CC BY
29
УДК 6:616.818.19-006.6-085.357
Ткаченко Г.А., Миронова Е.Е., Воротников И.К., Мамедов У.Р. ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ИЗМЕНЕНИЯ ОТНОШЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ К ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ
ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
Контактная информация:
Ткаченко Галина Андреевна; к.псх.н. медицинский психолог консультативной группы НИИ КО им. Н.Н.Блохина» Минздрава России
Адрес: 115478 Москва, Каширское шоссе, 24, НИИ клинической онкологии ФГБУ «РОНЦ им. Минздрава России, консультативная группа отделения научно-консультативного e-mail: mitg71@mail.ru
Статья поступила 06.06.2016, принята к печати 14.06.2016. Абстракт
В статье приводятся результаты клинико-психологического исследования изменения отношения больных РМЖ к гормональной терапии в процессе лечения. С помощью личностного опросника Бехтеревского института и Гиссенского опросника соматических жалоб обследованы 57 больных РМЖ, которым после хирургического этапа лечения назначена адъювантная эндокринная терапия тамоксифеном 20 мг/сут. Показано, что на этапе назначения гормонотерапии адекватное отношение к лечению выявлено лишь у трети больных. Через год после начала приема уже половина больных относится к лечению адекватно, несмотря на то, что в процессе лечения пациентки отмечали нарастание болевых ощущений, которые они связывали с увеличением массы тела, а также с поздними осложнениями противоопухолевой терапии.
Ключевые слова: отношение к лечению, рак молочной железы, гормонотерапия, болевой фактор, настроение.
Tkachenko G.A., Mironova E.E., Vorotnikov I.K., Mamedov U. R. PSYCHOLOGICAL RESEARCH ON
CHANGING ATTITUDES OF PATIENTS WITH BREAST CANCER TO HORMONAL THERAPY IN THE TREATMENT PROCESS
FSBI «N.N. Blokhin RCRC» Russian Ministry of Health, Moscow
Abstract
ФГБУ «РОНЦ Н.Н. Блохина»
This article presents the results of clinical-psychological research of the changing attitudes of breast cancer patients to hormonal therapy in the treatment process. With the help of a personal questionnaire Bekhterevsky Institute (LOBI), and the Giessen somatic complaints questionnaire (GOSE) were examined in 57 patients with breast cancer who after surgical treatment stage was assigned to adjuvant endocrine therapy with tamoxifen 20 mg/day. It is shown that when prescribing hormone therapy adequate attitude to treatment were found only in one third of patients. A year after the start of the reception already half of the patients refers to the treatment adequately, despite the fact that during treatment patients reported increase pain, they are associated with increased body mass index and late complications of anticancer treatment.
Key words: attitude towards treatment, breast cancer,
Введение
Согласно официальной статистике в Российской Федерации рак молочной железы является самым распространенным онкологическим заболеванием у женщин [1]. Лечебные мероприятия включают в себя хирургическое вмешательство, лучевую терапию, химиотерапию и гормонотерапию (эндок-ринотерапию).
Современная гормональная терапия - это эффективный метод лекарственного лечения больных РМЖ с рецептороположительной опухолью. Приблизительно у 2/3 больных рак молочной железы
hormone therapy, pain factor, mood.
является гормонозависимой опухолью. Оказывая противоопухолевый эффект, гормонотерапия позволяет сохранить хорошее качество жизни, так как, в отличие от химиотерапии, не обладает тяжелыми побочными эффектами. Основная задача гормонотерапии - устранить стимулирующее действие гормонов (эстрогенов) на опухоль [2]. В настоящее время проводится неоадъювантная (перед оперативным лечением) и адъювантная гормонотерапия.
Изменения в организме, которые происходят при гормональной терапии, схожи с теми, что бывают при наступлении менопаузы. То же относится и к побочным эффектам данного вида лечения РМЖ:
приливы жара, сухость влагалища, перемены настроения, депрессия, увеличение веса тела, отечность и др. Кроме того, могут проявляться побочные симптомы самого препарата.
Это вызывает у многих больных настороженность и тревогу, что может служить причиной отказа от лечения или досрочного его прекращения [3].
В 2009 г. I. Pellegrini et al. проведено исследование отношения больных РМЖ к лечению тамок-сифеном. С помощью полуструктурированного глубинного интервью в двух французских онкологических центрах обследованы 34 женщины в возрасте 35-65 лет.
Вопросы касались понимания больными значения лечения, их символических ассоциаций, связанных с лечением и с побочными эффектами. Полученные авторами результаты свидетельствуют о связи комплекса представлений больной о лечении с выраженностью нежелательных эффектов от лечения тамоксифеном [4].
По данным группы A. Guimond (2015) во время гормонотерапии повышается уровень тревоги больных, что ухудшает качество их жизни [5].
