CC BY
54
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
УДК 616-001.3-031.82-085.032:611.2
DOI: 10.22141/2224-0586.8.79.2016.90374
П1ДГ1РНИИ Я, ТУРКЕВИЧ О., яечник О., ЗАКОТЯНСЬКИИ О.
Льв/вський нац'юнальний медичний ун/верситет iменi Данила Галицького, м. Льв'/в, Укра'/на
РЕСП1РАТОРНА ТЕРАП1Я ПРИ ПОЛ1ТРАВМ1
Резюме. Актуальтсть. Стан пащента з полтравмою ускладнюеться розвитком полюрганно1 дисфункцй, одним Í3 головних компонентiв яко1 е гостра дихальна дисфункция (ГДД). Причина ви-никнення ГДД — розвиток рестраторного дистрес-синдрому (РДС). Летальтсть у хворих Í3 РДС досягае вiд 27 до 45 %. Мета дано'гроботи: обговорення показань дорестраторно1 терапи i технологи ïï проведення у хворих iз полтравмою та переводу хворих до самостшного дихання тсля тривало1 мехатчно1 вентиляци легень (МВЛ). Матерiал та методи. Протягом лише 2015року на двi клжчт бази кафедри анестезологи та iнтенсивноï тераniï Львiвського нащонального медичного утверситету iменi Данила Галицького (Львiвська комунальна мська клтчна лкарня швид^ï медичногоï допомо-ги та 8-ма мська клтчна лкарня м. Львова) надшшли 32 пащенти з приводу тяж^ï полтравми. Тяжксть травми ощнювалась у 18 ± 1 бал за шкалою ISS, тяжксть стану хворих — у 21—23 бали за шкалою АРАСНЕII, а тяжккть полiорганноïдисфункцй — у 5—7балiв за шкалою SOFA. Резуль-тати. У вах хворих наявтсть (чи вiдсутнiсть) рестраторного дистрес-синдрому встановлювали згiдно з Берлшськими дефшщями цього патологiчного стану (The ARDS Definition Task Force, 2012). Протезування дихальноï дисфункцй проводили методом «крок за кроком» (step by step): шгалящя О2 — нешвазивна МВЛ — швазивна МВЛ. Уст хворим швазивну МВЛ проводили за технологiею PCV (pressure control ventilation). Обговорено тактику корекци вихiдних параметрiв МВЛ за умови незадовльних показнитв оксигенаци кровi, а також тактику вiдлучення хворих вiд тривалоï МВЛ. Уа технологи вiдлучення хворих вiд тривалоï МВЛ проходять через один iз примусово-допомiжних режимiв (SIMV/PSV, PSIMV/PSV, BIPAP/PSV) на допомiжний PSVCPAP з подальшим вiдлученням вiдрестратора. Висновки. На наш погляд, найбльш вагомим параметром, що вказуе на необхiднiсть проведення МВЛ, е РаО2 < 65—70ммрт.ст. при FiO2 0,4—0,45. Протезування дихальноï дисфункцй у хворих iз полтравмою доцльно проводити методом «крок за кроком» (step by step ): нгаляцы О2 — ненвазивна МВЛ — Ывазивна МВЛ. Вiдлучення хворих iз полтравмою вiд тривалоï МВЛ доцльно проводити через один iз примусово-допомiжних режимiв: SIMV/PSV, PSIMV/PSV, BIPAP/PSV на допомiжний PSVCPAPз подальшим вiдлученням вiдрестратора, контролюючи перебуванняхворого в рестраторному комфортг. ДО — 7—9 мл/кг; f — 12—15/хв; SaO2 > 94 %; РаО2 > 65—70 мм рт.ст. Ключовi слова: полтравма; рестраторна тератя
Вступ
При критичному сташ внаслщок полиравми ви-никае порушення життево важливих функцш, без своечасного протезування яких настае смерть або поглиблення критичного стану. Критичний стан при полiтравмi розвиваеться як наслщок гшово-лемiчного шоку, дискоагулемп, гшерметаболiзму-гiперкатаболiзму, iмунного дистрес-синдрому, синдрому загально! вщповщ оргашзму на запалення (SIRS). У результата формуеться синдром полюр-ганно! дисфункцп (СПОД), який досить часто i приводить до смерт хворих.
