Оценка оказания медицинской помощи в многопрофильной клинической больнице Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

_МЕЖДУНАРОДНЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ «СИМВОЛ НАУКИ» №10-3/2016 ISSN 2410-700Х_

МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ

УДК 614.2

Г.С. Биялиева

к.м.н.,зам. главного врача Клинической больницы Управления делами Президента и Правительства Кыргызской Республики (КБ УДПП КР) г. Бишкек, Кыргызская Республика E-mail: biyalieva@mail.ru

ОЦЕНКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В МНОГОПРОФИЛЬНОЙ

КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЕ

Аннотация

В статье отражены результаты социологического опроса 210 пациентов многопрофильной клинической больницы Управления делами Президента и Правительства КР (КБ УДППКР). Выявились основные проблемы, стоящие перед менеджментом многопрофильных больниц в деле определения путей оптимального использования имеющейся ресурсной базы.

Ключевые слова

социологический опрос, ресурсы здравоохранения, лекарственное обеспечение, многопрофильная клиническая больница.

Актуальность. Как справедливо указывается многими исследователями, удовлетворенность медицинской помощью, напрямую зависящая от уровня ожиданий пациентов, складывается из множества факторов, [3, с.33, 36; 4, с.115]. Необходимо, однако, учитывать, что каждая страна имеет свою уникальную модель функционирования системы охраны здоровья, а мнения пациентов по поводу удовлетворенности ее работой зависят от сочетания разнообразных факторов.

Одной из приоритетных задач, стоящих перед менеджментом многопрофильных больниц, является рациональное использование ограниченных финансовых ресурсов и повышение эффективности использования имеющейся ресурсной базы. Ресурсные возможности многопрофильных больниц во многом определяют качество и технологический уровень системы здравоохранения в целом [1, с. 44]. Как и в странах СНГ, так и Кыргызской Республике (КР), проблема менеджмента многопрофильной больницей разработана недостаточно.

В наших предыдущих публикациях отражена общая оценка мнения пациентов о ресурсных возможностях современной многопрофильной больницы УДППКР [2].

Цель: Выполнить оценку ресурсов медицинской помощи в многопрофильной клинической больнице.

Материалы и методы исследования. При проведении исследования были изучены мнения 210 пациентов КБ УДППКР: за период 2004-2010 гг. - 90 пациентов, которые составили контрольную группу; за период 2011-2014 гг. - 120 пациентов, которые составили основную группу. Были разработаны специальные анкеты, включающие вопросы, отражающие различные мнения пациентов: о материально-технической базе стационара; о наличии, исправности и качестве необходимого диагностического оборудования; о степени удовлетворенности материально-технической базой клиники; о кадровых ресурсах стационара. В ходе составления анкет учитывались разнообразные варианты ответов. Оценка лекарственного обеспечения, доступности и возможности приобретения была предметом отдельной анкеты, состоящей из 17 вопросов.

В исследовании участвовали пациенты трех отделений: кардиологического, хирургического и неврологического.

Полученные результаты: В табл.1 приведен разброс мнений пациентов по оценке ряда параметров: материально-технического снабжения, наличия необходимого оборудования и качества диагностической

_МЕЖДУНАРОДНЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ «СИМВОЛ НАУКИ» №10-3/2016 ISSN 2410-700Х_

аппаратуры.

Таблица 1

Мнение пациентов о материально-техническом оснащении, о наличии необходимого оборудования, о

качестве и современности диагностического оборудования (в % от числа опрошенных)

О материально-техническом оснащении

Группы респондентов Затрудняюсь ответить Низкая степень удовлетворен-ности Средняя степень удовлетворенности Высокая степень удовлетворенности

Контрольная 6 (6,6%) 27 (30%) 36 (39,9%) 21 (23,3%)

Основная 8 (6,7%) 20 (16,7%) 55 (45,8%) 37 (30,8%)

Всего 14 (6,6%) 47 (22,3%) 91 (43,3%) 58 (27,6%)

О наличии необходимого оборудования

Группы респондентов Затрудняюсь ответить Было все необходимое оборудование и приборы Отсутствуют некоторые приборы, выезжали за пределы Не было необходимого оборудования

