CC BY
21
' № 4(96) август 2016 г. I том 1
практическая медицина ^ 35
УДК 616.71-002.6-06:616.718.4-089
П.С. АНДРЕЕВ 1, Х.З. ГАФАРОВ13, А.П. СКВОРЦОВ1, И.Ф. АХТЯМОВ12
1Республиканская клиническая больница МЗ PT, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 1SS 2Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 3Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. S6
Обеспечение роста проксимального отдела бедренной кости при полной деструкции эпифиза головки бедренной кости вследствие перенесенного острого гематогенного метаэпифизарного остеомиелита
Андреев Петр Cтепaнoвич - кандидат медицинских наук, заведующий травматолого-ортопедическим (детским) отделением, тел. +7-90S-S07-99-50, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru
Гaфaрoв Xaйдaр Зaйнyллoвич - доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии, главный научный сотрудник научно-исследовательского отдела, тел. +7-917-S50-5S-71, e-mail: gafarofildar@rambler.ru
Cквoрцoв Алексей Петрoвич - доктор медицинских наук, главный научный сотрудник научно-исследовательского отдела, тел. +7-9S7-411-45-50, e-mail: alexscvor21@gmail.com
Аxтямoв Ильдaр Фyaтoвич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии и хирургии экстремальных состояний, главный научный сотрудник научно-исследовательского отдела, тел. (S4S) 296-S1-40, e-mail: yalta60@mail.ru
Пациенты с различными видами ортопедических осложнений острого гематогенного метаэпифизарного остеомиелита в области тазобедренного сустава в виде полного дефекта эпифиза головки бедренной кости составляют 19,7% от числа всех больных. С целью восстановления конгруэнтности в суставе и сохранения потенции проксимального отдела бедренной кости (ПОБК) к росту этим больным показана пересадка части подвздошной кости области передне-верхней ости, содержащей апофиз с ростковой пластинкой и питающей мышечной ножкой на культю шейки бедра. Положительный результат лечения получен в б случаях из 7. Дальнейшая судьба пересаженной части подвздошной кости области передне-верхней ости, содержащей апофиз с ростковой пластинкой и влияние его на дальнейший рост ПОБК представляет собой чрезвычайный интерес, так как подобных оперативных приемов в литературе мы не встретили.
Ключевые слова: острый гематогенный метаэпифизарный остеомиелит, (ОГМЭО), проксимальный отдел бедренной кости (ПОБК), дети, полный дефект эпифиза головки бедренной кости.
P.S. ANDREEV1, Kh.Z. GAFAROV13, A.P. SKVORTSOV1, I.F. AKHTYAMOV12
1Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 1SS Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 2Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012 SKazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Providing the growth of the proximal part of the hip bone with the complete destruction of the epiphysis of the femoral head after acute hematogenous metaepiphyseal osteomyelitis
36 практическая медицина
' № 4(96) август 2016 г. / том 1
Andreev P.S. - Cand. Med. Sc., Head of the Department of Traumatology-Orthopedics (Children's), tel. +7-903-307-99-50, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru Gafarov Kh.Z. - D. Med. Sc., Professor of the Department of Traumatology and Orthopedics, Chief Researcher of Scientific-Research Department, tel. +7-917-850-53-71, e-mail: gafarofildar@rambler.ru
Skvortsov A.P. - D. Med. Sc., Chief Researcher of Scientific-Research Department, tel. +7-987-411-45-50, e-mail: alexscvor21@gmail.com Akhtyamov I.F. - D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Traumatology and Orthopedics and Surgery of Extreme States, Chief Researcher of Scientific-Research Department, tel. (843) 296-31-40, e-mail: yalta60@mail.ru
Patients with various kinds of orthopedic complications of acute hematogenous metaepiphyseai osteomyelitis in the hip in the form of a complete defect of the epiphysis of the femoral head totaled 19.7% of all patients. In order to restore the congruence of the joint preservation and the growth potency of the proximal part of the hip bone (PPHB), these patients should undergo the transplantation of the ilium of anterior-upper spine containing apophysis with sprout plate and feeding muscle flap onto the stump of the femoral neck. Positive result of treatment was received in 6 cases out of 7. The further condition of the transplanted part of the ilium of anterior-upper spine containing apophysis with sprout plate and its influence on the further growth of PPHB is a great interest, as we have not met such operational methods in the literature.
