Клиническое наблюдение психотической тревоги Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Клиника психических расстройств

УДК: 616-05

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ПСИХОТИЧЕСКОЙ ТРЕВОГИ

Штейнбах Е.В., Битко Е.И., Четвериков Д.В.

Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Клиническая психиатрическая больница им. Н.Н. Солодникова"

Аннотация. Эссенциальная психотическая тревога является нечастым заболеванием в психиатрической клинике. Проведен анализ подходов к возникновению и развитию психотической тревоги. Представлен случай психотической тревоги, показана эффективность атипичных противотревожных средств (прегабалина и ламот-риджина).

Ключевые слова. Психотическая тревога.

Состояние периодически возникающей тревоги является неотъемлемой частью жизни человека. Тревога есть своего рода постижение, вытекающее из угрозы какой-либо ценности, значимой для человека. Нормальная тревога пропорциональна объективной безопасности, а невротическая - не пропорциональна ей. Нормальная тревога имеет положительное значение для достижения цели и полезна для развития человека, ибо она ведет его к действиям и запускает моторный феномен, в результате которого тревога спадает. Тревога имеет профилактическое значение, так как постоянно сигнализирует человеку об опасности и побуждает его к действиям, которые он совершает в силу того, что постоянно стремится к эмоциональному гомеостазу.

Тревога представляет собой аффект, возникающий в ожидании неопределенной опасности, неблагоприятного развития событий. Тревожность можно рассматривать как вариант нормы при её психологической понятности, соответствии существующим обстоятельствам и отсутствии нарушения адаптации индивида. Патологическая тревожность сопровождает широкий круг психопатологических нарушений как невротического, так и психотического регистров. Невротическая тревога встречается в рамках конфликтогенных расстройств и поддаётся психотерапевтической коррекции, поскольку является относительно психологически понятной, выводимой из личностных особенностей пациента и осознанных этапов его онтогенеза.

Тревога психотического уровня, сопровождающая синдром нарушенной приоре-тизации стимулов, менее изучена, прежде всего, за счёт затруднений, возникающих при попытках описать данное состояние как у исследователей, так и у пациентов. Психотическая тревога сопутствует различным этапам психотического процесса, наиболее рельефно проявляясь на начальных стадиях острого психоза в виде так называемого бредового настроения — феноменологически первичного, не выводимого образования со смысловой лабильностью (первичные бредовые переживания, primare Wahnerlebnisse), содержащего «зародыш объективной значимости и смысла», при этом «больные чувствуют себя так, словно они утратили власть над вещами; они ощущают страшную неуверенность, которая заставляет их инстинктивно искать опору». Конрад обозначает подобную начальную стадию психоза как «трема» — нарастающее чувство напряженности, тревоги, таящейся угрозы, подавленности, страха, фундаментальной «небезопасности» и враждебности окружающего мира (Д.Н. Жданок, 2011).

В специальной литературе психотическая тревога рассматривается в двух основных аспектах. Первый посвящен анализу психотической тревоги как этапа развития

острых эндогенных психозов, прежде всего - нарушений шизофренического спектра. В значительной части случаев симптомы психотической тревоги наблюдаются в рамках острого полиморфного расстройства психики ^23.0), протекающего как без признаков шизофрении, так и с ними. Для первого варианта характерно быстрое изменение симптоматики полиморфного бреда преследования или значения, символическая интерпретация окружающего, разнообразные слуховые галлюцинации, эмоциональные расстройства (тревога, страх, радость), растерянность и ложное узнавание, изменение двигательной активности. Продолжительность данного состояния обычно не превышает трёх месяцев. Для второй формы острого полиморфного расстройства ^23.1) характерны быстрые изменения симптоматики бреда, характерного для шизофрении, галлюцинации и псевдогаллюцинации (слуховые, императивные, соматические), симптомы открытости и звучания мыслей (симптомы первого ранга при шизофрении), эмоциональные расстройства (тревога, страх, раздражительность), двигательное возбуждение. При этом симптомы шизофрении отмечаются не больше месяца.