Унаслщок шоку виникае тяжке порушення мь кроциркуляци, стаз кровi в мжроциркуляторному
русл^ що призводить до розвитку циркуляторно! ri-поксп, утворення сладшв з клггин кров^ тканинно! гшокси та лактат-ацидозу. При вщновленш кровотоку i реперфузп iшемiзованих дшянок у кровотж ви-кидаються мжрозгустки, яю провокують посилене утворення прозапальних медiаторiв i прогресування SIRS. Унаслщок синдрому дисемшованого внутрш-ньосудинного згортання кровi виникае тромбоут-ворення в мжроциркуляторному ру^ легень, що спричиняе розвиток легенево! гшертензп, гшокси, яка, в свою чергу, стае двигуном поглиблення СПОД.
У подальшому виникае пошкодження недихаль-них функцш легень: порушення синтезу плазмшу (посилення тромбоутворення), руйнування еласти-
© «Медицина невщкладних стаыв», 2016 © «Emergency Medicine», 2016
© Видавець Заславський О.Ю., 2016 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2016
Для кореспонденцп: Пщпрний Ярослав Михайлович, доктор медичних наук, професор, завщувач кафедри анестезюлогп та ^тенсив-ноТ терапи ФПДО, Львiвський нацюнальний медичний ушверситет iменi Данила Галицького, вул. Пекарська, 69, м. Львiв, 79010, Украша; e-mail: pidhirnyj-j@ukr.net
For correspondence: Jaroslav Pidhirnyy, MD, PhD, Professor, chief of the Department of anesthesiology and intensive therapy of faculty of postgraduate education, Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Pekarska st., 69, Lviv, 79010, Ukraine; e-mail: pidhirnyj-j@ukr.net
р
ну (зниження податливосп легень), внаслщок збшь-шення проникностi альвеолокапшярно! мембрани в альвеоли пропопвае з штерстищального простору рiдина, яка багата бшком i запальними медiаторами [2]. У результат руйнуеться сурфактант i розвива-ються ателектази [5, 6].
З наростанням гшокси прогресуе полiорганна дисфункцiя.
Метою дано!" роботи е обговорення показань до рестраторно! терапп у хворих з полггравмою та переводу хворих до самостшного дихання пiсля трива-ло! мехашчно! вентиляцп легень (МВЛ). Для бшьш ефективного використання матерiалу практичними лiкарями в повсякденнш роботi ми намагалися на-дати результати дослiдження та !х обговорення у ви-глядi таблиць.
Матер1али та методи
Протягом лише 2015 року на двi клшчш бази кафедри анестезюлоги та штенсивно! терапи Львiв-ського нацiонального медичного унiверситету iменi Данила Галицького (Львiвська комунальна мiська клiнiчна лiкарня швидко! медичного! допомоги та 8-ма мюька клiнiчна лiкарня м. Львова) надшшли 32 пацiенти з приводу тяжко! полиравми. Тяжкiсть
Таблиця 1. Критерпд1агностики
травми ощнювалась у 18 ± 1 бал за шкалою ISS, тяжысть стану хворих — у 21—23 бали за шкалою АРАСНЕ II, тяжюсть полюрганно! дисфункцп — у 5—7 б^в за шкалою SOFA.
Результати та обговорення
У вах хворих наявнють (чи вiдсутнiсть) рестра-торного дистрес-синдрому встановлювали згiдно з Берлшськими дефiнiцiями цього патологiчного стану (The ARDS Definition Task Force, 2012) [3-5].
Ю.С. Александрович, К.В. Пшениснов (2014) вказують на те, що на даний час вщсутш ушверсаль-нi методи дiагностики РДС у дией, тому в кштчшй практицi необхiдно використовувати Берлiнськi критерп РДС, якi застосовують у дорослих, з урахуванням вiкових особливостей дитячого вжу. Враховуючи фь зюлопчш особливостi дитячого вiку, у 2013 рощ було розроблено особливоси дiагностики РДС для дано! категорп хворих (Khemani R.G. et al., 2013) (табл. 2).
Уа показания до МВЛ можна роздшити на кль нiчнi та лабораторно-iнструментальнi.
Клiнiчнi показания до МВЛ:
1. Апное /брадипное (< 8 в 1 хв).
2. Тахшное (> 35 в 1 хв).
3. Ппоксична енцефалопатя.
