CC BY
66
Реферат
ЗМ1НИ П0КАЗНИК1В ГЕМ0ДИНАМ1КИ В ЗАЛЕЖН0СТ1 В1Д ТЕХНОЛОГИ Х1РУРГ1ЧН0Г0 ВТРУЧАННЯ У ХВОРИХ ГА ГОСТРИЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Бобров O.G., Шерметинський I.M., ДрачЛ.6., ЮщенкоА.Н.
Ключов1 слова: холецистектом1я, карбоксиперитонеум, гемодинамка, внутр1шньочеревний тиск.
Проведено ¡нтраоперацшне вивчення впливу пщвищеного внутр1шньочеревного тиску (ВЧТ) на гемодинам1чш реакцп в 56 хворих гострим холециститом в залежносл вщ технологи холецистектомп: "вщкрита" холецистектом1я з верхньосерединноТ ла-паротомп, "вщкрита" холецистектом1я з малоЫвазивного пщреберного доступу i лапароскотчна холецистектом1я. Визначали величину ВЧТ, ЧСС, AT, серцевий ¡ндекс, хвилинний обсяг кровооб1гу.
Виявлено виражеш гемодинам1чш реакцп, яю виникають унаслщок пщвищення ВЧТ пщ час використання в хворих гострим холециститом лапароскоглчних технологш xipypri4Hnx втручань. У хворих 3i скомпрометованою фунщею серцево-судинноТ сис-теми переваги мають "вщкритГ технологи xipypri4Hnx втручань, пщ час яких под1бних змЫ параметр1в гемодинамки не вщбува-сться.
УДК: 616.37-002-02
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ. ОПЕРИРОВАТЬ ИЛИ НЕТ? (К ВОПРОСУ О ПОКАЗАНИЯХ И ВЫБОРУ СПОСОБА ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ)
Бобров O.E., Мендель H.A., Игнатов И.Н.
Кафедра хирургии и сосудистой хирургии КМАПО им. П.Л. Шупика, городская клиническая больница №8 г. Киева, частная клиника «Медиком»
В статье на основе данных литературы и опыта лечения 2210 больных с ОП за период с 1999 по 2004 гг., в дискуссионной манере представлено современное состояние вопроса о показаниях к оперативному лечению больных острым некротическим панкреатитом (ОНП). Объективизация диагноза с прогнозированием течения заболевания на основе шкал оценки тяжести состояния больного, рутинное применение УСГ-мониторинга с тонкоигольной диагностической пункцией, выполнение хирургических вмешательств только по абсолютным показаниям в стадии развития гнойно-септических осложнений, внедрение малоинвазивных вмешательств позволило снизить количество традиционных операций у больных с ОНП с 20,48% до 12,82%, общую летальность с 0,74% до 0,43%, а послеоперационную с 17,65% до 16,0%.
Ключевыеслова: острый панкреатит, острый некротический панкреатит, оперативноелечение, показания
Острый панкреатит (ОП) легкой степени тяже- некротическом ОП окончательно не решен (С.З.
сти встречается у 70-90% больных и серьезной проблемы не представляет (A. Schneider et al., 2000). Не случайно в последние десятилетия укоренилось мнение, что такая патология является болезнью 72 часов. Англоязычные авторы считают, что больные с ОП легкой степени тяжести вообще не нуждаются в специализированном лечении, а роль хирурга сводится, по сути, к выявлению и устранению, если необходимо, механических факторов типа желчных конкрементов или опухолей большого дуоденального сосочка и пе-риампулярной зоны (B. Gloor et al., 2000). Проблему сегодня представляет ранняя идентификация больных с тяжелым ОП, особенно острым некротическим панкреатитом (ОНП), чтобы своевременно начать лечение в отделении интенсивной терапии прежде, чем у них разовьется полиорганная недостаточность (ПОН) (B. Gloor et al., 1999, Z. Piotrowsky et al., 2000). Именно ранняя оценка прогноза заболевания, по выражению A. Schneider et al. (2000) - все еще остается "клиническим вызовом".
На сегодняшний день почти никто не сомневается, что наличие гнойно - септических осложнений (ГСО) ОП является абсолютным показанием кхирургическому лечению, тогда как вопрос о показаниях к операции при «стерильном», даже
Бурневич и соавт., 2000, J.J. De Waele et al., 2000). В наиболее общей форме показания к операции сформулировали P. Buchler et H.A. Reber (1999). Они считали, что - "...доказанная инфекция панкреатического некроза - абсолютный признак для операции, а все остальные случаи требуют зрелого хирургического суждения". Казалось бы все ясно. Есть инфекция - показана операция.
Но, по мнению (A.A. Шалимова и соавт., 1997, C. Fernandes-del Castillo et al., 2000) инфицирование является важным, но не единственным показанием к операции, особенно в ранние сроки заболевания. Подобные мысли высказывал и В.И. Филин, (1982). Он указал, что - ".показания к проведению операций должны исходить из учета особенностей течения ОП, его конкретных связей с заболеваниями желчных путей и возможностями оперативного вмешательства создать условия для благоприятного исхода". По сути, верно, но крайне неконкретно.
Поэтому считаем целесообразным несколько подробнее остановиться на "общепризнанных" и "дискутабельных" показаниях коперации, а также осветить отношение к ним различных хирургических школ.
Общепризнанными показаниями к операции при ОП считают:
1. ИнфицированныйОНП.
2. Панкреатогенный абсцесс (инфицированный кистоид).
3. Билиарный панкреатит.
Дискутабельные показания к операции при
ОП:
1. Панкреатогенный (ферментативный) перитонит.
2. Стерильный (неинфицированный) некроз более 50% ткани ПЖ.
3. Продолжающийся некроз ПЖ.
4. Прогрессивное ухудшение состояния больного, ПОН, нарастающая, несмотря на проводимое интенсивное консервативное лечение.
1. Инфицированный ОНП. Летальность среди больных с инфицированным ОНП при отсутствии специфического хирургического лечения достигает 100% (H. Idem, 1991). Особую сложность проблеме придает то, что даже у больных с несомненными клиническими признаками сепсиса только в 45 - 48% наблюдений удается обнаружить бактериемию. Это объясняют тем, что большие массивы девитализированных тканей, в известной мере, заменяют бактерии в качестве пускового механизма генерализованной реакции организма. Клинически практически невозможно дифференцировать патологическое состояние, обусловленное системной инфекцией, от изменений, вызванных продуктами распада тканей, т.е. синдромом системного воспалительного ответа (ССВО) - (Systemic Inflammatory Responce Syndrom - SIRS).
По современным требованиям инфицирование ОНП должно быть доказано не только клини-ко-лабораторными, но по возможности и инструментальными методами (B.C. Земсков и соавт., 1999, H.G. Beger et al., 2000). Ведущее значение для подтверждения диагноза отводят тонкоигольной пункции ПЖ и окружающих ее тканей под контролем компьютерной томографии (КТ) (S.G. Gerzof et al., 1987, M. Armengol-Carasco et al., 1999). Метод считают безопасным и достаточно точным. Его чувствительность достигает 96%, а специфичность - 99% (S. Tenner et al., 1997). При отрицательных результатах исследования рекомендуют продолжать энергичное консервативное лечение, даже при сохранении проявлений ССВО, с выполнением повторных пункций через 5-7 дней. Хирургическое вмешательство выполняют только при обнаружении бактериальных культур (F.E. Kalfarentzos et al., 1999).
В последние годы все больше работ освещают значение в диагностике инфицированного ОНП тонкоигольной пункции под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) (В.Т. Зайцев и соавт., 1999, M.N. Schoenberg et al., 1999). Хотя и указывают, что метод обладает несколько меньшей чувствительностью и специфичностью (88%
и 90% соответственно), чем исследование под контролем КТ, важным преимуществом УЗИ считают возможность его многократного выполнения у "постели больного" (УЗИ-мониторинг) (О.Е. Бобров, 2000, Б.С. Запорожченко и соавт., 2001, B. Rau et al., 1998).