Контрольная 14 (15,5%) 24 (26,6%) 18 (20%) 34 (37,7%)

Основная 11 (9,1%) 39 (32,5%) 39 (32,5%) 31 (25,8%)

Всего 25 (11,9%) 63 (30%) 57 (27,1%) 65 (30,9%)

О качестве и современности диагностического оборудования

Группы респондентов Затрудняюсь ответить Практически все оборудование исправно работает Некоторое оборудова-ние не исправно или устарели Большинство оборудова-ния неисправно

Контрольная 41 (45,6%) 14 (15,5%) 11 (12,2%) 24 (26,6%)

Основная 51 (42,5%) 24 (20%) 15 (12,5%) 30 (25%)

Всего 92 (43,8%) 38 (18%) 26 (12,4%) 54 (25,7%)

Как видно из табл.1, среднюю и высокую степень удовлетворенности материально-техническим оснащением КБ УДППКР отметили 63,2% пациентов контрольной группы и 76,6% - основной группы. Хотелось бы заострить внимание на то, что в основной группе удельный вес пациентов, отметивших высокую степень удовлетворенности, был больше, чем в контрольной группе (30,8% против 23,3%).

В целом, 30,9% пациентов выразили мнение о том, что в клинике ощущается нехватка необходимого оборудования и приборов. В то же время, 30,0% пациентов утверждают, что все необходимые оборудования и приборы есть. Причем, доля пациентов основной группы, утверждающих, что необходимые приборы и аппаратура имеются, составляет 32,5%, тогда как доля пациентов контрольной группы - 26,6%. Наоборот, в основной группе было меньше пациентов, утверждающих, что в клинике нет требуемого оборудования и приборов, чем в контрольной группе (25,8% против 37,7%). В целом, почти половина респондентов затруднялась с ответом в отношении качества и современности имеющегося в клинике диагностического оборудования (43,8%). Причем, такой ответ пациентов имеет место в обеих группах (45,6% пациентов в контрольной группе и 42,5% - в основной группе).

Сказанное подтверждает, что материально-техническое снабжение КБ УДППКР постепенно улучшается, технический парк обновляется, безусловно, увеличивается и спектр предоставляемых медицинских услуг. Вместе с тем, значительная доля пациентов, имеющих мнение, что диагностическое оборудование устарело и оснащение клиники недостаточно, существование необходимости выезда за пределы клиники для некоторых диагностических процедур доказывает необходимость улучшения материально технической базы многопрофильной клиники.

Предметом следующей анкеты была оценка кадрового потенциала клиники. Как видно из рис.1, что 36,6% пациентов считают обеспеченность клиники врачами общего профиля удовлетворительной, а 18,5% пациентов, наоборот, считает ее неудовлетворительной. Возможно, это связано с тем, что в КБ УДППКР, как в многопрофильной специализированной клинике приоритет отдается узкой специализации.

В контрольной группе доля пациентов, дающих удовлетворительную (40,0%) и неудовлетворительную (21,1%) оценку была больше, чем в основной группе (соответственно, 34,2% и 16,6%).

МЕЖДУНАРОДНЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ «СИМВОЛ НАУКИ» №10-3/2016 2410-700Х

80 70 60 50 % 40 30 20 10 0

VI 1-11-1

^ о* л/ с/ л/ с/

II

удов. относит. удов. неудов затрудняюсь ответить

А

В

С

Рисунок 1 - Мнение пациентов об обеспеченности врачами общего профиля(А), узкими специалистами(В) и медсестрами(С).

Из рис. 1. видно, что пациенты обеих групп почти в равной степени удовлетворительно оценили наличие узких специалистов (43,3% и 45,8%). Неудовлетворительную оценку дали также относительно равное число пациентов обеих групп (12,2% и 10,0%). Одна треть опрошенных пациентов затруднялись с ответом.

Нужно отметить, что дефицит узких специалистов, по мнению пациентов, менее выражен, чем таковой при оценке достаточности врачей общего профиля. На наш взгляд, это связано исключительно с тем, что в КБ УДППКР предлагает более выгодные условия для узких специалистов.

