя дрожь, невозможность усидеть на месте, порой ощущением, что может, случится что-то плохое. Обсессив-но-компульсивные нарушения проявлялись повторяющимися неприятными навязчивыми мыслями, связанными с проблемами, вызванными игрой, проблемами с памятью, иногда затруднениями сосредоточения. Враждебность характеризовалась легко возникающим раздражением, частым желанием вступать в спор, порой неконтролируемыми вспышками гнева, а в 15 случаях (20,5%) импульсивным желанием причинить телесные повреждения кому-либо. Паранойяльные расстройства определялись по данным опросника двумя симптомами — «другие люди недооценивают мои достижения» и ощущением, что «другие люди наблюдают за мной или говорят обо мне». В данном случае речь идет скорее о формировании сверхценных идей отношения на фоне стрессовой ситуации. Основными симптомами по шкале психо-тизма, имеющейся в опроснике SCL-90R было ощущение, что «с рассудком творится что-то неладное», мыслями о наказании за грехи и чувством одиночества, которые сочетались с симптомами высокой тревоги и затруднениями сосредоточения, выявляемыми по другим шкалам. Галлюцинаторная и бредовая симптоматика по данным опросника и клинического наблюдения не выявлены не были. В зависимости от клинического сочетания симптомов выделены следующие синдромы. Тревожно-депрессивный — 37 случаев (50,7%). Астено-депрессивный синдром — 29 наблюдений (39,7%). Депрессия с преобладанием апатии выявлена 7 случаев (9,6%). У 66 пациентов (90,4%) тревожные расстройства сочетались с идеями отношения, обусловленными психотравмирующей ситуацией, а в 20 случаях (27,3%) в структуре депрессии значительное место занимали фобии. Фобическая симптоматика была тесно спаяна с пихотравмирующими факторами (в частности с наличием долгов) и проявлялась необходимостью избегать некоторых мест или действий, иногда чувством страха на улице (также обусловленного долгами или конфликтными отношениями).
Следует отметить, что в 61 случае (92,4%) степень выраженности расстройств, по данным опросника SCL-90R достигала уровня дистресса, что свидетельствует о значительной глубине нарушений, вызванных действием стресса.
В процессе клинико-психопатологического обследования у 23 пациентов (31,5%) выявлялись симптомы, которые, очевидно, следует расценивать как явления деперсонализации — ощущение измененности и отчужденности собственного «Я», ощущения, что «кто-то другой играет в эту игру, а не я». В 7 случаях (9,6%) на момент обращения за помощью выявлена непроизвольная загруженность навязчивыми образами картинок, предъявляемых игровым автоматом во время игры, возникавшая сразу же в момент закрытия глаз, что может быть расценено как гипнагоги-ческие галлюцинации. У 3-х пациентов (4,1%) на фоне явлений депрессии, обусловленной крупными материальными потерями и разрушением семьи отмечались симптомы соответствующие посттравматическому стрессовому расстройству: яркие, красочные воспоминания (в период засыпания или во сне) об участие в игре, заканчивающейся крупным проигрышем и сопровождающиеся переживанием тревоги; избегание мест, напоминающих о стрессовой ситуации (в частности здания банка, где взят кредит под игру); повышенная раздражительность, нарушение засыпания. Большинство пациентов (п=60, 82,2%) на момент обращения за помощью отмечало своеобразную отрешенность от повседневных забот, чувственную притупленность и погруженность в мир собственных переживаний, связанных с игрой, описывая это как своеобразную «заколдованность» или состояние гипноза, транса. Возникновение данного состояния отмечалось пациентами непосредственно (в течении 1-2-х суток) перед игрой, в период игры и в первые дни после окончания игры. Данная психопатологическая симптоматика, возможно, может быть расценена как состояние измененного (суженного) сознания с характерной для него концентрацией внимания на избранном объекте, поглощенность объектом внимания с одновременной отстраненностью от окружающей действительности.
