CC BY
118
'5 (97) сентябрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 77
УДК 616.37-002-036.11-08
а.м. зайнутдинов, и.С. малков
Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Лечебно-диагностическая лапароскопия в лечении больных острым деструктивным панкреатитом
Зайнутдинов Азат Минвагизович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии, заведующий отделением хирургии Республиканской клинической больницы №2, тел. +7-917-268-25-34, e-mail: zainoutdinov@mail. ru Малков игорь Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии, тел. +7-965-594-40-07, e-mail: ismalkov@yahoo.com
В статье определены показания и противопоказания к лапароскопии при остром панкреатите. Описаны морфологическая картина различных форм острого панкреатита, основные хирургические манипуляции при лапароскопии и показания к ним. Проведен анализ использования лапароскопии при остром панкреатите у 291 больного. Использование лапароскопии в лечении больных острым панкреатитом позволило повысить хирургическую активность и снизить общую послеоперационную летальность до 13,4%.
Ключевые слова: острый панкреатит, лечение, лапароскопия.
A.M. zainutdinov, i.s. malkov
Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Therapeutic and diagnostic laparoscopy
in the treatment of patients with acute destructive
pancreatitis
Zainutdinov A.M. - Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Surgery, Head of the Department of Surgery of the Republican Clinical Hospital №2, tel. +7-917-268-25-34, e-mail: zainoutdinov@mail.ru
Malkov I.S. - D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Surgery, tel. +7-965-594-40-07, e-mail: ismalkov@yahoo.com
The article gives indications and contraindications for laparoscopy in acute pancreatitis. The morphological features of various forms of acute pancreatitis are described, as well as the basic surgical procedures for laparoscopy and indications for them. Analysis is given of laparoscopy of 291 patients with acute pancreatitis. Using laparoscopy in treatment of acute pancreatitis allowed to increase the surgical activity and reduce the overall postoperative mortality rate to 13.4%. Key words: acute pancreatitis, treatment, laparoscopy.
Летальность при инфицированном панкреоне-крозе составляет от 20 до 80%, особенно при традиционных хирургических подходах [1-7]. Наиболее эффективными методами лечения больных с острым деструктивным панкреатитом являются малоинвазивные хирургические вмешательства [812]. Использование лапароскопических технологий в брюшной полости и забрюшинном пространстве при панкреонекрозе находят все больше сторонников и имеют дальнейшую перспективу развития [13, 14]. В связи с вышеизложенным нами была поставлена цель — усовершенствовать использование лапароскопических технологий в лечении больных острым панкреатитом.
Материал и методы исследования
Из 291 больного с острым панкреатитом, находившихся на лечении в клиниках кафедры хирургии КГМА, лечебно-диагностическая лапароскопия была проведена у 256 (88%) мужчин, 35 (12%) женщин в возрасте от 17 до 84 лет. Средний возраст составил 42,4 года. Показаниями к лапароскопии явились прогрессирование панкреатогенного перитонита, сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом, механической желтухой, проведение дифференциальной диагностики с другими острыми хирургическими заболеваниями. Абсолютным противопоказанием является терминальное состояние больного. Относительными
х
78 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'5 (97) сентябрь 2016 г.
противопоказаниями считали нестабильную гемодинамику, перенесенные операции на желудке и поджелудочной железе, большие послеоперационные вентральные грыжи.
Задачами лапароскопии на этапе диагностики являлись: подтверждение диагноза и морфологической формы заболевания (наличие отека, экссудата с высокой активностью амилазы, участков стеато-некроза), выявление признаков тяжелого панкреатита (геморрагический выпот, распространенный стеатонекроз, обширное геморрагическое пропитывание), на этапе лечения — удаление перитонеаль-ного экссудата, декомпрессия забрюшинной клетчатки, желчевыводящих путей.
Критериями тяжести панкреонекроза, по данным лапароскопии, являются характер экссудата, поражение забрюшинной клетчатки, площадь поражения. Эндохирургические вмешательства выполнялись под общим обезболиванием при пневмо-перитонеуме, соответствующему 9-11 мм рт. ст.
Оптимальное расположения инструментов в брюшной полости было следующим. При работе использовали 4 троакара. Первый 10 мм троакар для лапароскопа вводили на 1 см выше пупка по средней линии живота. Второй троакар 10 мм для отведения печени и при необходимости желудка находится справа от мечевидного отростка. Третий троакар (5 мм) для работы в правом параколиче-ском пространстве, сальниковой сумке располагали по среднеключичной линии на уровне пупка справа. Четвертый троакар (5 мм) для работы в левом параколическом пространстве, манипуляций в сальниковой сумке находится на 2 поперечных пальца выше пупка слева по среднеключичной линии. Точки введения троакаров при лечебно-диагностической лапароскопии у больных с острым деструктивным панкреатитом представлены на рисунке 1.