Второй аспект исследования психотической тревоги реализуется в рамках психоаналитической психиатрии, прежде всего - в работах Мелани Кляйн, которая связывала данный феномен с примитивными защитными механизмами. Эти механизмы направлены против тревог, возникающих из-за действия инстинкта смерти; их нужно отличать от невротических защит, особенно вытеснения, направленных против либидо. Они определяют характер психотических (депрессивной и параноидно-шизоидной) позиций и включают в себя отрицание, расщепление, чрезмерные проекцию и интро-екцию, связанные с ними идентификации, а также идеализацию. По большей части эти механизмы были описаны психоаналитиками классической школы, но Кляйн придала им особое значение, поскольку они характеризуют ранние фазы развития, заполняя период, который в противном случае рассматривается как безобъектная фаза первичного нарциссизма. Психотические тревоги двух типов, депрессивного и персекуторно-го, порождают различные наборы защит, чьими компонентами являются примитивные защитные механизмы. Наиболее ранние включают в себя аннигиляцию преследователей, исторжение (проекцию, в том числе проективную идентификацию), отрицание, бегство к хорошему объекту и расщепление.

На депрессивной позиции характерны маниакальные защиты: всемогущество, отрицание, триумф и окрашенный презрением контроль. В 1946 году Кляйн описала параноидно-шизоидную позицию. В качестве первичной тревоги она выделила страх аннигиляции — страх перед инстинктом смерти, функционирование которого внутри субъекта направлено на аннигиляцию Эго. Происходит сбой в отклонении инстинкта смерти на внешний объект, результатом становится страх внутреннего преследователя, изнутри добивающегося смерти субъекта. Вследствие этих фантазий - когда они сильны и когда защиты неспособны адекватно справляться с тревогой - возникают разнообразные переживания распада на части и фрагментации самости или ипохондрические страхи перед смертоносным объектом внутри, например, канцерофобия. Преобладающим защитным маневром служит проекция, стремящаяся довершить отклонение инстинкта смерти, а затем разместить преследователя во внешнем мире - в отличие от депрессивной позиции, когда на первый план выходит интроекция.

Психотическая тревога как изолированное состояние без коморбидных психотических симптомов параноидного и галлюцинаторно-параноидного характера не получила должного освещения в специальной литературе. Возможно, это связано с низким уровнем распространенности эссенциальных тревожных состояний психотического уровня, которые в дальнейшем не трансформируются в клинически очерченные нарушения шизофренического или биполярного спектра. В этой связи встает вполне закономерный вопрос о нозологической специфичности тревожных эпизодов психотического уровня. В пользу положительного решения данного вопроса на наш

взгляд свидетельствует весьма широкий спектр непсихотических тревожных расстройств, в структуре которых тревожный компонент не только доминирует над депрессивным, но и зачастую является единственным. В качестве примера приведём генерализованное тревожное расстройство и панические эпизоды, которые традиционно относятся к нарушениям невротического спектра. Вместе с тем тревожная симптоматика в период обострения заболевания, и, особенно, на высоте панического приступа приобретает очевидные психотические черты. По классическому определению И.П. Павлова к психозам следует относить явно выраженное нарушение психической деятельности, при котором психические реакции грубо противоречат реальной ситуации, что отражается в расстройстве восприятия реального мира и дезорганизации поведения. Мы считаем, что в во многих клинических ситуациях, к примеру - в апогее панического приступа, статус пациента соответствует вышеуказанному определению; более того, именно психотическая тревога является наиболее "чистым" вариантом психотических состояний, протекающим без продуктивных психопатологических феноменов.

Кроме того, в пользу этой точки зрения свидетельствуют отдельные клинические наблюдения, где традиционные непсихотические тревожные расстройства достигают психотического уровня. Сошлемся, к примеру, на работу группы бразильских исследователей (Veras A., с соавт., 2011), которые описывают три наблюдения психотической симптоматики у больных с социальной фобией. На фоне глубокого психопатологического анализа авторы считают, что возникновение психотической тревоги может быть объяснено в трех аспектах. Первый заключается в определенной "социальной алекси-тимии", неспособности личности отреагировать критику окружающих, которая в подобных ситуациях претерпевает эволюционное течение от навязчивостей к бреду. Второй аспект предполагает наличие первичной психопатологии, реализуемой в рамках эндогенных психозов. Третий авторы связывают с избыточным реагированием на стрессовые ситуации в анамнезе и автономными психотическими «кругами», которые, с течением времени переходят в режим автономного функционирования. Авторы подчеркивают крайне низкую эффективность атипичных антипсихотических препаратов при данных состояниях, возлагая большие надежды на препараты группы СИЗОС.

В нашей клинической практике мы наблюдали случай психотической тревоги.