В целом, 70,9% пациентов выразили удовлетворение обеспеченностью медсестрами. Удельный вес пациентов в обеих группах, давших неудовлетворительную оценку, составил не более 4%. Действительно, за последние 10 лет в клинике не стоял вопрос о недостатке медсестер.

Затрудняюсь ответить

Неудов.

Относительно удов.

Удов.

ВСЕГО

Основная группа Контрольная группа

г--г---г

0 10 20 30 40 50

Рисунок 2 - Мнение пациентов о санитарно-гигиеническом состоянии стационара

Как видно из рис.2, следует заметить, что в целом почти половина пациентов в обеих группах дают среднюю (относительно удовлетворительное) оценку санитарно-гигиеническому состоянию клиники 98(46,6%). Недовольных санитарно-гигиеническом состоянием клиники было в обеих группах 88(41,9%), причем, пациентов, дающих такую оценку в основной группе больше, чем в контрольной группе (45,8% против 36,6%). В обеих группах пациентов, которые были довольны санитарно-гигиеническим состоянием

_МЕЖДУНАРОДНЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ «СИМВОЛ НАУКИ» №10-3/2016 ISSN 2410-700Х_

клиники не превышает в среднем 10%.

Как видно ниже из табл.2, в целом, 49,5% пациентов расценивают квалификацию лечащего врача как «высокая», а 5,3%, наоборот, как «низкая». Среднюю оценку дали 1/5 часть опрощенных пациентов (20,9%). Вместе с тем, нужно отметить, что в основной группе умеренное большинство пациентов высоко оценивают профессиональные качества своего врача (54,2%), тогда как в контрольной группе доля таковых составила 43,3%. В среднем, % часть пациентов в обеих группах затруднялись в оценке.

Низкие оценки знаниям и умениям своего врача дали лишь 6,8% пациентов. Причем, в основной группе их было 4,6%, а в контрольной - 7,1%.

Таким образом, в клинике сохраняется проблема повышения квалификации врача в двух периодах исследования.

Таблица 2

Балльная оценка уровня квалификации врача, его личностных качеств и информированности

пациентов о тактике лечения (в % от опрошенных)

Группа респондентов Затрудняюсь ответить Низкие оценки (1-5 баллов) Средние оценки (6-8 баллов) Высокие оценки (8-10 баллов)

Об уровне профессиональной квалификации лечащего врача

Контрольная 23 (25,5%) 6 (6,7%) 22 (24,4%) 39 (43,3%)

Основная 28 (23,3%) 5 (4,1%) 22 (18,3%) 65 (54,2%)

Всего 51 (24,3%) 11 (5,3%) 44 (20,9%) 104 (49,5%)

Об информированности пациентов по тактике лечения

Контрольная 18 (20%) 10 (11,1%) 23 (25,5%) 39 (43,3%)

Основная 24 (20%) 10 (8,2%) 20 (16,6%) 66 (55%)

Всего 42 (20%) 20 (9,5%) 43 (20,5%) 105 (50%)

Об уровне доброжелательности и вежливости профильных специалистов

Контрольная 17 (18,8%) 5 (5,5%) 28 (31,1%) 40 (44,4%)

Основная 11 (9,1%) 6 (5%) 22 (18,3%) 81 (67,5%)

Всего 28 (13,3%) 11 (5,3%) 50 (23,8%) 121 (57,6%)

О готовности пациентов рекомендовать другим своего врача

Контрольная 12 (13,3%) 7 (7,7%) 24 (26,6%) 47 (52,2%)

Основная 13 (10,8%) 7 (5,8%) 19 (15,8%) 81 (67,5%)

Всего 25 (11,9%) 14 (6,6%) 43 (20,5%) 128 (60,9%)

В настоящее время, в КБ УДППКР кадровому вопросу уделяется особое внимание и принимаются действенные меры.

По мнению пациентов, очень часто врачи используют разные подходы к лечению одного и того же заболевания, тогда как современная медицина требует наличие единых стандартов при лечении одного и того же заболевания.

Как видно из вышеуказанной таблицы (табл.2.), высокую оценку коммуникативным способностям врача дали 49,5% пациентов. Еще 20,9% пациентов дали им среднюю оценку, а % части пациентов затруднилась с ответом.