Результаты
Лечебно-диагностическая лапароскопия при панкреатогенном перитоните в 63% случаев про-
Рисунок 1.
Точки введения троакаров при лечебно-диагностической лапароскопии у больных с острым панкреатитом
водилась в первые сутки от момента госпитализации, 29% — через 48 часов, 8% — в более поздние сроки. Проведение лапароскопии на разных сроках госпитализации зависело от наличия панкреато-генного перитонита, эффективности консервативной терапии. Для дифференциальной диагностики лапароскопию выполняли в 97% случаев в первые сутки госпитализации. Лапароскопия производилась по абсолютным показаниям, в основном при клинике панкреатогенного перитонита — 49% и при проведении дифференциальной диагностики — 43%. При этом лапароскопия в 63% случаев выполнялась в первые сутки, в 29% — во вторые сутки, а 85 случаев — в третьи сутки. С целью дифференциальной диагностики лапароскопия проводилась на 1 сутки у 97% пациентов. При лапароскопии изначально требовалось установки 1 и 3 троакаров для проведения осмотра брюшной полости. Осмотр производился соответственно протоколу: осматривалась брюшная полость для выявления выпота, оценки его характера и забор жидкости на активность амилазы или теста «Актим-Панкреатитис» для подтверждения диагноза или с целью проведения дифференциальной диагностики. Производилось промывание брюшной полости различными антисептиками, в том числе 0,05% водным раствором хлоргексидина глюконата, насыщенный углекислым газом до снижения активности амилазы или отрицательном тесте «Актим-Панкреатитис» с использованием аппарата Брюсан [15, 16].
Далее осматривалась желудочно-ободочная связка, малый сальник, lig. mesocolon, параколические пространства слева и справа. Для проведения данных манипуляций требовалось изменение положения пациента: поднятие головного конца, повороты туловища и использование дополнительных троакаров 2 и 4. В случае большого количества выпота в забрюшинном пространстве, lig. mesocolon, сальниковой сумке проводилась мобилизация па-раколических пространств, рассечение толстоки-шечно-селезеночной связки, вскрытие брюшины lig. mesocolon, сквозное дренирование сальниковой сумки в наиболее низкой точке, в случае локального скопления жидкости осуществляли обычное дренирование. Дренирование желчного пузыря проводилось по показаниям: при гипертензии желчевыводящих путей, механической желтухе. Выполняли дренирование круглой связки печени для лимфотропной терапии. Операция заканчивалась дренированием брюшной полости, при необходимости забрюшинного пространства традиционными дренажами и дренажами оригинальной конструкции.
У 21 больного при нарастании эндотоксикоза и ферментативного перитонита, несмотря на первичную диагностическо-лечебную лапароскопию или при несоответствии клинической картины эндоток-сического шока и патоморфологической картины в виде стекловидного отека и отсутствии стеато-некроза и геморрагического выпота, проводилась программированная лапароскопическая санация брюшной полости. При этом у 13 больных она выполнялась в качестве программируемой санации, когда по морфологической картине определялись показания для повторной лапароскопической обработки брюшной полости. У 8 больных было проведена вынужденная повторная лапароскопия вследствие отсутствия клинического эффекта от проведенной санации. Повторная лапароскопическая санация в 64% случаев требовала введения
хирурги
'5 (97) сентябрь 2016 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 79
всех троакаров (1, 2, 3, 4) и соблюдения протокола манипуляции, изложенного при проведении «первичной» лапароскопии. При программированных санациях использовали 0,05% водный раствор хлоргексидина глюконата, насыщенный углекислым газом, показавшую эффективность по сравнению с традиционными антисептиками (0,05% водный раствор хлоргексидина глюконата, озонированный раствор ЫаО 0,9%) на внутрибольнич-ные штаммы в эксперименте и в клинике. Операция также заканчивалась дренированием брюшной полости, при необходимости забрюшинного пространства, сальниковой сумки.
Санацию гнойно-воспалительных образований в забрюшинном пространстве и брюшной полости при необходимости проводили по два сеанса в сутки в течение 10-20 минут в зависимости от стадии раневого процесса, что не требует дренирования. Антисептический раствор изготавливали путем бар-ботажа двуокиси углерода в 500 мл герметично закрытого 0,05% водного раствора хлоргексидина в течение 5 минут до образования мелкодисперсной фракции антисептического раствора.
