CC BY
25
Клштна пед1атр1я
УДК 616.1-053.31-008.6-02:616.24-053.31 ПИЦЮРА Н.С.
Нацюнальний медичний ун/верситет ¡м. О.О. Богомольца, м. Ки!в
BiAMiHHOCTi ПРОТЕЗОВАНОГО ДИХАННЯ В НОВОНАРОДЖЕНИХ i3 СИНДРОМОМ ACniPAUil МЕКОЫЮ
Резюме. У сmаmmi подан особлuвостi ресшраторног' терапи в новонароджених 1з синдромом астрацп мекошю як одте'1 з актуальних проблем сучасно'г' неонатологп, перинатологи та педiатрii в цлому. Выявлено тяжке пошкодження паренхiми легень у новонароджених 1з синдромом астрацп мекошю, що потребуе тривалого проведення штучно'г'вентилящ легень.
Ключовi слова: новонароджений, синдром асшраци мекошю, мехашчна вентияящя.
В основi життезабезпечення новонародженого та його адаптацц до постнатального стану лежить достатне функ-цюнування системи газообм^, що включае в себе адек-ватне дихання, легеневий газообмш, гемоциркуляцш, по-вноцшне тканинне дихання [1—3]. Уся система повинна включитися протягом першо! хвилини життя пiсля наро-дження дитини. У цей перюд вщбуваеться перший вдих, виштовхування фетально! рщини з дихальних шляхiв, «розправлення» альвеол за рахунок синтезу сурфактанту, дихальний газообмiн. Поряд iз цим вщбуваються функщ-ональнi змiни з боку серцево-судинно! системи [4].
Розглядаючи адаптацiю новонароджених iз синдромом астрацп мекошю, по^бно враховувати патогене-тичнi механiзми в легенях та органiзмi в цiлому. Мехашчна обструкцiя дистальних вiддiлiв дихальних шляхiв, хiмiчний пневмонiт та iнактивацiя сурфактанту — це комплекс патс^зюлопчних реакцш, що обумовлюе не-можливiсть забезпечення адекватного газообмшу в умо-вах позаутробного iснування.
Метою даного дослщження було оцiнити ознаки дихальних розладiв та визначити, вiдповiдно, особливост штучно! вентиляцп легень (ШВЛ) новонароджених iз синдромом аспiрацii меконiю, яы були госпiталiзованi до вiддiлення реашмацп та штенсивно! терапп новонароджених КМДКЛ № 2.
У дослщженш поданий аналiз даних 85 новонароджених iз рiзним ступенем асфшсп, що надалi потребу-вали проведення рестраторно! пiдтримки та були госш-талiзованi до дитячо! лiкарнi протягом 2004—2008 роыв. Дiти були розподшеш на двi групи. До основно! групи увiйшли 62 новонародженi дитини з синдромом астрацп легень, яким проводилася штучна вентиляцiя легень вщ народження. Групу порiвняння становили 23 ново-народженi дитини з асфшшею помiрного та тяжкого сту-пеня, якi також потребували рестраторно! тдтримки вiд народження.
Критерп включення в основну групу новонароджених i3 синдромом аспiрацi! меконiю, яким проводилася мехашчна вентилящя легень, були такими:
— наявшсть меконiю в амнютичнш рiдинi;
— респiраторний дистрес у першi години життя;
— необхщшсть респiраторно'! пiдтримки;
— виключення iнших причин дистресу.
1з дослщження виключалися новонародженi дiти з уродженими вадами серця, аномалiями розвитку (даа-фрагмальна грижа, гiпоплазiя легень тощо), набряком легень, недоношенi новонародженi з ресшраторним дистрес-синдромом, уродженими пневмонiями.
До групи порiвняння були вiдiбранi дгги з асфшсь ею рiзного ступеня, народжеш вiд матерiв iз чистими навколоплщними водами, якi потребували штубацп трахе! та проведення штучно! вентиляцп легень вщ народження.
Дослщження параметрiв ШВЛ проводилося постш-но за допомогою апарата штучно! вентилящ! легень Bear Cub 750 psv iз графiчним монiтором (США).