В. В. Зайцев и А. Ф. Шайдулина (2003), описывая развитие фаз и поведение пациентов, составляющих так называемый игровой цикл, выделяют следующие этапы: 1) фаза воздержания, 2) фаза «автоматических фантазий», когда учащаются спонтанные фантазии об игре, 3) фаза нарастания эмоционального напряжения, 4)фаза принятия решения играть, 5) фаза вытеснения принятого решения, 6) фаза реализации принятого решения. Менее изучены клинико-психопатологические феномены, сопровождающие выделенные этапы.
Проведенное нами исследование 23 пациентов, совершивших в период терапии от одного до трех игровых циклов, позволило выявить и описать своеобразие динамики психопатологических
феноменов на различных этапах игрового цикла. Так, вслед за описанным нами этапом дистресса, проявлявшегося сложным психопатологическим комплексом (сочетание тревожно-депрессивных, обсессивно-компульсивных и паранойяльных симптомов) следовал период умеренно-выраженных депрессивных расстройств с постепенной редукцией тревожных и обсессив-но-компульсивных нарушений. Спустя 10-20 дней (14,6±8,2) с момента обращения за помощью психическое состояние характеризовалось стойкими субдепрессивными расстройствами с неглубокими астеническими или апатическими симптомами и описываемыми пациентами как состояние «скуки». В последующем астенические и апатические симптомы в рамках субдепрессивных расстройств сменялись симптомами тревоги и умеренной дисфории. Именно в этот период вновь появлялась обсессивно-компульсивная симптоматика в виде навязчивых мыслей и представлений об игре, вплоть до гипногогических галлюцинаций (неконтролируемого калейдоскопа картинок игры, при закрытии глаз). В момент срыва к игре состояние описывалось пациентами как ощущение полной погруженности в представления о предстоящей игре, с отрешенностью от окружающей действительности. Таким образом, можно выделить следующие клинико-психопатологические периоды игрового цикла: 1) период дистресса, следующий сразу за игрой, 2) период умеренно выраженных тревожно-депрессивных расстройств, 3) период субдепрессивных расстройств с преобладанием астении или апатии, 4) период тревожных и дисфорических расстройств в сочетании с субдепрессией, 5) период суженного сознания (транса игры), предшествующий непосредственно срыву.
Исследование личностно-характерологических свойств патологических азартных игроков (п=70) выявило, что лишь 10 из них (14,3%) принадлежало к ярко-выраженным акцентуированным личностям., с преобладанием гипертимных (п=5; 50%) и возбудимых (п=3; 30%) акцентуантов, а также демонстративные (п=1; 10%) и эмотивно-лабильные (п=1; 10%). В остальных случаях выявлены средние значение показателей Шмишека. Однако и в этих случаях выявлены тенденции к преобладанию гипертимных, возбудимых, демонстративных и эмотивно-лабильных личностных черт.
Как известно именно данные личностные черты определяют склонность к эмоциональной охваченности переживаниями, сниженностью волевого компонента с одновременным гедонистическим компонентом направленности личности (за исключением эмоционально-лабильных характерологических свойств). В. Д. Менделевичем (2003), в частности выявлено что патологические азартные игроки имеют более низкую способность к прогнозированию жизненных событий, по сравнению с контрольной группой. Автором также отмечается более сниженная волевая деятельность у игроков, что проявляется расстройством преодоления препятствий, смещение профиля личности в сторону экстернальности, находящееся в прямой зависимости с эмоциональной неуравновешенностью.
Вопрос о значении акцентуированных черт характера в формировании игровой зависимости до настоящего времени остается дискуссионным. Так Папырин В. Д., 2005 отмечает более быстрое формирование игровой зависимости у больных с гипертимны-ми чертами характера, по сравнению с пациентами, характеризующимися гипотимными особенностями личности. Напротив, Молчанова Ю. Ю (2005) считает, что формирования зависимости от игры одинаковы, как для лиц с девиациями характера, так и для лиц с «нормальной» психологической предиспозицией и в большей степени обусловлен искажением ценностной иерархии существующей части общества. Возможно, в том многочисленном контингенте азартных игроков, следует выделять категорию патологических азартных игроков, близкую к ним группу проблемных азартных игроков, где характерологические свойства имеют существенную роль в формировании зависимого поведения и группу социальных игроков, попавших в игровую зависимость в связи с влиянием социальных факторов и в первую очередь широкой распространенностью игорных заведений.
