CC BY
107ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ НАУКИ
ОТНОШЕНИЕ К ЛЕЧЕНИЮ И ТИПЫ РЕАГИРОВАНИЯ НА БОЛЕЗНЬ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ ПРИ СИСТЕМНЫХ МЕТОДАХ ТЕРАПИИ Попов Т.М.1, Чулкова В.А.2
'Попов Тарас Максимович — аспирант, факультет психологии,
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Санкт-Петербургский государственный университет;
2Чулкова Валентина Алексеевна - кандидат психологических наук, старший научный сотрудник, Федеральное государственное бюджетное учреждение НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Минздрава России,
доцент,
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Минздрава России,
г. Санкт-Петербург
Аннотация: в статье представлены результаты исследования актуальной в онкологии проблемы психологического реагирования пациентов на лечение. Обоснованы актуальность проблемы и используемый для ее изучения теоретический подход. Проблема психологического реагирования пациентов на лечение рассматривается в русле теории отношений В.Н. Мясищева и описывается с точки зрения психологического отношения к лечению. Описаны результаты проведенного исследования связи отношения к лечению и типов реагирования на болезнь у онкологических пациентов при системных методах терапии. Сделан вывод о том, что для пациентов, проявляющих повышенное внимание и интерес к лечению, характерен риск снижения адаптации к ситуации болезни и лечения, обоснована необходимость психологического сопровождения процесса терапии. Ключевые слова: онкология, онкопсихология, онкологические больные, профессиональная психологическая помощь, отношение к лечению, приверженность лечению, комплаенс, типы реагирования на болезнь.
В России злокачественные новообразования остаются одной из основных причин смертности населения. Тем не менее, в 2010 году впервые за многие годы в России появилась тенденция к снижению показателей общей смертности от онкологических заболеваний. Снижение этих показателей в 2010 году составило 0,9% по сравнению с 2009 годом, а в 2011 году - уже 1,6%. Положительную динамику специалисты связывают с совершенствованием оказания медицинской помощи онкологическим больным [3] и, в первую очередь, с применением высокотехнологичных методов лечения рака. В настоящее время продолжается разработка современных методов лечения с целью повышения эффективности терапии. В качестве наиболее успешных методов лечения признана системная терапия, включающая в себя химиотерапию, иммунотерапию и таргетную терапию. Системная терапия представляет собой продолжительный курс лечения, оказывающего влияние не только на больной орган и прилегающие ткани, но и на организм в целом. Зачастую это длительный, сложный процесс, трудный и мучительный для самого пациента. Системная терапия позволяет продлить срок жизни пациентов, дает возможность стойкой ремиссии, но вместе с тем трудности, связанные с ней, соматические и психологические осложнения создают риск снижения качества жизни больных. Так, в исследовании больных раком молочной железы, получающих химиотерапию, обнаружена прямо пропорциональная зависимость между длительностью химиотерапии и увеличением уровней тревоги и депрессии. По мере увеличения курсов химиотерапии возрастало число пациенток, испытывающих страх перед ней [4]. Таким образом, лечение создает значительную нагрузку не только на организм больного, но и на личность пациента, и, прежде всего, на его эмоциональное состояние.
Проблема длительного лечения всегда вызывала не просто интерес к психологии пациента, а необходимость учета личности больного человека, так как без внимания к этому фактору невозможно в полной мере понять все, что происходит с пациентом в процессе терапии. Для описания поведения пациента в процессе лечения появилось понятие «комплаенс» (compliance), введенное в 1979 году D. Sackett и R. Haynes [5]. По определению ВОЗ комплаенс представляет собой «степень соответствия поведения пациента в отношении применения лекарства, выполнения рекомендаций по питанию или изменению образа жизни назначениям и указаниям врача» [5]. В этом определении подчеркивается объективная сторона поведения пациента. Ряд зарубежных исследований, в которых изучалась связь
комплаенса и взаимодействия врача с больным, формы приема и дозировки лекарств, связь комплаенса и объективных медицинских показателей, очевидно, выполнены в поведенческой парадигме [6] [7]. Несмотря на успехи исследований, этот подход не может решить всех научных и практических проблем, возникающих в процессе терапии больного человека, так как не учитывает субъективные факторы, стоящие за его поведением во время лечения. Следующим шагом стало появление в литературе понятия «приверженность» (adherence), определяемого как готовность пациента следовать назначениям врача [5]. Оценка готовности предполагает учет субъективных представлений пациента о терапии и его мотивов к выздоровлению. Однако в литературе и практическом обиходе понятия «комплаенс» и «приверженность» зачастую употребляются как тождественные. Таким образом, несмотря на возрастание числа работ, посвященных проблемам комплаенса и приверженности, проблема субъективного отношения пациента к лечению остается далеко не исчерпанной. Возможно, взгляд на эту проблему с точки зрения теории отношений В.М. Мясищева позволит увидеть в ней новые нюансы, которым ранее не уделялось внимание.