Следует заметить, что пациентов, которые считают, что лечащий врач достаточно полно проинформировал их о лечебной тактике (8-10 баллов) было в основной группе больше (55%), нежели в контрольной группе (43,3%). Наоборот, в основной группе пациентов, считавших, что врач плохо информировал их о лечебном процессе (1-5 баллов) было меньше, чем в контрольной группе (8,2% против 11,1%).

Нужно отметить, что более половины пациентов высоко оценили уровень доброжелательности и вежливости врачей стационара, где они лечились (57,6%). Более % пациентов дали среднюю оценку, а 5,3% пациентов - низкую.

Изложенные выше данные позволяют заключить о том, что позитивно меняется этико-правовая грамотность медперсонала, следовательно, готовность следовать принципам и правилам Концепции прав пациентов. Об этом свидетельствуют и нижеприведенные сведения.

Как видно из представленных выше данных, лишь 6,6% всех пациентов не рекомендовали бы своим знакомым лечится у врачей клиники, тогда как 60,9%, наоборот, рекомендовали бы обращаться к врачам КБ УДППКР. Причем, в основной группе пациентов придерживающихся последнего мнения было больше, чем

_МЕЖДУНАРОДНЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ «СИМВОЛ НАУКИ» №10-3/2016 ISSN 2410-700Х_

в контрольной группе (67,5% против 52,2%).

Вместе с тем, в контрольной группе 26,6% опрошенных пациентов порекомендуют своим знакомым лечивших их врачей со средней степенью вероятности, тогда как в основной группе таковых было на 10,8% меньше. Итак, приведенные данные свидетельствуют не только об истинном росте профессионализма врачей КБ УДППКР, но и росте доверия к нему и ее врачам.

Таблица 3

Характер суждений пациентов о затратах на медикаменты, их доступности, а также о способах оплаты и об

удовлетворенности лечебно-диагностической деятельностью в стационаре (в % от опрошенных)

Характер суждений пациентов Контрольная группа Основная группа

Могу купить лишь некоторые наиболее важные лекарства 12 (13,3%) 9 (7,5%)

Могу купить большинство необходимых лекарств 31 (34,4%) 42 (35%)

Могу купить практически любые необходимые лекарства 42 (46,6%) 62 (51,6%)

Не могу купить ничего 5 (5,5%) 8 (6,6%)

О доступности лекарств

Были практически все необходимые лекарства 24 (26,2%) 41 (34,2%)

Некоторые лекарства отсутствовали и пришлось покупать дополнительно 37 (41,1%) 47 (39,1%)

Лекарства были низкого качества, а потому пришлось покупать другие 9 (10%) 11 (9,1%)

Затрудняюсь ответить 20 (22,2%) 22 (18,3%)

О способах оплаты лечения

Не было ОМС 11 (12,2%) 8 (6,6%)

Оплачивал в кассу за лечение 55 (61,1%) 78 (65%)

Покупал расходные материалы самостоятельно 8 (8,8%) 10 (8,3%)

Оплачивал расходные материалы через кассу 12 (13,3%) 17 (14,1%)

Платил медработникам за лечение 4 (4,4%) 8 (6,6%)

Об удовлетворенности лечебно-диагностической деятельностью

Определенно да/скорее да 53 (58,8%) 78 (65%)

Ни да, ни нет 11 (12,2%) 11 (9,1%)

Скорее нет/определенно нет 6 (6,6%) 5 (4,1%)

Затруднились ответить 25 (27,7%) 25 (20,8%)

Как видно из табл. 3, половина всех опрощенных пациентов имели возможность приобрети для себя любые необходимые лекарства. Между тем, удельный вес тех пациентов, которые не имели возможность купить медикаменты вообще, составил 5,5% в контрольной и 6,2% - в основных группах. Тем не менее, нужно отметить, что в той и другой группе пациентов, которые могли купить большинство необходимых лекарств, в 3-4 раза больше, чем тех, которые могли купить лишь самые необходимые лекарства.

