CC BY
137
Острые обструктивные состояния дыхательных путей у детей
О.В. Зайцева
Острые обструктивные состояния дыхательных путей (ООСДП) у детей встречаются достаточно часто и иногда протекают тяжело, сопровождаясь признаками дыхательной недостаточности. Манифестируя, как правило, на фоне острой респираторной инфекции (ОРИ), ООСДП могут быть проявлением многих патологических состояний, самые распространенные из которых - круп, острый об-структивный бронхит, бронхиолит и бронхиальная астма (БА). Прогноз течения ООСДП может быть довольно серьезен и зависит от заболевания, ставшего его причиной, и своевременности терапии и профилактики.
Распространенность ООСДП, развивающихся на фоне ОРИ, достаточно высока, особенно у детей первых 6 лет жизни, у которых она составляет, по данным разных авторов, от 5 до 50% [1]. Это связано с анатомо-фи-зиологическими особенностями дыхательных путей (ДП) у детей раннего возраста. Наиболее часто ООСДП отмечаются у детей с отягощенным семейным анамнезом по аллергии и у детей, которые часто (более 6 раз в год) болеют ОРИ [2]. В западной литературе принят термин “wheezing” (синдром “шумного дыхания”), объединяющий ларинготрахеальные причины ООСДП и бронхообструктив-ный синдром (БОС). Свистящие хрипы и одышку хотя бы один раз в жизни имеют 50% детей, а рецидивирующее течение БОС характерно для 25% [3].
Причины ООСДП
Причины ООСДП у детей весьма разнообразны и многочисленны. Ла-ринготрахеальными причинами
Ольга Витальевна Зайцева - профессор кафедры детских болезней № 1 РГМУ.
ООСДП могут быть стенозирующий ларинготрахеит вирусной, вируснобактериальной и дифтерийной этиологии, эпиглоттит, паратонзиллярный абсцесс, заглоточный абсцесс, врожденный стридор, гипертрофия миндалин, а также кисты, папилломатоз и ге-мангиомы гортани.
Причиной бронхиальной обструкции у младенцев нередко может стать аспирация, обусловленная нарушением глотания, врожденными аномалиями носоглотки, халазией и аха-лазией пищевода, трахеобронхиальным свищом, гастроэзофагеальным рефлюксом. Пороки развития трахеи и бронхов, респираторный дистресс-синдром, муковисцидоз, бронхолегочная дисплазия, иммунодефицит-ные состояния, внутриутробные инфекции, пассивное курение также являются причинами БОС у детей первого года жизни. На 2-3-м году жизни БОС может впервые возникнуть у детей при БА, аспирации инородного тела, миграции круглых гельминтов, облитерирующем бронхиолите, врожденных и наследственных заболеваниях органов дыхания, пороках сердца, протекающих с легочной гипертензией и др. [4-6].
Основные причины ООСДП у детей - круп, острый обст-руктивный бронхит, брон-хиолит и БА.
Однако основными причинами ООСДП, развившихся на фоне ОРИ, у детей являются круп, острый обструк-тивный бронхит, бронхиолит и БА.
Под термином “круп” понимают клинический синдром, сопровождающийся хриплым или сиплым голосом, грубым “лающим” кашлем и затрудненным (стенотическим) дыханием. В отечественной литературе это забо-
левание описывается под названием “стенозирующий ларинготрахеит”, в Международной классификации болезней 10-го пересмотра - “острый обструктивный ларингит”. Однако в практической работе наибольшее распространение получил термин “круп”, который рекомендуется к использованию ведущими детскими инфекционистами. Синдром крупа, особенно при его рецидивировании, рассматривают как хроническое аллергическое воспаление, патогенетическим звеном которого служит гиперреактивность бронхов [7, 8].
БОС - это симптомокомплекс функционального или органического происхождения, клинические проявления которого складываются из удлиненного выдоха, свистящего, шумного дыхания, приступов удушья, кашля и др. Термин “бронхообструктивный синдром” не может быть использован как самостоятельный диагноз [1].