Новонароджеш немовлята з рiзним ступенем асфшсп при народженнi мають усi ознаки дезадаптацп у виглядi дихальних розладiв за рахунок вищезгаданого комплексу патогенетичних реакцш (основна група) та центрального генезу (група порiвняння).
Ктшчш ознаки дихально! недостатностi подаш в табл. 1, данi яко! свiдчать, що клiнiчно остання в обох групах мае майже однакову частоту проявiв: периферич-ний щаноз (67,7 vs 82,6 %), переважно тахiпное (61,3 vs 69,6 %) та дихання з участю допомiжно! мускулатури, тобто втягування мiжреберних промiжкiв, етгастраль-но! дiлянки, яремно! ямки (77,4 vs 56,5 %). Даний факт лише шдкреслюе неспецифiчнiсть ознак.
Поряд iз цим показник насичення гемоглоб^ киснем був у межах 88—95 % у 56,5 % новонароджених iз синдромом астрацп мекошю на фот високо! оксиге-
нозалежност1 за рахунок парц1ально1 частки кисню в дихальн1й сум1ш1, що була в межах 0,3—0,6 у 40 (64,5 %) немовлят ще! ж групи. Ц дан1 св1дчать про утруднен-ня процес1в газообм1ну, зниження оксигенацп кров1 за рахунок порушення дифузп газ1в через ушкоджену альвеолярно-капшярну мембрану в новонароджених основно1 групи.
Однак, слщ в1дзначити, що насичення гемоглобшу киснем нижче 88 % та парщальна частка кисню в повь трян1й сум1ш1 понад 0,6 у д1тей основно1 групи зустр1ча-еться в небагатьох випадках (25,8 та 12,9 %). Пояснен-ням даного факту, на нашу думку, е те, що немовлята з синдромом асшрацп меконш, критичний стан при народженш яких унеможливлював переведення до вщ-д1лення реашмацп новонароджених дитячо1 л1карн1 до першо1 доби, були госштал1зоваш в б1льш шзш строки (п1сля першо1 доби) шсля стабшзацп стану за рахунок покращення оксигенацп при б1льш високих показниках насичення гемоглобшу киснем та нижчих показниках FiO2.
З шшого боку, д1ти групи пор1вняння мали адекват-ну дифуз1ю газ1в у непошкоджених легенях, про що свщ-чать висок! показники насичення гемоглобшу киснем та низький р1вень парщально! частки кисню в сум1ш1 у велико! кшькосл новонароджених — 73,9 та 78,3 %.
Завдяки 1нновац1ям у галуз1 медично! техн1ки сьо-годш стало можливим протезування вентиляцп легень у новонароджених в1д народження за допомогою р1зних методик та засоб1в.
Традиц1йна штучна вентиляц1я легень — це метод рестраторно! терапп, заснований на активному нагш-танн1 повггряно-киснево! сум1ш1 в леген1 п1д тиском та створенш умов для пасивного видиху, що й визначае достатнш газообмш при створенн1 достатнього тиску на вдиху та видиху, концентрацп кисню та його потоку [1, 2, 3, 5, 7-9, 13].
Ресшраторна тератя — один 1з складних мето-д1в л1кування, особливо в перюд1 новонародженост1, адже спектр вентилятор-1ндукованих (VILI — ventilator induced lung injury) та вентилятор-асоцшованих ушко-джень легень (ventilator associated lung injury) в новонароджених досить широкий [2, 5, 10, 11, 13, 14].
Серед основних ускладнень потр1бно видшити волю-мо-, баротравму, ателектотравму (перерозпод1л дихаль-ного об'ему), синдром витоку пов1тря (пневмоторакс, легенева штерстицшна емф1зема, бронхоплевральна ф1стула тощо), внутр1шньошлуночков1 крововиливи, серцево-судинн1 розлади, перивентрикулярну лейко-моляц1ю, ретинопат1ю, туговух1сть, бронхолегеневу дисплазш, хрон1чн1 легенев1 захворювання (токсична д1я кисню, 1нг1бування сурфактанту, збшьшення альвеолярно-кап1лярно! проникност1 та просочування рщини та б1лка, запальна вщповщь — б1отравма) тощо [5, 7-9, 12].