Как видно из вышеприведенной таблицы (табл.3) 22,6% пациентов контрольной группы и 33,8% -основной группы отметили, что необходимое лекарственное обеспечение было достаточным. Между тем, соответственно, 41,4% и 38,9% отметили, что некоторые лекарства приходилось покупать вне стационара, вероятно, это касается дефицитных лекарств. В какой-то степени, такое суждение объясняет тот факт, что доля пациентов, утверждавших о том, что лекарства, имеющейся в клинике, были некачественными, составляли в контрольной группе 9,6% и в основной группе - 8,8%.

Нужно отметить, что большинство пациентов обеих групп оплачивали лечение через кассу, в частности, 61,1% пациентов контрольной группы и 65,1% - основной группы. Доля респондентов, кто покупал расходные материалы или оплачивал через кассу, составила 22,3% в контрольной и 22,1% - в основной группе, доля тех, кто платил медработникам, составила в среднем 5%.

Таким образом, пациенты КБ УДППКР, в первую очередь, платят за доступ к материально-техническому оснащению клиник, за отсутствие очередей, за комфортные условия пребывания в стационаре. Несомненно, это сформировали предпосылки для развития отдела платных медицинских услуг. С каждым годом, согласно отчету этого подразделения клиники, количество пациентов, которые готовы платить за доступ к оборудованию, к квалифицированным и доброжелательным врачам увеличивается.

_МЕЖДУНАРОДНЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ «СИМВОЛ НАУКИ» №10-3/2016 ISSN 2410-700Х_

Таким образом, как видно из таблицы 4. общий индекс удовлетворенности пациентов, характеризующий состояние ресурсов оказания медицинской помощи в стационаре у пациентов основной группе составляет 66,7%, тогда как у пациентов контрольной группы - 58,8%. При этом наибольшая удовлетворенность пациентов отмечается в отношении оценки квалификации врачей, их отношения к пациентам, а также наличие как необходимого медперсонала, так и необходимого оборудования, и приборов.

Таблица 4

Общие индексы удовлетворённости показателями, характеризующими ресурсы оказания медпомощи в стационаре (в % от опрошенных)

Индекс удовлетворенности Контрольная группа, N=90/100% Основная группа, N=120/100%

Качество и наличие необходимого оборудования и лабораторий для диагностики 40 (44,4%) 79 (65,8%)

Субъективная оценка квалификации врача 54 (60%) 80 (66,7%)

Наличие необходимого медперсонала 61 (67,7%) 82 (68,3%)

Отношения врача и медперсонала 50 (55,5%) 77 (64,2%)

Информирования о тактике диагностики и лечения 40 (44,4%) 75 (62,5%)

Лекарственного обеспечения 43 (47,8%) 65 (54,2%)

Доступности бесплатных услуг 27 (30%) 27 (22,5%)

Общий индекс удовлетворенности 53 (58,8%) 80 (66,7%)

Кроме того, относительно высоким сохраняется удовлетворенность лекарственным обеспечением и информированностью пациентов о тактике, диагностике и лечения. Причем, в основной группе уровень удовлетворенности выше, чем в контрольной группе.

Таким образом, система показателей, оценивающая восприятие пациентами ресурсов оказания медицинской помощи и апробированная в данном исследовании, представлена следующими показателями:

1. Интегральный индекс удовлетворённости пациентов уровнем материально-технического оснащения многопрофильной больницы составил лишь 44.4% в контрольной группе и 65.8% (из возможных 100%), в основной группе пациентов. В целом, 30,9% пациентов выразили мнение о том, что в клинике ощущается нехватка необходимого оборудования и приборов. В то же время, 30,0% пациентов утверждают, что все необходимые оборудования и приборы есть. Причем, доля пациентов основной группы, утверждающих, что необходимые приборы и аппаратура имеются, статистически значимо выше чем в контрольной группе. В целом, 38,1% пациентов отметили проблемы с качеством диагностического оборудования, почти половина респондентов затруднялась с ответом в отношении качества и современности имеющегося в клинике диагностического оборудования (43,8%).

2. Наличие необходимых специалистов и уровень их квалификации - еще одна из составляющих ресурсного обеспечения процесса оказания медицинской помощи, которая состоит из следующих компонентов: а) общий индекс удовлетворённости наличием специалистов; б) квалификация врача; в) взаимоотношения врача и пациента.