Больная С., 19.09.1970 г.р., жительница г. Омска, в стационар ОКПБ поступила 11 апреля 2013 года. Доставлена бригадой скорой помощи КПБ из Городской клинической больницы № 1.

Анамнез собран со слов сестры пациентки. Ранее никогда к психиатру не обращалась. Психопатологически отягощенную наследственность сестра пациентки отрицает. не отягощена. Отец умер в 1993 году от инфаркта. Матери 76 лет, страдает гипертонической болезнью. В семье было трое детей. Имеет старшего брата и сестру. Данных о патологии беременности и родов у матери не выявлено. Ранее развитие без особенностей. Отец был военным, семья часто меняла место жительства. В школе училась средне, ничем не выделялась. Образование среднее специальное, после школы закончила Омский медицинский колледж. К тому времени семья переехала в Омск. В последующем работала фармацевтом в течение 20 лет на одном месте. В начале 2013 года предприятие, на котором работала пациентка было ликвидировано, в связи с чем утратила работу. В течение года подыскивала себе работу поближе к дому. Предлагаемые варианты пациентку не устраивали. В это же время мать пациентки нуждалась в уходе. Накануне перед госпитализацией прошла стажировку на новом месте работы. Необходимо было только решить организационные вопросы, связанные с трудоустройством, но у пациентки изменилось психическое состояние. Замужем не была, детей нет. Беременностей не было. Проживает вместе со своей мамой и старшей сестрой. Из перенесенных заболеваний в анамнезе только простудные. В 1982 году ЧМТ с сотрясением го-

ловного мозга без потери сознания и лечения. Туберкулеза, гепатита, операций не было. Ал-лергологический и гинекологический анамнез без особенностей. По характеру была спокойной, доброжелательной, внимательной, дисциплинированной.

Со слов сестры, до самого последнего времени пациентка вела себя адекватно, никаких странностей в поведении не было. В первых числах апреля, когда необходимо было закончить трудоустройство, стала часто говорить о том, что не справляется с предъявляемыми требованиями, не может быстро ориентироваться так, как это требуют. Считала, что всех подведет тем, что не справится со своими обязанностями. Одновременно стала переживать по поводу своей несостоятельности и того, что не сможет найти новую работу. Нарушился ночной сон, пропал аппетит, стала жаловаться на слабость. Часто говорила: «У меня нет сил». Перестала выполнять домашнюю работу, стала медлительной, вялой, выполняла только выборочно просьбы сестры. Сестра, заметив состояние пациентки, проконсультировалась с терапевтом по месту жительства, после чего была направлена к психотерапевту в ГБ № 1, куда пациентка пришла с сестрой по своему согласию. Во время беседы с психотерапевтом состояние пациентки резко изменилось: стала недоступной продуктивному контакту, перестала отвечать на вопросы, сидела молча в однообразной позе. В связи с этим была вызвана скорая помощь ОКПБ, пациентка доставлена в стационар. Госпитализирована в недобровольном порядке согласно Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» ст. 29 п. В.

Соматический статус. Общее состояние удовлетворительное. Достаточного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Язык сухой, у корня обложен белым налетом. Зев спокоен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. АД 160/100 мм рт. ст. Р 95 уд/мин. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень не увеличена. Отеков нет. В данных параклинических обследований без патологии.

Неврологический статус. менингиальных и общемозговых симптомов нет. Зрачки симметричные, реакция на свет сохранена. Нистагма нет. Язык по центру. Надкостничные и сухожильные рефлексы с рук и ног живые, без разницы сторон, патологических нет. Статика, координация не нарушены. МРТ головного мозга от 15.01.14 г. - очаговые изменения сосудистого характера, сочетанное расширение ликворных пространств.

Психический статус. Пациентка доставлена в отделение с посторонней помощью, так как самостоятельно отказывалась вставать на ноги, передвигаться, стонала, просьбы не выполняла. Осмотрена в наблюдательной палате. На момент осмотра фиксирована, так как отмечается выраженное психомоторное возбуждение: мечется в пределах постели, совершает хаотичные движения руками и ногами, двигает головой из стороны в сторону. Взгляд блуждающий, в одной точке не фиксирует. На лице выражение страха, тяжело дышит, веки и подбородок дрожат, ладони влажные. В контакт не вступает, внимание не привлекается, на вопросы не отвечает, просьбы не выполняет. Полностью охвачена болезненными переживаниями. Критически свое состояние не оценивает.