Анализ динамики механизмов психологической защиты и копинг-стратегий поведения выявил следующее. В момент обращения за помощью наиболее часто (81,5 процентилей) использовалось отрицание, вытеснение (76 процентилей), проекция (72 процентилей) и регрессия (70 процентилей). Выявлена тесная взаимосвязь между уровнем дистресса и напряженностью психологических защит (г=0,8). Наиболее распространенными копинг-стратегиями являлись принятие ответственности, планирование решения проблемы, сочетавшиеся с конфронтационным копингом, что отражает противоречивость мотивов и выбираемых стратегий поведения в момент обращения за помощью. Характерно, что в 4-м периоде игрового цикла, предшествующего срыву (нарастание тревожных и дисфорических расстройств) отмечалось усиление механизмов психологической защиты по типу отрицания (92 процентиля) и вытеснения (85 процентиля), с одновременным снижением проекции (65 процентилей) и ре-
46
Тема номера: НЕВРОЛОГИЯ. ПСИХИАТРИЯ
'3 (22) июнь 2007 г.
грессии (56 процентилей). Динамика копинг-стратегий отражала преобладание стратегий дистанцирования и конфронтационно-го копинга, с одновременным снижением показателей копинг-стратегий принятия ответственности и планирования решения проблемы.
Таким образом, зависимое поведение от азартной игры на различных ее этапах сопровождается определенными психопатологическими феноменами: расстройствами депрессивными тревожного или астенического спектра с включением в структуру депрессии обсессивно-компульсивных расстройств, паранойяльной симптоматики и фобических нарушений. В большинстве случаев отмечаются признаки измененного сознания, характеризующиеся поглощенностью объектом (игрой), концентрацией внимания на объекте с одновременной отстраненностью от окружающей действительности. Имеется определенная закономерность формирования цикла азартной игры: 1) период дистресса, следующий сразу за игрой, 2) период умеренно выраженных тревожно-депрессивных расстройств, 3) период субдепрессивных расстройств с преобладанием астении или апатии, 4) период тревожных и дисфорических расстройств в сочетании с субдепрессией, 5) период суженного сознания (транса игры), предшествующий непосредственно срыву. Характерологические свойства патологических азартных игроков определяются преобладанием гипертимных, возбудимых и демонстративных черт характера, лишь в 14,3% достигающих уровня акцентуаций. Динамика механизмов психологической защиты отражает преобладание защитных механизмов по типу отрицания, вытеснения, проекции и регрессии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Молчанова Ю. Ю. К вопросу о психологических особенностях лич-
ности игроков. // Современные достижения наркологии. Материалы конференции, посвященной 20-летию Национального научного центра наркологии. — Москва, 2005. — С. 80-81.
2. Зайцев В. В., Шайдулина А. Ф. Как избавиться от пристрастия к азартным играм. — Нева, 2003.
3. Зайцев В. В. Патологическая склонность к азартным играм — новая проблема российской психиатрии. // Социальная и клиническая психиатрия. — 2000, № 1. — С. 52-56.
4. Малыгин В. Л., Цыганков Б. Д. Особенности психопатологических расстройств у лиц зависимых от игры. // Ж. Неврологии и психиатрии им С. С. Корсакова, № 6, 2006.
5. Менделевич В. Д. Наркозависимость и коморбидные расстройства поведения. — М., Медпрес-информ, 2003. — С. 176-194.
6. Папырин В. Д. К вопросу зависимости от азартных игр. // Современные достижения наркологии. Материалы конференции, посвященной 20-летию Национального научного центра наркологии. — Москва, 2005. — С. 87-88.
7. Тарабрина Н. В. Практикум по психологии посттравматического стресса. — 2001, 268 с.