а). общий индекс удовлетворённости наличием специалистов — 67,7% в контрольной группе и 68,3% - в основной (из возможных 100%). 36,6% опрощенных пациентов считают обеспеченность клиники врачами общего профиля удовлетворительной (в контрольной -40,0%. в основной - 34.2%), 18,6% -неудовлетворительной (21.1% и 16.6% соответственно). Пациенты обеих групп почти в равной степени удовлетворительно оценили наличие узких специалистов (43,3% и 45,8% соответственно). Неудовлетворительную оценку дали также относительно равное число пациентов обеих групп (12,2% и 10,0% соответственно). Дефицит узких специалистов, по мнению пациентов, менее выражен, чем таковой при оценке достаточности врачей общего профиля. 82,8% пациентов выразили удовлетворение обеспеченностью медсестрами.

б). 60,0% пациентов контрольной группы и 66.7% - респондентов основной группы удовлетворены квалификацией врача. Всего 49,5% пациентов оценили квалификацию лечащего врача как «высокая», а 5,3%, наоборот, как «низкая». Причем, в основной группе их было 4,1%, а в контрольной - 6,7%.Среднюю оценку

МЕЖДУНАРОДНЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ «СИМВОЛ НАУКИ» №10-3/2016 2410-700Х

дали 1/5 часть опрощенных пациентов (20,9%). Таким образом, в клинике сохраняется проблема повышения квалификации врача в двух периодах исследования.

в). Индекс удовлетворенности взаимоотношениями медперсонала и пациента составил 55.8% в контрольной группе и 64.2% -в основной; доброжелательность и вежливость врачей получили высокие оценки: 57,6%.

3. Индекс удовлетворенности доступностью лекарственного обеспечения составил 47,8% в контрольной группе и 54.2% - в основной.

Таким образом, социологический опрос показал, что существующие проблемы с точки зрения пациентов нужно решать путем совершенствования имеющейся ресурсной базы, а именно:

• Увеличить количество медицинских специалистов;

• Модернизировать оборудование многопрофильной больницы и совершенствовать материально-техническое оснащение;

• Повысить уровень обеспеченности лекарственными средствами. Список использованной литературы:

1. Бадаев Ф.И. Многопрофильная больница: управление ресурсами. Екатеринбург: Изд-во АМБ, 2004 г., 212 с.

2. Биялиева Г.С. Оценка пациентами уровня оказания медицинской помощи в многопрофильные больницы КБ УДППКР// в печати-2016.

3. Куницкая, С.В. К проблеме удовлетворённости населения медицинской помощью / С.В. Куницкая // Вопросы организации и информатизации здравоохранения. - 2006. - № 3. - С. 33-36.

4. Седова Н.Н., Приз Е.В. Этико-правовые методы контроля за качеством медицинских услуг. Философия социальных коммуникаций. - 2011; №3. С. 114-119.

© Биялиева Г.С., 2016

УДК 614.2

Г.С. Биялиева

к.м.н., зам. главного врача Клинической больницы Управления делами Президента и Правительства

Кыргызской Республики (КБ УДПП КР)

Н.Р. Керимова

д.м.н., профессор, вице-президент Центрально-Азиатского Филиала Международной Академии наук

образования, индустрии и искусств. г. Бишкек, Кыргызская Республика (КР)

МОДЕЛЬ СТРАХОВАНИЯ «ПАЦИЕНТ-ВРАЧ» В КБ УДПП КР И ЭТИКО-ПРАВОГО «КОДЕКСА ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА»

Аннотация

Одним из наиболее значимых ресурсов повышения доступности и качества медицинской помощи (КМП) является правовое страхование пациентов и врачей. Целевая медико-социальная потребность пациента в медицинской услуге и целевая потребность врача предоставить медпомощь являются составляющими пускового механизма функционирования системы страхования. Разработанная концептуальная модель страхования пациентов и врачей многопрофильной специализированной клиники на примере КБ УДППКР характеризует страхование ответственности в КБ УДППКР, с одной стороны, как априорное состояние медицинских предложений по удовлетворению медико-социальных потребностей пациента, с другой - как конкретную врачебную деятельность КБ УДППКР по удовлетворению спроса на доступную и качественную медпомощь. Относительно мягкая регламентация использования финансовых