Barlow F. et al. (2008) предложили больным РМЖ, которые испытывают побочные реакции на гормональные препараты, проводить психотерапию, направленную на облегчение переносимости лечения [6].
Таким образом, отношение больных к гормонотерапии и ее психологическая переносимость -проблема, изученная недостаточно, хотя и является крайне актуальной, поскольку этот метод лечения назначается многим пациенткам.
Цель настоящей работы — провести клини-ко-психологическое исследование отношение больных РМЖ к гормонотерапии тамоксифеном и его изменение в процессе лечения.
Материал и методы
Обследованы 57 больных РМЖ, которым после хирургического этапа лечения в объеме модифицированной радикальной мастэктомии назначена только адъювантная эндокринная терапия тамокси-феном 20 мг/сут (ср. возраст 64,3+2,7 лет).
Критерии включения в исследование:
• добровольное согласие,
• отсутствие психопатологических расстройств в анамнезе и на момент обследования.
Распределение пациенток по стадии заболевания представлены в табл.1.
Таблица 1
Распределение пациенток по стадиям заболевания
Стадия процесса МРМЭ n (%)
0 (Tis N0M0) 5 (8,8)
I (T1N0M0) 25 (43,8)
IIa (T1N1M0, T2N0M0) 26 (45,6)
11б (T2N1M0, T3N0M0) 1 (1,8)
Всего 57 (100)
Исследование проводилось трижды:
I этап - перед назначением гормонотерапии (n=57),
II этап - через 6 мес от начала приема (n=42),
III этап - через 10-12 мес от начала лечения (n=36).
В исследовании использовались экспериментально-психологические методы:
• клиническая беседа,
• личностный опросник Бехтеревского института
o для определения типа отношения к болезни (в нашем случае - к лечению),
o для определения эмоциональных жалоб по поводу физического самочувствия
• сокращенная форма Гиссенского опросника соматических жалоб.
Опросник ЛОБИ создан в Психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева (Вассерман Л.И., 1981; Кабанов М,М., Личко А.Е., Смирнов В.М., 1983) и предназначен для диагностики типов отношения к болезни и других, связанных с нею личностных отношений пациентов с хроническими соматическими заболеваниями. Метод основан на концепции «психологии отношений» Мясищева В.Н. и диагностирует сложившейся под влиянием болезни паттерн отношений к самой болезни, к ее лечению, к окружающим, к работе, к одиночеству, будущему, а также к своим витальным функциям (самочувствие, сон, настроение, аппетит).
Опросник содержит коннотации 13 типов личности:
1. Гармонический тип характеризуется трезвой оценкой своего состояния, активным содействием успеху лечения, нежеланием обременять других своей болезнью, переключением интересов на доступные для больного сферы жизни.
2. Эргопатический тип отличается выраженным стремлением продолжать работу, может быть описан как «уход в работу».
3. Анозогнозический тип характеризуется активным отбрасыванием мысли о болезни и ее последствиях, пренебрежительным отношением к болезни, нежеланием лечиться.
4. Тревожный тип отличается беспокойством и мнительностью в отношении неблагоприятного развития заболевания, поиском информации о болезни и ее лечении, угнетенным настроением.
5. Ипохондрический тип характеризуется сосредоточенностью на субъективных неприятных ощущениях и стремлением рассказывать о них окружающим.
6. Неврастенический тип характеризуется раздражительностью, особенно при болезненных ощущениях, нетерпеливостью.
7. Меланхолический тип отличается пессимистическим отношением к болезни, неверием в выздоровление.
8. Апатический тип отличается безразличием к себе, течению болезни, утратой интереса к жизни.
9. Сенситивный тип характеризуется озабоченностью о неблагоприятном отношении окружающих вследствие болезни, боязнью стать обузой.
10. Эгоцентрический тип характеризуется требованием исключительной заботы, выставлением напоказ страданий с целью безраздельного завладения вниманием окружающих.
11. Паранойяльный тип характеризуется крайней подозрительностью к лекарствам, процедурам, обвинениями окружающих в возможных осложнениях или побочных действиях лекарств.
12. Эйфорический тип отличается необоснованно повышенным настроением. Надежда на то, что «все само обойдется», желание получать от жизни все, несмотря на болезнь.
13. Обсессивно-фобический тип характеризуется тревожной мнительностью относительно опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.
Пациенту предлагается выбрать от 1 до 3 утверждений в каждом из типов отношений. После обработки полученных данных диагностируются только те типы, в отношении которых набрано такое число баллов, которое достигает или превышает минимальное диагностическое число для данного типа личности. В тех случаях, когда диагностическое число достигнуто или превышено в отношении нескольких типов, определяется смешанный тип. Если же этого сделать не удается, то никакой тип личности не диагностируется.
