CC BY
102
№ 4 - 2012 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 616.89-003.96:159.923.2
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АДАПТАЦИЯ ПРИ ПСИХОТИЧЕСКОЙ ТРЕВОГЕ В КОНТЕКСТЕ ТЕОРИИ САМООРГАНИЗУЮЩИХСЯ СИСТЕМ
Д.Н. Жданок
ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития (г. Новосибирск)
В статье рассматриваются вопросы самоорганизации психотической тревоги при расстройствах шизофренического спектра с точки зрения синергетики. Представлены различные представления о понятии психотической тревоги. Рассмотрены проективные методики (тест Роршаха) в качестве модели ситуации когнитивной неопределенности для изучения парадоксального структурирования информации при шизофрении.
Ключевые слова: адаптация, психотическая тревога, самоорганизация, шизофрения, тест Роршаха.
Жданок Дмитрий Николаевич — ассистент кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, рабочий телефон: 8 (383) 220-76-86, e-mail: HEL21@ya.ru
На сегодняшний день продолжается поиск универсальных концепций базового нарушения при расстройствах шизофренического спектра и попытки преодолеть концептуальное расщепление между различными теоретическими подходами в шизофренологии. Одной из кандидатур на данную роль является концепция так называемого аберрантного выделения важности, обозначаемого также как «синдром нарушения приоритезации стимулов», «синдром сверхвключаемости объектов восприятия», «синдром нарушения избирательной фильтрации информации», «синдром дизрегуляции салиенса». Базовый дефект в этом подходе представляет собой нарушение универсального физиологического феномена — способности приоритезировать значимые стимулы от фоновых и незначимых. Нейрофизиологически этот феномен обеспечивает функции внимания, облегчая процесс обучения, поскольку позволяет организму сконцентрировать ограниченные перцептивные и когнитивные ресурсы на наиболее выделяющихся и заметных объектах или явлениях из всей поступающей сенсорной информации благодаря дофаминэргической активности в мезолимбическом тракте головного мозга. Искажение механизмов салиенса ведет к тому, что не замечаемые в норме вещи и факты вдруг начинают казаться важными, приобретают особое значение, эмоциональную окраску за счёт избыточной нейтротрансмиссии дофамина в мезолимбической системе [6].
Подобная парадоксальная приоретизация стимулов сопровождается развитием тревоги. Тревога представляет собой аффект, возникающий в ожидании неопределенной опасности, неблагоприятного развития событий [2]. Тревожность можно рассматривать как вариант нормы при её психологической понятности, соответствии существующим обстоятельствам и отсутствии нарушения адаптации индивида [5]. Патологическая тревожность сопровождает широкий круг психопатологических нарушений как невротического, так и психотического регистров. Невротическая тревога является достаточно хорошо изученным феноменом и имеет две составляющие — когнитивную и соматическую. Когнитивный компонент тревоги представлен мыслями и представлениями об ожидании угрозы неопределённого характера, направленными в будущее. Соматическая составляющая включает в себя разнообразные вегетативные проявления, болевые ощущения и висцеральные нарушения функционального характера.
Невротическая тревога встречается, прежде всего, в рамках конфликтогенных расстройств и поддаётся психотерапевтической коррекции, поскольку является относительно психологически понятной, выводимой из личностных особенностей пациента и осознанных этапов его онтогенеза.
Тревога психотического уровня, сопровождающая синдром нарушенной приоретизации стимулов, менее изучена, прежде всего, за счёт затруднений, возникающих при попытках описать данное состояние как у исследователей, так и у пациентов. Психотическая тревога сопутствует различным этапам психотического процесса, наиболее рельефно проявляясь на начальных стадиях острого психоза в виде так называемого бредового настроения — феноменологически первичного, не выводимого образования со смысловой лабильностью (первичные бредовые переживания, primare Wahnerlebnisse), содержащего «зародыш объективной значимости и смысла», при этом «больные чувствуют себя так, словно они утратили власть над вещами; они ощущают страшную неуверенность, которая заставляет их инстинктивно искать опору».
Конрад обозначает подобную начальную стадию психоза как «трема» — нарастающее чувство напряженности, тревоги, таящейся угрозы, подавленности, страха, фундаментальной «небезопасности» и враждебности окружающего мира [10].
