CC BY
20
УДК: 616.147.3-002-007.64:616-089
Русин В.1., Болд'жар П.О., Лопiт В.М., С'рчак С.С., Краснопольська О.С. ОСОБЛИВОСТ1 Х1РУРГ1ЧНО1 ТЕХН1КИ ПРИ ГОСТРОМУ ВАРИ КОТРОМ БОФЛЕБ1Т1 ПРИТОК МАЛО1 П1ДШК1РНО1 ВЕНИ
ДВНЗ «Ужгородський нацiональний ушверситет», м. Ужгород
У робот! представлен результати хiрургiчного лкування 53 хворих з гострим варикотромбофле-бтом мало)' пiдшкiрно'í вени, що проводилося на баз/ ЗОКЛ ¡м. А. Новака. Обов'язковими компонентами комбнованого втручання були: обробка сафено-пiдколiнного спвгирла, тромбектом'я, обро-бка неспроможних / тромбованих перфорантiв, флебектом'я мало) пiшкiрно'í вени та ))' приток. Роз-глянута тактика опера^йного лкування варикотромбофлебту приток мало) пiдшкiрно'í вени (зок-рема, вени Дж'акомМ) у залежност/ в'д рiзних анатом'чних вар'ант'т )х побудови та локал'зацИ тромботичного процесу. Доведено, що використання малонвазивно) технки хiрургiчного втручання на гомлц при варикотромбофлебШ мало) пiдшкiрно'í вени адекватно виршуе ус хiрургiчнi за-вдання: проведення повноцнно) ре&зн субфасц'ального простору; повно^нна обробка неспроможних ! тромбованих перфорантiв; висчення тромбованих конгломерат'т варикозних вузл'т; виконання резекцИтромбованих венозних синусв литкового м'язу.
Кпючов1 слова: притоки мало!' пщшфноТ вени, сафено-пщколЫне сп1вгирло, вена ДжакомУ, субфасц1альний проспр, венозн синуси.
Вступ пов'язуе стовбур МПВ у верхньо-середнш тре-
До недавнього часу дюгноз гострого варико- тинi гомНпки 3 заДньою арковою веною Ле°нард° к . ... ^ ■ та перфорантними венами Кокетта. У бтьше нiж
тромбофлебггу мало' пiдшкiрно' вени (МПВ) i ^^ ^
питания про його подальше пiкування виршува-лися ттьки на основi кпiнiчних симптомiв захво-рювання. Це приводило до велико' кшькосп ускладнень пiд час операци та у шсляоперацш-ному перюдк Частка недiагностованих тромбозiв глибоких вен становила 2-14% [1].
Слщ вщзначити також, що клiнiчнi прояви гострого варикотромбофлеб^у (ГВТФ) МПВ вщрн зняються вiд клiнiчних ознак варикотромбофле-бiту велико' пiдшкiрноТ вени (ВПВ) [3].
Не слщ також забувати, що басейн МПВ не обмежуеться ттьки гомткою, а розповсюджу-еться також на задню поверхню стегна (сщнична вена, вена Джiакомiнi). Необхщно мати на увазi, що окрiм ГВТФ безпосередньо МПВ може бути варикотромбофлебШ перфорантноТ вени пщко-лшно! ямки, який е незалежним вщ венозноТ ат-ки МПВ. Також слщ враховувати наявнють гемо-динамiчно значущо! колатерально! гiлки, яка
половини випадш, окрiм основного стовбуру МПВ, наявний один або два додаткових [6]. На вщмшу вщ ВПВ, бтьша частина МПВ розташо-вана субфас^ально, i ТТ слiд розглядати як одну iз складових м'язово-венозно! помпи гомiлки [4].
Мета дослщження
Покращання результатiв лiкування хворих з ГВТФ МПВ шляхом розроблення стратеги та тактики лкування з використанням сучасних мало-швазивних хiрургiчних методик.