спраторного дистрес-синдрому
Часовий гнтервал Виникнення РДС протягом 1 тижня з моменту дм етiологiчного чинника
Вiзуалiзацiя opraHiB грудноГ клiтки Двосторонн затемнення, якi не можна пояснити випотом, ателектазом та н
Мехaнiзм набряку Дихальна недостатнють, яку не можна пояснити серцевою декомпенсащею чи перевантаженням рщиною
Порушення оксигенацГГ Легка Помiрна Тяжка
Ра02/Fi02 < 300 мм рт.ст. при СРАР > 5 см вод.ст. РаО2^Ю2 < 200 мм рт.ст. при СРАР > 5 см вод.ст. РаО2^Ю2 < 100 мм рт.ст. при СРАР > 5 см вод.ст.
Дoдaткoвi критерГГ РДС
Cst = Vt / (Pplat - PEEP), де Cst — статистичний комплайенс; Vt — об'ем вдиху; Pplat — тиск плато; PEEP — тиск в юнц видиху. Vec0r = VE ■ (PaCO2 / 40 мм рт.ст.)
Таблиця 2. Особливост д1агностики респ1раторного дистрес-синдрому у дтей
Показник Берлгнськг рекомендацГГ Особливостг у дитячому вгцг
Час Протягом 7 дыв з моменту пошкодження У бiльшостi дггей РДС розвиваеться протягом 3 дыв
Рентгенографiя оргаыв грудно! клггки Двостороння iнфiльтрацiя У дiтей недостатньо iнформативний. В даного методу низька чутливють, специфiчнiсть i прогностична цiннiсть
Причина набряку Гiпоксiя не зумовлена серцевою декомпенсащею чи перевантаженням рщиною Частота декомпенсаци серцево! системи у дiтей нижча
Оксигенащя ОцЫка PaO2/FiO2 при РЕЕР не менше 5 см вод.ст. Нижня границя РЕЕР 5 см вод.ст. може бути не коректною
Мертвий прос^р Vecor використовуеться у тяжкохворих. Виключений з основних показниюв, оскiльки не допомагае при ппоксемп Vecor вщношення бiльш строге через втрату дихально! сумiшi поза ендотрахеальну трубку. Маркери мертвого простору, отриман при капнографп, мають прогностичну значимють навiть при ппоксеми
Вiк Не розглядаеться Можливо, потрiбно бiльш детально розглядати рiзнi вiковi групи, враховуючи зрiлiсть легень
Захворювання серця, що супроводжуються цiанозом Не розглядаеться Необхщно враховувати
Хроычы захворювання серця/МВЛ Не розглядаеться Необхiдно враховувати
v
4. Поверхневе дихання, аускультативне поши-рення дiлянок «шмих» легень у хворих з тяжкою ре-стриктивною чи обструктивною патологieю.
5. Надлишкова робота дихання, виснаження ди-хально! мускулатури.
6. Наростання цiанозу, волопсть шкiри.
7. Кома з порушенням глоткового i кашльового рефлексiв.
8. Наростання частоти серцевих скорочень ri-поксичного генезу.
9. Тривалий судомний синдром.
10. Альвеолярний набряк легень.
11. Асистолiя.
Лабораторно-шструментальш показання до МВЛ:
1. Наростання гшоксемп, рефрактерно! до кис-нево! терапп.
2. РаО2 < 60 мм рт.ст. (< 65 при потощ кисню
> 5 л/хв).
3. SaO2 < 90 %.
4. PaCO2 >55 мм рт.ст. (у хворих i3 хрошч-ними обструктивними захворюваннями легень)
> 65 мм рт.ст.
5. Життева eмнiсть легень < 15 мл/кг.
На наш погляд, найбiльш вагомим параметром, що вказуе на необхщшсть проведення МВЛ, е РаО2 < 65-70 мм рт.ст. при FiO2 0,4-0,45.
Поряд i3 тим, що за допомогою МВЛ вдаеться протезувати дихальну дисфункцiю у хворих з поль травмою, вона мае i ряд суттевих недолЫв.
Негативний вплив штучно!" вентиляцл на легеш, 4 можливих механiзми:
1. Баротравма (при Ршк > 35 i Рплат > 30 см вод.ст.).
2. Волюмотравма (при Vt > 11-12 мл/кг).
3. Ателектотравма (при Vt < 5-6 мл/кг, низькому РЕЕР, FiO2 > 0,8).
4. Бiотравма (прозапальнi цитокiни, пошко-дження сурфактанта).