Key words: acute hematogenous metaepiphyseal osteomyelitis (AHMO), proximal part of the hip bone (PPHB), children, complete defect of the epiphysis of the femoral head.
В отделении детской ортопедии НИЦТ «ВТО» (в дальнейшем Травмцентр ГАУЗ РКБ МЗ РТ) на лечении находилось 86 пациентов (88 суставов) с различными формами поражения тазобедренного сустава, вследствие перенесенного острого гематогенного метаэпифизарного остеомиелита (ОГМЭО). Из них у 73 пациентов наблюдались деструктивные поражения ПОБК различной выраженности. Осложнение перенесенного ОГМЭО в виде полного дефекта эпифиза головки бедренной кости нередки, и наблюдалось нами у 7 пациентов от числа этих больных (основная группа).
Отсутствие, вследствие деструктивного процесса, эпифиза головки бедренной кости ведет к прекращению роста шейки и головки бедра. Этим объясняется различный подход к лечению больных данной группы в зависимости от их возраста. У пациентов школьного возраста применялись оперативные вмешательства, направленные на открытое вправление культи шейки бедра с транспозицией большого вертела, открытое вправление культи шейки бедра с формированием крыши вертлужной впадины и последующим удлинением бедра, причем длина вправляемой культи шейки бедренной кости в вертлужную впадину должна составлять не менее 2 см.
У больных дошкольного возраста, когда интенсивность роста шейки значительна, нами применялась пластика эпифиза головки бедренной кости путем переноса части крыла подвздошной кости, включающей передне-верхнюю ость с питающей мышечной ножкой и подлежащими ростковыми костно-хрящевыми элементами, в позицию отсутствующего эпифиза головки бедренной кости (патент РФ №2125848). Это позволяет обеспечить последующий рост шейки бедра с созданием конгруэнтной к вертлужной впадине поверхности головки бедренной кости [1].
Показанием к оперативному лечению служит полный дефект эпифиза головки бедренной кости у больных дошкольного и младшего школьного возраста (рис. 1а). Отметим, что степень деструкции проксимального отдела бедренной кости (ПОБК) при этом значения не имеет. Операция выполнима даже в случае сочетания дефекта эпифиза головки бедра с отсутствием одного из кортикальных слоев шейки. Оперативное вмешательство осуществляют
в два этапа. Первым этапом по следующей схеме. Производят клиновидную резекцию подвздошной кости одним блоком, в котором содержится перед-неверхняя ость с ростковой пластинкой (1) и сухожилием мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра (2) и фиксируют ость к заранее выделенной и вывихнутой в рану культи шейки бедренной кости (3), (рис. 1а, б) и фиксируют его спицами. Таким образом, передневерхняя ость и ростковая пластинка помещены в позицию отсутствующего эпифиза головки бедренной кости, а m. tensor fascia latae выполняет роль питающей ножки. Вторым этапом (через 3-4 месяца) удаляют фиксирующие спицы. От перенесенного аутотрансплантата без повреждения хряща отсекают сухожилие m. tensor fascia latae (2) и подшивают ее к прежнему месту прикрепления. Освобождают от рубцовых тканей вертлужную впадину, удаляют выступы и другие неровности, имеющиеся на ее дне. Производят открытое вправление вновь созданной головки бедренной кости в верт-лужную впадину (рис. 1в).
Рисунок 1.
Способ лечения полного дефекта эпифиза головки бедренной кости: а — формирование ложа на торце шейки бедра; б — пересадка апофиза на питающей ножке в позицию отсутствующего эпифиза головки бедра; в — после отсечения питающей ножки подшивание ее к прежнему месту
а
9 Ж\
%о)
При нарушении возрастных углах антеторсии (АТ) и шеечно-диафизарном угле (ШДУ) производят деторсионно-варизирующую остеотомию с фор-
|рикрепления
б
в
' № 4(96) август 2016 г. / том 1
практическая медицина ^ 37
мированием ШДУ и угла АТ в пределах возрастной нормы с фиксацией в аппарате Илизарова. Если корригирующую остеотомию не производили, аппарат Илизарова накладывают для разгрузки сустава, разработки движений в суставе с возможностью контроля и, при необходимости, изменения величины суставной щели. Этапность способа, его мало-травматичность позволяют применять его у детей с двухлетнего возраста.
