CC BY
63
УДК 616.71-018.46-002:616.728
Оценка иммунологического статуса у больных с ортопедическими последствиями острого гематогенного метаэпифизарного остеомиелита суставов нижних конечностей и его коррекция
А.п. скворцов, и.г. мустафин, п.С. Андреев
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань Казанский государственный медицинский университет
У больных с деструктивными поражениями костной ткани после перенесенного гематогенного остеомиелита ортопедами общепринято проводить оперативные вмешательства на костной ткани не ранее чем через год после закрытия последнего свищевого хода для предотвращения «вспышки дремлющей инфекции». Учитывая имеющееся в собственной практике данное осложнение при соблюдении временного критерия производства вмешательства, впоследствии, при выборе сроков операции у больных, перенесших острый гематогенный метаэпифизарный остеомиелит (ОГМЭО), авторы отказались от данного критерия как необъективного. С целью профилактики подобных осложнений проводилась оценка иммунологического статуса у больных с ортопедическими последствиями острого гематогенного метаэпифизарного остеомиелита суставов нижних конечностей и его коррекция.
Ключевые слова: острый гематогенный метаэпифизарный остеомиелит (ОГМЭО), проксимальный отдел бедренной кости (ПОБК), реконструктивно-восстановительные операции, вспышка дремлющей инфекции.
Immunity status assessment in patients with orthopedic consequences of acute hematogenous metaepiphysial osteomyelitis of lower limbs' joints and its correction
A.P. SKVORTSOV, I.G. MUSTAPHIN, P.S. ANDREEV
Republican Clinical Hospital of Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan Kazan State Medical University
For patients with destructive lesions of bone tissue after earlier hematogenous osteomyelitis the orthopedists make operational interventions for bone tissue not earlier than one year after the sealing of the last fistulous passage to prevent “cryptogenic infection”. Taking into consideration this complication in practice, subject to observance of a time criterion of intervention, afterwards, when choosing the time of surgery for patients with acute hematogenous metaepiphysial osteomyelitis (AHMO), the authors abandoned this criterion as nonobjective.
In order to prevent such complications was made an immunity status assessment of patients with orthopedic consequences of acute hematogenous metaepiphysial osteomyelitis of the lower limbs joints and its correction.
Key words: acute hematogenous metaepiphysial osteomyelitis (AHMO), proximal femoral fracture (PFF), reparative operations, breakout of cryptogenic infection.
Скворцов Алєксєй петрович
доктор медицинских наук, главный научный сотрудник научно-исследовательского отдела 420064, г. Казань, ул. Оренбургский Тракт, д.138 тел. (843) 296-31-40, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru
Ортопедические осложнения перенесенного острого гематогенного метаэпифизарного остеомиелита (ОГМЭО) при поражении бедренной кости имеют некоторые особенности и встречаются в виде различных форм деструкций в области проксимального отдела бедренной кости (ПОБК), среди которых наиболее тяжелой степенью деструкции считается ортопедическое последствие в виде полного дефекта головки и шейки бедренной кости [1]. Кроме значительного укорочения конечности и полного отсутствия опороспособно-сти, в последующем, после стихания острого гнойновоспалительного процесса, с ростом ребенка страдает весь опорно-двигательный аппарат и позвоночник [2], что приводит в 25-33% случаев к инвалидизации.
Реконструктивно-восстановительные операции, направленные на восстановление архитектоники ПОБК, включают использование в целях пластики отсутствующей головки и шейки бедра проксимальный отдел бедренной кости с апофизом большого вертела. Хотя данный вид оперативного лечения ведет к значительному увеличению укорочения бедренной кости, ортопедам удается восстановить опороспособность конечности (за счет создания шеечно-диафизарного угла), достичь достаточного объема движений в реконструируемом тазобедренном суставе (за счет использования в целях пластики головки бедра апофизарного хряща большого вертела).
Наиболее тяжелым послеоперационным осложнением при выполнении данного вида вмешательства является состояние, получившее название в литературе как «вспышка дремлющей инфекции». При этом осложнении наблюдается лизис используемого проксимального отдела бедра, что ведет к полной потере опороспособности и возросшему линейному дефициту бедренной кости. Поэтому ортопедами повсеместно реконструктивно-восстановительные операции при постостеомиелитических дефектах костной ткани применяются не ранее чем через год после закрытия последнего свищевого хода.
Клинический пример
Б-ная М-ва (и/б. № 7823), 5 лет, поступила в отделение детской ортопедии с диагнозом: Деструктивный
вывих левого бедра с постостеомиелитическим дефектом головки и шейки бедренной кости.
Рисунок 1а, б.