Враховуючи певний негативний вплив МВЛ на легеш, технолопю протезування дихально! дис-функцп доцшьно проводити методом «крок за кро-ком» (step by step).
Стратепчш напрямки рестраторно!' шдтримки (step by step):
1. При SpO2 < 90 % — iнгаляцiя зволоженого кисню вiд 4—6 до 10—15 л/хв.
2. При неефективност i подальшому SpO2 < 90 % — нешвазивна МВЛ (СРАР або BIPAP).
3. При SpO2 < 90 %, участ в актi дихання допо-мгжно! мускулатури та/або появi ознак церебрально! дисфункцп — iнвазивна штучна вентиляцiя легень (ШВЛ).
4. При SpO2 < 90 % — швазивна ШВЛ + РЕЕР + IVR.
5. При SpO2 < 90 % — iнвазивна ШВЛ + РЕЕР + IVR + FiO2 0,6.
6. При SpO2 < 90 % — швазивна ШВЛ + РЕЕР + IVR + FiO2 0,6 + фуросемщ 0,5-1 мг/кг.
7. При SpO2 < 90 % — iнвазивна ШВЛ + РЕЕР + IVR + FiO2 1,0 (не бiльше 24 год).
Разом iз явними перевагами нешвазивна МВЛ мае i суттевi застереження до застосування п у критичних хворих. При проведенш нешвазивно! МВЛ пацiент мае бути у свщомосп, добре контактувати з апаратом МВЛ та розумгти ситуацда. Пацiенти з полiтравмою, як правило, мають ознаки токсично-ппоксично! енцефа-лопаш, а якщо до цього додати те, що таю хворi пере-бувають пщ даею седативно-анальгетичних середникiв, то стае зрозум1ло, що проведення нешвазивно! МВЛ, особливо у гострий перiод травми, е малоймовiрним.
Усiм хворим МВЛ проводили за технолопею PCV (pressure control ventilation) [1]. Орiентовни-ми початковими (стартовими) параметрами МВЛ у хворих iз тяжкою поеднаною травмою ми вважали показники, наведет у табл. 3, 4.
Таблиця 3. Стартовi параметри МВЛ
Оксигенащя Параметри МВЛ
SaO2 > 90 % Pinsp (Ppeak) < 35 см вод.ст.
PaO2 > 65 мм рт.ст. Pcontrol < 27 см вод.ст., РЕЕР < 15 см вод.ст., Pmean < 20 см вод.ст.
PaO2/FiO2 > 200 1 : Е = 1 : 1,5 - 1 : 1 (Ti = 1,5-2,5 с)
PvO2 > 30 мм рт.ст. FiO2 < 60 %
SvO2 > 65 % Ve = 100-140 мл/кг/хв VTE = 6-8 мл/кг
Таблиця 4. OpieHTOBHi n04arK0ßi параметри МВЛ у дтей
Параметри вентиляцП Контроль за тиском
Немовлята Д^и старшого BiKy
Vt (мл/кг) - -
f (за 1 хв) 40-44 16-20
Flow (л/кг/хв) 1,5-2 0,5-1
Insp. time (с) 0,4-0,8 1,2-1,4
Rise time Прямокутна форма криво! тиску
I : E 1 : 1,5 - 1 : 3
Pin (см вод.ст.) Не бтьше 35
Pplat (см вод.ст.) Не бтьше 32
PEEP (см вод.ст.) 3-5
FiO2 0,6-1,0
р
При незадовшьних показниках оксигенацИ KpoBi проводили корекщю napaMeTpiB МВЛ.
При незадовшьнш оксигенацИ: t РЕЕР до 10— 14 см вод.ст.; t Ti до 1,7-2,5 с (I : Е = 1 : 1).
Якщо i це не приводить до бажаного t SaO2 i PaO2: t Pcontrol до 28-30 см вод.ст.; t FiO2 до 6570 %. У подальшому доцшьно Pcontrol утримувати в межах 20-25 см вод.ст.