Применение лапароскопии позволило повысить хирургическую активность и снизить общую послеоперационную летальность до 13,4%, при панкрео-некрозах средней степени тяжести — до 5%, а при тяжелых — до 26%.
Обсуждение
Применение лапароскопии в лечении больных острым панкреатитом позволило повысить хирургическую активность и снизить общую послеоперационную летальность до 13,4%. В зависимости от степени тяжести заболевания летальность при панкреонекрозах средней степени составила 5%, а при тяжелых — 26%. При изучении результатов хирургического лечения больных острым деструктивным панкреатитом установлено, что выполнение лечебно-диагностической лапароскопии наиболее эффективно у больных асептическими и инфицированными панкреонекрозами средней степенью тяжести. Весьма интересным и перспективным яв-
ляется использование лапароскопии в хирургии забрюшинного пространства у больных с деструктивным панкреатитом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бебуришвили А.Г., Бурчуладзе Н.Ш., Мандриков В.В. Этапное лечение острого панкреатита и его исходов / 9-й всероссийский съезд хирургов, 1999. — С. 15-16
2. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Докучаев К.В. Минимальноин-вазивные вмешательства на сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке в профилактике и лечении инфицированного панкре-онекроза // Международный хирургический конгресс, 2003. — С. 56.
3. Красильников Д.М. с соавт. Хирургическая тактика у больных с деструктивными панкреатитами // Практическая медицина. — 2008. — №5. — С. 16-18.
4. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения // Consilium Medicum. — 2000. — Т. 2, №6. — OnLine.
5. Beger H.G., Rau B., Mayer J., Pralle U. Natural course of acute pancreatitis // World J. Surg. — 1997. — Vol. 21, №3. — P. 130-135.
6. Beger H.G, Isenmann R. Surgical manangement of necrotizing pancreatitis // Surg. Clin. N. Amer. — 1999. — Vol. 79, №4. — P. 793-800.
7. Frey C.F., Brandley E.L., Beger H.G. Progress in acute pancreatitis // Surg. Gynecol. Obstet. — 1988. — Vol. 167. — P. 282-288.
8. Freeny P.C., Hauptmann E., Althaus S.J., et al. Percutaneous CT-guided catheter drainage of infected acute necrotizing pancreatitis: Techniques and results // Amer. J. of Roentgenology. — 1998. — №170. — P. 969-975.
9. Lee M.J., Wittich G.R., Mueller P.R. Percutaneous intervention in acute pancreatitis // Radiographics. — 1998. — №18. — P. 711-724.
10. Carter C.R., McKay C.J., Imrie C.W. Percutaneous necrosectomy and sinus tract endoscopy in the management of infected pancreatic necrosis: An initial experience // Ann. of Surg. — 2000. — №232. — P. 175-180.
11. Cuschieri A. Pancreatic necrosis: pathogenesis and endoscopic management // Semin. Laparosc. Surg. — 2002 Mar. — №9. — P. 54-63.
12. Hamad G.G., Broderick T.J. Laparoscopic pancreatic necrosectomy // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. — 2000. — №10. — P. 115-118.
13. Baron T.H., Thaggard W.G., Morgan D.E., et al. Endoscopic therapy for organised pancreatic necrosis // Gastroenterology. — 1996. — №111. — P. 755-764.
14. Малков И.С., Шаймарданов Р.Ш. Острый панкреатит. — Казань, 2001. — C. 60.
15. Малков И.С. с соавт. / Патент №2049401 РФ, 2000.
16. Малков И.С. с соавт. / Патент №2153888 РФ, 2000.
17. Малков И.С., Зайнутдинов А.М. с соавт. / Патент №2257201 РФ, 2003.
НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ
ПАЦИЕНТЫ С НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА ЧАЩЕ УМИРАЮТ В ТЕЧЕНИЕ ПЕРВОГО МЕСЯЦА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
Американские ученые пришли к выводу, что пациенты с низкой массой тела чаще умирают в течение первого месяца после операции. Каквыяснилось в результате исследования, проведенного группой ученыхизУниверситета штата Вирджиния, чем больше индекс массы тела (ИМТ) прооперированного, тем ниже вероятность того, что он умрет в послеоперационный период. Исследование показало, что более худощавые пациенты, чей ИМТ не превышает 23, умирают после операции на 40 процентов чаще, чем более полные, ИМТ которых составляет от 26 до 29. Свои выводы ученые сделали на основе анализа информации о почти двухстах тысячах пациентах, перенесших оперативное вмешательство в течение 2005-2006 годов. С чем связана более высокая смертность худощавых после операции ученые пока не знают и намерены продолжить исследования в этом направлении.
Источник: Medportal.ru
х