Гармоничный тип диагностируется только, если не диагностируется никакой другой тип, в сочетаниях этот тип не диагностируется.
Опросник ГОСЖ направлен на
• выявление субъективного отношения больных к физическим жалобам,
• выявление интенсивность эмоционально окрашенных жалоб по поводу состояния физического здоровья [7].
Содержит четыре основные шкалы, каждая из которых включает 6 пунктов, и пятую, представляющую собой интегральную оценку предыдущих шкал.
Шкала 1 — «истощение» (И).
Показатель этой шкалы характеризует неспецифический фактор истощения, субъективное представление человека о наличии/потере жизненной энергии и потребность в помощи. Коррелирует с депрессивным состоянием, алекситимией.
Шкала 2 - «желудочные жалобы» (Ж).
Эта шкала отражает выраженность нервных (психосоматических) желудочных недомоганий (эпигастральный синдром).
Шкала 3 - «боли в различных частях тела» (Р).
Шкала выражает субъективные страдания пациента, носящие алгический или спастический характер.
Шкала 4 - «сердечные жалобы» (С).
Шкала указывает, что пациент локализует свои недомогания преимущественно в сердечнососудистой сфере.
Оценки по шкалам для отдельного испытуемого получаются путем начисления баллов каждого пункта в зависимости от ответа ,затем баллы суммируются:
• 0 - нет,
• 1 - слегка,
• 2 - несколько,
• 3 - значительно,
• 4 - сильно;
. Шкала 5 - «давление (интенсивность) жалоб» - Д.
Эта шкала включает все 24 жалобы.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета статистических программ. Сравнительный анализ проводился при помощи ^критерия Стьюдента. Достоверность различий показателей устанавливалась при р<0,05.
Результаты и обсуждение
I этап. Первичное обследование показало, что кроме смешанного типа, доминирующими типами отношения к гормонотерапии являются: гармоничный (35,1%), тревожный (21,1%), ипохондрический (15,8%).
В беседе с больными определены основные причины тревоги и переживаний: почти половина больных (48,6%) озабочена изменением внешнего вида, в частности - увеличением массы тела. Страх развития опухоли матки отмечают 18,9 % больных. Депрессивное состояние и повышенная утомляемость беспокоит соответственно 16,2 % и 10,8 % больных, нарушение зрения - 5,4%.
В ходе беседы также выявлены основные источники информации о лечении и осложнениях гормонотерапии: 2/3 пациенток (68,5 %) получают сведения со слов других больных или из интернета, 24,5 % пациенток получают инструкцию и рекомендации от лечащих врачей, 7 % самостоятельно знакомятся с инструкцией к препарату.
До начала лечения максимальный средний показатель отмечался по шкале «боли в различных частях тела», что, как нам кажется, может быть связано с недавно проведенным хирургическим вмешательством. Качественный анализ данных показал: все больные жаловались на «боли в шее, затылке или плечевых суставах», которые различались по интенсивности у каждой.
На II этапе наблюдения при повторной диагностике распределение типов отношения к лечению остаются примерно таким же: гармоничный (38,1%), тревожный (21,4%), ипохондрический (14,2%).
Динамика физического состояния в процессе гормонотерапии представлена в табл. 2.
Таблица 2
Динамика соматических жалоб в процессе гормонотерапии (ГОСЖ) ___
Шкала I этап (n=57) II этап (n=42 Ш этап (n=36) t- критерий P
1. И 4,1+2,4 4,9+1,8 5,1+1,7 2,2 >0,05
2.Ж 2,7+1,8 3,2+1,9 2,5+1,6 0,1 >0,05
3.Б 4,9+2,6 5,8+2,2 6,8+2,3* 3,6 <0,01
4.С 4,5+2,3 4,3+2,2 4,6+1,6 0,3 >0,05
5.Интенсивность 4,1+2,3 4,7+2,3 4,6+2,2 0,8 >0,05
Достоверные отличия выделены жирным шрифтом; ^критерий рассчитывали для 1 и последнего этапов диагностики
Средние показатели по шкалам ГОСЖ до начала и через полгода после начала приема тамоксифена достоверно не изменились: хотя и отмечается незначительное увеличение показателей по шкалам «истощение» и «болевой фактор». Большинство женщин по-прежнему жаловались на «боли в шее, затылке или плечевых суставах», кроме этого отмечали симптом «боли в суставах и конечностях», ссылаясь на дискомфорт и неприятные ощущения в руке со стороны операции Через 10-12 мес типы отношения к лечению несколько меняется: почти у половины больных отношение к лечению становится гармоничным (41,7 %), тревожный тип встречается у 19,4 % пациенток. Ипохондрический тип в чистом виде уже не встречается, однако появляется новый тип, ранее не встречавшийся - анозогнозический (12,3 %), свидетельствующий о вытеснении мысли о болезни. Это свидетельствует о низкой комплаентности больных, проявляющееся в пренебрежительном отношении к лечению. В беседе с этими пациентками выяснилось, что иногда они забывают принимать лекарство, объясняя свою забывчивость тем, что ошушают себя здоровыми. Средние показатели по шкалам ГОСЖ через год от начала приема тамоксифена достоверно изменились по шкале «Б, болевой фактор» (табл. 2.) На этом этапе диагностики 4 больных (11 %) отмечали отечность верхней конечности и нарушение подвижности в плечевом суставе со стороны операции, в результате чего по данной шкале отмечалось максимальное количество баллов (от 20 до 24) по сравнению с другими шкалами. Поздние осложнения лечения РМЖ по данным Грушиной Т.И., встречаются часто, до 88 % больных, что увеличивает в целом соматические жалобы, существенно снижает качество их жизни [8].