Вместе с тем, необходимо помнить, что пункция является инвазивным способом диагностики и сама по себе можетстать причиной инфицирования ПЖ (F. Paye et al., 1998).
Абсолютное большинство хирургов считают, что инфицированный ОНП в настоящее время остался единственным бесспорным показанием к «открытой» трансабдоминальной операции. Наиболее категоричен Г.А. Клименко, (1999), который утверждает, что - "...малоинвазивные "чрес-кожные" процедуры в подобных случаях - безнадежны". Вместе с тем, недавно были описаны альтернативные трансабдоминальным способы удаления инфицированных некротических тканей ПЖ (T.H. Baron et al., 1999, J.L. Gouzi et al., 1999, О.Е. Бобров и соавт., 2005).
Так, в работе P.C. Freeny et al. (1998) было сообщено об опыте лечения 34 больных с инфицированным ОНП с использованием чрескожного дренирования и орошения через катетеры крупного диаметра. В итоге у 47% больных удалось избежать «открытого» хирургического вмешательства. Аналогичные данные приводят A.M. Eschenique et al. (1998), успешно излечившие 20 больных. Каждому больному в среднем было проведено по 17 процедур, в результате которых, у всех наступило полное разрешение процесса.
Кроме чрескожного дренирования зон некроза разработаны эндоскопические способы лечения. При их осуществлении используют чрезжелудоч-ные и чрездуоденальные доступы, через которые устанавливают дренажные трубки, а некрэкто-мию производят специальными "корзинчатыми устройствами". Эндоскопическими способами лечения полное выздоровление было достигнуто у 81% больных (T.H. Baron et al., 1996, 1997).
Несмотря на восторженные отзывы о "нехирургическом" лечении больных с инфицированным ОНП имеются и серьезные возражения, свидетельствующие о том, что отношение к чрес-кожным манипуляциям спорно. По мнению P.R. Mueller, (1998) - ".еще не понятно, агония ли это хирургии или экстаз радиологии".
Действительно, A. Kam et al. (1999) у всех больных с инфицированным ОНП после чрескожного дренирования были вынуждены перейти к традиционным, "открытым" способам операции, а F. Paye et al. (1998) произвели «открытую» операцию у 7 из 8 больных, у которых были попытки использования подобной методики.
Применение наборов специальных инструментов («Лига-7» и «Миниассистент») позволило О.Е. Боброву и соавт. (2005) добиться снижения инвазивности вмешательства, практически до
уровня пункционных, при сохранении возможностей «открытых» операций.
Вместе с тем, мапоинвазивные технологии имеет свои недостатки. Неправильное, неадекватное дренирование некроза, в том числе и ошибочное дренированного стерильного некроза, может привести к развитию молниеносного пан-креатогенного сепсиса. Поэтому, говорить о широком распространении метода преждевременно, т.к. опыт его использования невелик, кроме того, отсутствуют данные сравнительных рандомизированных исследований (D.W. Rathner et al., 1992, S. Tenner et al., 1997).
Приведенные данные свидетельствуют о том, что хотя диагноз инфицированного ОНП остается незыблемым показанием к «открытой» трансабдоминальной операции, отмечается тенденция к пересмотру этой аксиомы.
2. Панкреатогенный абсцесс (абсцесс поджелудочной железы). Несмотря на то, что большинство хирургов рассматривают панкреатический абсцесс, как бесспорное показание к операции (K. Benziane, 1997), все чаще появляются сообщения об использовании чрескожных малоинва-зивных методик лечения (J.L. Gouzi et al., 1999, K.E. Monkemuller et al., 1999). По данным K. Mithofer et al. (1997) чрескожный дренаж был эффективен у 9 из 29 больных, если манипуляцию выполняли первично по поводу абсцесса ПЖ и у 14 из 14 больных, которым таким способом дренировали "остаточные" абсцессы после "открытых" операций.
Кроме того, опубликовано немало работ, которые свидетельствуют о целесообразности выжидательной консервативной тактики у больных с абсцессами ПЖ, учитывая возможность самоизлечения, после спонтанного дренирования абсцесса, особенно инфицированного кистоида, в полый орган (желудок, петлю кишки) (А.П. Радзи-ховский, 1987, I. Levy et al., 1999). Следовательно, и при абсцессах ПЖ бесспорность показаний к «открытой» операции относительна.
3. Билиарный панкреатит. Необходимость операции при билиарном панкреатите (БП) обосновывают блоком оттока желчи и сока ПЖ, возможным рефлюксом желчи в панкреатические протоки, эндогенной инвазией микрофлоры би-лиарной системы в протоки ПЖ. Хотя возможен и иной путь развития билиарной гипертензии, а именно сдавление терминального отдела общего желчного протока головкой ПЖ (M.G. Raraty et al., 1998).
Ориентиром срочности операции при БП считают интенсивность и тип (нарастающая, убывающая, стабильная, рецидивирующая) желтухи, ее продолжительность, а также отсутствие или наличие признаков холангита (Е.А. Решетников и соавт., 1998). Оптимальным по данным B.C. Зем-скова (1988, 1999) является выполнение операции при БП при его прогрессировании в ранний
срок (до 24 часов) после выведения больного из шока. По его мнению, такой реанимационно-хирургический подход предотвращает прогрес-сирование бактериобилии, абсцедирования ПЖ и забрюшинной клетчатки.
Несколько иного мнения придерживались В.И. Филин и соавт., (1974). По их мнению, у 12% больных с БП желтуха хорошо поддается консервативному лечению, а показания к операции определяются формой холецистита, а не панкреатита.
По данным Ю.А. Нестеренко и соавт., (1988) у 80,5% больных ОП обнаруживают изменения в БДС или периампулярной области, нарушающие отток сока из протока ПЖ, устранение которого приводит к быстрому регрессу панкреатита. На основании этого была обоснована целесообразность не традиционной «открытой» трансабдоминальной операции, а декомпрессии желчной и панкреатической систем путем эндоскопической папиллосфинктеротомии с выполнением (по показаниям) экстракции конкрементов (С.А. Шалимов и соавт., 1990, P. Piscas et al., 1999). Эффективность эндоскопических способов лечения больных с БП достигает 72,8% (G. Uomo et al., 1998)
В последние годы появляется все больше сообщений об успешном применении у больных с БП лапароскопических вмешательств, которые позволяют не только удалить желчный пузырь, но и провести ревизию общего желчного протока с его наружным или внутренним дренированием (А.И. Шугаев и соавт., 1999, B. Von Bormann et al., 1998). Расширяет возможности эндоскопических методов сочетанное применение лапароскопии и эндоскопической папиллотомии, как самостоятельных способов лечения, так и в комбинации с традиционными "открытыми" хирургическими вмешательствами (Г.А. Клименко, 1999, L. Capussotti et al., 1998). Следовательно, сегодня и БП не является абсолютным показанием к «открытой» операции.
4. Панкреатогенный (ферментативный) перитонит. По мнению многих хирургов (I.M. Шевчук, 1998, Б.С. Запорожченко и соавт., 2001, С.Р. Петров и соавт., 2001) удаление жидкости из брюшной полости при панкреатогенном (ферментативном) перитоните является целесообразным. Это объясняют наличием в ней ферментов ПЖ с более высокой, чем в крови активностью, а также агрессивных кининов и биологически активных аминов. Как называть эту жидкость до настоящего времени неясно. Так, (A.A. Шалимов и соавт., 1997) называют ее выпотом, В.И. Филин (1982) считает ее транссудатом, а С.А. Шалимов и соавт. (1990) и H.H. Малиновский и соавт. (2000) - экссудатом. Интересен тот факт, что и у A.A. Шалимова и у С.А. Шалимова соавторами работы являются одни и те же ученые (А.П. Ра-дзиховский и М.Е. Ничитайло). Очевидно, что по
мере накопления опыта мнение авторов о характере и механизмах накопления жидкости в брюшной полости изменялось.