Не меншою проблемою, нгж проведення МВЛ, е в1длучення пац1ент1в з полггравмою в1д МВЛ. D.R. Hess et al. (2009) вказують, що вщлучення па-ц1ента в1д респ1ратора вщразу п1сля того, як зникне причина, що призвела до МВЛ, може бути виконане в 75 % випадюв. При тривалш МВЛ час вщ початку вщлучення хворого вщ рестратора до повного самостшного дихання займае 30—40 % вщ усього перюду
Таблиця 5. Передумови вщлучення хворих вщ довготривало/ МВЛ
Л^вання основного захворювання, адекватний нутритивний статус ОцЫюеться лкарем
Вщсутнють гострого процесу, який може завадити вщлученню патента вщ МВЛ Вщсутнють ппертерми Стабтьна гемодинамка (коливання < 20 % вщ норми). М^мальы дози вазопpесоpiв. Стабтьы показники ВЕО
Адекватна гемодинамша РаО2 > 60 мм рт.ст. РаО2^Ю2 > 300-350 FiO2 < 0,4 PEEP = 5-8 см вод.ст.
Вщсутнють надмiрноï роботи дихання Ve < 12 L/min (при МТ = 70 кг) Vd/Vt < 0,6 C > 30 мл/см вод.ст. Вщсутнють обструкци
Хворий забезпечуе адекватну роботу дихання F < 25 Vt > 5 мл/кг RSBI < 100 Pmax > 25 см вод.ст.
Хворий здатний захищати дихальш шляхи Наявнють рвотного рефлексу
Ризик тяжко'Г штубацм Анамнез Дослщження верхых дихальних шляхiв
Робота дихання: Ve • Raw / C. Onip дихальних шляхiв: Raw = Pinsp - Pplat / Vinsp. 1ндекс частого поверхневого дихання (rapid shallow breathing index — RSBI (f/Vt)) — показник, що найчастше використовуеться рестраторними терапевтами США при виршенн питання про в^учення хворого вщ МВЛ
Таблиця 6. Параметри для о^нки можливост вщлучення хворого вщ МВЛ
Параметр Необхiдне значення Система, яку характеризуе
SaO2 при FiO2 = 0,4 > 90 % Оксигенащя
PaO2/FiO2 > 300-350 Оксигенащя
Qs/Qt < 20 % Наявнють транспульмонального шунта
Ve < 12 L/min (при МТ = 70 кг) Робота дихання
Ct > 30 мл/см вод.ст. Робота дихання
Raw Вщсутнють бронхоспазму, min рiзниця мiж Ppeak i Pplat
Vd/Vt < 0,6 Робота дихання
MIF або Pimax < -20 якщо < -35
VC > 15 мл/кг
Р 0,1 <-5 см вод.ст.
Р 0,1/Pimax < 0,9
F < 35 в 1 хв Робота дихання
Vt > 5 мл/кг
RSBI < 100 Здатнють виконувати роботу дихання
CROP (шдекс, залежний вiд Ct) > 13 (включае дектька факторiв) Окисгенащя i робота дихання
MVV > 2 * Ve на 12-30 с Рестраторний резерв
Ve час вiдновлення 3-5 хв Рестраторний резерв
Примтки: МУУ — максимальна вльна вентиляц1я; — максимальна iнспiраторна сила; Ртах — мак-симальний ¡нсп1раторний тиск, у норм1 Ртах у жнок = -70 см вод.ст., у чоловШв = -120 см вод.ст. Величина Ртах як параметр для в^учення в'щ МВЛ = в'щ -15 до -50 см вод.ст. Iндекс Р 0,1 показуе розр1дження в дихальнихшляхах через 0,1 с в 'щ початку вдиху при перекритихдихальнихшляхах. ЙБВ1 — ¡ндекс частого поверхневого дихання — показник, що найчастше використовуеться респраторними терапевтами США при вирiшеннi питання про в^учення хворого в д МВЛ.
МВЛ, а у хворих i3 тяжким загостренням хрошчних обструктивних захворювань легень — до 50—60 % (Сатшур O.G., 2006). Слщ також зауважити, що ще-ального единого параметра, який вказував би на те, що хворий готовий до вщлучення вщ МВЛ, на да-ний час не юнуе. Певним орiентиром того, що пащ-ент готовий до вщлучення вщ МВД, е тетрада Гейла (хворий за командою показуе язик, стискае руку в кулак, згинае ногу в колш та пщшмае голову). Лш-шим орiентиром е ощнка передумов вiд'еднання хворого вiд МВЛ (табл. 5).