Рентгенограммы больного М-ва (и/б. №7823) с диагнозом: Деструктивный вывих левого бедра с дефектом головки и шейки бедренной кости: а — после проведенной реконструкции проксимального отдела бедренной кости; б — «вспышка дремлющей инфекции» и лизис наклоненного фрагмента проксимального отдела бедренной кости у того же больного
Перенесла ОГМЭО в новорожденном возрасте. Лечилась в отделении гнойной хирургии. С момента закрытия последнего свища прошло 2 года. Проведено оперативное вмешательство — вертельная пластика с вправлением апофиза большого вертела в вертлужную впадину и формированием шеечно-диафизарного угла с фиксацией металлоконструкцией. В послеоперационном периоде развился лизис наклоненного фрагмента ПОБК при формирования ШДУ в результате «вспышки дремлющей инфекции» (рис. 1а, б).
Учитывая имеющееся данное осложнение, впоследствии, при выборе сроков оперативного лечения у больных, перенесших ОГМЭО, мы отказались от временного критерия производства вмешательства (через год после закрытия свища) как необъективного критерия.
Поэтому нами было проведено изучение иммунного статуса у 32 больных остеомиелитом в возрасте от 5 до 16 лет. Клеточные параметры иммунной системы исследовали в непрямой реакции иммунофлюоресценции с моноклональными антителами серии ИКО МП «Диагнотех» (г. Москва) по методике разработчиков. В работе использовали моноклональные антитела ИКО-90 (CD3), ИКО-86 (CD4), ИКО-31 (CD8), ИКО-116 (CD16), F3 (CD72), ИКО-105 (CD25), ИКО-19 (HLA-DR) для определения, соответственно, Т-лимфоцитов, Т-хелперов/ индукторов, Т-супрессоров, натуральных киллеров (NK-клеток), В-лимфоцитов, активированных лимфоцитов по экспрессии рецепторов к интерлейкину-2 (CD25), активированных Т- и В-лимфоцитов по HLA-DR. Учет реакции иммунофлюоресценции проводили на проточном лазерном цитофлуориметре FACScan (Bec-ton Dickinson, USA).
Фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН) оценивали по способности клеток захватывать St.aureus. Метаболическую активность нейтрофилов определяли в НСТ-тесте спонтанном и индуцированном вариантах по методу. Циркулирующие иммунные комплексы исследовали методом преципитации полиэтиленгликолем-6000.
Проведенные исследования иммунного статуса у больных остеомиелитом показали, что у больных, перенесших остеомиелит, в фазу стихания острого процесса (через год после закрытия свища) отмечается изменение клеточных параметров иммунной системы, достоверно отличающееся от показателей здоровых лиц. Так, у обследованных больных были достоверно ниже относительное количество Т-лимфоцитов (60,5+1,9% против 73,3+1,4% у здоровых), достоверно ниже иммунорегуляторный индекс Тх/Тс (1,33+0,11 — у здоровых 1,6+0,09) за счет повышения количества Т-супрессоров. У 68% больных были достоверно выше показатели относительного количества активированных лимфоцитов (HLA-DR+), что свидетельствует о скрытой активации иммунной системы. Определение циркулирующих иммунных комплексов показали значительное повышение их количества по сравнению с группой здоровых лиц (0,049+0,005 ед. при 0,029+0,003 у здоровых), что также свидетельствует о наличии скрытого патологического процесса, вызывающего дестабилизацию иммунной системы.
Изучение фагоцитарной системы у больных, перенесших остеомиелит, не показало изменения фагоцитоза частиц золотистого стафилококка нейтрофилами. Однако функциональная активность нейтрофилов у больных, перенесших остеомиелит, отличалась от здоровых. Так, имело место повышение спонтанного НСТ-теста до 18,4+3,4% при 9,1 + 3,07%
актуальные проблемы медицины том 2
у здоровых лиц. Это свидетельствует о нарушенном гомеостазе у больных.
Таким образом, исследование иммунного статуса у больных, перенесших остеомиелит, в фазу стихания острого процесса показало наличие иммунных дисфункций по типу вторичного иммунодефицита, как по клеточному звену иммунной системы, так и по фагоцитарной системе. Наличие иммунных дисфункций требует проведения профилактических мероприятий иммунокорригирующего типа для профилактики послеоперационных осложнений.