В эксперименте было доказано, что введение здоровым животным перитонеальной жидкости от больных ОП вызывало тяжелые морфо-функциональные изменения в жизненно важных органах (легкие, почки, печень, сердце) и даже гибель части животных ввиду ее высокой токсичности (В.И. Филин, 1982, К. Такаве et а1., 1999).
Даже однократное удаление содержимого из брюшной полости у собак с экспериментальным ОНП приводило к удлинению срока жизни животных вдвое и уменьшению накопления жидкости в брюшной полости (В.И. Филин, 1982). Исследования автора привели к установлению замечательного факта. Наибольшее накопление перитонеальной жидкости отмечалось в первые 4 часа от начала заболевания, достигая максимума к 4 -6 часам и продолжалось только 24-36 часов, после чего прекращалось (В.И. Филин и соавт., 1974). Таким образом, количество жидкости в брюшной полости детерминировано временным промежутком длительностью не более 36 часов. Следовательно, дренирование брюшной полости посредством «открытой» операции (но не однократное удаление жидкости) патогенетически ничем не обосновано.
При принятии решения об операции у больных с ОП с ферментативным перитонитом необходимо учитывать несколько факторов. Исследованиями А.П. Радзиховского и соавт., (1998) было доказано, что перитонеальная жидкость у 85,6% больных стерильна, поэтому выполнение "раннего" оперативного вмешательства только для ее удаления нецелесообразно. Кроме того, у 58,1% больных операция приводит к вторичному экзогенному инфицированию брюшной полости (Б.М. Даценко и соавт., 1988, Н.М. Назаренко и соавт., 1988, А.П. Радзиховский и соавт., 1998, О.Е. Бобров и соавт., 2005). Только 20,3% больных с ОП госпитализируют в хирургические стационары в срок до 12 часов от момента заболевания, а остальные значительно позже (В.В. Ски-ба и соавт., 1998). Необходимо учитывать и то, что больные с тяжелым ОП в первые несколько сутокот начала заболевания обычно находятся в состоянии панкреатогенного шока, поэтому любое хирургическое вмешательство для них крайне опасно. Поэтому, скоропалительное принятие решения об операции просто не позволяет оценить эффективность консервативного лечения. Очевидно, следует согласиться с мнением В.Т. Зайцева и соавт. (1999), что - "Быстро нарастающие явления перитонита и "неэффективность" (вследствие неадекватности) консервативной терапии вынуждают хирургов выполнять диагностическую лапаротомию, которая является абсолютно бессмысленной у большинства бо-
льных с ОНП в системно-токсической фазе заболевания".
Идеальные условия имеют те отделения, где для диагностики острых заболеваний органов брюшной полости внедрена лапароскопия, во время которой можно удалить жидкость из брюшной полости (асцит - перитонит), ввести лекарственные средства, установить дренажи и тем самым избежать операции (Б.В. Болдин и соавт., 1988, I.M. Шевчук, 1998, H.H. Малиновский и соавт., 2000, С.Р. Петров и соавт., 2001). Необходимо помнить и то, что небольшое количество жидкости из брюшной полости может быть достаточно эффективно устранено методом форсированного диуреза (В.И. Филин и соавт., 1974).
Следовательно, панкреатогенный перитонит имеет свои особенности и сегодня уже не может быть безоговорочно принят, как бесспорное показание к «открытой» операции.
Это естественно не касается тех ситуаций, когда показания к операции устанавливают при невозможности исключить другую причину перитонита (перфоративная язва, тромбоз мезентериа-льных сосудов и пр.). Такое сомнение в диагнозе по данным Н.М. Бондаренко и соавт. (1988) было причиной операции у 19,2% больных (23 из 116), а по данным К.Н. Цацаниди и соавт. (1988) даже 53,9% больных (41 из 76), экстренно оперированных по поводу «панкреатогенного» перитонита.
5. Стерильный (неинфицированный) некроз более 50% ткани ПЖ.
Дифференцировать стерильный и инфицированный некроз на основании клинических проявлений чрезвычайно трудно. Это, в какой-то мере, с учетом недостаточности средств для верификации масштаба и характера некроза в ПЖ и па-рапанкреатической клетчатке, объясняет результаты опроса B.C. Савельева и соавт. (2000) о том, что 38% респондентов до сих пор выполняют операции и при «стерильном» (асептическом) некрозе ПЖ и парапанкреатической клетчатки, ориентируясь только на установление факта некроза. К сожалению только 14% опрошенных учитывали объем поражения, указав, что показания к операции при асептическом процессе возникают при некрозе более 50% ткани ПЖ. Такой подход, достаточно цинично, но, по сути, верно, охарактеризовали C. Fernandes-del Castillo et al. (2000). Авторы отметили, что - ".при стерильном панкреатическом некрозе хирургическое лечение иногда может закончиться даже благополучно".
Ситуация при выборе способа лечения больных со "стерильным" ОНП достаточно неоднозначна. Объективных критериев, позволяющих достоверно даже во время операции определить протяженность, а точнее объем некроза ПЖ, до настоящего времени нет (O.E. Бобров, 2000). Хотя, H.J. Beger et al. (1988) считали, что масса иссеченной на операции некротизированной ткани
ПЖ до 50 г соответствует некрозу 30% ПЖ, 50 -120 г - некрозу 50%, 120 - 190 г - субтотальному некрозу и более 190 г - тотальному некрозу. Такой способ не учитывает индивидуальные различия размеров ПЖ при разных конституционных типах пациентов, а также увеличения массы органа при его имбибиции кровью и инфильтрации. Понятно, что способ применим только в тех случаях, когда есть что взвешивать, т.е. уже после операции, а как оценить объем некроза до хирургического вмешательства? Способ нереален при расплавлении ткани ПЖ, при трансформации органа в гной. Очевидно поэтому взвешивание биологических материалов, удаленных при операции у больных с ОНП не получило широкого распространения среди хирургов.
"Золотым стандартом" диагностики некроза ПЖ сегодня считают КТ с контрастированием и особенно спиральную КТ, позволяющую получить объемное изображение (T.H. Baron et al., 1999, H. Nacasaki et al., 1999) . По данным Balthazar E.J., et al. (1994) точность KT превышает 90%, однако при некрозе более чем 30% ПЖ.
Как бы то ни было, сегодня укоренилось мнение, что большинство хирургов-панкреатологов считают операцию показанной, если объем некроза ПЖ при неинфицированным (стерильным) ОНП превышает 50% (В.В. Скиба и соавт., 1998). Однако благоприятного влияния операции на исход заболевания при "стерильном" ОНП - достоверно не доказано. Напротив, выполнение лапа-ротомии при «стерильном» ОНП приводило к вторичному инфицированию зон некроза у 2530,4% больных и прогрессированию ПОН у 39, 1% больных (G. Funariu et al., 1998, О.Е. Бобров и соавт., 2005). Кроме того, операция, выполненная по таким показаниям, не предотвращала про-грессирования ПОН (E.L. Bradley, 1999). По данным B. Rau et al. (1995), L. Yan et al. (1997) выживание было тем лучше, чем на более продолжительное время было отложено хирургическое вмешательство, даже при несомненных признаках некроза более чем 50% ПЖ. Считают, что выполнение операции в поздние сроки позволяет добиться четкой демаркации между жизнеспособной и некротической тканью ПЖ (J. Mier et al., 1997).