Обов'язковим завданням лжаря е ощнити здат-нiсть пащента захищати дихальнi шляхи: наявнiсть свщомосп, кашльового та рвотного рефлексу (збе-реження рефлексiв з 9-ï та 10-ï пари черепно-моз-кових нервiв), порожнього шлунка перед екстуба-щею (припинити ентеральне харчування за 6 год до екстубацИ). Скид по назогастральному зонду > 1500 мл/добу — протипоказання до екстубацИ.
Параметри для ощнки можливост вщлучення хворого вщ МВЛ наведенi в табл. 6.
1снуе декiлька технологiй поступово'1 вiдмiни МВЛ. Усi вони сходяться у вiдлученнi вiд МВЛ через один iз примусово-допом1жних режимiв (SIMV/PSV, PSIMV/PSV, BIPAP/PSV) на допо-м1жний PSV CPAP з подальшим вщлученням вiд респiратора.
Схема вщлучення пащента вщ МВЛ:
1. Зменшують fSIMV у режимi SIMV(PSIMV) або перiоди Phigh у режимi В1РАР.
2. VTE при цьому повинен = 7—8 мл/кг (при обст. патол. — 8—9 мл/кг).
3. Час fSIMV в середньому становить 1,4—1,6 с. I : Е = 1 : 1,5 - 1 : 2.
4. Pcontrol (при PISMV) або Phigh (при В1РАР) ставлять шдивщуально залежно вщ Ct i бажаного VTE = 7-9 мл/кг.
5. Psupport треба пщтримувати достатньо висо-ким — 20-24 см вод.ст. Рiвень Psupport зменшують при високому VTE (> 9 мл/кг).
6. Швидюсть наростання керованого чи пщтри-муючого тиску (Pramp) = 50-70 мс.
7. PEEP/CPAP — 5-6.
8. FiO2 = 0,35-0,4.
9. Чутливiсть тригера = 3-3,5 л/хв/2,5-3 см вод.ст.
Реальний дихальний об'ем (VTE) треба вимiрюва-
ти пiд час видиху i якомога ближче до хворого.
При РаО2 > 70 мм рт.ст., SaO2 > 92 % i задовшьно-му сташ хворого (достатнiй рiвень свiдомостi, адекватна екскур^ грудно'1 клiтки i вщсутнють «вен-тиляцiйного голоду») можна зменшувати кiлькiсть примусових вдих1в. Зменшення частоти примусо-вих вдихiв проводити поступово.
При погiршеннi загального стану хворого:
— проводили санащю трахеобронхiального дерева;
— збiльшували Psupport до 22-27 см вод.ст.;
— збшьшували швидюсть наростання пщтриму-ючого тиску (знижували Pramp до 25-50 мс);
— збшьшували чутливють тригера до 2,5 л/хв, або 2 см вод.ст.;
— збшьшували FiO2 до 0,4-0,5;
— збшьшували fSIMV до 15-17/хв.
При одночасному попршенш показниюв РаО2
> 70 i SaO2 та податливостi легень збшьшували час вдиху (1,7-2 с), РЕЕР (до 7-9 см вод.ст.).
Ми слщкували за тим, що при вщ'еднант хворого вщ МВЛ хвилинна вентиляцiя легень (ХВЛ) повинна = 100-140 мл/хв. Якщо хворому необхщна ХВЛ > 140 мл/кг, то у хворого е пщвищена венти-ляцiйна потреба (сепсис, ендотоксемiя, метаболiч-ний ацидоз, гiпоксемiя тощо). Ыдлунення хворого eid МВЛ ми вважали недоцмьним!
Порiвняно високий Psupport е необхщним у хворих iз низькою податливiстю легень. Надмiрно ви-сокий Psupport призводить до перерозтягнення ле-гень у хворих iз нормальною податливiстю легень.
Psupport знижували поступово, не бшьше тж на 2 см вод.ст. i одночасно контролювали перебування хворого в рестраторному комфортi: ДО — 7-9 мл/кг; f — 12-15/хв; SaO2 > 94 %; РаО2 > 65-70 мм рт.ст.
При Psupport < 11-12 см вод.ст. пащент повню-тю контролюе свiй ДО i готовий до вщлучення його вщ апарату МВЛ.
Знижувати Psupport менше 8 см вод.ст. е недо-цшьним, бо хворому може бути тяжко перебороти отр ендотрахеальною трубки та дихального контуру.
У випадку негативно'1 динамiки зi сторони пащента переходили на SIMV, PSIMV або В1РАР.