В лечении гнойно-септических заболеваний и их последствий продолжает возрастать количество методов, основанных на элиминации токсических и балластных веществ эндо- и экзогенной природы: гемосорбция, ультрафиолетовое облучение крови, облучение крови лазером, электрохимическое окисление крови [3], в том числе и тех методов, которые позволяют не только удалить избыточные или патологические вещества, но и доставлять недостающие компоненты: плазмаферез, дискретный плазмаферез. Вопросы иммунокоррекции в клинике приобретают все большее значение в связи с распространением вторичных иммунодефицитных состояний транзиторного характера. Эти вторичные иммунодефицитные состояния в большинстве случаев обусловлены влиянием неблагоприятных факторов внешней среды на иммунную систему и приводят к увеличению количества различных инфекционных осложнений, которые с трудом поддаются лечению антибиотиками и часто приобретают затяжной и хронический характер. Поэтому при лечении этих состояний возникает необходимость проведения иммунокоррекции, т.е. направленного восстановления функциональной активности различных звеньев иммунитета.
В связи с выявленными изменениями со стороны иммунной системы (клеточных, гуморальных, фагоцитарных) у детей, перенесших ОГМЭО и находящихся на лечении с ортопедическими последствиями остеомиелита в плане профилактики гнойных осложнений (вспышки дремлющей инфекции) в послеоперационном периоде, нами был применен отечественный иммунокорректор-ликопид. Это новый синтетический препарат природного происхождения, обладающий способностью усиливать ослабленную иммунную реакцию организма или, наоборот, сглаживать последствия неадекватно сильного иммунного ответа, ослаблять аутоиммунный процесс. Действующим веществом ликопида является ^ацетилглюкозаминил — 1-4^-ацетил-мурамоил-
аланил^-изоглутамина. Представляет собой основной структурный фрагмент клеточной стенки практически всех известных бактерий.
Препарат повышает общую сопротивляемость организма к патогенному фактору, прежде всего за счет активации клеток фагоцитарной системы иммунитета (нейтрофилов и макрофагов). Последние путем
ЛИТЕРАТУРА
1. Поздеев А.П. Оперативное лечение детей с последствиями острого гематогенного остеомиелита коленного сустава / А.П. Поздеев, А.В. Брытов, Ю.Е. Гаркавенко // Тез. докл. VIII съезда травматологов-ортопедов России: Травматология и ортопедия XXI века. — Самара, 2006. — Т. 2. — С. 1140.
2. Белокрылов Н.М. Хирургическое лечение при тяжелых последствиях остеомиелита проксимального отдела бедра / Н.М. Белокрылов, О.В.
Рисунок 2.
Иммунограммы здоровых детей (1); детей, перенесших остеомиелит (2); и больных с последствиями перенесенного гематогенного
остеомиелита (ГО), получавших ликопид (3)
Т-лимфошпы
Индекс ТХ/ТС
ЦИК НЬА-Э11+
(~~| — здоровые— больные с ГО: | — больные с ГО. получавшие ликопнд
фагоцитоза уничтожают патогенные микроорганизмы и в то же время секретируют медиаторы естественного иммунитета — цитокины, которые, воздействуя на широкий спектр клеток мишеней, вызывают дальнейшее развитие защитной реакции организма. При угнетенном кроветворении применение ликопида приводит не только к качественным, но и количественным изменениям в неспецифическом звене иммунитета, а именно: наблюдается быстрое восстановление числа нейтрофилов. Ликопид способен стимулировать и специфические иммунные процессы, активизируя иммунокомпетентные клетки Т- и В-лимфоциты (рис. 2).
Оценка иммунного статуса у больных, перенесших ОГМЭО и находящихся на лечении с ортопедическими последствиями остеомиелита на фоне иммунокорригирующей терапии ликопидом, показала наличие высокой эффективности препарата, проявившегося в повышении абсолютного и относительного количества CD4+лимфоцитов (Т-хелперов) и, соответственно, повышении иммунорегуляторного индекса Тх/Тс до уровня здоровых лиц. У части больных, перенесших ОГМЭО, отмечалось низкое содержание относительного количества NK-клеток (CD16) на фоне применения препарата Ликопид, произошла нормализация количества NK-клеток.
Таким образом, оценка иммунологического статуса у больных с ортопедическими последствиями острого гематогенного метаэпифизарного остеомиелита суставов нижних конечностей и его коррекция должны обязательно входить в план предоперационного обследования при выполнении различных реконструктивно-восстановительных вмешательств на опорно-двигательном аппарате у данной категории пациентов.
Гонина, Н.В. Полякова [и др.] // Тез. докл. VIII съезда травматологов-ортопедов России: Травматология и ортопедия XXI века. — Самара, 2006.
— Т. 2. — С. 1033.
3. Воробьев А.И. Экстракорпоральная сорбционная детоксикация организма при гнойно-септических заболеваниях у детей / А.И. Воробьев, В.М. Городецкий, М.Д. Бриллиант // Терапевт. архив. — 1981. — Т. 56, № 6.
— С. 3-9.