Матерiали та методи дослщження
У хiрургiчнiй клiнiцi ЗОКЛ iм. А. Новака м.Ужгород на лкуванш з приводу ГВТФ МПВ знаходилося 53 хворих. Види операцшних втру-чань та локалiзацiя тромботичного процесу в си-стемi МПВ представлен у таблицi 1.
Таблиця 1
Локалiзацiя тромботичного процесу та види хiрургiчних втручань
Локалiзацiя тромботичного процесу Види втручань
МПВ (п=11) Видалення МПВ
МПВ iз переходом на СПС (п=7) Вiдкрита тромбектомiя iз гирла шдколшноТ вени + видалення МПВ
МПВ iз флотуючим тромбом у пщколшну вену (п=12) Вщкрита тромбектомiя iз шдколшноТ вени + видалення МПВ
Поеднання уражень МПВ та ВПВ з флотуючими тромбами у стег-новiй та шдколшнш венах (п=2) Вщкрит тромбектомп iз шдколшноТ та стегновоТ вен + видалення МПВ та ВПВ
МПВ з переходом тромбозу на двочеревцевi синуси (п=9) Перев'язка гирла двочеревцевого синуса + видалення МПВ
МПВ iз переходом через литковий перфорант на малогомiлковi вени (п=3) Перев'язка малогомткових вен у гирлi + видалення МПВ
МПВ iз переходом через литковий перфорант на камбалоподiбний синус (п=2) Перев'язка в мюц впадшня + видалення МПВ
МПВ з переходом через вену Джiакомiнi на глибоку вену стегна та флотуючим тромбом у стегновш венi (п=4) Видалення флотуючого тромбу зi стегновоТ вени + лкуваня глибокоТ вени стегна + видалення мПв, фпебектомiя вени Джiакомiнi
1зольований варикотромбофлебп" вени Джiакомiнi, пов'язаний з гирлом МПВ (п=3) Дисекцiя тромбованоТ вени Джiакомiнi з оголенням СПС i мюця впадiння ТТ у стовбур ВПВ
Як видно з таблица обов'язковими компонентами комбшованого втручання були: обробка сафено-пщколшного ствгирла (СПС), тромбек-томiя, обробка неспроможних i тромбованих перфорантiв, флебектомiя МПВ або ТТ приток.
Результати та 1х обговорення
Обробку СПС слщ виконувати шсля розачен-ня фасцп у повздовжньому напрямку. Далi проводили видiлення спiвгирла, взяття його на тур-шкет, виконували флеботомш з метою визна-чення у просвт МПВ тромботичних мас до
Актуальш проблеми сучасноУ медицини
отримання ретроградного кровоплину iз пщко-лшноТ вени.
У випадку коли тромбоз МПВ поширюеться на ТТ гирло, його розкриття i резекцiя потребують деяких запобiжних заходiв. З метою запоб^ання вiдриву тромбу i мiграцiТ з поверхневих у глибок вени дисек^я спiвгирла повинна виконуватись делiкатно. При найменшм пiдозрi на тромбоз пщколшноТ вени спiвгирло необхiдно видiлити бтьш широко, а пiдколiнну вену моб^зувати на 3-5 см вище ствгирла та взяти на турнiкети ви-ще i нижче спiвгирла. Проксимальна частина тромбу видалялася пщ вiзуальним контролем на висотi проби Вальсальви. Пюля вiдсiчення МПВ перев'язували пристшково без формування кукси.
У випадку тромбозу двочеревцевого синуса литковоТ вени, що був дiагностований у 9 випад-ках, ми виконували перев'язку гирла двочеревцевого синуса та видалення МПВ.
На гомтц видалення тромбованого стовбура МПВ досить травматичне i може викликати не-врологiчнi ускладнення. При такiй патологи е три варiанти тактичних ршень: одномоментне вись чення тромбованих вен, вщтермшована радикальна флебектомiя i консервативне лiкування з метою зняття елемен^в гострого запалення [3].