Причини невдач: втома хворого, авто-РЕЕР, надлишкова робота дихання, надмiрне харчування, лiвошлуночкова недостатнiсть, гшомагшем1я i гiпо-фосфатем1я, iнфекцiя/лихоманка, СПОД, мехашч-нi обмеження.
Висновки
На наш погляд, найбшьш вагомим параметром, що вказуе на необхщшсть проведення МВЛ, е РаО2 < 65-70 мм рт.ст. при FiO2 0,4-0,45.
Протезування дихальноï дисфункцiï у хворих iз полiтравмою доцiльно проводити методом «крок за кроком» (step by step ): шгаляц1я О2 — нешвазивна МВЛ — швазивна МВЛ.
Вщлучення хворих з полиравмою вщ тривало! МВЛ доцiльно проводити через один з примусо-во-допом1жних режимiв (SIMV/PSV, PSIMV/PSV, BIPAP/PSV) на допом1жний PSV CPAP з подальшим вщлученням вщ респiратора, контролюючи перебування хворого в рестраторному комфортк ДО — 7-9 мл/кг; f — 12-15/хв; SaO2 > 94 %; РаО2
> 65-70 мм рт.ст.
Конфл1кт iHTepeciB. Автори заявляють про вiд-сутнiсть конфлiкту штереав при пiдготовцi дано'1 статтi.
Список лггератури
1. Горячев А.С. Основы ИВЛ. - Донецк: ЛАНДОН-ХХ1, 2014. - 254 с.
2. Касиль В.Л., Сапичева Ю.Ю., Хапий Х.Х. Острый респираторный дистресс-синдром и гипоксемия. — М.: МЕД-пресс-информ, 2014. — 142 с.
3. Мальцева Л.А., Месенцев Н.Ф., Базиленко Д.В., Би-лан О.М., Куник Л.В. Респираторный дистресс-синдром: современные вопросы дефиниций, клинической картины, алгоритма диагностики // Медицина неотложных состояний. - 2016. - № 4(75). - С. 108-110.
4. Мальцева Л.А., Месенцев Н.Ф., Гришин В.И., Базиленко Д.В., Билан О.М. Международные рекомендации по проведению интенсивной терапии при остром респираторном дистресс-синдроме // Медицина неотложных состояний. - 2016. - № 4(75). - С. 111-113.
^m
5. Raniery V.V. et al. Acute respiratory distress-syndrome: Berlin definition // JAMA.. - 2012:. - № 307(23). - P. 2526-2533.
6. Karen E.A. Burns, Maureen O. Meade, Martin R.. Lessard, Lori Hand, Qi Zhou, Sean P. Keenan, and Francois Lel-louche Wean Earlier and Automatically with New Technology (the WEAN Study) A Multicenter, Pilot Randomized Controlled Trial // American journal ofi respiratory and critical care medicine. - 2013. - Vol. 187. - P. 1204-1212.
OTpuMaHO 15.10.2016 ■
Пидгирный Я., Туркевич О., Яечник О., Закoтянcкий О.
Львoвcкий нaциoнaльный медицинакий yнивepcитeтимени Дaнилa Гaлицкoгo, г. Львoв, Укpaинa
PECПИPATOPHAЯ TEPAПИЯ ПPИ ПOЛИTPABME
Резюме. Актуальность. Состояние пациента с политравмой осложняется развитием полиорганной дисфункции, одним из главных компонентов которой является острая дыхательная дисфункция (ОДД). Причина развития ОДД — респираторный дистресс-синдром (РДС). Летальность у больных с РДС достигает 27—45 %. Цель данной работы: обсуждение показаний к респираторной терапии, технологии ее проведения у больных с политравмой и переводу больных на самостоятельное дыхание после длительной механической вентиляции легких. (МВЛ). Материал и методы. Только в 2015 году на две клинические базы кафедры анестезиологии и интенсивной терапии Львовского национального медицинского университета имени Данила Галицкого (Львовская коммунальная городская клиническая больница скорой медицинской помощи и 8-я городская клиническая больница г. Львова) были госпитализированы 32 пациента по поводу тяжелой политравмы. Тяжесть травмы оценивали в 18 ± 1 бал по шкале ISS, тяжесть состояния больных — в 21—23 балла по шкале АРАСНЕ II, а тяжесть полиорганной дисфункции — в 5—7 баллов по шкале SOFA. Результаты. У всех больных наличие или отсутствие РДС определяли согласно Берлинским дефинициям этого патологического состояния (The ARDS Definition Task Force, 2012). Протезирование дыхательной дисфункции проводили методом «шаг за шагом» (step by