Спорным остается и вопрос о целесообразности «открытой» операции у больных со "стерильным" некрозом более 50% ПЖ после купирования симптомов ПОН консервативными мерами. Некоторые хирурги считают такое вмешательство показанным у больных, у которых сохраняется резорбтивная лихорадка, прогрессирует потеря массы тела, не купируется боль в животе (D.W. Rattner et al., 1992, H.S. Ho et al., 1995, S. Tenner et al., 1997). Другие авторы полагают, что если некроз остается "стерильным", то показаний к операции нет, а больные нуждаются в массивной антибиотикотерапии (E.L. Bradley III, 1994, M.N.
Schoenberg et al., 1999). Отказ от хирургических вмешательств в пользу комплексного консервативного лечения у больных с неинфицированным ОНП позволил Z. Yuan et al. (1997) добиться 100% выживаемости. По выражению E.L. Bradley, (1999) - ".хирургическое лечение стерильного панкреонекроза скоро станет исключением, а не правилом". Следовательно, некроз более чем 50% ПЖ также не может считаться абсолютным показанием к «открытой» операции.
6. Продолжающийся некроз ПЖ. Риск развития инфицированного ОНП возрастает с увеличением объема некроза и удлинением срока от начала заболевания, достигая пика через 3 недели (B. Rau et al., 1997, H.G. Beger et al., 1997). По данным K.M. Vitellas et al. (1999), исследовавших при помощи KT динамику морфологических изменений ПЖ у 32 больных с ОНП, протяженность некроза в процессе консервативного лечения оставалась неизменной у 69% больных и увеличивалась у 31% больных. Авторы делают вывод о целесообразности оперативного лечения у больных с увеличением зоны некроза в динамике. При наблюдении за неоперированными больными в срок до 318 дней, ни у одного из них не было отмечено нормализации строения ПЖ.
Считают, что примерно у 30% больных с продолжающимся «стерильным» некрозом ПЖ эффективно консервативное лечение с профилактическим применением антибиотиков (M.W. Buchler et al., 2000). Однако данные литературы свидетельствуют о снижении частоты развития инфицирования зон некроза, но не летальности. Поэтому, несмотря на кажущуюся перспективности такого подхода, следует дождаться результатов рандомизированных исследований (R. Isenmann et al., 1999).
7. Прогрессивное ухудшение состояния больного, полиорганная недостаточность, нарастающая, несмотря на проводимое интенсивное консервативное лечение. Использование таких показаний трудноконтролируемо. Так как объем и продолжительность консервативного лечения могут быть разными, то разной может быть и его эффективность (В.И. Филин, 1982). Кроме того, проведение интенсивной терапии еще не означает ее адекватность патологии.
Признаками неэффективности консервативного лечения A.A. Шалимов и соавт. (1997) считали - «... не купирующийся болевой синдром, ригидность мышц передней брюшной стенки, пальпируемый инфильтрат в надчревной области, снижение содержания кислорода в артериальной крови, не прекращающаяся в течение нескольких суток рвота, вздутие живота, отсутствие перистальтики кишечника, появление асцита, плеврита, повышение температуры тела до 380С и более, возникновение желтухи». Приведенные признаки неконкретны, трактовка их информативности затруднена, а прогностическая значимость доста-
точно спорна. Вряд ли возможно всерьез, базируясь на вышеперечисленных критериях, сформулировать показания к операции.
В классической работе С.А. Шалимов и соавт. (1990) дают существенное уточнение трактовке неэффективности консервативного лечения, как показания коперации. Авторы указывают, что показанием к операции является -".неэффективность консервативного лечения в течение 24 - 48 часов у больных с диагностированными желчнокаменной болезнью, нарушением проходимости панкреатического протока, кистами ПЖ". В этом определении содержится глубокий смысл. Авторы подчеркивают, что необходимо учитывать не неэффективность, а бесперспективность консервативного лечения у больных с диагностированной хирургической патологией.
По данным опроса B.C. Савельева и соавт. (2000) большинство хирургов России (68%) сегодня придерживаются рекомендации H.G. Beger et al. (2000) и критерием неэффективности проводимого консервативного лечения считают про-грессирование ПОН.
По современным представлениям оценить эффективность проводимого лечения позволяет использование объективных критериев оценки тяжести состояния больного не однократно, а в динамике (О.Е. Бобров, 2000, J.J. De Waele et al., 2000). Поэтому, выбор оптимальной тактики, а именно консервативного или хирургического способа лечения, должен быть обоснован изменением объективных показателей шкал интегральной оценки состояния пациента (B.C. Земсков и соавт., 1999, В.А. Сипливый и соавт., 2004, L. Qi et al., 1997, A. Lohmann et al., 1998). В настоящее время известно более 20 прогностических систем, шкал и коэффициентов (А.И. Шугаев и соавт., 1999, S. Cominotti et al., 1999). Не все они имеют одинаковую ценность, но большинство из них успешно прошли проверку в крупных и авторитетных научных и практических учреждениях. В первую очередь к ним относят шкалы Apache II, Saps, Sofa, Glasgow, а также критерии Ranson.
Вместе с тем, по результатам опроса B.C. Савельева и соавт. (2000) из общепризнанных и рекомендуемых сегодня интегральных шкал для оценки тяжести состояния больного и прогноза заболевания только 29% опрошенных хирургов используют систему Apache II , 9% - Saps и 3% -Sofa. Общепринятые критерии Ranson и шкалу Glasgow соответственно используют только 27 и 5% респондентов. Вместе с тем, не прекращаются попытки создания собственных шкал (А.Л. Левит и соавт., 2000). Результаты опроса B.C. Савельева и соавт. (2000) показали, что в преобладающем большинстве стационаров России оценку тяжести состояния больного проводят исключительно на основании рутинных клинические и лабораторные данных, прогностическая значимость которых, как известно, не превышает 50%.
Такое положение находит свое отражение в том, что недопустимо много (41%) «открытых» хирургических вмешательств у больных с ОП выполняют на 3-4-е сутки от начала заболевания, хотя, по мнению большинства исследователей операции в этой стадии наиболее опасны и едва ли оправданы (П.А. Иванов и соавт., 1998). Это обусловлено тем, что более 60% хирургов показанием коперации продолжают считать неэффективность консервативной терапии, а не объективные критерии, поэтому, и оперируют больных в асептической стадии развития ОП (Ю.А. Несте-ренко и соавт., 1998, А.Л. Костюченко и соавт., 2000).
О дискутабельности показаний коперации при неинфицированным (стерильным) ОНП даже при прогрессивном ухудшение состояния больного и нарастании ПОН, свидетельствуют и результаты исследований M.N. Schoenberg et al. (1999), M.W. Buchler et al., (2000), которые показали эффективность консервативного лечения с превентивным использованием антибиотиков.
В литературе незаслуженно обойдены вниманием общехирургические показания к операции у больных с ОП. Только в отдельных работах указаны такие причины операций, как внутри-брюшные кровотечения, некрозы стенок полых органов, острая гастродуоденальная непроходимость и пр. (А.А. Шалимов и соавт., 1997, T.H. Baron et al., 1999, S.B. Kelly et al., 1999, G.H. Sacorafas et al., 1999). Такие осложнения ОП встречаются нередко и представляют серьезную угрозу для жизни больных. По данным S. Kriwanek et al. (1999) некроз стенки толстой кишки повышает риск летального исхода на 53%, а внутрибрюшное кровотечение на 27%. По мнению авторов осложнения со стороны соседних органов являются самостоятельными абсолютными показаниями к операции независимо от состояния самой ПЖ.
Следовательно, анализ литературы позволяет прийти к выводу, что при определении показаний к операции у больных ОП имеются существенные и принципиальные разногласия. Они находят свое отражение в выборе режимов интенсивной терапии, установлению показаний к операции, выбору оптимальных сроков и способов оперативного вмешательства, хирургических доступов, методов дренирования и т.п. Некоторые, казалось бы бесспорные еще вчера, показания к операции, сегодня все более настойчиво заменяются консервативными подходами и малоин-вазивными технологиями (K.W. Adkisson et al., 1998, E.L. Bradley, 1999).