Теория отношений В.М. Мясищева является одной из основных в отечественной медицинской психологии. В ней личность рассматривается как система отношений к действительности, а конфликты между отношениями представляются в качестве основных патогенетических факторов [1]. Важнейшее свойство целостной системы отношений - иерархичность, проявляющаяся в том, что некоторые отношения занимают доминирующие позиции (наиболее значимы), а другие -подчиненные позиции (менее значимы). Особое внимание уделяется динамике отношений. Так, появление в жизни человека такого события как болезнь, сопровождается возникновением соответствующего нового субъективного отношения - отношения к болезни, проявляющего себя на когнитивном, эмоциональном и мотивационно-поведенческом уровнях [1]. Поскольку в ситуации болезни возникает необходимость лечения, то в структуре личности пациента появляется и субъективное отношение к лечению. Следует отметить и то, что лечение необходимо рассматривать как особую деятельность по преодолению заболевания и его последствий, в которую включен и врач, и пациент, проявляющий при этом свою индивидуальность и активность. В связи с этим отношение к лечению может быть продуктивно исследовано с помощью личностно-ориентированного подхода.
Следует заметить, что в кардиологии и психиатрии проблема отношения больных к лечению исследуется давно и существует много работ по этой теме [2]. В онкологии же проблема отношения к лечению пациентов возникла сравнительно недавно. Интерес к ней вызван применением методов системной терапии, с одной стороны, а с другой - вниманием медицинской и психологической общественности к психологическим проблемам больных раком. Вышесказанное подчеркивает актуальность исследований в этой области. Вместе с тем, отечественных и зарубежных работ, изучающих отношение к лечению у онкологических больных, очень мало, что свидетельствует о необходимости проведения таких исследований.
Отношение к болезни и отношение к лечению не тождественны друг другу, но очень тесно связаны, что говорит о возможностях их взаимовлияния. Целью работы является исследование взаимосвязи отношения к лечению и типов реагирования на болезнь у онкологических пациентов при системной терапии.
В исследовании, проводившемся с 2015 до 2017 года в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова МЗ РФ (Санкт-Петербург, Россия), приняли участие 103 пациента с диагнозами меланома кожи, саркома мягких тканей (далее - СМТ), рак молочной железы (далее - РМЖ), получающие в разных комбинациях химиотерапию, иммунотерапию и перенесшие оперативное вмешательство. Среди них 21 мужчина в возрасте от 19 до 65 лет (средний возраст 49 лет) и 82 женщины в возрасте от 27 до 65 лет (средний возраст 49 лет). На этапе первичного лечения находятся 25 человек (24% выборки), на этапе лечения рецидива 53 человека (51% выборки).
В работе были использованы методика «Тест отношения к болезни ТОБОЛ» (Вассерман, Иовлев, Карпова, 2005) и полуструктурированная клиническая беседа, темы которой касались разных сторон отношения к болезни и отношения к лечению. По результатам клинической беседы были оценены следующие компоненты отношения к лечению: значимость лечения для пациента, выраженность потребности в информировании о заболевании и лечении, значимость отношения к лечащему врачу. Методика ТОБОЛ позволяет выделить ведущий тип реагирования на болезнь и его структуру. В обработке данных использован пакет статистических методов SPSS 21.
По результатам клинической беседы у пациентов с диагнозами меланома и СМТ была оценена значимость отношения к лечению в структуре отношений пациента. Значимость отношения к лечению определялась по сумме положительных ответов на вопросы, касающихся отношения к врачу, о наличии выраженных эмоциональных переживаний в связи с лечением и действиях пациента для поиска информации о лечении и его видах.
Пациенты, для которых отношение к лечению являлось высоко значимым, отмечали необходимость общения с лечащим врачом, часто задавали ему вопросы о своем состоянии и назначаемых процедурах, эмоционально реагировали на необходимость лечения (проявляли страхи, беспокойство и т.п. или же радость, благодарность), были хорошо осведомлены о лечении и его видах, занимались поисками дополнительной информации.
Пациенты, для которых отношение к лечению определялось как малозначимое, не проявляли инициативы в общении с врачом, относились равнодушно к поиску дополнительной информации, скупо выражали или не выражали вовсе свои переживания по поводу лечения.
У пациентов, для которых отношение к лечению было среднезначимым, выраженность эмоциональных реакций определялась актуальной ситуацией, связанной с лечением и его необходимостью, для них характерна гибкость и адекватность ситуации, сотрудничество с врачом, которое выражалось в том, что больные считали ответственным за лечение врача, но при этом они признавали и свою ответственность, к врачу обращались тогда, когда это было необходимо.