Учитывая неадекватное поведение пациентки, отсутствие продуктивного контакта, в силу имеющихся болезненных переживаний, принимая во внимание сведения о том, что накануне отмечался сниженный фон настроения, нарушение сна, отказ от еды, госпитализируется в стационар ОКПБ согласно Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании» ст. 29 п. В, так как неоказание специализированной психиатрической помощи может привести к ухудшению психического состояния. Документы в суд направлены 12 апреля 2013 года. По жизненным показаниям начато лечение психофармакологическими препаратами. В дальнейшем решением Куйбышевского районного суда г. Омска от 15 апреля 2013 года была оставлена на дальнейшее стационарное лечение.

Динамика состояния в стационаре. В отделении длительное время сохранялись приступы психомоторного возбуждения, во время которых становилась беспокойной, испытывала страхи, громко стонала, кричала, что ей нечем дышать, что она не может двигаться, умирает, «мир вокруг гибнет» и т.д. Подобные состояния длились до 3-4 часов, затем успо-

каивалась и отмечались периоды, когда становилась моторно спокойной, доступной контакту, начинала самостоятельно передвигаться, хотя по прежнему отмечала, что не может ходить, держать ложку из-за «немощи». Была медлительной, выражение лица маскообразно печальным, смотрела в одну точку перед собой, на все вопросы отвечала односложно, монотонным голосом, но в плане заданного. «Голоса» при этом отрицала. Высказывала активно идеи виновности. Себя не обслуживала. Периодически кормилась с рук. Ночами спала мене 4-6 часов. Абсолютно не тяготилась пребыванием в больнице, окружающей обстановкой, условиями в наблюдательной палате. Критически свое состояние не оценивала.

Проводилось лечение различными комбинациями психофармакологических препаратов. Получала в высоких дозах инъекционный галоперидол с сибазоном, аминазин, инъекционную зипрексу до 20 мг в сутки, амитриптилин, симбалта, золофт, в последующем азалептин (дозы не увеличивались выше 150 мг, так как плохо переносила, отмечалась выраженная седация, гиперсаливация и снижение АД), клопиксол-депо 400 мг внутримышечно 1 раз в 2 недели.

В июле состояние пациентки немного улучшилось. Приступов психомоторного возбуждения не было. Галлюцинаторной симптоматики не отмечалось. Активно бредовые идеи не высказывала. В поведении была спокойной, пассивно подчиняемой. Была переведена на спокойную половину. Находясь там, держалась крайне отгорожено, ни с кем не общалась. Все основное время проводила в пределах постели. Постоянно жаловалась на то, что ничего не может делать. Чувствовала свою несостоятельность. Испытывала тревогу и страх «перед каждой следующей минутой». Со страдальческим выражением лица заявляла: «Я должна приносить пользу, быть социально адаптированной, нужной обществу, а я не знаю, что мне делать через минуту, я, наверное, не смогу поесть, не смогу выйти на улицу». С трудом выходила на прогулки в сопровождении сестры, испытывая неуверенность и страх. Категорически отказывалась идти даже в кратковременный домашний отпуск. При попытке в этом переубедить пациентку состояние менялось: становилась тревожной, навязчивой, нарушался ночной сон, отказывалась от приема пищи, усиливались страхи.

В конце августа, несмотря на проводимое лечение, состояние пациентки вновь резко изменилось: стала беспокойной, возбужденной, начала громко кричать, лежа в постели, при этом отмечался выраженный тремор всего тела. Отмечались состояния, когда появлялись выраженная тревога, страх, одышка, гипергидроз всего тела. При расспросе стереотипно повторяла: «Все плохо, я ничего не могу. Что будет в следующую минуту?» Отказывалась подниматься с постели, принимать пищу, в треморе падала на пол, не выполняла просьбы.

Была проконсультирована профессором кафедры психиатрии, подтвержден диагноз эндогенного заболевания. Рекомендован прием ципралекса. В последующем была проконсультирована врачом-психотерапевтом. Рекомендован прием прегабалина в дозе 150 мг в сутки дважды в день и ламотриджина по 100 мг дважды в день. На этом фоне постепенно состояние пациентки значительно улучшилось: исчезли нарушения в поведении, улучшился фон настроения, стала адекватной в общении, нормализовался сон, аппетит, начала себя обслуживать, затем привлекаться к реабилитационным мероприятиям и трудовым процессам. Последнее время находилась на спокойной половине, ходила на прогулки, в домашние отпуска. Предъявляла жалобы на неуверенность в своих силах, периодическое чувство тревоги и мысли, что не станет такой как прежде, не сможет справиться со свои обязанностями. Мо-торно была достаточно активна, следила за своим внешним видом, привлекалась к наружным работам. Появились элементарные планы на будущее. Была настроена на выписку из стационара. Намерена продолжать лечение амбулаторно. При выписке было рекомендовано долечивание в дневном стационаре с последующим длительным приемом прегабалина и ламотриджина и амбулаторным наблюдением у участкового врача-психиатра.