С точки зрения психодинамического подхода, основной угрозой, исходящей от психотических состояний, является «расслоение» и дезинтеграция личности. Такая угроза, связанная с утратой чувства идентичности с собой, приводит к возникновению диффузной, пронизывающей все естество, неспецифической базальной тревоги. Поначалу подобная тревога проявляется на биологическом, неидеационном уровне, в дальнейшем возникают представления и мысли о наличии угрозы для жизни. Базальная тревога отражает и воспроизводит чувство беспомощности, свойственное ранним стадиям психического развития, когда ребенок еще не способен совладать с захватывающим его внутренним напряжением. Для пациента, страдающего психотическими расстройствами, опасность остаться и существовать в недифференцированном состоянии либо подвергнуться личностной дезинтеграции становится реальной. Пытаясь преодолеть базальную тревогу, «Я» может привлекать различные регрессивные способы самозащиты, включая интроективно-проективные реакции, проективную идентификацию, фрагментацию, расщепление и отрицание. В целом, психозы характеризуются различными регрессивными состояниями «Я» — расстройствами сознания по типу «океанического чувства», ощущением «растворения в космосе» и такими нарушениями, как чувство нереальности происходящего, деперсонализация, отчуждение и расщепление. Психическая и материальная реальность отрицается, претерпевая затем аллопластическую трансформацию и заменяясь «новой» реальностью, построенной но основе аутистической активности больного. Исходом рассмотренных процессов является Я-синтонная
адаптация, которая, однако, не позволяет целесообразно действовать в окружающем мире, поскольку основывается на таких расстройствах восприятия, как галлюцинации и бред [7].
Пападопулос описывает в динамической структуре приступа рекуррентной шизофрении инициальный этап общесоматических и аффективных расстройств и этап бредового аффекта. Для инициального этапа характерно раннее возникновение сверхценных опасений, граничащих с бредом отношения. Следующий за инициальным этап бредового аффекта возникает после полной бессонницы и характеризуется появлением страха и тревоги, при этом высказывания больных утрачивают свойства сверхценных опасений и стремлений, характерных для первого этапа, и приобретают, как правило, бредовой характер. Наблюдаются разнообразные, аффективно насыщенные нестойкие бредовые идеи, клинически напоминающие острый параноид. Зачастую выраженный страх и тревога остаются без конкретного бредового содержания, они как бы переживаются в чистом виде. Для этого этапа характерно усиление растерянности, бредовое поведение. В области самоощущения и самосознания, по рассказам больных, частыми и характерными являются чувство происходящего в их «я» тягостного изменения и чувство чуждости и угрожающей непонятности окружающей обстановки («угроза исходит и от лиц, и от предметов», «все пугает»). Телесные ощущения, отдельные движения, совершаемые больными, некоторые их мысли, воспоминания временами становятся чуждыми, недостаточно четко осознаются как явления, принадлежащие им [8].
Обобщая вышесказанное, можно отметить, что имеет место кардинальное изменение способа переработки информации, искажение информационного метаболизма — патология границы, на которой происходит ассимиляция и элиминация внешних раздражителей.
Динамика психотической тревоги, включающая в себя этап кристаллизации, свидетельствует об адаптационных механизмах, направленных на редукцию повышенного уровня тревожности посредством образования бредовой системы. В данном процессе мы можем видеть все этапы общего адаптационного синдрома по Селье — реакция тревоги (трема), стадия сопротивляемости (бредовая система) и стадия истощения (распад бредовой системы, руинирование психики, конечные состояния).
Подобное адаптационное структурирование информации на фоне психотической тревоги носит парадоксальный характер за счёт крайней поляризации и избыточной детерминированности с постоянным включением в систему нового фактического материала, цементирующего имеющуюся структуру с помощью паралогичного мышления.
Механизмы парадоксального структурирования информации при расстройствах шизофренического спектра достаточно хорошо воспроизводятся в условиях эксперимента, в частности, в проективных методиках. Последние, как известно, характеризуются слабоструктурированным стимульным материалом и отсутствием жёстких инструкций, что позволяет создавать ситуацию так называемой когнитивной неопределённости [3] и получать практически неограниченное количество вариантов ответов. Данные особенности проективных методик симулируют задачи с неоднозначным решением и возможностью многовариантного выбора, что характерно для повседневной деятельности человека. Одной из наиболее распространённых проективных методик является тест Роршаха, состоящий из 10-ти стандартных таблиц с монохромными и цветными пятнами различной степени структурированности. При расстройствах шизофренического спектра методика Роршаха выявляет различные патологические феномены, которые в зависимости от происхождения можно разделить на три основные группы. К первой группе относятся перцептивные нарушения в виде текучести
перцепций: контаминации, смешение фигуры и фона, диссоциация симметрии. Вторая группа патологических феноменов отражает нарушения процессов мышления и представлена фабулизациями, абсурдными ответами, ответами по положению, абстракциями. Наконец, третья группа отражает аффективную напряжённость и включает в себя указания на деструкцию, тревогу, агрессию [1]. Таким образом, формируется специфический паттерн деятельности в ситуации когнитивной неопределённости со снижением количества популярных и увеличением процента оригинальных ответов, изменением организационной активности с вовлечением второстепенных, дополнительных деталей, разобщением с прошлым опытом и с аффективными реакциями, увеличением степени свободы, «непредвзятости» в ходе когнитивной деятельности, более полным охватом возможных связей и интерпретаций [4]. Выявляемый паттерн в условиях психотической тревоги способствует парадоксальному структурированию информации, получающей оформление в виде бредовых идей различной степени систематизации и стойкости.