Урахування розташування стовбуру МПВ у каналi Пiрогова i взаемовiдношення МПВ з нервами, що проходять у ньому, лежить в основi вибору тактики подальшого лкування.
Видалення МПВ може бути виконано двома способами. При першому - зонд вводять зверху вниз з розрiзу, що проведений у пщколшый ямщ до самого апоневрозу з розтином останнього. При введены зонда знизу вгору методика краща. Даний споаб полегшуе пошук СПС на зондi i спрощуе його обробку.
Найбiльш виправданим при ГВТ МПВ, на нашу думку, е пар^альний стрипшг. Якщо до опе-рацiТ дiагностовано флотуючий тромб у пщколшый венi або ураження спiв гирла, пюля тром-бектомiТ та обробки спiвгирла зонд вводили зверху вниз, що було виконано у 21 випадку. У реш-ти 29 випадках зонд проводили знизу вверх.
Серед приток МПВ найбтьш гемодинамiчно значущими i тромбонебезпечними е: 1) на стегнi - вена Джiакомiнi (ВД), що з'еднуе пригирловий вщдт МПВ зi стовбуром ВПВ; 2) у верхый третиы гомiлки комунiкант, що з'еднуе стовбур ВПВ (вище впадшня вени Леонардо) зi стовбуром МПВ у пщколшый ямцi; 3) у середнiй третиы -колатералi, що з'еднують стовбур МПВ з басей-ном ВПВ у комплекс з медiальними литковими перфорантними венами; 4) у середньо-нижый третиы - прямий комуыкант, що з'еднуе серед-ньо-нижню третину МПВ з перфорантами Кокет-та або веною Леонардо [2].
Вена Джiакомiнi, як правило, вщходить вiд стовбуру МПВ утворюючи з ним бiфуркацiю. Дь аметр кожноТ з цих плок дуже варiабельний. В окремих випадках вена Джiакомiнi е прямим
продовженням МПВ i дуже рщко увесь крово-плин е скерованим у МПВ.
Дистальну частину вени Джiакомiнi вiзуалiзу-вали мiж листками фасцп, в трикутному простора який утворено напiвперепончатим i натвсу-хожилковими м'язами (медiально), довгою головкою двоголового м'яза (латерально) i поверх-невою фасцiею, розташованою над мiжм'язовою борозною. Середня третина ВД розташовувала-ся на заднiй поверхы стегна. У верхнiй третинi стегна ВД косо прямувала на медiальну поверх-ню, з'еднуючись з ВПВ за допомогою задньоТ додатковоТ вени або задньоТ вени, що огинае стегно. При ультразвуковому дослщжены було виявлено, що дистальний i проксимальний сег-менти ВД розташувалися субфаадально, а се-реднiй - пщшюрно.
За нашими даними у семи (13,2%) хворих на фон ГВТФ МПВ спостер^ався перехiд тромбо-тичного процесу на вену Джiакомiнi. При цьому у 3 хворих був виявлений iзольований варикотро-мбофлебiт вени Джiакомiнi, пов'язаний з гирлом МПВ. Унаслщок того, що була загроза поширен-ня тромбофлебiту на стовбур МПВ i далi на пщ-колiнну вену, усi цi па^енти були термiново опе-рованi. Виконано виачення тромбованоТ вени з оголенням СПС i мiсця впадiння ТТ у стовбур ВПВ. Виконували дисек^ю вени Джiакомiнi при-стiнково у мюц впадiння ТТ у СПС i у стовбур ВПВ (рис. 1).
Рис. 1. Схема дисекцн вени Джiакомiнi (1 - стегнова вена; 2 - ВПВ; 3 - МПВ; 4 - вена Дж '/аком 'н)
Необхщно враховувати, що мюце впадшня ТТ в МПВ знаходиться пщ фаадею i для адекватноТ обробки ТТ також обов'язково розакали поздовж-ньо i оголювали СПС. Саме така обробка без залишення слiпих мiшкiв, що усувае загрозу тромбування в них, на нашу думку, е адекватною.