Диагноз: Шизофрения, параноидная, течение непрерывное, аффективно-бредовый синдром. Б 20.006

В данной клиническом наблюдении мы отмечаем превалирование тревожной симптоматики со вторичными нестойкими бредовыми расстройствами, в целом конгруэнтными степени психоза. Нейролептическая терапия и СИОЗС не оказали существенного влияния на состояние пациентки. Включение в схемы атипичных антитревожных средств прегабалина и ламотриджина существенным образом улучшило текущее психическое состояние, их назначение способствовало редукции психотической и симптоматики и дало возможность частично вернуть пациентку к привычному образу жизни.

Прегабалин, предположительно действующий за счет связывания с субъединицей а2-6-протеин (тормозящим высвобождение нейротрансмиттеров в возбужденных нейронах центральной нервной системы - ЦНС), является первым анксиолитическим препаратом с новым механизмом действия из числа появившихся за последнее десятилетие. Механизм действия прегабалина отличается от эффектов как бензодиазепинов (они повышают активность ГАМК-содержащих промежуточных нейронов, обеспечивающих ингибирующую модуляцию всей ЦНС), так и тимоаналептиков (ТЦА, СИОЗС, СИОЗСиН), блокирующих механизмы обратного захвата в промежуточных моноамин-содержащих нейронах. Азапироны, в частности буспирон, достигают этого эффекта за счет прямого (частичного) антагонизма на пре- и постсинаптических промежуточных нейронах серотонина. Прегабалин продемонстрировал эффективность при лечении нейропатических болей, различных форм эпилепсии и генерализированного тревожного расстройства (Монтгомери С.А., 2011).

Ламотриджин является блокатором потенциал-зависимых натриевых каналов. В культуре нейронов он вызывает потенциал-зависимую блокаду непрерывно повторяющейся импульсации и подавляет патологическое высвобождение глутаминовой кислоты (аминокислота, играющая ключевую роль в развитии эпилептических припадков), а также ингибирует деполяризацию, вызванную глутаматом. Эффективность ламотриджина в предотвращении расстройств настроения у пациентов с биполярными расстройствами была продемонстрирована в двух фундаментальных клинических исследованиях. В результате комбинированного анализа полученных результатов было установлено, что продолжительность ремиссии, определявшаяся как время до возникновения первого эпизода депрессии и до первого эпизода мании (ги-помании) смешанного после стабилизации, дольше в группе ламотриджина по сравнению с плацебо. Его эффективность в данном клиническом наблюдении, на наш взгляд, обусловлена его нормотимическим действием, поскольку нельзя исключить наличие базового смешанного состояния, клиническим выражением которого стала психотическая тревога.

Литература.

Жданок Д. Н. Клинико-коммуникативные нарушения у пациентов с шизофренией на примере ситуации когнитивной неопределённости / Д. Н. Жданок, А. А. Овчинников, М. Ю. Дробижев // Материалы VII Международной конференции : Перспективные разработки науки и техники — 2011. Nauka i studia Польша. — Пшемысль, 2011. — Т. 40. Медицина. — 104 с.

Монтгомери С.А. Прегабалин при лечении генерализированного тревожного расстройства (расширенный реферат) // Психические расстройства в общей медицине», - 2010 - № 1 - С. 3-6.

Veras A., do-Nascimento J., Rodrigues R.L., Guimaraes A., Nardi E. Psychotic symptoms in social anxiety disorder patients: report of three cases // International Archives of Medicine - 2011 - Vol. 4. - P. 12 -16

CLINICAL CASE OF PSYCHOTIC ANXIETY Steinbach E. V., Bitko E.I., D. V. Chetverikov

Abstract. Psychotic anxiety is an uncommon disease in a psychiatric hospital. The analysis of approaches to the emergence and development of psychotic anxiety. A case of psychotic anxiety, demonstrated the efficacy of atypical anti-anxiety agents (pregabalin and lamotrigine). Keywords. Psychotic anxiety.