Нами были проанализированы результаты лечения 2210 больных с ОП находившихся в Киевской городской клинической больнице №8 и клинике «Медиком» (базы кафедры хирургии и сосудистой хирургии КМАПО им. П.Л. Шупика) за период с 1999 по 2004 гг.. включительно. У 1748
(79,1%) больных был диагностирован «легкий» ОП, у 460 (20,9%) больных - «тяжелый» ОП (в соответствии с рекомендациями классификации ОП по тяжести состояния международного согласительного симпозиума в Atlanta, 1992). Только у 116 (5,25%) из пролеченных больных были выполнены хирургические вмешательства. Показания к хирургическому лечению больных с ОП и технологии хирургических вмешательств существенно эволюционизировали в процессе исследования.
На первом этапе исследования (1999 г.) наблюдали 407 больных с ОП, из них у 83 (20,4%) больных был диагностирован «тяжелый» ОНП.
Показаниями к операции были - инфицирование ОНП, верификация диагноза ОНП по данным КТ (поражение более 50% ПЖ), не дифференцируя при этом ОНП на инфицированный и неин-фицированный, прогрессирование ПОН, перитонит.
При выборе способа «открытого» прямого вмешательства на ПЖ предпочтение отдавали вмешательствам типа панкреатнекрэктомии или резекции ПЖ (вплоть до панкреатэктомии) на 8 -12 сутки от начала заболевания, а завершали операцию "закрытым" способом (сквозное дренирование с использованием трубчатых дренажей). Такие хирургические вмешательства были проведены у 17 больных. Умерло после операции 3 больных. Общая летальность в 1999 году составила - 0,74%, летальность среди больных с «тяжелым» ОП - 3,61%, а послеоперационная летальность - 17,65%.
Второй этап исследования был проведен в 2000 - 2001 гг. и охватывает опыт лечения 867 больных с ОП. В этот этап работы в клиническую практику была внедрена рутинная оценка тяжести состояния больных с ОНП с использованием критериев Ranson и APACHE 2. Операции, а тем более прямые вмешательства на ПЖ стали выполнять только по "абсолютным" (на те годы) показаниям: перитонит, инфицированный ОНП, абсцесс поджелудочной железы, прогрессирование СПОН, неинфицированный некроз более чем 50% ПЖ, а основным способом операции стала панкреатнекрсеквестрэктомия. В этот период были оперированы 31 (17,03%) из 182 больных тяжелым ОНП. Общая летальность в этот период работы составила 0,57%, а летальность среди оперированных больных - 16,12 %.
Третий этап исследования был проведен в 2002-2004 гг. и охватывает опыт лечения 936 больных с ОП. Среди больных с ОНП ГСО развились у 25 (12,8%) больных на 15-21 сутки от момента заболевания. У остальных 170 (87,2%) больных с ОНП консервативные меры привели к постепенной диссипации инфильтратов ПЖ и па-рапанкреатической клетчатки.
В этот этап были вновь пересмотрены тактические установки клиники по отношению больных с ОНП. Абсолютным показанием к операции счи-
тали только развитие ГСО ОНП (абсцесс ПЖ, инфицированный кистоид, инфицирование ЗПН).
Объективизацию инфицирования ЗПН осуществляли с использованием клинико-ультрасонографического мониторинга (УСГ-мониторинг), а при обнаружении жидкостных образований в сальниковой сумке, ПЖ и забрю-шинной клетчатке проводили их тонкоигольную пункцию с аспирацией содержимого с последующим его микробиологическим исследованием. Такой УСГ-мониторинг позволил диагностировать инфицирование зон панкреатического некроза у 25 (12,8%) больных, которые и были оперированы.
В третьем периоде работы стали применять малоинвазивные хирургические вмешательства (МХВ), как пункционные, так и использованием наборов инструментов «Лига-7» и «Миниассис-тент». Показаниями к таким вмешательствам считали наличие жидкостных образований (кис-тоидов) в сальниковой сумке, ПЖ и забрюшинной клетчатке. МХВ выполнены у 34 пациентов при неинфицированном кистоиде. Из них только у 3 пациентов (8,82%) впоследствии наступило инфицирование ОНП, и им были выполнены «открытые» операции.
У всех 25 больных с ГСО ОНП были выполнены оперативные вмешательства, из них у 16 больных повторные и неоднократные (от 2 до 9 операций). Особенностью хирургической тактики в этот период было то, что предпочтение отдавали выполнению этапных панкреатсеквестрэк-томий, которые завершали "открытыми" способами - создавали регионарную лапаро - или(и) ретролапаростому. Это позволяло производить программированные санации гнойно-септического очага с удалением свободно лежащих секвестров каждые 48 - 72 часов, а по показаниям и чаще. Умерло после операции 4 (16,0%) больных.
При анализе результатов работы, проведенной в третий период исследований установлено, что внедрение МХВ направленных на эвакуацию жидкостных образований в ПЖ и парапанкреати-ческой клетчатке привело к снижению частоты инфицирования ОНП до 2,68% среди всех больных ОП и 12,82% среди больных с тяжелым ОНП.
Следовательно, отказ от выполнения операций при ОП по относительным показаниям в ранние сроки, объективизация диагноза с прогнозированием течения заболевания на основе шкал оценки тяжести состояния больного, рутинное применение УСГ-мониторинга с тонкоигольной диагностической пункцией, выполнение хирургических вмешательств только по абсолютным показаниям в стадии развития ГСО, внедрение МХВ позволило снизить количество традиционных операций у больных с ОНП с 20,48% до 12,82%, общую летальность с 0,74% до 0,43%, а послеоперационную с 17,65% до 16,0%.
Литература
1. Бобров O.E. Острый послеоперационный панкреа-тит.К.: Феникс, 2000.-172с.
2. Бобров O.E., Мендель H.A., Бучнев В.И., Игнатов И.Н. Эволюция взглядов на проблему лечения больных острым некротическим панкреатитом //Вюник УкрашськоТ медичноТ стоматолопчно!' академп - 2005. - том. 5. -Вип. - 1(9) - С. 16 - 18.
3. Болдин Б.В., Казанцев Г.Б. Роль комплексной диагностики в выборе лечебной тактики при панкреонекрозе //Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы. Тез. докп. Всесоюз. науч. конф. - Киев, 1988. - С. 5 -6.
4. Бондаренко H.M., Десятерик В.И., Соловьевская Т.М. К вопросу хирургического лечения деструктивного пан -креатита //Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы. Тез. докл. Всесоюзн. науч. конф. - Киев, 1988. - С. 6 - 7.
5. Бурневич С.З., Гельфанд Б.Р., Орлов Б.Б., Цыденжа-пов Е.Ц. Деструктивный панкреатит: современное состояние проблемы //Вестник хирургии им. И.И. Грекова -2000. - №2. - С. 116 - 122.
6. Даценко Б.М., Мартыненко А.П., Гальперин М.Л., Наза-ренко И.П. Клинико-морфологические подходы к выбору лечебной тактики при остром панкреатите //Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы. Тез. докп. Всесоюз. науч. конф. - Киев, 1988. - С. 20 - 21.
7. Зайцев B.T., Криворучко И.А., Тищенко A.M., Смачило P.M. Лечебная тактика при остром некротическом панкреатите //Актуальные вопросы торакоабдоминальной хирургии. Сб. науч. работ посвящ. 40-летию каф. торакоабдоминальной хирургии. Харьков.: Мир здоровья, 1999. - С. 39 - 40.