У чотирьох наших па^ен^в дiагностовано ГВТФ МПВ iз переходом через вену Джiакомiнi на глибоку вену стегна та флотуючим тромбом у стегновм веы. У цих випадках виконано вида-
лення флотуючого тромбу 3i стегновоТ вени, лн гування глибокоТ вени стегна та видалення МПВ та вени Д>юакомш1 (рис. 2).
Рис. 2.1нтраоперац1йне фото хворо)' Р. Флотуючий тромб стегново)' вени, що перейшов через тромбовану вену ДжакомЫ'! на глибоку вену стегна.
За допомогою ультразвукового дослщження було встановлено, що незмшена вена Джаком^ дренуе кров з МПВ у ВПВ, тобто мае односпря-моване розташування клапашв i втягуеться в процес варикозноТ трансформаци в обох випад-ках: перший - як шлях поширення проксимального рефлюксу з ВПВ, стегнових перфоратчв або тазових анастомозiв в МПВ та Т'Т варикозно змiненi притоки; другий - як провщник рефлюкса в протилежному напрямку - з МПВ у ВПВ та ТТ' притоки.
M. Georgiev et al. (2003) вважають, що крово-плин по ВД в нормi мае висхiдний напрямок, а при варикозному розширенн ВПВ здшснюеться фiзiологiчне дренування кровi з дтянки стегна в дiлянку сафенопопл^еального спiвгирла (СПС) [5]. У цш ситуацiТ ВД е притокою СПС i може стати варикозно змшеною, коли клапани, якi в нормi перешкоджають висхiдному кровоплину, стають неспроможними.
За нашими даними, кровоплин по ВД в нормi орiентований у висхщному напрямку. Рефлюкс кровi по ВД був зареестрований при варикотро-мбофлебт тiльки у двох хворих. Впадшня вени Джiакомiнi в глибоку вену стегна в доступнш нам спе^альнш лiтературi ми не знайшли.
Серединний сегмент МПВ, утворений медiа-льними литковими перфорантними венами у комплексi з мiжпiдшкiрними дугами, перетворю-еться у потужний пункт обмшу кровi мiж басей-нами малоТ та великоТ пiдшкiрних вен i медiаль-них литкових вен.
У своТй роботi ми дотримувались положення, що при видаленн МПВ необхщно лiгувати i пе-ретинати усi вени, що дренуються у синуси ме-дiальноТ' i латеральноТ головок литкових м'язiв, так як задньо-медiальна група перфорантних вен е джерелом тромбозу суральних синуав.
У нашому дослiдженнi тромбоз перфоран^в у басейнi МПВ виявлений у 5 па^ен^в (10%). Об-робка Тх виконувалась вiдкритим субфас^аль-ним методом з мшндоступу.
При флотуючому тромбi у пiдколiннiй венi й на раншх термiнах тромбозу ми вважаемо про-типоказаним застосування газовоТ методики SEPS у зв'язку з можливютю вiдриву тромбу i виникнення тромбоемболи легеневоТ артерiТ' (ТЕЛА) [7]. При такому варiантi ГВТФ МПВ у двох хворих ми виконали першим етапом тром-бектомш з пщколшноТ вени i резекцiю СПС, а по™ обробку перфорантiв з мшндоступу у се-реднiй третиш гомiлки з ревiзiею усього субфас-цiального простору.
Замкнену дугу венозного синуса ми зустрти у двох па^ен^в, що вимагало виконання дисекцп перфоранта Gillot у нижнiй третиш гомтки. Пю-ляоперацiйних мiсцевих ускладнень, тромбозу глибоких вен, ТЕЛА не спостер^али. Пюляопе-рацiйний перiод у хворих, оперованих з приводу ГВТФ у басейнi МПВ, протiкав легше, нiж пiсля радикальноТ флебектомiТ у басейн ВПВ.