Для объединения перечисленных выше феноменологических, психодинамических, нейрофизиологических и экспериментально-психологических подходов к изучению феномена психотической тревоги и структурирования информации возможно использование понятий синергетики. Синергетика — междисциплинарное направление, посвящённое самоорганизации открытых систем. Системы, получающие приток энергии извне, после достижения определённой степени сложности склонны самоорганизовываться и усложняться, сохраняя стабильность. С позиции синергетического подхода, психотическая тревога представляет собой этап хаоса, образовавшегося в ходе процессов «атомарного» шизофренического расщепления. В дальнейшем, по мере прохождения так называемой точки бифуркации и процессов синхронизации (в данном случае — этап кристаллизации бреда) возникает сложная открытая система, получающая приток энергии извне в виде аффективной «подпитки». Синергетика позволяет объяснить, почему в ходе нарастающего руинирования психики возможно образование достаточно устойчивых бредовых систем, имеющих известную внутреннюю тенденцию к эволюции и являющихся самоподдерживающимися образованиями. Бредовую систему можно рассматривать и как сильно неравновесную систему, воспринимающую извне те факторы, которые не воспринимаются в равновесном состоянии — феномен «сверхвключаемости» [9]. Также для самоорганизующихся систем характерно нарушение симметрии, что в данном случае проявляется в виде аутистических тенденций и преобладании явлений внутреннего мира пациента над явлениями окружающей действительности, что поддерживает активность бредовой системы. Синергетический подход позволяет взглянуть на динамику процессуальной патологии под иным углом зрения, с точки зрения универсальных законов эволюции сложноорганизованных открытых систем, к которым относится и высшая психическая деятельность человека.
Парадоксальная организация стимульного материала, несмотря на явные патологические черты, имеет определённое адаптационное значение. Как известно, психотическое расстройство развивается на фоне выраженной эндогенной тревоги, с этой точки зрения, патологическая психопродукция, в частности, на этапе кристаллизации бреда, выступает в роли компенсаторного разрешения эндогенной психотической тревоги, её опредмечивания и канализации. Подобный адаптационный контекст прослеживается и в экспериментальных условиях проективных методик, где ситуация когнитивной неопределённости имеет сходные черты с тревогой — беспредметность, диффузность и парадоксальная организация стимульного материала является одним из способов редукции тревоги. Синергетический подход позволяет интерпретировать структурирование эндогенной тревожности, с точки зрения эволюции открытых самоорганизующихся систем и динамики энтропии, объясняя длительную устойчивость
и внутреннее развитие психопатологических образований, а также зачастую резистентность к терапевтическим вмешательствам.
Список литературы
1. Белый Б. И. Тест Роршаха : теория и практика / Б. И. Белый. — СПб., 2005. — 240 с.
2. Блейхер В. М. Толковый словарь психиатрических терминов. В 2 т. / В. М. Блейхер, И. В. Крук ; под ред. С. Н. Бокова. — Ростов н/Д : Феникс, 1996. — Т. 2.
— 445 с.
3. Голдберг Э. Управляющий мозг : лобные доли, лидерство и цивилизация / Э. Голдберг ; пер. с англ. Д. Бугакова. — М. : Смысл, 2003.
4. Жданок Д. Н. Клинико-коммуникативные нарушения у пациентов с шизофренией на примере ситуации когнитивной неопределенности / Д. Н. Жданок, А. А. Овчинников, М. Ю. Дробижев // Материалы VII Международной конференции : Перспективные разработки науки и техники — 2011. Nauka i studia Польша. — Пшемысль, 2011. — Т. 40. Медицина. — 104 с.
5. Михайлова Н. М. Тревога при психических нарушениях непсихотического уровня /
Н. М. Михайлова, Т. М. Сиряченко // Рус. мед. журн. —2006. — № 15.