step): ингаляция О2 — неинвазивная МВЛ — инвазивная МВЛ. Всем больным инвазивную МВЛ проводили по технологии PCV (pressure control ventilation). В статье обсуждена тактика коррекции исходных параметров МВЛ при условии неудовлетворительных показателей оксигенации крови и тактика отлучения больных от длительной МВЛ. Все технологии отлучения больных от длительной МВЛ сводятся к отлучению через один из принудительно-вспомогательных режимов: SIMV/PSV, PSIMV/PSV, BIPAP/ PSV на вспомогательный PSV CPAP с дальнейшим отлучением больного от респиратора. Выводы. На наш взгляд, наиболее существенным параметром, который указывает на необходимость проведения МВЛ у больных с тяжелой политравмой, является РаО2 < 65—70 мм рт.ст. при FiO2 0,4— 0,45. Протезирование дыхательной дисфункции у больных с политравмой целесообразно проводить методом «шаг за шагом» (step by step): ингаляция О2 — неинвазивная МВЛ — инвазивная МВЛ. Отлучение больных с политравмой от длительной МВЛ целесообразно проводить через один из принудительно-вспомогательных режимов: SIMV/PSV, PSIMV/PSV, BIPAP/PSV на вспомогательный PSV CPAP с дальнейшим отлучением от респиратора под контролем пребывания больного в респираторном комфорте: ДО — 7-9 мл/кг; f — 12—15/хв; SaO2 > 94 %; РаО2 > 65-70 мм рт.ст. Ключевые слова: политравма; респираторная терапия
Ya. Pidhirnyy, O. Turkevych, O. Yajechnyk, O. Zakotyanskyi
Lviv National Medical University named after Danylo Halytskyi, Lviv, Ukraine
RESPIRATORY THERAPY IN POLYTRAUMA
Abstract. Background. State of polytrauma patients is usually complicated by the development of multiple organ dysfunction, one of the main components of which is the acute respiratory dysfunction (ARD). Respiratory distress syndrome is the cause of ARD. Mortality in patients with ARD reaches 27-45 %. The objective of this work is to discuss the indications for respiratory therapy, technology of its implementation in polytrauma patients and transferring patients to spontaneous breathing after prolonged mechanical ventilation (MV). Materials and methods. 32 polytrauma patients were admitted to two clinical bases of anesthesiology and intensive care department of Lviv National Medical University named after Danylo Halytskyi (Lviv municipal emergency clinical hospital and Lviv clinical hospital № 8) during 2015. The severity of trauma was assessed using ISS scale — 18 ± 1, the severity of patient's condition was evaluated by APACHE scale — 21-23 points, and the severity of multiple organ dysfunction by SOFA scale — 5-7 points. Results. Determining the presence or absence of ARD was made using Berlin definitions (The ARDS Definition Task Force, 2012). Therapy of respiratory dysfunction was performed using step by step method: O2 inhalation — noninva-
sive mechanical ventilation — invasive mechanical ventilation. Invasive MV was performed using pressure control ventilation (PCV) technology. We have discussed the tactics of correction of output MV parameters in case of poor blood oxygenation and the weaning tactics in patients with prolonged lung ventilation. All the weaning technologies were held using one of the forced-assisted regimes of ventilation: SIMV/PSV, PSIMV/ PSV, BIPAP/PSV trying to transfer patients to assist regimes (PSV CPAP) and then to wean from the respirator. Conclusions. In our opinion, the most important parameter, which indicates the need for MV, is PaO2 < 65—70 mmHg at FiO2 — 0.4—0.45. Therapy of respiratory dysfunction should be made using step by step method: O2 inhalation — noninvasive mechanical ventilation — invasive mechanical ventilation. Weaning in polytrauma patients should be performed using one of the forced-assisted regimes: SIMV/PSV, PSIMV/PSV, BIPAP/ PSV trying to transfer patients to assist regimes (PSV CPAP) and then to spontaneous breathing, monitoring presence of patient's «respiratory comfort» (Vt — 7—9 ml/kg, f = 12—15/min, SaO2 > 94 %, PaO2 < 65-70 mmHg). Keywords: polytrauma; respiratory therapy