Данный способ был применен у 7 больных в возрасте от 2 до 6 лет, причем у трех больных во время операции мы обнаружили, что дефект эпифиза головки бедренной кости сочетался с дефектом одного из кортикальных слоев шейки бедренной кости, не установленного рентгенологически. Описанный способ был применен и у этих больных.
Значительный интерес ортопедов, занимающихся вопросами реконструкции проксимального отдела бедра при различных видах его дефекта у детей, представляет вопрос возможности производства оперативных вмешательльств, предусматривающих последующий рост отсутствующих суставных дефектов. Поэтому изучение вопроса отдаленных результатов костной пластики при лечении больных указанной группы чрезвычайно интересен (ребенку необходимо получить образование, освоить профессию), тем более что многие исследователи указывают на ограниченные по времени локомоторные возможности тазобедренного сустава при выполнении традиционных методов лечения [2-4].
На рисунке 2а, б представлена демонстрация истории болезни больной Н., 3-х лет (история болезни №1322). Диагноз при поступлении: Деструктивный вывих правой бедренной кости с дефектом эпифиза головки бедренной кости. Предварительное лечение больной не проводилось (рис. 2а, б). В марте 1989 г. произведена пересадка аутотран-сплантата, взятого из крыла подвздошной кости, содержащей ростковую пластинку и питающую мышечную ножку. Через 3 месяца осуществлен второй этап — отсечение питающей ножки, деторсионно-варизирующая остеотомия. Через год, ввиду скошенности крыши вертлужной впадины, сформирован аутонавес.
Рисунок 2.
Рентгенограммы больной Б-й Н., 3-х лет (и/б №1322). Диагноз при поступлении: Деструктивный вывих правой бедренной кости с полным дефектом эпифиза головки бедренной кости: а — прямая проекция; б — аксиальная проекция
а б
В дальнейшем больной (1993 г.) проведена повторная операция в виде транспозиции большого вертела по Лексеру — Уитмену. В возрасте 14 лет (рис. 3) произведено удлинение бедра на 6 см. Контрольный (отдаленный) осмотр произведен через 15 лет (рис. 4).
Рисунок 3.
Рентгенограммы той же больной, отдаленный результат: а — процесс удлинения бедра — через 11 лет после проведенной реконструкции ПОБК; б — рентгенография тазобедренного сустава через 15 лет после операции а б
Рисунок 4.
Функциональный результат лечения той же больной через 15 лет с момента операции
Больным с полным дефектом эпифиза головки бедренной кости показана пересадка части подвздошной кости области передне-верхней ости, содержащей апофиз с ростковой пластинкой и питающей мышечной ножкой на культю шейки бедра с целью восстановления конгруэнтности в суставе и сохранения потенции ПОБК к росту (по патенту №2125848). Предлагаемый способ лечения пациентов с полным дефектом эпифиза головки бедренной кости может быть выполним у детей в периоде интенсивного роста, то есть до пятилетнего возраста. Положительный результат лечения получен в 6 случаях из 7 оперированных пациентов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гафаров Х.З., Андреев П.С., Скворцов А.П., Ахтямов И.Ф. Способ лечения дефектов эпифиза головки бедренной кости у детей. — Патент №2125848. Открытия. — 1999. — №4.
2. Чочиев Г.М. Ортопедическая реабилитация детей и подростков с последствиями гематогенного остеомиелита бедренной кости: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Г.М. Чочиев. — М., 1996. — 18 с.
3. Даниелян О.А. Деформации суставов нижних конечностей у детей и подростков при последствиях гематогенного остеомиелита: автореф. дис. .д-ра мед. наук / О.А. Даниелян. — СПб, 1996. — 34 с.
4. Андрианов В.Л. Восстановительное лечение детей и подростков с последствиями перенесенного гематогенного остеомиелита /
B.Л. Андрианов, А.П. Поздеев, О.А. Даниелян, Е.Г. Сосненко // Сб. научн. трудов: Актуальные аспекты лечения заболеваний и поражений опорно-двигательного аппарата у детей. — СПб, 1994. —
C. 301-302.
5. Wandl-Vergesslich K.A. Diagnostic imaging in osteomyelitis. Characteristics in childhood / K.A. Wandl-Vergesslich, M. Breitenseher, R. Fotter // Radiologe. — 1996. — Vol. 36 (10). — P. 805-812.