Отношение к лечению у больных меланома и СМТ было высоко значимым (5 баллов по 5-балльной шкале) для 17,5% пациентов, мало значимым (от 0 до 1 баллов) - для 20% больных, средне значимым (от 2 до 4 баллов) - для 62,5% больных.
Значимость отношения к лечению у больных меланомой и СМТ имеет положительную корреляцию с выраженностью апатического и дисфорического типов реагирования на болезнь ф=0,03): чем выше значимость лечения для больного, тем были более выражены эти типы реагирования на болезнь, что также указывает на склонность пациентов к психической дезадаптации в ситуации заболевания и лечения.
У больных РМЖ отношение к лечению как высоко значимое определилось для 3,3%, мало значимое - для 10%, средне значимое - для 86,7% пациенток.
Значимость отношения к лечению у больных РМЖ по полученным данным не имеет достоверных связей с типами реагирования на болезнь. Значимость отношения к лечению у больных РМЖ имеет положительную корреляцию с выраженностью негативных переживаний, связанных с получаемым лечением ^=0,01): чем выше значимость лечения для больной, тем более негативные переживаний в связи с лечением она испытывает.
С помощью клинической беседы изучались также эмоциональные переживания пациентов в связи с получаемым лечением. Результаты клинической беседы показали, что 35% больных меланомой и СМТ в настоящий момент испытывают беспокойство, страх, связанные с получаемыми процедурами, недоверие к назначениям врача. В сравнении с другими больными меланомой и СМТ, у этой группы пациентов в структуре отношения к болезни более выражен эгоцентрический компонент ф=0,01), характеризующийся экстрапунитивным реагированием на ситуацию болезни и эмоциональной нестабильностью.
Также в клинической беседе 52 % больных РМЖ сообщили о том, что испытывают страх перед лечением, беспокойство, сомнения в необходимости процедур. В сравнении с другими больными РМЖ, у этой группы пациенток в структуре отношения к болезни более выражен тревожный тип реагирования на болезнь ^=0,04), входящий в группу интрапунитивных типов, характеризующийся угнетенностью настроения и активности, беспокойством и мнительностью, вместе с тем - поиском дополнительной информации о болезни и лечении, они больше доверяют объективным исследованиям, чем субъективным ощущениям.
В сравнении с женщинами, больными меланомой и СМТ, у больных РМЖ значимость отношения к лечащему врачу достоверно выше ^=0,01). Они выше оценивают необходимость общения с лечащим врачом, чаще задают ему вопросы о своем состоянии, назначаемых процедурах, их необходимости, побочных эффектах и возможной эффективности терапии.
Таким образом, для больных, уделяющих повышенное внимание поиску информации о лечении в различных источниках и стремящихся к постоянному общению с врачом для прояснения всего, что, на их взгляд, связано с терапией, характерен риск снижения адаптации в ситуации болезни и лечения (обнаружена связь значимости отношения к лечению и дезадаптивных типов реагирования на болезнь, негативных эмоциональных переживаний). Также выявлено, что многие больные (35% больных меланомой и СМТ, 52% больных РМЖ) испытывают выраженный дистресс в связи с лечением (беспокойство, тревогу, сомнения). Учитывая выявленный риск снижения адаптации у пациентов в ситуации лечения можно сделать вывод о том, что процесс длительной системной терапии требует психологического сопровождения. При психологическом сопровождении пациентов необходим учет их индивидуальных особенностей, так как характеристики отношения к лечению и типы реагирования на заболевание различаются в связи с объективными (диагноз) и субъективными (эмоциональное состояние) факторами.
Список литературы
1. ИовлевБ.В., Карпова Э.Б. Психология отношений. // СПб.: НИИ ПНИ им. Бехтерева, 1999. 85 с.
2. Лутова Н.Б. Комплаенс и психопатологическая симптоматика // Обозрение медицинской психологии и психиатрии. № 3, 2012. С. 45-50.
3. Состояние онкологической помощи населению России в 2010 году. // Под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России, 2011. 188 с.
4. Чулкова В.А., Блинов Н.Н., Комяков И.П., Константинова М.М., Котова Д.Г., Тришкина Е.А. Психотерапевтическая помощь больным раком молочной железы // Пособие для врачей-онкологов. СПб., 2002. С. 23.
5. Concordance, adherence and compliance in medicine // Report for the National Coordinating Centre for NHS Service Delivery and Organisation R & D (NCCSDO), December 2005. 309 p.
6. Emily A.F. Holmes, Dyfrig A. Hughes. Predicting Adherence to M edications Using Health Psychology Theories: A Systematic Review of 20 Years of Empirical Research // Value In Health, 2017. № 17. P. 863-867.
7. Epstein Leonard H., Masek Bruce J. Behavioral control of medicine compliance // Journal of Appliance Behavioral Analytics, 1978. Р. 1-9.