Проводячи рестраторну п1дтримку новонародже-ним, ми у своему дослщженш намагалися вир1шити так1 завдання: досягнення та п1дтримка адекватного газо-обмшу та альвеолярно! вентиляцп, м1н1м1зац1я ризику баротравми та серцево-судинних порушень, досягнення комфорту шляхом лшвщаци десинхрошзацп, забезпе-чення м1н1мально! м'язово! роботи.
Головним принципом, яким ми керувалися, розпочи-наючи механ1чну вентиляц1ю госп1тал1зованим новонаро-дженим, було використання тригеру, завдяки якому в1д-бувалося забезпечення апаратного дихального циклу, що синхрон1зований 1з самост1йними дихальними спробами новонародженого. Максимальну чутлив1сть (0,01 л/хв) серед юнуючих мае тригерний пристр1й респ1ратора Bear Cub (США), який е одночасно й датчиком потоку, що максимально близько розташований до пащента. В1д-стань м1ж датчиком та пащентом мае велике значення i повинна бути мшмальною для отримання об'ективних
Таблиця 1. Ознаки респ1раторних розладв у немовлят основноУ групи та групи порiвняння на тлi проведения ШВЛ при госп'1тал'1зац1У
Ознака Група порiвняння (n = 23) Основна група(n = 62)
Абс. % Абс. %
Поширенють щанозу: — периферичний — дифузний 19 4 82,6 17,4 42 19 67,7 30,6
Самостмне дихання: — 30-45 за 1 хв — тахтное — вщсутне 2 16 5 8,7 69.6 21.7 38 24 61,3 38,7
Характер дихання: — з участю допомiжноí мускулатури — патолопчне 13 6 56,5 26,1 48 14 77,4 22,6
Насичення гемоглобшу киснем (SpO2): — понад 95 % — 88-95 % — нижче 88 % 17 6 73,9 26,1 11 35 16 17.7 56,5 25.8
FiO2: —до 0,3 — 0,3-0,6 — понад 0,6 18 5 78,3 21,7 14 40 8 22,6 64,5 12,9
показниюв ефективностi вентиляцп. Поряд iз цим датчик потоку менше реагуе на нереспiраторнi сигнали (G. Dimitriou et al., 1998; W. Nikischin et al., 1996).
Респiратор Bear Cub забезпечуе вентиляцiю легень iз контролем за тиском (pressure control). Серед переваг да-ного виду мехашчно! вентиляцп в новонароджених е об-меження високого тиску, що значно знижуе ймовiрнiсть баротравми, а також мiнiмiзацiя роботи дихання.
Лабшьний дихальний об'ем, що характерний для да-ного виду вентиляцп, ми максимально контролювали за допомогою графiчного монiторингу петель та кривих, що дозволяе в режимi реального часу оцшювати елас-тичнiсть легенево! тканини (легеневий комплайенс) та змшювати параметри вентиляцп вiдповiдно до коливань мехашчних властивостей легень. Таким чином, ми за-безпечували принцип «захисно!» вентиляцп в новонароджених обох груп.
Поряд iз цим, застосовуючи за допомогою тригеру стратегiю респiраторно! тдтримки, при якш апарат-ний вдих шщшеться самою дитиною при наявност самостiйних дихальних руив, ми уникали можливо! де-синхронiзацi! з рестратором. Адже асинхроннiсть мiж спонтанними та мехашчними дихальними рухами — дуже важливий недолiк вентиляцп, що призводить, за лггературними даними, до низки негативних ефеклв: коливання артерiального тиску (Amitay, 1993; Hummler, 1996), збшьшуеться рiвень стресорних гормонiв (Quinn, 1998), зростае потреба в седацп та мюрелаксацп (Henry, 1979), збiльшуються ризик виникнення та сту-пiнь внутршньошлуночкових крововиливiв (Periman, 1985), зменшуеться дихальний об'ем (Hummler, 1996; Rosas, 1992), збшьшуеться робота дихання (Jarreau, 1996), зменшуеться оксигенащя (Cleary, 1995; Henry, 1979), з'являеться активний видих (Heldt & Bernstein; Greenough, 1985), збшьшуються ризик синдрому витоку повiтря (Greenough, 1983, 1984) та тривалють вентиляцп (Donn, 1994).