8. Carlton P. L., Manowitz P., McBride H., et al. Attention deficit disorder and pathological gambling. // Journal of Clinical Psychiatry. — 48:487-488, 1987.
9. Cunningham-Williams R. M., Cottler L. B., Compton W. M., et al. Taking chances: problem gamblers and mental health disorders: results from the St Louis Epidemiological Catchment Area study. // American Journal of Public Health. — 88:1093-1096, 1998.
10. McCormick R. A., Russo A. M., Ramirez L. F., et al. Affective disorders among pathological gamblers seeking treatment. // American Journal of Psychiatry. — 141:215-218, 1984.
11. Roy A., Custer R., Lorenz V. et al. Personality factors and pathological gambling. — Acta Psychiatr Scand. — 1989; 80:37-39.
12. Steel Z., Blaszczynski A. Impulsivity, personality disorders and pathological gambling severity. — Addiction, 1998; 93(6), 895-905.
Роль комбинированных физических факторов производства в формировании психопатологических расстройств
С. В. КУЗЬМИНА, К. к. яхин,
Казанский государственный медицинский университет
Воздействие физических факторов производства, которые по уровню своей интенсивности значительно превышают привычные эволюционно-сложившиеся взаимоотношения между человеком и окружающей его средой, приводят к значительному напряжению адаптационных процессов. Это сказывается, прежде всего, на росте заболеваемости нервно-психическими, психосоматическими и сердечно-сосудистыми расстройствами и, вследствие этого, снижении производительности труда. Поэтому для решения практических задач первостепенное значение имеет проблема оценки состояния психического здоровья.
В настоящее время актуальной проблемой являются психосоматические и пограничные психические расстройства (ППР), обусловленные различными неблагоприятными производственными факторами. Значительная роль уделяется факторам риска возникновения ППР у работников промышленных предприятий. Несмотря на повышенные требования к состоянию психического и соматического здоровья при профотборе для работы на авиационных производствах, у значительного числа работающих формируются ППР. В генезе этих расстройств наряду с социально-гигиеническими, биологическими (пол, возраст), психогенными факторами — значительный удельный вес — от 30% до 48% играют неблагоприятные производственные факторы. По существу эти расстройства являются дезадаптационными психическими нарушениями, обусловленными или недостаточностью систем психической адаптации или превышением интенсивности воздействия факторов возможностей систем психической адаптации личности.
Исходя из психогигиенических характеристик физических факторов производства и представлений об индивидуальных барьерах психической адаптации человека к факторам производственной среды (Ю. А. Александровский, 2003, 2005) видим,
что удельный вес лиц с состоянием неустойчивой психической адаптации и дезадаптации составляет среди подвергающихся воздействию шума — 33,2%, среди лиц, подвергающихся воздействию шума и вибрации — 53,3%.
Целью исследования явилось научное обоснование раннего выявления пограничных психических расстройств у работающих в условиях воздействия шума и вибрации для разработки адекватных профилактических мероприятий, направленных на их предупреждение и снижение частоты донозологических психических расстройств. Было проведено комплексное корреляционное исследование лиц, подвергающихся воздействию шума и вибрации и разработана автоматизированная система донозологической диагностики, позволяющей учитывать не только ранние проявления болезни, но и выделить факторы риска и структуру психических расстройств.
Скрининг-обследованию было подвергнуто 197 человек основной группы и 37 человек контрольной группы (всего 234 человека). Основную и контрольную группу составили мужчины. Обе группы набраны методом случайной выборки, с учетом совпадения по основным профессионально-демографическим характеристикам. В момент обследования все наблюдаемые были трудоспособны и практически здоровы.
В комплекс гигиенических исследований входило изучение характера трудовой деятельности путем наблюдений и проведения хронометражных исследований. Определялись метеорологические условия, измерялась интенсивность производственного шума и проводились замеры уровней локальной вибрации. Указанные исследования проводились на рабочих местах сборщиков-клепальщиков, полировщиков, а также испытателей-мотористов.
Клинико-психопатологическое исследование состояния здоровья рабочих виброшумовых профессий (52 полировщика, 96