8. Запорожченко Б.С., Бородаев И.Е., Урядов В.В., Горбунов A.A., Сомов П.О. Применение малоинвазивных хирургических методик в комплексном лечении деструктивных форм острого панкреатита //Вюник морськоТ медицини. - 2001. - №2(14). - С.145 - 148.
9. Земсков B.C. Лечение острого панкреатита //Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы. Тез. докп. Всесоюз. науч. конф. - Киев, 1988. - С. 25 - 27.
10. Земсков B.C., Ковальская И.А., Крючина Е.А. Современные подходы к лечению острого деструктивного панкреатита //Кл1шчна х1рургия. - 1999. - №11. - С. 5 - 6.
11. Иванов П.А., Гришин A.B., Щербюк A.H и др. Выбор рациональной тактики лечения острого панкреатита //Хирургия. - 1998. - №9. - С. 50-53.
12. Клименко Г.А. Раннее хирургическое лечение острого панкреатита //Актуальные вопросы торакоабдоминальной хирургии. Сб. науч. работ посвящ. 40-летию каф. торакоабдоминальной хирургии. Харьков.: Мир здоровья, 1999. - С. 103 - 105.
13. Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная панкреатоло-гия. СПб.: Деан, 2000. - 480 с.
14. Левит А.Л., Прудков М.И., Коркин О.В., Разжигаева H.E. Шкапа оценки полиорганной дисфункции у хирургических больных //Анестез. реанимат. - 2000. - №3. - С. 26 -28.
15. Малиновский H.H., Агафонов Н.П., Решетников Е.А., Башилов В.П. Лечение острого деструктивного алиментарного панкреатита //Хирургия. - 2000. - №1. - С. 4 - 7.
16. Мамчич В.И., Паламарчук В.И., Тарахонич А.И. Взгляд на классификацию острого панкреатита //Анналы хирург. гепатол. - 1998. - том. 3. - №3. - С. 332 - 337.
17. Назаренко П.М., Мясников А.Д., Затолокин В.Д. и др. Хирургическая тактика при остром деструктивном панкреатите //Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы. Тез. докп. Всесоюз. науч. конф. - Киев, 1988. - С. 45 - 47.
18. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Шаповальянц С.Г. Современные аспекты лечения деструктивного панкреатита //Хирургия. - 1988. - №10. - С. 16 - 21.
19. Нестеренко Ю.А., Значение эндоскопической папилло-сфинктеротомии в комплексном лечении панкреонек-роза //Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы: Тез. докл. Всесоюз. науч. конф. - Киев, 1988. -С. 47 - 48.
20. Нестеренко Ю.А., Лищенко A.H., Михайлусов C.B. Гнойно - некротические осложнения острого панкреатита (руководство для врачей и преподавателей). - M., 1998. - 127 с.
21. Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Лаптев В.В. Пан-креонекроз (клиника, диагностика, лечение). M., 1994. -164 с.
22. Петров С.Р., Седой A.B., Мищенко H.B., Кравченко А.И., Мищенко P.H., Иванько A.B. Аспекты хирургического лечения деструктивных панкреатитов //Вюник мор-ськоУ медицини. - 2001. - №2(14). - С.286 - 289.
23. Радзиховский А.П. Свищи поджелудочной железы. К.: Наукова думка, 1987 - 224 с.
24. Радзиховский А.П., Бобров O.E., Бучнев В.И., Найште-тик В.Я., Осадовский Д.В. Эволюция взглядов на лечение больных острым некротическим панкреатитом //Актуальы проблеми панкреатогепатоб^арно!' та су-динноУ xipypriï. 36. po6iT наук. конф. присвяч. 80-р1ччю з дня народження акад. A.A. Шал1мова. К.: Кл1шчна xipyp-пя, 1998. - С. 130 - 133.
25. Решетников Е.А., Бачилов В.П., Малиновский H.H., Агафонов Н.П. Клиника и лечение деструктивного панкреатита //Хирургия. - 1998. - №6. - С.81-84.
26. Савельев B.C., Огнев Ю.В. "Закрытые" и "открытые" методы хирургического лечения острого панкреатитам/Хирургия - 1976. - №11. - 38 - 43.
27. Савельев B.C., Буянов B.M., Огнев В.Ю. Острый панкреатит. M.: Медицина, 1983. - 240 с.
28. Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Соболев П.А. Хирургическое лечение распространенного панкреонекроза //Анналы хирургии. - 1998. - №1. - С. 34
- 39.
29. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит в свете современных представлений о сепсисе //Анналы хирургии - 1999. - №5. - С. 26 - 29.
30. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Комплексное лечение больных панкреонек-розом //Анналы хирургии.- 1999. - №1.-С.18-22.
31. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Цыденжапов Е.Ц. Системная воспалительная реакция и сепсис при панкреонекрозе //Анестезиол. и реаниматол. - 1999. - №6. - С. 28 -33.
32. Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Вопросы классификации и хирургического лечения при панкреонекрозе //Анналы хирургии. - 1999. - №4. - С. 34 -38.
33. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Цыденжапов Е.Ц., Орлов Б.Б. Панкреонек-роз: актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения (результаты анкетирования хирургических клиник Российской Федерации) //CONSILIUM -MEDICUM - 2000. - Том 2 - № 7.
34. Сипливый В.А., Дронов, А.И. Конь Е.В. Оценка тяжести состояния хирургического больного. - К.: Науковий св1т, 2004. - 101 с.
35. Скиба В.В., Стадник В.Я., Трепет С.О. Опыт лечения острого панкреатита //Актуальш проблеми панкреато-гепатобт1арно|' та судинноУ xipypriï. 36. po6iT наук. конф. присвяч. 80-р1ччю з дня народження акад. A.A. Шал1мова. К.: КлУчна xipyprifl, 1998. - С. 143 - 145..
36. Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит: комплексная диагностика и лечение //Новый мед. журн.-1997.-№3.-С.10 - 13.
37. Филин В.И., Шушков Г.Д., Спасская М.Г. Панкреонекроз
- наиболее сложная и дискуссионная проблема острого панкреатита //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -1974. - №2. - С. 123 - 128.
38. Филин В.И. Острые заболевания и повреждения поджелудочной железы. Л.: Медицина, 1982. - 248 с.
39. Цацаниди К.Н., Пугаев A.B., Кадощук Ю.Т. Хирургическая тактика при остром панкреатите //Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы. Тез. докп. Все-союз. науч. конф. - Киев, 1988. - С. 64 - 65.
40. Шалимов A.A., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Радзи-ховский А.П. Хирургия поджелудочной железы. Симферополь.: Таврида, 1997. - 560 с.
41. Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Ничитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения. Киев.: Наукова думка, 1990. - 224 с.
42. Шевчук I.M. Комплексна xipypri4Ha тактика з викорис-танням мЫпнвазивних метод1в лкування хворих з нек-ротичним панкреатитом //Актуальы проблеми панкреа-TorenaTo6miapHoi та судинноТ xipyprii. 36. po6iT наук. конф. присвяч. 80-р1ччю з дня народження акад. A.A. Шал1мова. К.: КлУчна xipyprifl, 1998. - С. 159 - 162.
43. Шугаев А.И., Гера И.Н., Андреев А.Л. Малоинвазивные методики в комплексном лечении больных с острым панкреатитом и его осложнениями //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1999. - №5. - С. 85 - 88.
44. Adkisson K.W., Baron T.H., Morgan D.E. Pancreatic fluid collections: diagnosis and endoscopic management //Semin.Gastrointest.Dis. - 1998. - vol.9(2).-P.61-72.
45. Armengol-Carrasco M., Oller B., Escudero L.E., Roca J., Gener J., Rodriguez N., del Moral P., Moreno P. Specific prognostic factors for secondary pancreatic infection in severe acute pancreatitis //Dig. Surg. - 1999. - vol. 16(2). - P. 125 - 129.