Десинхронiзацi! ми уникали також за рахунок вчасно! санацп дихальних шляхов за результатами ощнки даних графiчного монiторингу, оцiнки рiвня знаходження ен-дотрахеально! трубки, кутрування судомного синдрому, корекцп параметрiв ШВЛ, а при неефективностi — ме-дикаментозно, пiд контролем клiнiко-iнструментально! ощнки гемодинамiки (середнiй артерiальний тиск, частота серцевих скорочень, стан периферичного кровообь гу тощо).
Вшлучення вiд респiратора вшбувалося шляхом пробно! екстубацп з будь-якого режиму за умови максимально фiзiологiчних параметрiв вентиляцп або шляхом тривалого тренування самостшного дихання через iнтубацiйну трубку iз пiдтриманням лише позитивного тиску на видиху за рахунок постшного базового потоку (СРАР — continuous positive airway pressure) за умови до-статнього насичення гемоглобшу киснем (SpO2).
З огляду на вищезазначене ми розпочинали прове-дення ШВЛ iз тригерних режимiв, що представленi в да-ному респiраторi: допомiжна або контрольована венти-ляцiя (A/C — Assist/Control), синхрошзована перемiжна примусова вентилящя (SIMV — synchronized intermittent mandatory ventilation), вентилящя з тдтримкою тиском
(PSV — pressure support ventilation) або комбшоваш ре-жими — SIMV/PSV.
Щодо iндивiдуальних особливостей кожного режиму, то А/С — це режим, при якому рестратор пштримуе та перетворюе кожну самостшну дихальну спробу пащ-ента на апаратний вдих Assist ventilation — допомiжна), а за вiдсутностi останшх генеруе апаратнi дихання з уста-новленими параметрами (частота вдихiв, максималь-ний тиск на вдиху, час вдиху тощо) та набувае характеру контрольовано! вентиляц!! (Control ventilation, IPPV, IMV). Придатний для стартового застосування в пащен-тiв i3 непостшним спонтанним диханням та слабкiстю дихальних м'язiв. Застосування даного режиму зменшуе потребу в седац!! пацiентiв при максимальнш чутливос-тi тригера, що забезпечуе повну синхрошзацш та мшь мальну роботу дихання з подальшим м'яким зниженням дихально! респiраторноï шдтримки за вiдсутностi коливань показниюв центрально! гемодинамки [2, 5, 15].
За наявност спонтанних дихальних зусиль у режимi SIMV/IMV апаратне дихання пдтримуеться тиском iз частотою, що контролюеться лiкарем i повнiстю синх-ронiзуеться з самостiйним диханням пащента (SIMV). При цьому спонтанне дихання, що виходить за меж1 встановлено! частоти, вiдбуваеться в режимi СРАР, тому мае значення достатнш рiвень основного, постiйно цир-кулюючого потоку в контурi (base flow) для подолання резистентност iнтубацiйноï трубки. За умови вшсутнос-тi спонтанного дихання в пащента вентилящя набувае значення перемiжноï примусово! вентиляц!! (IMV), що за Ф!зикою дихання не вщр!зняеться в!д режиму A/C за даних умов.
Режим SIMV/IMV дозволяе перевести дитину на самостшне дихання шляхом поступового зниження частоти дихання, що генеруеться ресшратором. Однак, на нашу думку, можлив! коливання гемодинамши в результата коливання внутршньогрудного тиску при зна-чнш р!зниц! м!ж Ф!зичними характеристиками спонтанного та апаратного вдиху за рахунок р!зного дихального об'ему.
Режим PSV дозволяе пащенту самостiйно контролю-вати частоту дихання, шсшраторний пот!к, час вдиху, що сприяе повнш синхронiзацiï не лише шсшраторно!, але й ексшраторно! фази дихання. Поряд !з цим за вщ-сутност! самостiйного дихання апаратш вдихи не ге-неруються, тобто режим под!бний до СРАР, але з мшь мальною роботою дихання. Адже при диханн! в режим! СРАР через штубацшну трубку робота дихання надзви-чайно висока через зусилля на подолання аеродинам!ч-ного опору (резистентшсть) штубацшно! трубки, що призводить до виснаження немовлят та повернення до примусового режиму i, як наслщок, збшьшення трива-лост! вентиляц!!.