Патогенез ООСДП
Воспаление является основным фактором патогенеза ООСДП (как верхних, так и нижних отделов ДП) у детей с ОРИ и может быть вызвано инфекционными или аллергическими воздействиями. Инициирует острую фазу воспаления интерлейкин-1, синтезируемый тканевыми макрофагами при воздействии инфекционных или неинфекционных факторов и активирующий каскад реакций с дегрануляцией тучных клеток и выбросом гистамина, серотонина и других медиаторов. Следует отметить, что дегрануляцию тучных клеток могут вызывать как аллергические, так и неиммунологические, в том числе инфекционные механизмы. Помимо гистамина, важную роль в патогенезе воспаления играют эйкозаноиды, образующиеся в процессе ранней воспалительной ре-
Лекции
__________ V.
акции. С гистамином, лейкотриенами и провоспалительными простагландинами связаны усиление проницаемости сосудов, отек слизистой оболочки бронхов, гиперсекреция вязкой слизи и бронхоспазм. Кроме того, эти события инициируют развитие поздней реакции воспаления, способствующей формированию гиперреактивности и повреждения эпителия слизистой оболочки ДП [2, 9-11].
Повреждение повышает чувствительность рецепторов бронхов к вирусной инфекции и поллютантам, а следовательно, вероятность бронхоспазма. В поврежденных тканях синтезируются провоспалительные цито-кины, повышается концентрация бра-дикинина, гистамина, активных форм кислорода и N0. Патологический процесс приобретает характер “замкнутого круга” и предрасполагает к продолжительному течению обструкции ДП и суперинфекции [3, 12, 13].
Нарушение бронхиальной секреции развивается при любом неблагоприятном воздействии на органы дыхания, обычно сопровождаясь увеличением количества секрета и повышением его вязкости. Застой бронхиального секрета приводит к угнетению цилиарной активности, обструкции ДП, а неизбежное инфицирование - к развитию воспаления. В тяжелых случаях вентиляционные нарушения сопровождаются развитием ателектазов. Отек и гиперплазия слизистой оболочки ДП также способствуют бронхиальной обструкции.
Бронхоспазм, безусловно, является одной из основных причин БОС у детей старшего возраста и у взрослых. Несмотря на слабое развитие гладких мышц бронхов, у детей раннего возраста иногда также может наблюдаться клинически выраженный бронхоспазм.
Развитие крупа у детей с ОРИ обусловлено малыми абсолютными размерами гортани, мягкостью ее хрящей, рыхлым и вытянутым надгортанником. Все это создает предпосылки для стеноза гортани в результате спазма и отека. Голосовые складки у детей непропорционально короткие, и в воз-
расте до 7 лет глубина гортани превышает ее ширину. Чем младше ребенок, тем больше относительный объем, занимаемый рыхлой соединительной тканью в подскладочном пространстве, что увеличивает потенциальный объем отека слизистой оболочки гортани. У детей первых трех лет жизни гортань, трахея и бронхи имеют относительно меньший диаметр, чем у взрослых. Узость всех отделов ДП значительно увеличивает их аэродинамическое сопротивление. Для детей раннего возраста характерна недостаточная ригидность скелета грудной клетки, свободно реагирующей втяжением уступчивых мест на повышение сопротивления в ДП, а также особенности положения и строения диафрагмы. Недостаточна и дифференцировка нервного аппарата из-за того, что слиты 1 -я и 2-я рефлексогенные зоны на всем их протяжении и не оформлена 3-я рефлексогенная зона, рецепторы которой обильно разветвляются на всей слизистой подскладочного пространства, что способствует возникновению длительного спазма голосовой щели и стенозу гортани [7, 8].
Терапия ООСДП
Основными направлениями терапии ООСДП у детей являются собственно лечение ОРИ и лечение обструкции ДП. При легком течении обструкции с выраженной положительной динамикой на фоне терапии лечение возможно проводить и на дому.