46. Balthazar E.J., Freeny P.C., vanSonnenberg E. Imaging and intervention in acute pancreatitis //Radiology. - 1994. -vol. 193. - P. 297 - 306.
47. Baron T.H., Thaggard W.G., Morgan D.E., Stanley R.J. Endoscopic therapy for organized pancreatic necrosis //Gastroenterol. - 1996. - vol. 111. - P. 755 - 764.
48. Baron T.H., Morgan D.E. Organized pancreatic necrosis, definition,diagnosis and management //Gastroenterol. Int. -1997. - vol. 10. - P. 167 - 178.
49. Baron T.H., Morgan D.E. Acute necrotizing pancreatitis //New Engl. J. Med. - 1999. - vol. 340. - P. 1412 - 1417.
50. Beger H.G., Bittner R., Buchler M. Bacterial contamination of pancreatic necrosis //Gastroenterology. - 1986. - vol. 91 (2). - P. 433 - 438.
51. Beger H.G., Buchler M., Bittner R. et al. Necrosectomy and postoperative local lavage in patients with necrotizing pancreatitis. Results of a prospective clinical trial //World. J. Surg. - 1988. - vol. 12. - P. 255 - 262.
52. Beger H.G., Rau B. J., Mayer, U. Pralle. Natural course of acute. //World. J. Surg. - 1997. - vol. 21 (3). - P. 130 - 135.
53. Beger H.G., Rau B., Isenmann R. Nekrosektomie oder anatomiegerechte Resektion bei akuter Pankreatitis //Chirurg. - 2000. - vol. 71 (3). - P. 274 - 280.
54. Benziane K. Diagnostic scanographique des abces pancreatiques et drainage chirurgical //J. Chir. (Paris). - 1997.
- vol. 134(7-8). P. 301 - 304.
55. Bradley E.L.III. A clinicallly based classification system for acute pancreatitis. Atlanta, Ga, (September 11 - 13), 1992.
- P. 586 - 590.
56. Bradley E.L.III. Surgical indications and techniques in necrotizing pancreatitis. In Bradley E.L.III. Acute pancreatitis. New York. Raven Press, 1994. - P. 817 - 823.
57. Bradley E.L. Operative vs. Nonoperative therapy in necrotizing pancreatitis //Digestion. - 1999. - vol. 1(9-10). -P.19 - 21.
58. Buchler P., Reber H.A. Surgical approach in patients with acute pancreatitis. Is infected or sterile necrosis an indica-tion--in whom should this be done, when, and why? //Gastroenterol. Clin. North. Am. - 1999. - vol. 28(3). - P. 661 - 671.
59. Buchler M.W., Gloor B., Muller C.A., Friess H., Seiler C.A., Uhl W. Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection //Ann. Surg. - 2000. - № 5. - P. 619 - 626.
60. Capussotti L., Polastri R., Muratore A. La strategia terapéutica della calcolosi della VBP //Ann. Ital. Chir. - 1998. -vol. 69(6). - P. 731 - 735.
61. Cominotti S., Di Summa P., Maraggia D., Maineri P., Chiaranda M. La necrosi pancreatica infetta in terapia intensiva //Minerva Anestesiol. - 1999. - vol. 65(11). - P. 799
- 805.
62. De Waele J.J., Hesse U.J., Pattyn P., Decruyenaere J., de Hemptinne B. Postoperative lavage and on demand surgical intervention in the treatment of acute necrotizing pancreatitis //Acta. Chir. Belg. - 2000. - vol. 100(1). - P. 16 -20.
63. Echenique A.M., Sleeman D., Yrizarry J. Percutaneous catheter-directed debridement of infected pancreatic necrosis, results in 20 patients //J. Vasc. Intv. Radiol. - 1998.
- vol. 9. - P. 565 - 571.
64. Fernandez-del Castillo C., Warshaw A.L. Parenchymnek-rose: Infektion und andere Indikationen fur Debridment und Drainage //Chirurg. - 2000. - №3. - P. 269 - 273.
65. Freeny, Hauptmann E., Althaus S.J., Traverso L.W., Si-nanan M. Percutaneous CT-guided catyeter drainage of infected acute necrotizing pancreatitis, techniques and results //Am. J. Roentgenol. - 1998. - vol. 170. - P. 969 - 975.
66. Funariu G., Suteu M., Dindelegan G., Maftei N., Scurtu R. Indicatiile celiostomiei in pancreatitele acute necrotice //Chirurgia (Bucur.). - 1998. - №6. - P. 395 - 400.
67. Gloor B., Uhl W., Buchler M.W. Changing concepts in the surgical management of acute pancreatitis //Baillieres Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol. - 1999. - № 2. - P. 303 - 315.
68. Gloor B., Uhl W., Muller C.A., Buchler M.W. The role of surgery in the management of acute pancreatitis //Can. J. Gastroenterol. - 2000. - №3. - P. 136 - 140.
69. Gouzi J.L., Bloom E., Julio C., Labbe F., Sans N., el Rassi Z., Carrere N., Pradere B. Drainage percutane des necroses pancreatiques infectees: alternative a la chirurgie //Chirurgie. - 1999. - vol. 124(1). - P. 31 - 37.
70. Ho H.S., Frey C.F. Gastrointestinal and pancreatic complications associated with severe pancreatitis //Arch Surg. -1995. - vol. 130. - P. 617 - 823.
71. Idem H. Infected necrosis, morbility and therapeutic consequences //Hepatogastr. - 1991. - vol. 38. - P. 116 - 119.
72. Isenmann R., Beger H.G. Natural history of acute pancreatitis and the role of infection //Baillieres Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol. - 1999. - № 2. - P. 291 -301.
73. Jonson C. H., Imrie C.W. Pancreatic Diseases. Springer, 1999. - 253 p.
74. Kalfarentzos F.E., Kehagias J., Kakkos S.K., Petsas T., Kokkinis K., Gogos C.A. Treatment of patients with severe acute necrotizing pancreatitis based on prospective evaluation //Hepatogastroenterol. - 1999. - vol. 46(30). - P. 3249 - 3256.
75. Kam A., Young N., Markson G., Wong K.P., Brancatisano R. Case report: inappropriate use of percutaneous drainage in the management of pancreatic necrosis //J. Gastro-enterol. Hepatol. - 1999. - vol. 14(7). - P. 699 - 704.
76. Kelly S.B., Gauhar T., Pollard R. Massive intraperitoneal hemorrhage from a pancreatic pseudocyst //Am. J. Gastroenterol. - 1999. - vol. 94(12). - P. 3638 - 3641.
77. Kriwanek S., Gschwantler M., Beckerhinn P., Armbruster C., Roka R. Complications after surgery for necrotising pancreatitis: risk factors and prognosis //Eur. J. Surg. -1999. - vol. 165(10). - P. 952 - 657.
78. Levy I., Ariche A. Complete recovery after spontaneous drainage of pancreatic abscess into the stomach //Scand.J.Gastroenterol.-1999. - vol.34(9). - P. 939 - 941.
79. Lohmann A., Kasperk R., Schumpelick V. Zur chirurgischen Intervention bei schwerer akuter Pankreatitis--Retrospektive Studie an 79 Patienten der Chirurgischen Klinik der RWTH Aachen //Zentralbl. Chir. - 1998. - vol. 123(10). - P. 1169 - 1174.
80. Lonardo A., Grisendi A., Bonilauri S., Rambaldi M., Selmi I., Tondelli E. Ischaemic necrotizing pancreatitis after cardiac surgery. A case report and review of the literature
//Ital. J. Gastroenterol. Hepatol. - 1999. 872 - 875.
vol. 31(9). - P.
vol. 25(2). - P.