Тому, на нашу думку, !деальним режимом початку вентиляц!! е комб!нований режим SIMV/PSV, при якому апаратна частота дихання синхрошзована !з само-ст!йними вдихами та мае примусовий характер, а само-стшш дихання, що не п!дтримуються контрольованими ф!ксованими параметрами, в!дбуваються в !зольованому режим! PSV. Дана комбшащя адекватна як для терап!! дихально! недостатност!, так i для в!длучення в!д ресш-
Таблиця 2. Розподл дтей залежно вд стартового режиму ШВЛ
Групи A/C SIMV SIMV/PSV PSV
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Основна(n = 62) 21 33,9 10 16 31 50 - -
Порiвняння (n = 23) 7 30,4 6 26 10 43,5 - -
Усього (n = 85) 28 32,9 16 18,8 41 48,2 - -
ратора з мiнiмальними коливаннями гемодинамiки та роботи дихання.
Режими, циктчш за потоком (Flow cycled SIMV, Flow cycled A/C), також Гдеальш для рестраторно! пГд-тримки новонароджених iз дихальною недостатнiстю центрального генезу, хiрургiчною патолопею, тобто при iнтактнiй легеневiй паренммГ Адже дихальний цикл за-кшчуеться пiсля досягнення заданого потоку повггряно! сумiшi в дихальнi шляхи, чого може бути недостатньо для забезпечення адекватно! оксигенацГ! при патологи зi зниженою еластичнiстю легенево! тканини [2]. Але ми у своему дослГдженш використовували данi режими не у стартовш терапп ШВЛ, а лише на промiжних етапах.
Розподiл обстежених дГтей залежно вГд стартового режиму ШВЛ поданий у табл. 2.
Привертае увагу факт вГдсутностГ серед стартових режимiв в обстежених новонароджених режиму з пГд-тримкою тиску (PSV) у чистому вигляда. У новонароджених Гз синдромом астрацГ! меконш цей факт легко пояснити тим, що даний режим забезпечуе самостшне дихання з максимально фГзюлопчними параметрами за умови адекватно! дифузГ! газГв Гз боку неушкоджено! па-ренхГми легенево! тканини. Однак, з шшого боку, дГти групи порГвняння мають штактну легеневу тканину, але при цьому в них теж цей режим не використовувався через наявшсть патолопчно! нервово! симптоматики набряку мозку внаслГдок асфГксГ! (вГдсутшсть самостш-ного дихання або його неефектившсть через тахшное, участь допомГжно! мускулатури в акт! дихання, судом-ний синдром).
За лГгературними даними, застосування pressure control (PSV) вентиляцГ! обмежене у стартовш терапп тяжко! дихально! недостатностГ, особливо апное центрального генезу, через значш коливання дихального об'ему i, як наслГдок, хвилинно! вентиляцГ! [5, 6].
У нашому дослщженш переважало використання на початку ресшраторно! терапп в дггей обох груп (48,2 %) комбшованого режиму (SIMV/PSV) завдяки вищезазна-ченим перевагам.
Отже, розпочинаючи рестраторну пГдтримку у вГддд-ленш реашмацГ! та штенсивно! терапп новонароджених дитячо! лшарш, ми намагалися встановити такг параме-три апаратних вдихГв, якГ б забезпечували розправлення колабованих альвеол, стабшзували !х на вдиху та видиху та попереджали !х кГнцево-ГнспГраторне перерозтягнен-ня. Поряд Гз цим адекватна оксигенацГя повинна була досягатися ще й мГнГмальною парцГальною часткою кисню в дихальнш сумГшГ для зменшення токсичного впливу останнього на оргашзм немовляти.
Необхгдно пГдкреслити, що дихальна сумГш, що до-ставлялася до альвеол через дихальний контур апарата та штубацшну трубку, була зволожена та пщгрГта таким
чином, що при температур! 37 °С та 100% вГдноснш во-логостГ абсолютна вологГсть вгдповгдала 44 мг/л води, що е фГзюлопчною та запобГгае руйнуванню сурфактан-ту. Адже пГд час штучно! вентиляцГ! легень дана функцГя верхшх дихальних шляхГв у новонароджених на тлГ про-тезованого дихання виключена.
Для встановлення певних параметрГв на апаратГ ШВЛ ураховувалася фактична вага новонародженого, адже певш параметри мають певну лшшну залежнГсть Гз нею.