Увеличение веса за год отмечают 58,3 % больных, однако существенное изменение образа тела (субъективно значимо для конкретной больной) произошло только у 13,9 %. Изменение настроения в течение года отметили 19,4% больных, причем все женщины связывали ухудшение настроения не с приемом препарата, а с постоянной тревогой за здоровье, страхом возникновения рецидива.
Отмечается увеличение показателей по шкалам «истощение» и нарастание «интенсивности жалоб», хотя различия недостоверны (табл. 2). Как нам кажется, нарастание общей астенизации может быть связано не только с приемом тамоксифена, но и с особенностями выборки. Средний возраст испытуемых 64 года, что, безусловно, отражается на общем самочувствии, затрудняет процесс адаптации после пережитого стресса, связанного с постановкой диагноза, хирургическим вмешательством.
Таким образом, у больных с течением времени в процессе гормонотерапии отмечается нарастание интенсивности соматических жалоб: достоверно увеличиваются показатели шкалы «болевой фактор», что снижает физическую активность.
Заключение
Полученные данные свидетельствуют, что отношение больных РМЖ к гормональной терапии в процессе лечения меняется: при назначении тамок-сифена адекватное отношение к лечению выявлено лишь у трети пациенток. Через год после начала приема, несмотря на то, что женщины отмечают нарастание болевых ощущений, которые они связывают с увеличением массы тела и осложнениями, возникшими после хирургического лечения, уже половина пациенток относится к лечению адекватно, считая его не менее важным, чем собственно операция. Большинство пациенток плохо информированы о целесообразности назначения гормонотерапии, что и является основной причиной отказа или несоблюдения рекомендаций по приему гормонов. Принятие во внимание этих особенностей является фактором коррекции отношения больных к лечению, повышения их личностной комплаентности. Практическим врачам рекомендуется более подробно объяснять пациенткам механизм терапевтического действия гормональной терапии, говорить о ее эффективности в лечении заболевания и о возможных осложнениях.
Список литературы
1. Клиническая маммология. Практическое руководство /Под ред. М.И. Давыдова, В.П. Летягина. - М. - АБВ-пресс., 2010. - 154с.
2. Гормонотерапия рака молочной железы / Переводчикова Н.И., Портной С.М., Стенина М.Б., Анурова О.А. - М., Практическая медицинв, 2010. - С.37- 44
3. Ткаченко Г. А. Динамика личностных особенностей женщин в кризисной ситуации // Дисс... канд. псих. наук / Современная гуманитарная академия. М., 2008.
4. Women's perceptions and experience of adjuvant tamoxifen therapy account for their adherence: breast cancerpatients' point of view. / Pellegrini I1, Sarradon-Eck A, Soussan PB, Lacour AC, Largillier R, Tallet A, Tarpin C, Julian-Reynier C. // Psychooncol-ogy. - 2010. - 19(5). - P. 472-9.
5. Is anxiety associated with hot flashes in women with breast cancer? / Guimond A.J, Massicotte Е, Savard M.H, Charron-Drolet J, Ruel S, Ivers H, Savard J. // The North American Menopause Society. - 2015 - Volume 22 - Issue 8 - p. 864-871.
6. Barlow F, Lewith G.T, Walker J. Experience of proximate spiritual healing in women with breast cancer, who are receiving long-term hormonal therapy. J. Altern. Complement Med. - 2008. - 14(3). - P. 227-231.
7. Абабков B.A., Бабин C.M., Исурина Г. Л. Применение Гиссенского опросника соматических жалоб в клинике пограничных нервно-психических и психосоматических расстройств: Методическое пособие. СПб.: Психоневрол. ин-т, 1993. - 24 c.
8. Грушина Т.И. Осложнения комплексного лечения рака молочной железы. // Актуальные аспекты клинической маммологии. / Под ред. Е.Б.Камповой-Полевой, С.М. Портного. - М.: Авторская академия, 2014. - С. 464-481.