Показания к госпитализации ребенка с клиникой ОРИ:
• тяжелый приступ обструкции ДП;
• наличие дыхательной недостаточности;
• одышка без признаков бронхообструкции;
• стонущее (кряхтящее) дыхание;
• тяжелая интоксикация;
• подозрение на пневмонию у ребенка 1-го года жизни;
• подозрение на наличие осложненного течения ОРИ.
Дети с ООСДП на фоне ОРИ (в том числе больные с БА) должны быть направлены на стационарное лечение в следующих ситуациях:
• неэффективность в течение 1-3 ч начального лечения в домашних условиях;
• выраженная тяжесть состояния;
• высокий риск осложнений;
• по социальным показаниям;
• для установления природы и подбора терапии при впервые возникших приступах удушья.
Лечение ОРИ у детей с ООСДП строится согласно общепринятым принципам. Безусловно, лечение должно быть комплексным и индивидуальным в каждом конкретном случае. Однако преобладание отека слизистой оболочки и гиперсекреции вязкой слизи над бронхоспазмом в патогенезе БОС у детей первых трех лет жизни обусловливает несколько меньшую эффективность бронхолитичес-кой терапии и особую важность противовоспалительной и муколитической терапии [1, 11, 14, 15].
Улучшение дренажной функции ДП включает в себя оральную регидратацию, использование отхаркивающих и муколитических препаратов, массажа, постурального дренажа, дыхательной гимнастики. Для питья лучше использовать щелочную минеральную воду (дополнительный суточный объем жидкости - около 50 мл/кг массы тела).
Щелочную минеральную воду успешно используют и для ингаляций, однако паровой ингалятор не может применяться для лечения БОС. Паровые ингаляторы создают аэрозоль с крупными частицами, которые не проникают ниже голосовых связок, в бронхи, поэтому они используются только при заболеваниях верхних ДП, в том числе крупа. При лечении крупа высокоэффективны также парокислородные палатки, куда подается высо-коувлажненная дыхательная смесь, и щелочно-масляные ингаляции.
Ингаляционный путь введения лекарственных средств в ДП является оптимальным. Это обусловлено быстрым поступлением препарата непосредственно в ДП, его местной активностью, снижением риска побочных эффектов. Для ингаляционной терапии БОС эффективно используются небулайзеры и дозированные аэро-
зольные ингаляторы со спейсером и
лицевой маской (аэрочэмбер, бэбиха-лер). Спейсер исключает необходимость координации вдоха с нажатием на ингалятор и улучшает доставку препарата в бронхи. Небулайзер генерирует аэрозоль с частицами размером около 5 мкм, что позволяет им проникать во все отделы бронхиального дерева. К преимуществам небулайзер-ной терапии относятся: легковыполнимая техника ингаляции, возможность доставки высокой дозы препарата за короткое время (обычно - 5-10 мин), обеспечение проникновения его в плохо вентилируемые участки бронхов. У детей раннего возраста при не-булайзерной терапии необходимо использовать маску соответствующего размера, а с 3 лет предпочтительнее мундштук (применение маски снижает доставку препарата за счет его оседания в носоглотке).
Лечение при помощи небулайзера рекомендуется для проведения муко-литической, бронхолитической и противовоспалительной терапии у детей младшего возраста и у пациентов с тяжелым течением БОС. Причем доза бронхолитика, вводимая через небу-лайзер, может в несколько раз превышать дозу, назначаемую через дозированный ингалятор.
Муколитическая и отхаркивающая терапия у детей с ООСДП инфекционного генеза проводится с учетом возраста, тяжести течения ОРИ, количества продуцируемой мокроты и ее реологических свойств. Основной целью является разжижение мокроты, снижение ее адгезивности и увеличение эффективности кашля.
При малопродуктивном кашле с вязкой мокротой целесообразно сочетать ингаляционный (через небулайзер) и пероральный путь введения му-колитиков. Хорошо зарекомендовали себя в комплексной терапии БОС у детей препараты амброксола. Они обладают выраженным муколитическим и мукокинетическим эффектом, умеренным противовоспалительным действием, увеличивают синтез сурфактанта, не усиливают бронхообструкцию, практически не вызывают аллер-
гических реакций. Препараты амброксола детям назначают по 7,5-15 мг 2-3 раза в сутки в виде сиропа, раствора и/или ингаляционно.