КритерГями задовГльного пГдбору параметрГв були не лише насичення гемоглобшу киснем, але й об'ективний стан немовляти (колГр шири, участь до-помГжно! мускулатури в актГ дихання тощо), а в деяких випадках i показники кислотно-лужного стану кровГ та рГвень вуглекислого газу в експГраторнГй порцГ! повГтря (EtCO2) — капнографГя.
Незважаючи на вентиляцш з контролем тиску в даному апаратГ ШВЛ, ми все ж таки намагались мош-торувати й об'емнГ показники, дотримуючись вищеза-значених захисних стратегГй при проведенш ШВЛ, тому частота апаратно! дихально! пГдтримки встановлювала-ся як мшмальна для забезпечення хвилинно! вентиляцГ! легень (ХВЛ) Гз розрахунку 200-300 мл/кг [7], де ХВЛ дорГвнюе добутку дихального об'ему (4-6 мл/кг) та час-тоти дихання.
Поряд Гз цим покращення оксигенацГ! кровГ ми досягали, впливаючи на два показники: парщальну част-ку кисню в дихальнш сумГшГ (FiO2) та середнГй тиск у дихальних шляхах (МАР). Останнш визначае поняття жорсткостГ механГчно! вентиляцГ! та е штегральним по-казником, що мошторуеться безпосередньо апаратом ШВЛ або пГдраховуеться за формулою:
МАР = [(f+ Tin)/60] • (PIP - PEEP) + PEEP.
З формули стае зрозумГлим, що на величину серед-нього тиску в дихальних шляхах бГльшою мГрою впливае позитивний тиск в кшщ видиху (РЕЕР).
При величин! середнього тиску в дихальних шляхах в межах 4,0-6,0 мехашчна вентиляцГя проводиться з параметрами, максимально наближеними до фГзюлопч-них, що вказуе на мшмальну швазившсть даного виду терапп.
Параметри механГчно! вентиляцГ!, Гз яких розпочи-нали тератю, поданГ в табл. 3.
На нашу думку, рГзницю оксигенацГ! на фош механГчно! вентиляцГ! легень в обстежених новонароджених добре Глюструе показник насичення гемоглобшу киснем, що вГрогГдно вГдрГзняеться (р < 0,001) в новонароджених Гз синдромом астрацГ! легень та немовлят групи порГвняння — це лише пГдкреслюе бГльш глибоы пору-шення метаболГзму.
3(24) • 2010 - КлШ'чна пед!атр!я
Таблиця 3. Початков! параметри штучноi вентиляци легень обстежених новонароджених
Параметр Основна група (n = 62) Група порiвняння (n = 23) р
FiO2 0,46 ± 0,15 0,24 ± 0,05 < 0,05
PIP, мм вод.ст. 19,44 ± 3,22 13,38 ± 1,84 < 0,05
PEEP, мм вод.ст. 4,56 ± 0,94 3,50 ± 0,93 < 0,001
Tin, с 0,39 ± 0,04 0,38 ± 0,03 > 0,05
Flow insp., л/хв 8,08 ± 2,06 7,47 ± 1,41 > 0,05
f за 1 хв 44,50 ± 7,11 37,94 ± 7,20 > 0,05
MAP, мм вод.ст. 9,05 ± 1,97 5,95 ± 1,03 < 0,001
SpO2, % 90,56 ± 3,35 94,25 ± 1,18 < 0,001
Тривалють ШВЛ, дiб 6,8 ± 0,9 5,7 ± 0,7 < 0,05
Парщальна частка кисню в дихальнш сумiшi в новонароджених основно! групи коливаеться вiд 0,21 до 0,8 та в середньому становить 0,46 ± 0,15, що в^^зня-еться (р < 0,05) вщ тако! в новонароджених групи по-рiвняння, у як1й коливання дещо обмежене — 0,21—0,4 (0,24 ± 0,05). Ми вважаемо, що даний показник додат-ково пiдкреслюе факт утруднено! дифузп газiв через альвеолярно-капшярну мембрану в новонароджених i3 синдромом астрацп меконiю.