6. Мосолов С. Н. Некоторые актуальные теоретические проблемы диагностики, классификации, нейробиологии и терапии шизофрении : сравнение зарубежного и отечественного подходов / С. Н. Мосолов // Журн. неврологии и психиатрии им.
С. С. Корсакова. — 2010. — № 6.
7. Мур Э. Б. Психоаналитические термины и понятия : словарь / Э. Б. Мур, Д. Бернард ; пер. с англ. А. М. Боковикова, И. Б. Гриншпуна, А. Фильца. — М. : Независимая фирма «Класс», 2000. — 304 с.
8. Попадопулос Т. Ф. Острые эндогенные психозы (психопатология и систематика) / Т. Ф. Попадопулос. — М. : Медицина, 1975.
9. Harrow M. Overinclusive thinking in acute schizophrenic patients / М. Harrow // J. of Abnormal Psychology. — Apr 1972. — Vol 79 (2). — Р. 161-168.
10. Mishara A. L. Klaus Conrad (1905-1961) : Delusional Mood, Psychosis, and Beginning Schizophrenia / A. L. Mishara // Schizophrenia Bulletin. — 2010. — Vol. 36, N 1. — Р. 9-13.
PATHOLOGICAL ADAPTATION AT PSYCHOTIC ANXIETY CONTEXTUALLY THE THEORY OF SELF-ORGANIZING SYSTEMS
D.N. Zhdanok
SEIHPE «Novosibirsk State Medical University Minhealthsocdevelopment» (Novosibirsk c.)
The questions of self-organization of psychotic anxiety at disorders of schizophrenia spectrum in terms of synergetrics are considered in article. Various ideas of psychotic anxiety concept are
presented. Projective techniques (Rorschach test) as model of cognitive uncertainty situation for studying the paradoxical structuring of information at schizophrenia are surveyed.
Keywords: adaptation, psychotic anxiety, self-organization, schizophrenia, Rorschach test.
About authors:
Zhdanok Dmitry Nikolaevich — assistant of psychiatry, narcology and psychotherapy chair at SEI HPE «Novosibirsk State Medical University Minhealthsocdevelopment», office number: 8(383) 220-76-86, e-mail: HEL21@ya.ru
List of the Literature:
1. Bely B. I. Rorschach test: theory and practice / B. I. Bely. — SPb., 2005. — 240 P.
2. Bleikher V. M. Explanatory dictionary of psychiatric terms. In 2 V. / V. M. Bleikher,
I. V. Kruk; under editorship of S. N. Bokov. — Rostov-on-Don: Phoenix, 1996. — V. 2.
— 445 P.
3. Goldberg E. Controlling brain: frontal lobes, leadership and civilization / E. Goldberg; trans. from English D. Bugakov. — M: Sense, 2003.
4. Zhdanok D. N. Clinical communicative of disturbance at patients with schizophrenia on example of cognitive acatalepsia / N. Zhdanok, A. A. Ovchinnikov, M. Y. Drobizhev // Materials of the VII International conference: Perspective development of science and equipment — 2011. Nauka i studia Poland. — Przemysl, 2011. — V. 40. Medicine. — 104 P.
5. Mikhaylova N. M. Anxiety at mental disturbances of not psychotic level / N. M. Mikhaylova, T. M. Siryachenko // Russian medical jour.—2006. — № 15.
6. Mosolov S. N. Some actual theoretical problems of diagnostics, classification,
neurobiology and schizophrenia therapy: comparison of foreign and domestic
approaches / S. N. Mosolov // Journ. of neurology and psychiatry n.a. S. S. Korsakov. — 2010. — № 6.
7. Moore E. B. Psychoanalytical terms and concepts: dictionary / E. B. Moore, D. Bernard; trans. from English. A.M. Bokovikov, I. B. Grinshpun, A. Filts. — M: «Klass» independent firm, 2000. — 304 P.
8. Popadopulos T. F. Acute endogenous psychoses (psychopathology and systematics) / T. F. Popadopulos. — M: Medicine, 1975.
9. Harrow M. Overinclusive thinking in acute schizophrenic patients / M. Harrow // J. of Abnormal Psychology. — Apr 1972. — Vol 79 (2). — P. 161-168.
10. Mishara A. L. Klaus Conrad (1905-1961) : Delusional Mood, Psychosis, and Beginning Schizophrenia / A. L. Mishara // Schizophrenia Bulletin. — 2010. — Vol. 36, N 1. — P. 9-13.