При навязчивом малопродуктивном кашле или отсутствии мокроты целесообразно назначение отхаркивающих средств: щелочного питья, фитопрепаратов (сироп подорожника, отвар мать-и-мачехи) и др. Фитопрепараты детям с аллергией назначают с осторожностью. Возможно сочетание отхаркивающих и муколитических средств.
Противокашлевые препараты при ООСДП исключаются. Назначение комбинированных препаратов, содержащих эфедрин (бронхолитин, солу-тан), целесообразно только в редких случаях продукции обильной жидкой мокроты. При выраженной секреции можно также рекомендовать препараты карбоцистеина, обладающие мукорегуляторным действием.
Применение антигистаминных препаратов у детей с ООСДП на фоне ОРИ оправдано только при появлении или усилении каких-либо аллергических симптомов, а также у детей с сопутствующими аллергическими заболеваниями и рецидивирующим течением крупа. В этом случае предпочтение отдают препаратам II поколения, не увеличивающим вязкость мокроты (в отличие от препаратов I поколения). С 6-месячного возраста разрешено применение цети-ризина по 0,25 мг/кг 1-2 раза/сут, ло-ратадина по 5 мг 1 раз/сут; у детей старше 2 лет возможно назначение дезлоратадина, старше 5 лет - фексо-фенадина. Эти препараты обладают и противовоспалительным действием.
Антигистаминные препараты с мембраностабилизирующими свойствами обладают слабым профилактическим действием в отношении бронхоспазма. В настоящее время кетотифен (по 0,5 мг 2 раза/сут в течение 1-3 мес) рекомендуют детям с рецидивами БОС только при наличии у них атопического дерматита или другого аллергического заболевания.
В качестве бронхолитической терапии у детей с БОС инфекционного
генеза используют р2-агонисты короткого действия, антихолинергические препараты, теофиллины короткого действия и их сочетания. Предпочтение следует отдавать ингаляционным формам препаратов.
р2-агонисты короткого действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол) являются препаратами выбора для уменьшения острой бронхообструкции. При ингаляционном применении они дают быстрый (через 5-10 мин) бронходилатирующий эффект. Препараты этой группы высокоселективны, следовательно, имеют минимальные побочные эффекты. Однако при их длительном бесконтрольном применении возможно усиление бронхиальной гиперреактивности и снижение чувствительности рецепторов к препарату. Разовая доза сальбутамола, ингалиру-емого через спейсер, составляет 100-200 мкг (1-2 дозы дозированного аэрозоля), при использовании небу-лайзера - 2,5 мг (небулы по 2,5 мл 0,1% раствора). Назначают р2-агонис-ты короткого действия 3-4 раза/сут. При тяжелом течении БОС в качестве “терапии скорой помощи” допускается проведение 3 ингаляций р2-агонис-та короткого действия в течение 1 ч.
Современные ИГКС высокоэффективны и безопасны при
ООСДП тяжелого течения.
Достаточно часто в терапии БОС у детей используется комбинированный бронхолитик беродуал, содержащий ипратропия бромид и фенотерол, действие которых в этой комбинации синергично. Наилучшим способом доставки является небулайзер: у детей до 5 лет беродуал назначают по 1 капле на 1 кг массы тела 3-4 раза/сут, разбавляя препарат в камере небу-лайзера 2-3 мл физиологического раствора.