Таким чином, використання малошвазшноТ технiки хiрургiчного втручання на гомтц при ГВТФ МПВ адекватно виршуе усi хiрургiчнi задача 1) проведення повноцiнноТ ревiзiТ субфас-цiального простору; 2) повноцiнна обробка не-спроможних i тромбованих перфоран^в; 3) виа-чення тромбованих конгломера^в варикозних вузлiв; 4) виконання резекци тромбованих вено-зних синусiв литкового м'язу.
Висновки
1. Термшове радикальне лкування гострого варикотромбофлебiту системи малоТ пщшюрноТ вени - основний i безпечний метод лiкування.
2. Субфас^альна малоiнвазiйна хiрургiя перфорантiв i венозних синуав литкових м^в -невщ'емна частина радикального лiкування гострого варикотромбофлеб^у малоТ пiдшкiрноТ ве-ни.
3. Обробка ствгирла i мiсць впадшня гемо-динамiчно значущих приток малоТ шдшюрноТ вени повинна виконуватись пристшково без фор-мування кукси - слтого мiшка.
4. Вена Джаком^ е додатковим шляхом вщ-току вiд малоТ пiдшкiрноТ вени i в окремих випад-ках може бути кондуктором тромбозу глибокоТ венозноТ системи нижньоТ кiнцiвки.
Лтература
1. Радикальное хирургическое лечение острого варикотромбоф-лебита / А.И. Кириенко, А.А. Матюшенко, В.В. Андрияшкин [и др.] // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2003. - № 2. -С. 43-48.
2. Тактика та хiрургiчне лкування атипових форм гострого варико-тромбофлебпу / В.1. Русин, П.О. Болдiжар, В.В. Корсак [та ш.] // Науковий вюник Ужгородського унiверситету, серiя «Медицина». - 2011. - № 42. - С. 93-97.
3. Шаталов А.В. Стратегия и тактика хирургического лечения острого варикотромбофлебита в бассейне малой подкожной вены / А.В. Шаталов, А.Г. Бебуришвили, А.А. Шаталов // Труды Международного хирургического конгресса «Новые технологии в медицине». - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 334.
4. Fowkes L.A. The morphology of the varicose short saphenous system / L.A. Fowkes, S.G. Darke // Phlebology. - 2006. - Vol. 21, № 2. - P. 55-59.
5. Georgiev M. The thigh extension of the lesser saphenous vein: from Giacomini's observations to ultrasound scan imaging / M. Georgiev, K.A. Myers, G. Belcaro // J. Vasc. Surg. - 2003. - Vol. 37. - P. 558563.
Актуальш проблеми сучасно'1 медицини
6. Caggiati A. Nomenclature of the veins of the lover limbs: an international interdisciplinary consensus statement / A. Caggiati, J.J. Bergan, P. Gloviczki [et all.] // J. Vasc. Surg. - 2002. - Vol. 36. - P. 416-422.
7. Sonnenberg S. Results of subfascial endoscopic perforator vein surgery without perioperative of perforator veins / S. Sonnenberg, M. Bitsiadou, A. Gidman [et all.] // Phlebology. - 2006. - № 21. - P. 5052.
References
1. Radikal'noe hirurgicheskoe lechenie ostrogo varikotromboflebita / A.I. Kirienko, A.A. Matyushenko, V.V. Andriyashkin [i dr.] // Grudnaya i serdechno-sosudistaya hirurgiya. - 2003. - № 2. - S. 43-48.
2. Taktika ta hirurgichne likuvannya atipovih form gostrogo varikotromboflebitu / V.l. Rusin, P.O. Boldizhar, V.V. Korsak [ta in.] // Naukovij visnik Uzhgorods'kogo universitetu, seriya «Medicina». -2011. - № 42. - S. 93-97.