Отже, при аналiзi iнвазивностi проведення рестра-торно! терат! за величиною середнього тиску в дихаль-них шляхах привертае увагу значне коливання даного показника в новонароджених iз синдромом астрацп меконш в межах вщ 14,3 до 6,0 мм вод.ст. та його серед-не значення — 9,05 ± 1,97, що вiрогiдно в^^знялось у новонароджених групи порiвняння (р < 0,001). На нашу думку, це в черговий раз шдкреслюе пареннматозне ура-ження легень у новонароджених основно! групи, адже у немовлят групи порiвняння даний показник наближа-еться до фiзiологiчного — 5,95 ± 1,03 iз коливаннями вiд 8,3 до 4,4 мм вод.ст.
Можемо вщзначити, що тковий тиск на висотi вдиху (Р1Р) (р < 0,05) та позитивний тиск в кшщ фази вдиху (РЕЕР) (р < 0,001) вiрогiдно вище у групi дiтей iз синдромом аспiрацi! меконiю. Очевидно, що адекватна оксигенащя досягалася саме пдвищенням даних пара-
Рисунок 1. Динамка середнього тиску в дихальних шляхах у новонароджених основноi групи та групи порiвняння протягом л'1кування
ме^в. З одного боку, позитивний тиск на видиху най-бшьше впливае на МАР, як ми вже пдкреслювали, про що свщчить рiвень вiрогiдностi р < 0,001. Поряд iз цим шковий тиск на вдиху — це параметр, що прямо пропо-рцшний дихальному об'ему, як наслiдок, вiн забезпечуе збшьшення площi альвеол для дифузп газiв протягом часу вдиху.
З iншого боку, чергування дiлянок перерозтягнен-ня та обструкцп внаслiдок обтурацп меконiем обумов-люе нерiвномiрнiсть еластичних властивостей легень, що унеможливлюе досягнення плато для покращення оксигенацп шляхом збiльшення площi дифузп, що дося-гаеться короткочасною не фiзiологiчною, а вимушеною затримкою розкритих альвеол на висот вдиху за рахунок пдвищення або часу вдиху, або шсшраторного потоку повiтряно! сумшь Саме порiвняння цих параметрiв — часу вдиху, дихального потоку — не виявило вiрогiдно! рiзницi в групах (р > 0,05).
Поряд iз цим тривалiсть штучно! вентиляци легень, як видно з табл. 3, становила 6,8 ± 0,9 доби в новонароджених основно! групи, що вiрогiдно в^^знялась (р < 0,05) вщ тако! в новонароджених групи порiвняння (5,7 ± 0,7доби).
Ми порiвнювали стартовi параметри штучно! вентиляци легень у новонароджених обох груп при надходжен-нi до дитячо! лiкарнi (МАР1) з параметрами на 2-гу—3-тю добу лкування (МАР2) (рис. 1). При цьому у 5 випадках (21,7 %) новонародженим було проведене вщлучення вщ рестратора з переведенням на самостшне дихання. Аналiзуючи динамiку швазивносл респiраторно! тера-пп за показником середнього тиску в дихальних шляхах (рис. 1), можна вщзначити, що у груш дггей iз невроло-гiчною симптоматикою внаслiдок асфiксi! параметри вентиляци наближаються до фiзiологiчних зi значною тенденцiею до зниження в динамщ — iз 5,95 до 4,22. У груш дггей iз синдромом астрацп меконш на 3-тю добу з моменту госпiталiзацi! вш дiти отримували респiраторну пiдтримку. Привертае увагу «пом'якшення» параметрiв за рахунок зниження штегрального показника iнвазив-носп механiчно! вентиляц!! (МАР). Поряд iз цим лише 22,6 % пащенпв (14 немовлят) основно! групи мали потребу в киснi (FiO2 — 0,3—0,6) для покращення оксигенацп на 2-гу—3-тю добу.
Отже, ктшка дихальних розладiв у немовлят основно! групи та групи порiвняння не в^^знялася за частотою притаманних ознак. Новонароджеш немовлята з
синдромом асшрацп легень мають значне паренхiматоз-не ушкодження легенево! тканини, на що вказуе бiльш висока парщальна частка кисню в дихальнiй сушшь Ураховуючи бiльш «жорстку» вентиляцiю легень за по-казником середнього тиску в дихальних шляхах, ново-народжеш основно! групи в результатi потребують три-валого проведення ШВЛ.