Теофиллины короткого действия (эуфиллин), обладая бронхолитиче-ской и определенной противовоспалительной активностью, вызывают большое количество побочных эффектов. Поэтому их рекомендуется использовать только при условии
> 2*2005
www.atmosphere-ph.ru
Ингаляция р2-агониста короткого действия или беродуала через небулайзер (1 доза каждые 20 мин на протяжении первого часа) Ингаляция будесонида (Пульмикорт суспензия) через небулайзер Кислородотерапия до достижения сатурации гемоглобина О2 >95% Ингаляции муколитиков противопоказаны Обильное питье щелочной минеральной воды
Хороший ответ
Ингаляция р2-агониста короткого действия или беродуала через небулайзер,
1 доза каждые 6-8 ч Ингаляция будесонида (Пульмикорт суспензия) через небулайзер 1-2 раза/сут Ингаляции муколитиков через небулайзер
Обильное питье щелочной минеральной воды
Неудовлетворительный ответ
Ингаляция р2-агониста короткого действия или беродуала через небулайзер, 1 доза каждые 6-8 ч Внутривенное введение метилксантинов (эуфиллин) Системные
глюкокортикостероиды (внутривенно, per os) Инфузионная терапия Кислородотерапия
Алгоритм терапии БОС тяжелого течения у детей.
мониторирования сывороточной концентрации теофиллина.
Воспаление слизистой оболочки ДП служит основным звеном патогенеза ООСДП на фоне ОРИ, и часто только муколитические и бронхолити-ческие препараты не могут ликвидировать “порочный круг” развития заболевания. В связи с этим актуально использование противовоспалительных лекарственных средств.
В качестве неспецифического противовоспалительного средства при ООСДП легкого течения успешно применяется фенспирид. Наилучший терапевтический эффект отмечен при раннем (на 1-2-е сутки ОРИ) назначении препарата.
ООСДП у детей с ОРИ иногда имеют тяжелое течение, особенно у детей первых 6 лет жизни. Основой лечения ООСДП тяжелого течения (как крупа, так и бронхиальной обструкции) у де-
тей с ОРИ служит противовоспалительная терапия, препаратами первого выбора - ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), а оптимальным средством их доставки - не-булайзер. При отсутствии небулайзера вводят дексаметазон 0,6 мг/кг внутримышечно. Данные литературы и результаты собственных клинических наблюдений свидетельствуют, что назначение современных ИГКС является высокоэффективным и безопасным методом терапии ООСДП тяжелого течения. У детей с 6-месячного возраста и старше наилучшим является ингаляционное введение будесонида (Пульмикорт суспензия) через небулайзер в дозе 0,25-1 мг/сут (объем ингалируемого раствора доводят до 2-4 мл, добавляя физиологический раствор). Пульмикорт суспензию можно назначать 1 раз в сутки, однако, как свидетельствует наш опыт, на высоте
тяжелого приступа бронхообструкции или при стенозе гортани 2-3-й степени у детей первых лет жизни более эффективны ингаляции препарата 2 раза/сут. У больных, ранее не получавших ИГКС, целесообразно начать с дозы 0,25 мг через каждые 12 ч, а на 2-3-й день при хорошем эффекте переходят к дозе 0,25 мг 1 раз/сут. ИГКС назначают через 15-20 мин после ингаляции брон-холитика. Пульмикорт суспензию можно применять у всех детей с тяжелым течением ООСДП на фоне ОРИ, вне зависимости от заболевания, послужившего причиной обструкции. Продолжительность лечения ИГКС определяется характером заболевания, длительностью и тяжестью обструкции, а также эффектом от проводимой терапии. У детей при остром обструк-тивном бронхите с тяжелой бронхиальной обструкцией терапию ИГКС обычно продолжают 5-7 дней, а у детей с крупом - 2-3 дня.
Алгоритм терапии БОС тяжелого течения, развившегося на фоне ОРИ, одинаков для БОС любого генеза, в том числе при обострении БА (рисунок). Это позволяет своевременно купировать бронхиальную обструкцию у ребенка, а в последующем провести дифференциальную диагностику для уточнения этиологии заболевания.
Заключение
Острые обструктивные состояния дыхательных путей на фоне ОРИ у детей (особенно младше 6 лет) развиваются достаточно часто. При этом требуется проведение комплексного лечения непосредственно ОРИ, адекватной муколитической, бронхоли-тической и противовоспалительной терапии. Раннее ингаляционное введение бронхолитиков и ИГКС обеспечивает быстрый терапевтический эффект и купирование обструкции. >
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