3. Shatalov A.V. Strategiya i taktika hirurgicheskogo lecheniya ostrogo varikotromboflebita v bassejne maloj podkozhnoj veny / A.V. Shatalov, A.G. Beburishvili, A.A. Shatalov // Trudy Mezhdunarodnogo hirurgicheskogo kongressa «Novye tehnologii v medicine». - Rostov-na-Donu, 2005. - S. 334.
4. Fowkes L.A. The morphology of the varicose short saphenous system / L.A. Fowkes, S.G. Darke // Phlebology. - 2006. - Vol. 21, № 2. - P. 55-59.
5. Georgiev M. The thigh extension of the lesser saphenous vein: from Giacomini's observations to ultrasound scan imaging / M. Georgiev, K.A. Myers, G. Belcaro // J. Vasc. Surg. - 2003. - Vol. 37. - P. 558563.
6. Caggiati A. Nomenclature of the veins of the lover limbs: an international interdisciplinary consensus statement / A. Caggiati, J.J. Bergan, P. Gloviczki [et all.] // J. Vasc. Surg. - 2002. - Vol. 36. - P. 416-422.
7. Sonnenberg S. Results of subfascial endoscopic perforator vein surgery without perioperative of perforator veins / S. Sonnenberg, M. Bitsiadou, A. Gidman [et all.] // Phlebology. - 2006. - № 21. - P. 5052.
Реферат
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ ПРИ ОСТРОМ ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТЕ ПРИТОКОВ МАЛОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ
Русин В.И., Болдижар П.А., Лопит В.М., Сирчак С.С., Краснопольская О.С.
Ключевые слова: притоки малой подкожной вены, сафено-подколенное соустье, вена Джиакомини, субфасциальное пространство, венозные синусы.
В работе представлены результаты хирургического лечения 53 больных с острым варикотром-бофлебитом малой подкожной вены, которое проводилось на базе ЗОКБ им. А. Новака. Обязательными компонентами комбинированного вмешательства были: обработка сафено-подколенного соустья, тромбэктомия, обработка несостоятельных и тромбированных перфорантов, флебэктомия малой подкожной вены и ее притоков. Рассмотрена тактика оперативного лечения варикотромбофлебита притоков малой подкожной вены (в частности, вены Джиакомини) в зависимости от различных анатомических вариантов их построения и локализации тромботического процесса. Доказано, что использование малоинвазивной техники хирургического вмешательства на голени при варикотромбофлеби-те малой подкожной вены адекватно решает все хирургические задачи: проведение полноценной ревизии субфасциального пространства; полноценная обработка несостоятельных и тромбированных перфорантов; иссечение конгломератов тромбированных варикозных узлов; выполнение резекции тромбированных венозных синусов икроножной мышцы.
Summary
PECULIARITIES OF SURGICAL TECHNIQUES IN ACUTE VARICOPHLEBITIS OF SMALL SAPHENOUS VEIN TRIBUTARIES Rusin V.I., Boldizhar P.A., Lopit V.M., Sirchak S.S., Krasnopolskaya O.S.
Key words: tributaries of small saphenous vein, sapheno-popliteal anastomosis, Giacomini vein, subfascial space, venous sinuses.
This paper describes the results of surgical treatment of 53 patients with acute varicothrombophlebitis of small saphenous vein, operated for on the basis of A. Novak Regional clinical hospital. The mandatory components of the combined intervention included the treatment of sapheno-popliteal junction, thrombectomy, treatment of incompetent and thrombosed perforated tributaries, phlebectomy of small saphenous vein and its tributaries. We considered the tactics of surgical treatment of varicothrombophlebitis of tributaries of small saphenous vein (in particular, the Giacomini vein) depending on different anatomical variants of their structure and localization of the thrombotic process. It has been proved that the minimally invasive surgical technique in the leg in varicothrombophlebitis of small saphenous vein allows of solving all surgical tasks adequately.