81. Mier J., Leon E.L., Castillo A., Robledo F. Early versus late 96. necrosectomy in severe necrotuzing pancreatitis //Am. J. Surg. - 1997. - vol. 173. - P. 71 - 75.
82. Mithofer K., Mueller P.R., Warshaw A.L. Interventional and 97. surgical treatment of pancreatic abscess //World J. Surg. -1997. - vol. 21(2). - P. 162 - 168.
83. Monkemuller K.E., Morgan D.E., Baron T.H. Stenotropho- 98. monas (Xanthomonas) maltophilia infection in necrotizing pancreatitis //Int. J. Pancreatol. - 1999. - vol. 25(1). - P. 59
- 63.
84. Mueller P. R. Percutaneous drainage of pancreatic necro- 99. sis: is it ecstasy or agony? //Am. J. Roentgenol. - 1998ю -vol.170(4). P. 976 - 977.
85. Nakasaki H., Tajima T., Fujii K., Makuuchi H. A surgical 100. treatment of infected pancreatic necrosis: retroperitoneal laparotomy //Dig. Surg. - 1999. - vol. 16(6). - P. 506 - 511.
86. Paye F., Rotman N., Radier C., Nouira R., Fagniez P.L. 101. Percutaneous aspiration for bacteriological studies in patients with necrotizing pancreatitis //Br. J. Surg. - 1998. -vol. 85(6). - P. 755 - 759. 102.
87. Piotrowski Z., Tolwinski W. Surgical treatment of severe necrotizing pancreatitis by the method of "open abdo-men"early and long-term results //Przegl. Lek. - 2000. -№3. - P. 45 - 49. 103.
88. Piskac P., Riebel O., Hnizdil L., Znojil V., Piskacova I. Ur-gentni ERCP a akutni biliarni pankreatitida //Bratisl. Lek. 104 Listy. - 1999. - vol. 100(12). - P. 668 - 671.
89. Qi L., Chen F., Li J. Choice of time and mode of operation in severe acute pancreatitis //Zhonghua Wai Ke Za Zhi. -
1997. - vol. 35(2). - P. 77 - 79. 105.
90. Raraty M.G., Finch M., Neoptolemos J.P. Acute cholangitis and pancreatitis secondary to common duct stones: management update //World J. Surg. - 1998. - vol. 22(11). P. 1155 - 1161. 106.
91. Rattner D.W., Legermate D.A., Lee M.J., Mueller P.R., et al. Early surgical debridement of symptomatic pancreatic necrosis is benefical irrespective of infection.//Am. J. Surg.
- 1992. - vol. 163 (1). - P. 105 - 110. 107.
92. Rau B., Pralle U., Uhl W., Schoenberg M.N. Management of sterile necrosis in instances of severe acute pancreatitis //J.Am.Coll.Surg. - 1995. - vol. 181. - P. 219 - 228. 1o8.
93. Rau B., Uhl W., Buchler M.W., Beger H.G. Surgical treatment of infected necrosis //World J. Surg. - 1997. - vol. 21.
- P. 155 - 161. 109.
94. Rau B., Pralle U., Mojer J.M., Beger H.C. Role of ultra-sonographically quided fine needle aspiration cytology in diagnosis of infected pancreatic necrosis //Brit. J. Surg. - 110
1998. - vol. 85. - P. 179 - 184.
95. Sakorafas G.H., Tsiotos G.G., Sarr M.G. Experience with duodenal necrosis. A rare complication of acute necrotizing
Реферат
ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ. ОПЕРИРУВАТИ ЧИ HI?
(До питания про показанння i Bn6ip способу операцп у хворих гострим панкреатитом) Бобров О.6., Мендель H.A., 1гнатов I.M..
Ключов1 слова: гострий панкреатит, гострий некротичний панкреатит, оперативнел1кування, показания.
У статл на ochobí даних л1тератури i досвщу л1кування 2210 хворих з гострим панкреатитом за перюд з 1999 по 2004 р., у дискусшнш манер1 представлений сучасний стан питання про показания до оперативного лкування хворих гострим некротич-ним панкреатитом (ГНП). Об'ектив1зац1я д1агнозу з прогнозуванням плину захворювання на ochobí шкал оцшки тяжкост1 стану хворого, рутинне застосування УСГ-мониторингу з тонкогольчатою д1агностичною пункц1ею, виконання х1рурпчних втручань тгпьки за абсолютними показаниями в стадп розвитку гншно-септичних ускпаднень, впровадження малошвазивних втручань дозволило знизити ктькють традицшних операцм у хворих ¡з ГНП ¡з 20,48% до 12,82%, загальну летальнють з 0,74% до 0,43%, а тсляоперацшну з 17,65% до 16,0%.
pancreatitis //Int. J. Pancreatol. - 1999.
147 - 149.
Schneider A., Singer M.V. Praoperative Labordiagnostik in der Pankreaschirurgie--Was ist notwendig? //Swiss. Surg. -2000. - №6(5). - P. 205 - 210.
Schoenberg M.H., Rau B., Beger H.G. New approaches in surgical management of severe acute pancreatitis //Digestion. - 1999. - vol. 1(9-10). - P. 22 - 26. Takase K., Takeyama Y., Nishikawa J., Ueda T., Hori Y., Yamamoto M.. Kuroda Y. Apoptotic cell death of renal tubules in experimental severe acute pancreatitis //Surgery. -1999. - №4. - P. 411 - 420.
Tenner S., Banks P.A. Acute pancreatitis, nonsurgical management //World J. Surg. - 1997. - vol. 21. - P. 143 -148.
Thumshirn M., Gyr K. Classification of pancreatitis. A critical review and outlook //Dig. Surg. - 1994. - №11. - C. 193 - 197.
Tsiotos G.G., Sarr M.G. Management of fluid collections and necrosis in acute pancreatitis //Curr. Gastroenterol. Rep. - 1999. - № 2. - P. 139 - 144.
Uhl W., Buchler M.W., Malfertheiner P., Beger H.G., et al. A randomised, ouble blind, multicentre trial of octreotide in moderateto severe acute //Gut. - 1999. - vol. 45. - P. 97 -104.
United Kindom guidelines for the management of acute //Gut. - 1998. - vol. 42 (suppl. 2). - P. 1 - 13. Uomo G., Molino D., Visconti M., Ragozzino A.. Manes G., Rabitti P.G. The incidence of main pancreatic duct disruption in severe biliary pancreatitis //Am. J. Surg. - 1998. -vol.176(1). - P. 49 - 52.
Vitellas K.M., Paulson E.K., Enns R.A., Keogan M.T., Pappas T.N. Pancreatitis complicated by gland necrosis: evolution of findings on contrast-enhanced CT //J. Comput. Assist. Tomogr. - 1999. - vol. 23(6). - P. 898 - 905. von Bormann B., Friedrich M., Weiler J., Wirtz St., Schmidt H.D. Therapie der akuten nekrotisierenden Pankreatitis. Ergebnis einer aktuellen Umfrage //Chirurg. - 1998. - vol. 69(9). - P. 938 - 946.
Widdison A.L., Karanjia N.D. Pancreatic infection complicating acute pancreatitis //Br. J. Surg. - 1993. - vol. 80. - P.
148 - 154.
Wyncoll D.L. The management of severe acute necrotiz-ing: an evidence - based review of the literature //Intensive Care Med. - 1999. - vol. 25 (2). - P. 146 - 156. Yan L., Zhang Z., Lui Z. Indications for operation in patients with acute necrotizing pancreatitis //Zhonghua Wai. Ke. Za. Zhi. - 1997. - vol. 35(3). - P. 135 - 137. Yuan Z., Zhang C., Tang Y. A 20-year experience in surgical management of acute necrotizing pancreatitis //Zhonghua Wai. Ke. Za. Zhi. - 1997. - vol. 35(3). - P. 132 -134.