Список л1тератури
1. Аверин А.П. Особенности проведения традиционной искусственной вентиляции у новорожденных (развитиереспираторных технологий, новые стратегии). Часть 1 // Журнал интенсивной терапии. — 2005. — № 2. — С. 34-38.
2. Аверин А.П. Особенности проведения традиционной искусственной вентиляции у новорожденных (развитиереспираторных технологий, новые стратегии). Часть 2 // Журнал интенсивной терапии. — 2006. — № 2. — С. 44-53.
3. Киреев С.С., Ващенко О.Н. Респираторная терапия у новорожденных //Патология. — 2005. — Т. 2, № 3. — С. 12-14.
4. Лукьянов М.В. Влияние традиционной и высокочастотной ИВЛ на легочную гемодинамику: Автореф. дис... канд. мед. наук. — М., 1991.
5. Фомичев М.В. Респираторная поддержка в неонатоло-гии. — Екатеринбург: Уральское издательство, 2002. — 56 с.
Пицюра Н.С.
Национальный медицинский университет им. A.A. Богомольца, г. Киев
ОТЛИЧИЯ ПРОТЕЗИРОВАННОГО ДЫХАНИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ С СИНДРОМОМ АСПИРАЦИИ МЕКОНИЯ
Резюме. В статье представлены особенности респираторной терапии у новорожденных с синдромом аспирации ме-кония как одной из актуальных проблем современной нео-натологии, перинатологии и педиатрии в целом. Выявлено тяжелое повреждение паренхимы легких у новорожденных с синдромом аспирации мекония, что требует длительного проведения искусственной вентиляции легких.
Ключевые слова: новорожденный, синдром аспирации мекония, механическая вентиляция.
6. Donn S., Becker M. Baby in control: Neonatal pressure support ventilation //Neonat. Intens. Care. — 1998 — V. 11, № 7.
7. Eichenwald E.C. Mechanical ventilation. Manual of neonatal care. — Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004. — 5th edition. — P. 348-61.
8. Frankel L.R. Mechanical ventilation. Nelson Text book ofPedi-atrics. — Philadelphia: Saunders, 2004. — 17th edition. — P. 303-6.
9. Ghulam Nabi. Mechanical ventilation in infants// JK-Practitio-ner. — 2005. — Vol. 12, № 1.
10. Leung P., Jubran A., Tobin M.J. Comparison of assisted ventilator modes on triggering, patient effort, and dyspnea // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 1997. — 155(6). — 1940-1948.
11. Mathur N.C., Kumar S, Prasana A.L., Sahu U.K., Ka-poor U.K., Roy S., Chandra R., Mathur Y.C. Intermittent positive pressure ventilation in a neonatal intensive care unit. Hyderabad experience //Indian Pediatrics. — 1998. — 35. — 349-52.
12. Riyas P.K., Vijaykumar K.M., Kulkarni M.L. Neonatal mechanical ventilation //Indian J. Pediatr. — 2003. — 70(7). — 537-40.
13. Steven H.F. Respiratory Monitoring//Respiratory Care Clinics of North America. — 2000. — Vol. 6, № 4.
14. Tobin M.J, Jubran A., Laghi F. Patient-ventilatior interaction //Am. J. Resp. Crit. Care Med. — 2001. — 163(5). — 1059-1063.
15. Younes M. Proportional assist ventilation, a new approach to ventilatory support//Theory. Am. Rev. Respir. Dis. —1992. —145(1). —114-120.
OTpuMaHO 20.04.10 □
Pitsura N.S.
National Medical University named after O.O. Bogomolets, Kyiv, Ukraine
DIFFERENCES OF ARTIFICIAL BREATHING IN NEWBORNS WITH MECONIUM ASPIRATION SYNDROME
Summary. The article presents the peculiarities of respiratory therapy in newborns with meconium aspiration syndrome as one of the topical problems in modern neonatology, perinatology and in pediatrics as a whole. The severe lesion of lung parenchyma was detected in newborns with meconium aspiration syndrome that requires long-term artificial pulmonary ventilation.
Key words: newborn, meconium aspiration syndrome, mechanical ventilation.
(^ъкюоЬье
^¿Г/ребёнка
